Abstract
Von einem Abort oder einer Fehlgeburt spricht man, wenn eine Schwangerschaft vorzeitig mit der Geburt eines leblosen Neugeborenen endet, dessen Geburtsgewicht unter 500 Gramm liegt. Dem können u.a. hormonelle oder anatomische Schwangerschaftshemmnisse, Entwicklungsstörungen der fetoplazentaren Einheit oder äußere Einflüsse zugrunde liegen. Insb. bei einem wiederholten Spontanabort sollten diese möglichen Ursachen abgeklärt werden. Unter den verschiedenen Abortformen nimmt der Abortus imminens (drohender Abort) eine Sonderstellung ein, da dieser mittels strenger Bettruhe und medikamentöser Therapie noch aufzuhalten ist. Bei allen übrigen Formen des Fehlgeburtsgeschehens kann je nach Schwangerschaftsalter eine konservative, eine medikamentöse oder eine operative Therapie angestrebt werden. Von einer Fehlgeburt unterschieden werden die Begriffe „Tot“- und „Lebendgeburt“: Sobald ein totes Neugeborenes ein Geburtsgewicht von 500 Gramm überschreitet, gilt es als Totgeburt und muss standesamtlich beurkundet und ordnungsgemäß bestattet werden. Das gleiche Vorgehen gilt für ein lebend geborenes Kind (Lebendgeburt), welches jedoch nach der Geburt verstirbt. Die Diagnose eines in utero verstorbenen Fötus nach 24+0 SSW wird als intrauteriner Fruchttod bezeichnet. Er mündet in eine Totgeburt.
Eine Frühgeburt bezeichnet ein Neugeborenes vor der abgeschlossenen 37. SSW (bis 36+6 SSW). Eine drohende Frühgeburt kann sich durch einen frühen vorzeitigen Blasensprung, eine vorzeitige Wehentätigkeit oder auch symptomlos durch eine Zervixinsuffizienz ankündigen. Aufgrund erhöhter peripartaler Morbidität und Mortalität Frühgeborener werden daher abhängig vom Gestationsalter verschiedene Maßnahmen ergriffen (Tokolyse, Lungenreifeinduktion, peripartale antibiotische Therapie), um eine drohende Frühgeburt abzuwenden bzw. das Komplikationsrisiko zu minimieren.
Definition
Allgemeine Begriffserklärung [1][2]
- Abort (Fehlgeburt): Lebloses Neugeborenes mit einem Geburtsgewicht <500 g
- Keine Pflicht zur standesamtlichen Beurkundung oder Bestattung
- Frühabort: Bis 16. SSW p.m. [3]
- Spätabort: Ab 16. SSW p.m. bis 22.–24. SSW p.m.
- Wiederholter Spontanabort (habitueller Abort): Drei oder mehr aufeinanderfolgende Aborte vor der 20. SSW
- Totgeburt: Neugeborenes ohne Lebenszeichen und ≥500 g Gewicht
- Pflicht zur standesamtlichen Beurkundung und Bestattung [4]
- Intrauteriner Fruchttod: Diagnose eines in utero verstorbenen Fötus nach 24+0 SSW
- Mündet in eine Totgeburt
- Lebendgeburt: Zeigt ein Neugeborenes nach Entbindung Lebenszeichen, gilt die Geburt als Lebendgeburt, auch wenn das Kind unmittelbar nach der Geburt verstirbt
- Frühgeburt: Geburt vor Ende der abgeschlossenen 37. SSW (36+6 SSW)
Abort
Übersicht
Abortform | Bedeutung | Zeichen | |
---|---|---|---|
Abortus imminens | Drohender Abort | reversibel |
|
Abortus incipiens | Beginnender Abort | irreversibel |
|
Missed Abortion | Verhaltener Abort | irreversibel |
|
Abortus incompletus | Unvollständiger Abort | irreversibel |
|
Abortus completus | Vollständiger Abort | irreversibel |
|
Sonderform Abortivei
- Synonyme: Molenei, Windei, Windmole
- Definition: Entwicklung der Plazenta bei fehlender Entwicklung des Embryos
- Symptome/Klinik
- Präsentation als Missed abortion, Abortus incipiens, completus oder incompletus
- Langsames Wachstum der Chorionhöhle
- Therapie: I.d.R. keine Behandlung erforderlich (spontaner Abgang), ggf. stumpfe Abrasio bei Plazentaresten oder Blutungen
Epidemiologie
- Ca. 50–70% aller Schwangerschaften [4][5] , davon ca.
- 30% bereits vor der Implantation
- 30% nach der Implantation
- 10% der bestätigten Schwangerschaften
- Korrelation zwischen Abortrate und zunehmendem Alter der Schwangeren
Korrelation zwischen Abortrate und Alter der Schwangeren [4][5] | |
---|---|
Alter | Wahrscheinlichkeit eines Aborts |
<35 Jahre | Ca. 25% |
40 Jahre | Ca. 40% |
>45 Jahre | >50% |
Ätiologie
Bei einem Großteil der Aborte bleibt die Ursache unklar. Die Wahrscheinlichkeit für einen Abort steigt mit zunehmendem Alter und der Anzahl vorangegangener Aborten (siehe auch: Prognose bei Spontanaborten).
Maternale Risikofaktoren [6]
- Endokrinologische Ursachen
- Anomalien der Geschlechtsorgane
- Uterus: Fehlanlagen, Uterustumoren (v.a. Myome)
- Endometrium: Endometriuminsuffizienz
- Zervix: Zervixinsuffizienzen nach Traumen
- Systemische Ursachen
- Fieber
- Mangelzustände
- Über- und Untergewicht
- Hyperkoagulabilität (z.B. Antiphospholipid-Syndrom oder Faktor-V-Leiden Mutation)
- Trauma: Z.B. stumpfes oder spitzes Bauchtrauma
- Infektionen
- Äußere Einflüsse: Alkohol, Drogen, Nikotin, ionisierende Strahlung, psychischer Stress
Fetoplazentare Risikofaktoren
- Chromosomenaberrationen
- Plazentainsuffizienz
- Nidationsanomalien
- Nabelschnurkomplikationen
Iatrogene Risikofaktoren
- Medikamente
- Amniozentese/Chorionzottenbiopsie
- Lebendimpfungen
Symptome/Klinik
Die klinische Symptomatik richtet sich nach der Abortform, ein Abort kann jedoch auch komplett ohne Symptome ablaufen. Mögliche Symptome sind:
- Unterbauchschmerzen
- Vaginale Blutung (siehe auch: Blutungen im 1. Trimenon)
Bei einer schwangeren Frau mit vaginalen Blutungen muss an einen Abort gedacht werden!
Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt i.d.R. anhand des Leitsymptoms einer Blutung im 1. Trimenon. Erhärtet sich der V.a. einen Abort, erfolgt die differenzialdiagnostische Abklärung der verschiedenen Abortformen. Zusätzlich sollte zwecks Klärung der Abortursache eine Infektionsdiagnostik durchgeführt werden (siehe vaginale Erregerdiagnostik).
Befunde bei unterschiedlichen Abortformen
Befund | Herzaktion | Sonografie | Klinische Untersuchung | β-HCG-Verlauf |
---|---|---|---|---|
|
|
|
| |
Abortus incipiens |
|
|
|
|
Missed abortion |
|
|
|
|
Abortus incompletus |
|
|
|
|
Abortus completus |
|
|
|
|
Bei jeder Schwangeren mit Blutung muss die Blutgruppe inkl. Rhesusfaktor bestimmt werden!
Therapie
Abortus imminens
- Allgemeinmaßnahmen
- Bettruhe, evtl. unter stationären Bedingungen für die Dauer der Blutung
- Regelmäßige Vitalitätskontrolle (mind. alle 10–12 Tage )
- Medikamentöse Therapie [4]
- Magnesiumsubstitution [10]
- Progesteron
Abortus incipiens, Abortus incompletus und Missed Abortion vor der 14. SSW
- Konservatives Vorgehen [11]
- Indikation: Bis ca. 6. SSW [5]
- Voraussetzung: Stabile Vitalzeichen, keine Infektionszeichen, Einverständnis der Patientin
- Vorgehen
- Abwarten des Spontanverlaufes über 7–14 Tage [12]
- Nach etwa 14 Tagen sonografische Kontrolle
- Im Verlauf: β-HCG-Kontrolle zur Bestätigung des kompletten Abgangs der Schwangerschaft [13]
- Medikamentöse Abortinduktion vor der 14. SSW [14]
- Indikation: <10. SSW [14]
- Durchführung
- Progesteronrezeptor-Antagonist: Mifepriston
- Nach 24 Stunden: Prostaglandin, bspw. Misoprostol
- Abortkürettage [4][14]
- Indikation: ≥10. SSW bis ≤14. SSW, insb. bei starker Blutung, febrilem Abort oder septischem Abort oder wenn es im Verlauf zu keinem spontanen Abortus completus kommt
- Vorbereitung: Kreislaufstabilisierung und bei febrilem oder septischem Abort antibiotische Therapie
- Durchführung
- Präoperatives Zervixpriming
- Aspirationskürettage oder Ausschabung des Uterus mit einer stumpfen Kürette in Narkose
- Anschließend Gabe von Oxytocin, um eine Kontraktion des Uterus zu erreichen
Abortus incipiens, Abortus incompletus und Missed Abortion nach der 14. SSW [4][14]
- Medikamentöse Abortinduktion nach der 14. SSW [14]
- Progesteronrezeptor-Antagonist: Mifepriston
- Nach 24–48 Stunden: Prostaglandin, bspw. Misoprostol
- Bei fehlender Ausstoßung nach 48 Stunden: Sulproston
- Nach Ausstoßung
- Inspektion der Plazenta und Sonografie des Uterus
- Bei V.a. Plazentareste oder bei starker Blutung: Stumpfe Kürettage in Narkose und anschließende Gabe von Oxytocin erwägen
- Bei Aborten nach der 16. SSW: Abstillen mit Cabergolin innerhalb von 24 Stunden
Bei allen Formen des Aborts bei Rhesus-negativen Patientinnen immer an die Anti-D-Prophylaxe denken!
Der Trauerprozess durch den Verlust der Schwangerschaft kann die Eltern sehr belasten und sollte nicht unterschätzt werden!
Prognose
Wahrscheinlichkeit einer Lebendgeburt nach Spontanabort(en) [2][15] | ||||
---|---|---|---|---|
Anzahl Spontanaborte | Maternales Alter in Jahren | |||
25–29 | 30–34 | 35–39 | 40–44 | |
1 | Ca. 85% | Ca. 80% | Ca. 70% | Ca. 52% |
2 | Ca. 80% | Ca. 78% | Ca. 62% | Ca. 45% |
3 | Ca. 75% | Ca. 70% | Ca. 55% | Ca. 32% |
≥4 | <65% | <60% | <45% | <25% |
Wiederholter Spontanabort (WSA, habitueller Abort)
Allgemeines [1][2]
- Definition: Drei oder mehr aufeinanderfolgende Aborte vor der 20. SSW
- Häufigkeit: 1–3% der Paare
- Einteilung
- Primär: Ohne vorangegangene Lebendgeburt
- Sekundär: Mit vorangegangener Lebendgeburt
- Risikofaktoren: Entsprechend den allgemeinen Risikofaktoren eines Abortes
Diagnostik bei wiederholten Spontanaborten
- Indikation [2]
- I.d.R. nach 3 aufeinanderfolgenden Spontanaborten
- In begründeten Fällen auch bereits nach 2 aufeinanderfolgenden Spontanaborten
- Vorgehen
- Anamnese hinsichtlich Risikofaktoren eines Abortes
- Danach gezielte diagnostische Abklärung je nach Risikofaktoren
- Basisabklärung bei blandem Risikoprofil [16]
- Vor der Schwangerschaft
- Bestimmung des Progesteronspiegels in der Lutealphase
- Anti-Cardiolipin und Anti-Phospholipid-AK
- Karyotypisierung beider Partner:innen
- Vaginale Sonografie
- Hysteroskopie
- In der Schwangerschaft
- Zervixabstrich und vaginale Erregerdiagnostik
- Vaginale geburtshilfliche Tastuntersuchung und Zervixsonografie
- Vor der Schwangerschaft
Therapie [2]
- Allgemeines
- Stets empathischer Umgang mit der Patientin (und Partner:in)
- Psychosoziale Hilfsangebote (bspw. Selbsthilfegruppen) zugänglich machen
- Psychotherapeut:in oder Psychiater:in hinzuziehen
- Evtl. professionelle Trauerbegleitung zugänglich machen
- Spezielle Therapie, je nach Ursache (Auswahl)
- Reduktion von Risikofaktoren, bspw. Gewichtsnormalisierung, Stressmanagement, Rauch- und Alkoholkarenz
- Therapie des PCOS
- Therapie des Antiphospholipid-Syndroms
- Infektsanierung, z.B. antibiotische Therapie bei chronischer Endometritis (vor einer erneuten Schwangerschaft) [2][17]
Idiopathische wiederholte Spontanaborte [2]
- Definition: WSA ohne Hinweise auf somatische Genese
- Häufigkeit: 50–75% aller WSA
- Optionen zur Abortprophylaxe: Gabe natürlichen mikronisierten Progesterons oder synthetischen Gestagens während des 1. Trimenons möglich [18][19]
- Bei Abortus imminens: Präferenz für vaginale Gabe natürlichen mikronisierten Progesterons bis zur 16. SSW [19][20]
Intrauteriner Fruchttod (IUFT)
Definition
Epidemiologie [21][22]
- Inzidenz in Westeuropa: 0,25–1%
- Relatives Risiko steigt ab der 38. SSW an
Ätiologie
- Maternal
- Biologisches Profil: Alter >40 Jahre
- Maternale Pathologien: Präexistenter Hypertonus oder Diabetes mellitus, Antiphospholipidsyndrom, Thrombophilie, Adipositas
- Psychosoziale Faktoren: Rauchen, Alkohol, niedriger sozioökonomischer Status
- Fetal
- Infektionen, Fehlbildungen
- IUGR, SGA (Small for Gestational Age)
- Geburtshilfliche Anamnese
Diagnostik
- Eindeutig keine kindliche Herzaktion mittels CTG und Ultraschall nachweisbar
Prozedere [4][5][23]
- Psychologische Aspekte
- Den Eltern Zeit geben, die Diagnose zu verarbeiten, ehe Maßnahmen eingeleitet werden
- Psychische Betreuung anbieten (Seelsorge, Selbsthilfegruppen etc.)
- Geburtshilfliches Vorgehen: Spontangeburt anstreben
- Abortinduktion mit Mifepriston und Prostaglandinen, siehe auch: Medikamentöse Abortinduktion nach der 14. SSW
- Kontrolle des maternalen Gerinnungsstatus
- Sectio caesarea oder Sectio parva bspw. bei Placenta praevia, vorzeitiger Plazentalösung, Dead-Fetus-Syndrom
- Von einer Wunschsectio sollte jedoch abgeraten werden
- Postpartales Vorgehen
- Thromboseprophylaxe, siehe auch Thromboseprophylaxe im Wochenbett
- Ggf. Therapie einer Gerinnungsstörung
- Primäres Abstillen
- Baden und Einkleiden des toten Kindes
- Kind fotografieren
- Bestattungspflicht für die Totgeburt
- Meldung an das Standesamt am Werktag nach der Entbindung
- Anrecht der Mutter auf eine Hebamme zur Wochenbettbetreuung
- Ggf. Untersuchung des Kindes veranlassen
Drohende Frühgeburtlichkeit
Die Leitsymptome der drohenden Frühgeburtlichkeit (<37+0 SSW) sind eine vorzeitige Wehentätigkeit, ein früher vorzeitiger Blasensprung oder die klinisch stumme Zervixinsuffizienz. Die Diagnostik erfolgt mittels CTG, Sonografie sowie ggf. biochemischer Tests. Das Therapieregime wird abhängig vom Gestationsalter gewählt.
Epidemiologie
- Frühgeburtenrate in Deutschland: Ca. 8,3% (Stand 2017) [24]
- Perinatale Mortalität: Abhängig von Zeitpunkt der (Früh‑)Geburt
Perinatale Mortalität in Deutschland [24] | |
---|---|
SSW | Mortalitätsrate |
<28. SSW | Ca. 33% |
28.–31. SSW | Ca. 8% |
32.–36. SSW | 1–2% |
Am Termin | 0,1% |
Ätiologie
Die Ätiologie der Frühgeburt beruht meist auf mehreren Faktoren, die klinisch in ein oder mehrere Leitsymptome (früher vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Wehentätigkeit, Zervixinsuffizienz) münden. Dabei sind etwa ⅔ aller Frühgeburten die Folge von vorzeitigen Wehentätigkeiten .
Maternale Risikofaktoren [4][25]
- Infektionen
- Vaginale Infektionen
- Zervizitis
- Triple I
- Chronisch rezidivierende Harnwegsinfekte
- Asymptomatische Bakteriurie
- Parodontitis
- Generalisierte Infekte
- Anatomische Ursachen: Uterusanomalien, Z.n. Konisation
- Chronische Erkrankungen: Hypertonie, Diabetes mellitus
- Anämie: Hb-Wert <11 g/dL (1. und 3. Trimenon) bzw. Hb-Wert <10,5 g/dL (2. Trimenon) [26]
- Pathologien in früheren Schwangerschaften
- Z.n. Frühgeburt
- Z.n. vorzeitiger Wehentätigkeit
- Z.n. P-PROM
- Auffälligkeiten in aktueller Schwangerschaft
- Früher vorzeitiger Blasensprung
- Vorzeitige Wehentätigkeit
- Zervixinsuffizienz
- Polyhydramnion
- Mehrlingsschwangerschaft
- Uteroplazentare Dysfunktion (z.B. HELLP)
- Pathologische geburtshilfliche Doppler-Sonografie
- Plazentainsuffizienz
- Plazentalösung
- Deziduale Blutungen
- Vaskuläre Erkrankungen der Plazenta
- Deziduale Seneszenz
- Gestörte materno-fetale Immuntoleranz
- Progesteronentzug
- Familienanamnese: Geburt hypotropher Kinder durch die Mutter oder Schwester
- Biologisches Profil
- Alter der Mutter <18 Jahre
- BMI <19,8 kg/m2 [27]
- Schwangerschaftsintervall <12 Monate
- Psychosoziale Faktoren
Fetale Risikofaktoren [4][25]
- Mehrlinge
- Fehlbildungen
- Lageanomalien
- Polyhydramnion
- Infektionen
- Intrauterine Wachstumsretardierung
Iatrogene Risikofaktoren
Leitsymptome
Früher vorzeitiger Blasensprung (P-PROM)
- Definition: Blasensprung vor vollendeter 37. SSW (37+0 SSW)
- Weitere Formen des Blasensprungs siehe: Blasensprung
- Epidemiologie: In ca. 3% aller Schwangerschaften [28]
- Ätiologie siehe auch: Ätiologie der drohenden Frühgeburt
- Symptom: Spontaner Abgang von Fruchtwasser
- Komplikationen
- Triple I
- Früh- oder Fehlgeburt
- Nabelschnurvorfall: Prophylaktisch Beckenhochlagerung und Seitenlagerung (bevorzugt auf die linke Seite, um einem Vena-cava-Kompressionssyndrom entgegenzuwirken)
- Plazentalösung
- Fetale pulmonale Hypoplasie bei P-PROM
- Maternale Sepsis bei P-PROM
- Fetale Skelettdeformitäten bei P-PROM
Vorzeitige Wehentätigkeit
- Definition: Zervixwirksame Wehen vor der vollendeten 37. SSW mit Frühgeburtlichkeitsbestrebungen
- Ätiologie siehe auch: Ätiologie der drohenden Frühgeburt
- Symptome: Wehentätigkeit >10 Kontraktionen innerhalb von 24 Stunden
Etwa ⅔ aller Frühgeburten sind Folge vorzeitiger Wehentätigkeiten! [24]
Zervixinsuffizienz
- Definition: Verkürzung der Zervix ohne Wehentätigkeit
- Ätiologie: Unklar
- Symptome
- Evtl. vaginales Druckgefühl
- Zeichnungsblutung vor 37+0 SSW
- Auch unbemerkt möglich
Diagnostik
Die Diagnose „drohende Frühgeburt“ ist komplex, da viele Faktoren berücksichtigt werden müssen. Die unterschiedlichen Ursachen der Frühgeburtlichkeit müssen untersucht werden. Des Weiteren gibt es spezifische Tests, anhand derer Aussagen über die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt getroffen werden können.
(Kardio‑)Tokogramm [4]
- Ziel: Objektivierung der Wehentätigkeit, Zustandsbeurteilung des Kindes
- Beurteilung: Vorzeitige Wehentätigkeit liegt vor, wenn
Vaginale Untersuchung
- Ziel: Palpatorische Beurteilung von Zervix und Muttermund
- Beurteilung: Mögliche Anzeichen einer drohenden Geburt
- Verkürzung der Zervix
- Beginnende Öffnung des Muttermundes
- Besonderheiten bei P-PROM: Untersuchung nur mit sterilem Spekulum
Patientinnen mit P-PROM dürfen wegen der Gefahr einer aufsteigenden Infektion nicht digital untersucht werden!
Sonografie
Transabdominale Sonografie
- Indikation
- Beurteilung von Kind, Fruchtwassermenge und Plazenta
- Notwendigkeit einer Fetometrie und/oder geburtshilflichen Doppler-Sonografie
Transvaginale Sonografie [24][29]
- Indikation
- Kontraktionen und palpatorisch beginnende Verkürzung/Eröffnung des Muttermundes
- Bei V.a. Zervixinsuffizienz
- Z.n. Frühgeburt in der Anamnese: Messung ab der 16. SSW
- Geminigravidität: Messung ab der 16. SSW erwägen
- Durchführung : Sonografische Darstellung von
- Zervixlänge (Messung vom inneren zum äußeren Muttermund)
- Möglicher Trichterbildung am inneren Muttermund
Grenzwerte der Zervixlänge in der Schwangerschaft | ||
---|---|---|
Schwangerschaftswoche | Zervixlänge | |
Normwerte | <22. SSW | >40 mm |
22–32. SSW | 40 mm | |
>32. SSW | 35 mm | |
Verkürzung | <34+0 SSW | ≤25 mm |
Labor- und Infektionsdiagnostik
- Blutbild
- CRP
- Urinstatus
- Vaginale Erregerdiagnostik
Tests auf Frühgeburtlichkeit
- Fibronektin-Test
- Indikation: Nur sinnvoll bei symptomatischen Patientinnen mit verkürzter Zervix
- Zeitpunkt: 22+0–34+0 SSW
- Durchführung
- 24 h vor Probenentnahme vaginale Manipulation vermeiden
- Schnelltest mittels eines Teststreifens: Abstrich aus dem hinteren Vaginalgewölbe
- Aussagekraft für das Frühgeburtsrisiko innerhalb von 7 Tagen
- Hoher negativer prädiktiver Wert bei Zervixlänge zwischen 15–30 mm
- Zusatzkriterium bei Entscheidung für oder gegen therapeutische Maßnahmen
- Nachweis von plazentarem α-Mikroglobulin (PAMG-1): Partosure®
- Zeitpunkt: 19+0–36+0 SSW
- Durchführung
- 6 h vor Probenentnahme vaginale Manipulation vermeiden
- Schnelltest mittels eines Teststreifens: Abstrich aus dem hinteren Vaginalgewölbe
- Aussagekraft
- Hohe Spezifität und Sensitivität bei einer Zervixlänge zwischen 15–30 mm
- Gutes Zusatzkriterium bei einer Zervixlänge <25 mm
- Weiterführende Diagnostik siehe auch: Diagnostik des Blasensprungs
Die Bestimmung von Biomarkern sollte auch bei Risikopatientinnen nur dann erfolgen, wenn Symptome vorliegen!
Therapie
Behandlungsoptionen bei drohender Frühgeburt
Ziel der Therapie ist die Verbesserung des fetalen Outcomes. Diese kann je nach Situation durch Verlängerung oder Beendigung der Schwangerschaft erzielt werden. Grundsätzlich sollte vor der abgeschlossenen 34. SSW eine Schwangerschaftsverlängerung von mind. 48 Stunden zugunsten einer Lungenreifeinduktion erfolgen, sofern keine akut vitale Gefährdung für Mutter oder Kind vorliegt.
Lungenreifeinduktion
- Definition: Präpartale Verabreichung von Glucocorticoiden zur schnelleren Reifung der Surfactant-produzierenden Typ-2-Pneumozyten des Kindes
- Indikation: Lungenreifungsbehandlung zur Vermeidung eines Atemnotsyndroms
- Zwischen Erreichen der Lebensfähigkeit (23.–24. SSW) und Abschluss der Lungenreife (34+0 SSW) bei drohender oder medizinisch indizierter Frühgeburt
- Ausnahme: Triple I → Indikation zur sofortigen Entbindung ohne Abwarten der Lungenreifeinduktion
- Durchführung: Betamethason , alternativ Dexamethason
Tokolyse [4][30]
Die medikamentöse Wehenhemmung (Tokolyse) soll das Risiko einer Frühgeburt und damit verbundene (Langzeit‑)Schäden für das Kind reduzieren, indem die Schwangerschaft um einige Tage verlängert wird. Die gewonnene Zeit kann genutzt werden, um eine Lungenreifeinduktion und/oder eine Verlegung in ein Perinatalzentrum durchzuführen. Eine Fortführung der Tokolyse über den Abschluss der Lungenreife hinaus (>48 Stunden) führt nicht zur Senkung der Frühgeburtlichkeitsrate.
Indikationen
- Zwischen 22+0 SSW–33+6 SSW bei
- Vorzeitiger Wehentätigkeit (≥4 Wehen/20 Minuten) in Kombination mit Zervixverkürzung und/oder Zervixeröffnung
- Blasensprung
- Nach der 34. SSW nur zur Überbrückung bei Komplikationen
Kontraindikationen
- Triple I
- Intrauteriner Fruchttod oder nicht überlebensfähiges Kind
- Schwangerschaftsalter <22+0 SSW oder ≥34+0 SSW
- Schwere Präeklampsie/Eklampsie mit Entbindungsindikation
- Vorzeitige Plazentalösung
- Hämodynamisch relevante Blutung der Mutter
- Verdacht auf fetale Hypoxie im CTG
- Zervixeröffnung ≥4 cm
- Kontraindikation für Tokolytika
Tokolytika
Es gibt eine Vielzahl von Tokolytika mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen in der Anwendung. Im klinischen Alltag erfolgt die Auswahl des passenden Tokolytikums individuell und unterscheidet sich von Klinik zu Klinik. Aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsprofils wird der Einsatz von Betamimetika international nicht mehr empfohlen, dennoch ist Fenoterol weiter zur Tokolyse zugelassen. Andererseits wird trotz Off-Label Use Nifedipin zur Tokolyse empfohlen.
- In Deutschland zur Tokolyse zugelassen
- Fenoterol (β-2-Sympathomimetikum)
- International trotz Zulassung nicht mehr empfohlen
- Mögliche Anwendung: Kontinuierliche Infusion oder Bolustokolyse [4]
- Atosiban (Oxytocin-Antagonist)
- Magnesiumsulfat
- Fenoterol (β-2-Sympathomimetikum)
- In Deutschland Off-Label Use
Durchführung
- Überwachung
- Regelmäßige CTG-Kontrollen während der Tokolyse
- Kontrolle der mütterlichen Vitalparameter
- Dauer: Möglichst kurze Gabe, bis zur Wehenfreiheit bzw. max. 48 Stunden zwecks Lungenreifeinduktion
Die Kombination von Tokolytika sollte vermieden werden!
Eine Dauertokolyse über mehr als 48 Stunden ist nicht indiziert!
Kindliche Neuroprotektion [24]
Die folgenden Maßnahmen sollen mögliche Hirnschäden beim unreifen Neugeborenen vermeiden oder abmildern.
- Spätes Abnabeln oder mehrfaches Ausstreichen der Nabelschnur ab der 28. SSW
- Magnesium
- Indikation: Unmittelbar bevorstehende Frühgeburt 22+0–30+6 SSW
- Durchführung: Magnesium i.v.
Psychosomatische Begleitung [24]
- Indikationen
- Therapiemöglichkeiten
- Entspannungsverfahren
- Psychotherapie
- Krisenintervention
- Selbsthilfegruppen
Spezifisches situatives Vorgehen
Prozedere bei frühem vorzeitigen Blasensprung [31]
In der Literatur wird ein an der SSW orientiertes Prozedere sehr unterschiedlich dargestellt, zumal jedes Krankenhaus diesbezüglich eigene Vorgaben hat. Die hier dargestellte Vorgehensweise ist demnach beispielhaft und kann eine konkrete Einzelfallentscheidung nicht ersetzen.
Allgemeine Maßnahmen
- Tägliche Kontrolle von
- Temperatur
- Blutbild und CRP
- CTG
- Uterusbefund: Mütterliche Kontraktionen, Schmerzen
- Mütterliche Vitalparameter: Blutdruck, Herzfrequenz
- Zervix- und Vaginalabstrich nativ und mikrobiologisch: Vor 37+0 SSW bei zervixwirksamer Wehentätigkeit
- Abhängig vom Zeitpunkt des Blasensprungs ggf.
- Antibiotische Therapie zur Prophylaxe eines Triple I
- Subpartale antibiotische Therapie zur Prophylaxe einer Neugeboreneninfektion mit Streptokokken
- Lungenreifeinduktion
- Tokolyse
Blasensprung <22. SSW
- Kein Anhalt für Triple I
- Abwartendes Prozedere möglich
- Regelmäßige Vitalitätskontrollen des Kindes
- Ggf. Antibiotikagabe
- Subpartale antibiotische Therapie [31]
- Lungenreifeinduktion/Tokolyse/Neuroprotektion: Nicht indiziert
- Bei V.a. Triple I: Beendigung der Schwangerschaft unter subpartaler antibiotischer Therapie
Blasensprung zwischen 22+0 und 23+6 SSW
- Kein Anhalt für Triple I
- Abwartendes Prozedere möglich
- Regelmäßige Vitalitätskontrolle des Kindes
- Antibiotikagabe, wenn Maximaltherapie von den Eltern gewünscht
- Subpartale antibiotische Therapie [31]
- Lungenreifeinduktion, wenn Maximaltherapie von den Eltern gewünscht: Zur Prophylaxe des Respiratory-Distress-Syndroms und zur Verminderung der perinatalen Morbidität
- Tokolyse bis Abschluss der Lungenreifeinduktion
- Kindliche Neuroprotektion mit Magnesium
- Bei V.a. Triple I: Entbindung anstreben unter subpartaler antibiotischer Therapie
Blasensprung zwischen 24+0 und 33+6 SSW
- Kein Anhalt für Triple I
- Wenn möglich, Schwangerschaft bis zur 34. SSW prolongieren
- Alle 12 Stunden CTG-Kontrollen, regelmäßige Ultraschalluntersuchungen
- Antibiotikagabe, wenn Maximaltherapie von den Eltern gewünscht
- Subpartale antibiotische Therapie [31]
- Ab Erreichen der 34+0 SSW: Medikamentöse Geburtseinleitung
- Lungenreifeinduktion zur Prophylaxe des Respiratory-Distress-Syndroms und zur Verminderung der perinatalen Morbidität
- Tokolyse bis Abschluss der Lungenreifeinduktion
- Kindliche Neuroprotektion mit Magnesium bis zur 30+6 SSW
- Bei V.a. Triple I: Rasche Entbindung unter subpartaler antibiotischer Therapie
Blasensprung >34. SSW
- Kein Anhalt für Triple I
- Abwarten für 12–24 Stunden, dann medikamentöse Geburtseinleitung bei ausbleibender spontaner Wehentätigkeit
- Alternativ bei negativem B-Streptokokken-Abstrich: Abwartendes Vorgehen mit Ziel 37+0 SSW erwägen
- Alle 12 Stunden CTG-Kontrollen und Ultraschalluntersuchungen
- Antibiotikagabe
- Subpartale antibiotische Therapie [31]
- Lungenreifeinduktion/Tokolyse/Neuroprotektion: Nicht indiziert
- Abwarten für 12–24 Stunden, dann medikamentöse Geburtseinleitung bei ausbleibender spontaner Wehentätigkeit
- Bei V.a. Triple I: Rasche Entbindung unter subpartaler antibiotischer Therapie
Prozedere bei vorzeitiger Wehentätigkeit
Tokolyse
- Vorzeitige Wehen <22. SSW: Keine Tokolyse
- Vorzeitige Wehen zwischen 22+0 und 33+6 SSW: Tokolyse bis Abschluss der Lungenreifeinduktion
- Nach der 34. SSW nur zur Überbrückung bei Komplikationen
Lungenreifeinduktion
- Vorzeitige Wehen <22. SSW: Keine Lungenreifeinduktion
- Vorzeitige Wehen zwischen 22+0 und 33+6 SSW und drohende oder medizinisch indizierte Frühgeburt: Glucocorticoide zur Lungenreifeinduktion
- Nach der 34. SSW: Keine Lungenreifeinduktion
Körperliche Schonung [30]
- Häufig empfohlen aufgrund klinischer Erfahrungswerte, jedoch keine Evidenz zur Vermeidung der Frühgeburtlichkeit
- I.d.R. keine strenge Immobilisation wegen des steigenden Thromboserisikos!
Prozedere bei Zervixinsuffizienz [4][32]
Progesteron [24]
- Indikation: Zervixlänge ≤25 mm vor der 24+0 SSW
- Durchführung: Progesteron
Pessartherapie
- Ziel: Senkung der Frühgeburtlichkeitsrate bei Zervixinsuffizienz [33]
- Indikation:Zervixlänge <25 mm vor der 24. SSW
- Mögliche weitere Indikationen
- Zervixlänge ≤25 mm bei Zwillingsschwangerschaften vor der 24. SSW (Einzelfallentscheidung)
- Zervixlänge nach behandelter vorzeitiger Wehentätigkeit <25 mm in der 24+0–29+6 SSW
- Zervixlänge nach behandelter vorzeitiger Wehentätigkeit <15 mm in der 30+0–33+6 SSW
- Zervixlänge nach behandelter vorzeitiger Wehentätigkeit <20 mm bei Zwillingsschwangerschaften in der 24+0–29+6 SSW
- Zervixlänge nach behandelter vorzeitiger Wehentätigkeit <10 mm bei Zwillingsschwangerschaften in der 30+0–33+6 SSW
- Durchführung: Anlage eines Pessars (z.B. Arabin-Pessar) → Verlagerung der Zervix nach sakral und Kompression der Zervix
- Entfernung: In der 37+0 SSW oder bei vorherigem Geburtsbeginn
Cerclage der Zervix [34]
- Indikationen
- Prophylaktisch
- Bei Z.n. Frühgeburt/Spätabort(en) kann eine prophylaktische Cerclage erfolgen
- Bei Z.n. Frühgeburt/Spätabort(en) und Zervixlänge ≤25 mm sollte eine prophylaktische Cerclage erfolgen
- Therapeutisch: Bei drohender/beginnender vorzeitiger Öffnung des Muttermundes
- Notfall-Cerclage
- Bei >1 cm eröffnetem Muttermund vor der 24+0 SSW
- Perioperative Gabe von Indometacin und Antibiotika
- Prophylaktisch
- Kontraindikationen
- <12. SSW, >28. SSW
- Anzeichen einer mütterlichen oder kindlichen Infektion
- Intrauteriner Fruchttod
- Mit dem Leben unvereinbare Fehlbildung des Kindes
- Wehen
- Blasensprung
- Unklare zervikale Blutung
- Durchführung: Operative Zervixumschlingung ähnlich einer Tabaksbeutelnaht → Verbesserung der Haltefunktion der Zervix
- Komplikationen
- Lokale und systemische Infektionen
- Auslösen eines Blasensprungs oder einer vorzeitigen Wehentätigkeit durch die Operation
- Verletzung der Zervix
- Uterusruptur bei der Geburt
- Klinische Relevanz
Totaler Muttermundverschluss [4]
- Durchführung: Operativer Muttermundverschluss mittels Naht → Künstlich herbeigeführte Zervikalatresie als Barriere gegen aufsteigende Infektionen
- Indikationen
- Habituelle Aborte
- In einer vorausgehenden Schwangerschaft stattgefundener Spätabort/Frühgeburt durch vaginale Infekte
- Kontraindikationen: Wie bei Cerclage
Prävention
- Protektive Faktoren bzgl. einer Frühgeburt oder eines Spätaborts
- Vaginalflora mit normalem pH-Wert
- Nikotinabstinenz oder -entzug (siehe auch: Rauchentwöhnung) [35]
- Mögliche präventive Maßnahmen bei Z.n. spontaner Frühgeburt
- Cerclage der Zervix
- Totaler Muttermundverschluss
- Progesteron (Off-Label Use): 16+0–36+0 SSW
Besonderheiten bei Entbindung
Allgemeine Besonderheiten
- Frühzeitige Einbeziehung der Pädiater/Neonatologen
- Bei positivem oder unbekanntem B-Streptokokken-Status: Durchführung einer subpartalen antibiotischen Therapie
- Fetale Mikroblutuntersuchung <34+0 SSW vermeiden
Sectio caesarea bei Frühgeborenen
- Primäre Sectio caesarea erwägen bei
- <30+0 SSW und Schädellage
- <36+0 SSW und Beckenendlage
- Uterinen Längsschnitt bevorzugen bei
- Extremen Frühgeburten, insb. bei BEL
- Fetaler Wachstumsretardierung ggf. auch in höheren SSW
Nach einem uterinen Längsschnitt besteht in einer Folgeschwangerschaft erhöhte Rupturgefahr und die Indikation zu einer primären Re-Sectio!
Vaginal operative Entbindung bei Frühgeborenen
- Saugglocke
- Zangenextraktion: Bei Frühgeburt möglich
Komplikationen
Febriler Abort [36][37][38]
- Formen des febrilen Aborts
- Unkomplizierter febriler Abort: Febriler Abort mit Endometritis
- Komplizierter febriler Abort: Febriler Abort mit Myometritis und Adnexitis
- Septischer Abort: Febriler Abort mit Bakteriämie, Pelveoperitonitis, Peritonitis und Gefahr des septischen Schocks
- Putrider febriler Abort: Febriler Abort mit Eiterbildung
- Risikofaktoren
- Symptome
- Symptome eines Aborts, zusätzlich möglich
- Allgemeine Symptome: Schüttelfrost, Fieber
- Putrider Fluor
- Portioschiebeschmerz
- Klinik der DIC
- Symptome eines Aborts, zusätzlich möglich
- Diagnostik
- Siehe: Blutungen im 1. Trimenon
- Zusätzlich: Blutkulturen, Bilanzierung
- Therapie [39]
- Volumensubstitution
- Antibiotische Therapie
- Thromboseprophylaxe
- <14. SSW.: Nachkürettage 4–6 Stunden nach Antibiotikagabe
- >14. SSW.: Abortinduktion und anschließende Kürettage
- Bei manifestem Schock, siehe: Therapie des Schocks
- Bei Sepsis, siehe: Therapie der Sepsis
- Komplikation: Septischer Schock
Dead-Fetus-Syndrom [23][28][40]
- Definition
- Gerinnungsstörung ausgelöst durch Retention nach intrauterinem Fruchttod
- Fibrinogenabfall <1,5 g/L, Thrombozytopenie <100.000/μL
- Diagnostik:
- Sonografie: Embryo/Fötus ohne Vitalzeichen, deutlich kleiner als dem Schwangerschaftsalter entsprechend
- Labor: Blutbild, Quick, aPTT, Fibrinogen, D-Dimere, AT-III
- Therapie
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023
Schwangerschaft mit abortivem Ausgang (O00–O08)
- Exklusive: Fortbestehen der Schwangerschaft bei Mehrlingsschwangerschaft nach Fehlgeburt eines oder mehrerer Feten (O31.1)
- Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien O03–O06 zu benutzen:
- Hinweis: Inkompletter Abort schließt Retention von Konzeptionsprodukten nach Abort ein.
- .0 Inkomplett, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
- Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
- .1 Inkomplett, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
- Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
- .2 Inkomplett, kompliziert durch Embolie
- Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
- .3 Inkomplett, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
- .4 Inkomplett, ohne Komplikation
- .5 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
- Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
- .6 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
- Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
- .7 Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Embolie
- Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
- .8 Komplett oder nicht näher bezeichnet, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
- .9 Komplett oder nicht näher bezeichnet, ohne Komplikation
Formen des Aborts
- O03.-: Spontanabort
- Inklusive: Fehlgeburt
- O04.-: Ärztlich eingeleiteter Abort
- Inklusive:
-
Schwangerschaftsabbruch:
- legal
- therapeutisch
- Therapeutischer Abort
-
Schwangerschaftsabbruch:
- Inklusive:
- O05.-: Sonstiger Abort
- O06.-: Nicht näher bezeichneter Abort
- Inklusive: Eingeleiteter Abort o.n.A.
O07.-: Misslungene Aborteinleitung
- Inklusive: Misslungene Abortinduktion
- Exklusive: Inkompletter Abort (O03–O06)
- O07.0: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
- Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
- O07.1: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
- Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
- O07.2: Misslungene ärztliche Aborteinleitung, kompliziert durch Embolie
- Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
- O07.3: Misslungene ärztliche Aborteinleitung mit sonstigen oder nicht näher bezeichneten Komplikationen
- O07.4: Misslungene ärztliche Aborteinleitung ohne Komplikation
- Misslungene ärztliche Aborteinleitung o.n.A.
- O07.5: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
- Mit Zuständen, die unter O08.0 aufgeführt sind
- O07.6: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
- Mit Zuständen, die unter O08.1 aufgeführt sind
- O07.7: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung, kompliziert durch Embolie
- Mit Zuständen, die unter O08.2 aufgeführt sind
- O07.8: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung mit sonstigen oder nicht näher bezeichneten Komplikationen
- O07.9: Misslungene sonstige oder nicht näher bezeichnete Aborteinleitung ohne Komplikation
- Misslungener Abortversuch o.n.A.
O08.-: Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- O08.0: Infektion des Genitaltraktes und des Beckens nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- Endometritis
- Oophoritis
- Parametritis
- Pelveoperitonitis
- Salpingitis
- Salpingo-Oophoritis
- Sepsis
- Exklusive: Harnwegsinfektion (O08.8); Septische oder septikopyämische Embolie (O08.2)
- O08.1: Spätblutung oder verstärkte Blutung nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- Afibrinogenämie
- Intravasale Gerinnung
- O08.2: Embolie nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
-
Embolie:
- Fruchtwasser-
- Luft-
- Lungen-
- nach Seifenspülung
- pyämisch
- septisch oder septikopyämisch
- Thrombo-
- o.n.A.
-
Embolie:
- O08.3: Schock nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- Kreislaufkollaps
- Schock (postoperativ)
- Exklusive: Septischer Schock (R57.2)
- O08.4: Niereninsuffizienz nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- Nierenversagen (akut)
- Oligurie
- Renale tubuläre Nekrose
- Schockniere
- Urämie
- O08.5: Stoffwechselstörungen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- O08.6: Verletzung von Beckenorganen und -geweben nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
-
Lazeration, Perforation, Riss oder chemische Verätzung:
- Cervix uteri
- Darm
- Harnblase
- Lig. latum uteri
- periurethrales Gewebe
- Uterus
-
Lazeration, Perforation, Riss oder chemische Verätzung:
- O08.7: Sonstige Venenkrankheiten als Komplikation nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- O08.8: Sonstige Komplikationen nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft
- Harnwegsinfektion
- Herzstillstand
- O08.9: Komplikation nach Abort, Extrauteringravidität und Molenschwangerschaft, nicht näher bezeichnet
O34.-: Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgan
- Inklusive: Aufgeführte Zustände als Grund für Beobachtung, stationäre Behandlung oder sonstige geburtshilfliche Betreuung der Mutter oder für Schnittentbindung vor Wehenbeginn
- Exklusive: Aufgeführte Zustände im Zusammenhang mit Geburtshindernis (O65.5)
- O34.3-: Betreuung der Mutter bei Zervixinsuffizienz
- Jeder Zustand mit vorzeitiger Zervixverkürzung oder -eröffnung in der Schwangerschaft, unabhängig von der Angabe von Wehen oder anderen Ursachen
- Betreuung der Mutter bei
- Cerclage mit oder ohne Angabe von Zervixinsuffizienz
- Shirodkar-Naht mit oder ohne Angabe von Zervixinsuffizienz
- Betreuung der Mutter bei
- O34.30: Betreuung der Mutter bei vaginalsonographisch dokumentierter Zervixlänge unter 10 mm oder Trichterbildung
- O34.31: Betreuung der Mutter bei Fruchtblasenprolaps
- O34.38: Betreuung der Mutter bei sonstiger Zervixinsuffizienz
- O34.39: Betreuung der Mutter bei Zervixinsuffizienz, nicht näher bezeichnet
- Jeder Zustand mit vorzeitiger Zervixverkürzung oder -eröffnung in der Schwangerschaft, unabhängig von der Angabe von Wehen oder anderen Ursachen
O36.-: Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikation beim Fetus
- O36.4: Betreuung der Mutter wegen intrauterinen Fruchttodes
- Exklusive: Missed abortion (O02.1)
P96.-: Sonstige Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben
- P96.4: Schwangerschaftsabbruch als Ursache von Zuständen beim Fetus und Neugeborenem
- Exklusive: Schwangerschaftsabbruch (Mutter) (O04.‑)
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.