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Anästhesiologisches Management: Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Letzte Aktualisierung: 9.1.2020

Abstract

Viele Risikopatienten, insb. solche mit kardiovaskulärer oder pulmonaler Vorerkrankung, profitieren von einem Regionalanästhesie-Verfahren. Diese Vorerkrankungen erfordern jedoch häufig eine antikoagulatorische Therapie. Für die optimale perioperative Versorgung dieser Patienten ist eine Abwägung der Vorteile gegen die Risiken einer Regionalanästhesie unerlässlich. Entscheidend ist die Auswahl des Regionalanästhesie-Verfahrens und die Einhaltung von Sicherheitsabständen zwischen Medikamenteneinnahme und Intervention.

Unabhängig von einer geplanten Regionalanästhesie erfordert die perioperative Betreuung antikoagulierter Patienten ein systematisches Vorgehen. Für diese Inhalte siehe auch: Perioperatives Management bei bestehender Antikoagulation. Für allgemeine Informationen zur Prämedikationsvisite siehe auch: Prämedikation und Aufklärung in der Anästhesiologie.

Risikoeinschätzung und Screening

Der potentielle Nutzen einer Regionalanästhesie muss präoperativ gegen die möglichen Risiken abgewogen werden. Dabei sind sowohl das Risiko einer Blutung und deren Folgen als auch das Thromboembolierisiko im Falle eines Absetzens der Antikoagulation zu beachten.

Nutzen einer Regionalanästhesie ^[1]^[2]^[3]

Senkung des perioperativen Risikos für Komplikationen
Senkung des Aspirationsrisikos
Verbesserung der Durchblutung
Optimierung der postoperativen Schmerztherapie

Risiken einer Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Blutung: Abhängig von Durchführung, Lokalisation und Möglichkeit der manuellen Kompression
- Erhöhtes Risiko nach Punktionsart
- Punktionsmaterial: Dicke und Schliff der Nadel
- Erhöhtes Risiko nach Verfahren
- Erhöhtes patienteneigenes Blutungsrisiko: HAS-BLED-Score
Blutungsfolgen
- Periphere Regionalanästhesie: Nervenkompressionen , größere Blutverluste
- Rückenmarksnahe Regionalanästhesie: Spinale Kompression mit neurologischen Komplikationen
Thrombose und Embolie: Bei Pausierung der Dauerantikoagulation
- CHA₂DS₂VASc-Score (Thrombembolierisiko bei Vorhofflimmern)
- Risikofaktoren der tiefen Beinvenenthrombose bzw. Lungenembolie
- Mechanischer Herzklappenersatz(!)

Rückenmarksnahe Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Allgemeines

Schriftliche Aufklärung über
- Risiken einer Regionalanästhesie
- Erhöhtes Blutungsrisiko
Auswahl des Verfahrens
- Mehrfachpunktionen vermeiden
- Atraumatische Nadeln bevorzugen
- „Single-Shot-Verfahren“ ohne Katheteranlage erwägen
- Ggf. auf periphere Verfahren ausweichen

Rückenmarksnahe Regionalanästhesien: Sicherheitsabstände bei Einnahme von Antikoagulanzien/Thrombozytenaggregationshemmern ^[1]^[3]

Wirkstoff		Vor Punktion/Katheterentfernung	Nach Punktion/Katheterentfernung
UFH	Prophylaktische Dosierung	4 Stunden°	1 Stunde
UFH	Therapeutische Dosierung	4–6 Stunden (i.v.)° 8–12 Stunden (s.c.)°	1 Stunde
NMH	Prophylaktische Dosierung	12 Stunden°	4 Stunden
NMH	Therapeutische Dosierung	24 Stunden°	4 Stunden
Synthetisches Heparin (Fondaparinux)		Bei 2,5 mg s.c. 1-0-0: 36–42 Stunden°	6–12 Stunden
Danaparoid		Bei 750 Anti-Xa-Einheiten s.c. 1-0-1: 48 Stunden	3–4 Stunden
Desirudin		8–10 Stunden**	6 Stunden
Bivalirudin		4 Stunden**	8 Stunden
Argatroban: Prophylaktische Dosierung		4 Stunden****	5–7 Stunden
Dabigatran (z.B. Pradaxa®)*		Bei ≤150–220 mg p.o. 1-0-0: 28–34 Stunden ° Bei ≤150 mg p.o. 1-0-1: 56–85 Stunden °	6 Stunden
Rivaroxaban (z.B. Xarelto®)*		Bei 10 mg p.o. 1-0-0: 22–26 Stunden ° Bei 20 mg p.o. 1-0-0 oder 15 mg p.o. 1-0-1: 44–65 Stunden °	4–5,5 Stunden
Apixaban (z.B. Eliquis®)*		Bei 2,5 mg p.o. 1-0-1: 26–30 Stunden ° Bei 5 mg p.o. 1-0-1: 40–75 Stunden °	5–7 Stunden
Cumarine: Phenprocoumon und Warfarin		INR <1,4	Unmittelbar
Acetylsalicylsäure		Bei ≤100 mg p.o. 1-0-0: Keine Pausierung***
Clopidogrel		7–10 Tage	Unmittelbar
Ticlopidin		7–10 Tage	Unmittelbar
Prasugrel		7–10 Tage	6 Stunden
Ticagrelor		5 Tage	6 Stunden
Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten		Kontraindikation	8 Stunden
Phosphodiesterase-Inhibitoren		Relative Kontraindikation Mind. 7–10 Tage (Dipyridamol) Mind. 42 Stunden (Cilostazol)	5–6 Stunden
Antiaggregatorische Prostaglandine		2 Stunden	8 Stunden
Legende		* Individuelle Risiko-Nutzen-Evaluation für das Absetzen von DOAK erforderlich Intervallanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich * ASS 100 muss nicht pausiert werden. Bei Kombination von ASS mit weiteren Antikoagulantien wird von rückenmarksnahen Verfahren (bspw. Spinalanästhesie) abgeraten. **** Intervallanpassung bei eingeschränkter Leberfunktion erforderlich ° Bei Kombination von DOAK und ASS bzw. Heparinen und ASS verlängern sich die Zeitabstände vor Punktion/Katheterentfernung auf 4–5 HWZ

Als Faustregel kann gelten: Der Sicherheitsabstand bei prophylaktischer Antikoagulation beträgt 2 Halbwertszeiten, der bei therapeutischer Antikoagulation 4–5 Halbwertszeiten! ^[4]

Bei Kombination mit ASS 100 verlängern sich die Intervalle für DOAK und Heparine um ein Vielfaches; von rückenmarksnahen Verfahren wird abgeraten! ^[4]

Periphere Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Schriftliche Aufklärung über potentielles Blutungsrisiko
Bevorzugte Verfahren
- Ultraschallgesteuerte Punktion
- Risikoarme Verfahren
Sicherheitsabstände bei bestehender Antikoagulation
- Regionalanästhesie der Extremitäten : Orientierend an Zeitvorgaben für rückenmarksnahe Verfahren
  - Durchführung unter Antikoagulation möglich
  - Ausnahme: Psoaskompartmentblock : Streng nach Zeitvorgaben für rückenmarksnahe Verfahren
- Regionalanästhesie des Stamms : Streng nach Zeitvorgaben für rückenmarksnahe Verfahren
- Siehe auch: Rückenmarksnahe Regionalanästhesie unter Antikoagulation: Empfohlene Sicherheitsabstände

Quellen

S1-Leitlinie Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thrombembolieprophylaxe/ antithrombotische Medikation .
Kozek-Langenecker et al.: Lokoregionalanästhesien unter gerinnungshemmender Medikation In: Der Anaesthesist. Band: 54, Nummer: 5, 2005, doi: 10.1007/s00101-005-0827-0 . | Open in Read by QxMD p. 476-484.
Gogarten et al.: Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology In: European Journal of Anaesthesiology. Band: 27, Nummer: 12, 2010, doi: 10.1097/eja.0b013e32833f6f6f . | Open in Read by QxMD p. 999-1015.
Waurick: Antikoagulantien und Regionalanästhesie – wie verfahren? In: Refresher Course - Aktuelles Wissen für Anästhesisten. Band: 41, 2015, .