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Anästhesiologisches Management: Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Letzte Aktualisierung: 7.10.2022

Abstract

Regionalanästhesieverfahren bieten zahlreiche Vorteile, insb. bei einem erhöhten perioperativen Risiko aufgrund kardiovaskulärer oder pulmonaler Vorerkrankungen. Andererseits erfordern diese Vorerkrankungen häufig eine Antikoagulation, die das Blutungsrisiko bei einer Regionalanästhesie erhöht. Daher ist es unerlässlich, die Vorteile und Risiken einer Regionalanästhesie abzuwägen. Entscheidend für eine optimale perioperative Versorgung sind zudem die Auswahl des Regionalanästhesieverfahrens sowie die Einhaltung von Sicherheitsabständen zwischen Medikamenteneinnahme und Intervention.

Für die systematische, perioperative Betreuung bei Antikoagulation siehe auch: Perioperatives Management bei bestehender Antikoagulation
Für allgemeine Informationen zur Prämedikationsvisite siehe auch: Prämedikation und Aufklärung in der Anästhesiologie

Risikoeinschätzung und Screening

Nutzen einer Regionalanästhesie ^[1]^[2]^[3]

Senkung des perioperativen Risikos für Komplikationen
Senkung des perioperativen Aspirationsrisikos
Verbesserung der Durchblutung
Optimierung der postoperativen Schmerztherapie

Risiken einer Regionalanästhesie unter Antikoagulation

Der potenzielle Nutzen eines Regionalanästhesieverfahrens muss präoperativ gegen die möglichen Risiken abgewogen werden. Dabei sind sowohl das Risiko einer Blutung und deren Folgen als auch das Thromboembolierisiko bei Absetzen der Antikoagulation zu beachten.

Blutung

Allgemein: Risikofaktoren für ein erhöhtes Blutungsrisiko
- Gewähltes Verfahren
- Lokalisation der Punktion und Möglichkeit der manuellen Kompression
  - Blutungsfolge bei peripheren Regionalanästhesieverfahren: Nervenkompressionen , größere Blutverluste
  - Blutungsfolge bei rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren: Spinale Kompression mit neurologischen Komplikationen
- Ablauf der Punktion
- Punktionskanüle: Durchmesser und Schliff
- Patienteneigenes Blutungsrisiko: HAS-BLED-Score
Spezifisch: Risikofaktoren für die Entstehung spinaler epiduraler Hämatome ^[1]

Thrombose oder Embolie bei Pausierung der Dauerantikoagulation

Hohes Risiko bspw. bei Z.n. mechanischem Herzklappenersatz
Scores und Risikofaktoren
- CHA₂DS₂VASc-Score (Thromboembolierisiko bei Vorhofflimmern)
- PRECISE-DAPT-Score (Blutungs- und Ischämie-Risiko bei dualer Plättchenhemmung) ^[4]^[5]
- Risikofaktoren der tiefen Beinvenenthrombose bzw. Lungenembolie

Bei hohem Thromboembolierisiko sollte von rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren abgesehen und die Antikoagulation perioperativ fortgeführt werden!

Rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren unter Antikoagulation

Allgemeines

Schriftliche Aufklärung über
- Risiken einer Regionalanästhesie
- Erhöhtes Blutungsrisiko
Auswahl des Verfahrens
- Mehrfachpunktionen vermeiden
- Atraumatische Punktionskanülen bevorzugen
- „Single-Shot-Verfahren“ ohne Katheteranlage erwägen
- Ggf. auf periphere Regionalanästhesieverfahren ausweichen

Leitsätze für die klinische Praxis ^[1]

Perioperative Thromboseprophylaxe möglichst erst postoperativ beginnen
- Präoperative Gabe erhöht Blutungsrisiko und ist meist nicht überlegen
- Ausnahme: Präoperativ eingeschränkte Mobilität
Wirkstoffspezifische Sicherheitsabstände vor und nach Punktion/Katheterentfernung einhalten
- Empfohlene Standardintervalle gelten nur bei normaler Nierenfunktion
- Restaktivität des Wirkstoffs bietet gewissen Thromboseschutz bei reduziertem Blutungsrisiko
- Kombination von Wirkstoffen erfordert spezielle zeitliche Abstände
- Im Zweifel großzügige Indikationsstellung für eine erweiterte Gerinnungsdiagnostik
- Zeitpunkt zum Wiederansetzen der Dauermedikation richtet sich nach „Aufsättigungszeit“
Intraoperative Antikoagulation mit UFH nur unter ACT-Kontrolle durchführen
Bei perioperativer Pausierung von DOAK kein antikoagulatorisches Bridging durchführen
Bei hohem Thromboembolierisiko im Zweifel auf rückenmarksnahe Regionalanästhesie verzichten

Empfohlene Sicherheitsabstände bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie unter Antikoagulation ^[1]^[3]

Empfohlene Sicherheitsabstände bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie unter Antikoagulation
Wirkstoff		HWZ	Vor Intervention	Nach Intervention
UFH	Prophylaktische Dosierung	1,5–2 h	Bei ≤5.000 IE s.c. (Einzeldosis) und ≤15.000 IE/d (Tagesgesamtdosis): 4 h°	1 h
UFH	Therapeutische Dosierung	2–3 h	Bei ≥5.000 IE (Einzeldosis) oder ≥20.000 IE/d (Tagesgesamtdosis) 4–6 h (i.v.)° 8–12 h (s.c.)° Zusätzliche aPTT-Kontrolle empfohlen	8–12 h (i.v.) 6–8 h (s.c.)
NMH	Prophylaktische Dosierung	4–6 h	12 h° Bei zusätzlicher ASS-Einnahme: 36–42 h oder Anti-FXa-Aktivität <0,1 E/mL	4 h
NMH	Therapeutische Dosierung	4–6 h	24 h° Bei zusätzlicher ASS-Einnahme: Mind. 48 h und Anti-FXa-Aktivität <0,1 E/mL	4 h
Synthetisches Heparin (Fondaparinux, z.B. Arixtra^®)		17–21 h	Bei 2,5 mg s.c. 1×/d: 36–42 h° Bei 5–10 mg s.c. 1×/d: Verzicht auf rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren	6–12 h
Danaparoid (z.B. Orgaran^®)		22–24 h	Bei 750–1.250 IE s.c. 2–3×/d: 44–48 h	3–4 h
Natriumpentosanpolysulfat (z.B. Fibrezym^®)		24 h	Bei max. 50 mg 2×/d: 48 h und Bestimmung der Anti-FXa-Aktivität empfohlen	8 h
Bivalirudin (z.B. Angiox^®)		25 min	Bei 0,1–0,75 mg/kgKG i.v.: 4–8 h**	8 h
Argatroban (z.B. Argatra^®)		35–45 min	Bei prophylaktischer Dosierung: 2 h**** (bei normaler Leberfunktion) Zusätzliche Kontrolle der aPTT bzw. ECT erforderlich	5–7 h
Dabigatran (z.B. Pradaxa^®)	Prophylaktische Dosierung	12–18 h	Bei ≤150–220 mg p.o. 1×/d Normale Nierenfunktion: 24–36 h° Kreatinin-Clearance 51–79 mL/min: 48–72 h° Kreatinin-Clearance 30–50 mL/min: 72– 90 h°	7–8 h
Dabigatran (z.B. Pradaxa^®)	Therapeutische Dosierung*	12–18 h	Bei 110–150 mg p.o. 2×/d Kreatinin-Clearance >50 mL/min: 48–90 h° Kreatinin-Clearance ≤50 mL/min: >96 h°	48–72 h ^[6]
Rivaroxaban (z.B. Xarelto^®)	Prophylaktische Dosierung	11–13 h	Bei 10 mg p.o. 1×/d und Kreatinin-Clearance >80 mL/min: 22–26 h° Kreatinin-Clearance 30–80 mL/min: 44–65 h°	4–6 h
Rivaroxaban (z.B. Xarelto^®)	Therapeutische Dosierung*	11–13 h	Bei 20 mg p.o. 1×/d bzw. 15 mg p.o. 2×/d und Kreatinin-Clearance ≥50 mL/min: 48–65 h° Kreatinin-Clearance <50 mL/min: ≥65 h°	48–72 h ^[6]
Apixaban (z.B. Eliquis^®)	Prophylaktische Dosierung	10–15 h	Bei 2,5 mg p.o. 2×/d und Kreatinin-Clearance >50 mL/min: 20–30 h° Kreatinin-Clearance 30–50 mL/min bzw. Serumkreatinin ≥1,5 mg/dL: 40–75 h°	5 h
Apixaban (z.B. Eliquis^®)	Therapeutische Dosierung*	10–15 h	Bei 5–10 mg p.o. 2×/d und Kreatinin-Clearance ≥50 mL/min: 48–75 h° Kreatinin-Clearance <50 mL/min: ≥75 h°	48–72 h ^[6]
Edoxaban (z.B. Lixiana^®)	Reduzierte Dosierung	10–14 h	Bei 30 mg p.o. 1×/d und Kreatinin-Clearance ≥50 mL/min: 20–28 h° Kreatinin-Clearance 30–50 mL/min: 40–70 h°	6–7 h
Edoxaban (z.B. Lixiana^®)	Standarddosierung*	10–14 h	Bei 60 mg p.o. 1×/d und Kreatinin-Clearance ≥50 mL/min: 48–70 h° Kreatinin-Clearance <50 mL/min: ≥70 h° und Anti-FXa-Aktivität <0,1 E/mL	48–72 h ^[6]
Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine) (z.B. Marcumar^® bzw. Coumadin^®)		Mehrere Tage	INR <1,4	Unmittelbar nach Katheterentfernung
Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin^®)		Lebensdauer der Thrombozyten (ca. 5–12 d)	Bei ≤100 mg p.o. 1-0-0: Keine Pausierung***
Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin^®)			Bei >100 mg p.o. 1-0-0: 7–10 d Geburtshilfliche Patientinnen: Rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren unter ASS Monotherapie bis 150 mg/d möglich	Unmittelbar nach Katheterentfernung
Clopidogrel (z.B. Iscover^®, Plavix^®)			7–10 d	Unmittelbar nach Katheterentfernung
Ticlopidin (z.B. Tyklid^®)			7–10 d	Unmittelbar nach Katheterentfernung
Prasugrel (z.B. Efient^®)			7–10 d	7 h (keine Loading Dose!)
Ticagrelor (z.B. Brilique^®)		HWZ des Wirkstoffs: 7–8,5 h HWZ des aktiven Metaboliten: 5 d	5 d	6 h
Cangrelor (z.B. Kengrexal^®)		3–6 min, aber Thrombozytenfunktion↓ bis 1 h	Bei 30 μg/kgKG bzw. 4 μg/kgKG/min i.v.: 1 h	8–12 h
Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten		12–24 h (Abciximab) 2–2,5 h (Eptifibatid, Tirofiban)	Kontraindikation	8 h
Phosphodiesterase-Inhibitoren		13–19 h (Dipyridamol), aber Thrombozytenfunktion↓ bis zu 10 d 21 h (Cilostazol)	Relative Kontraindikation Mind. 7–10 d (Dipyridamol) Mind. 42 h (Cilostazol)	5–6 h
Antiaggregatorische Prostaglandine		30 min (Iloprost) 2–6 min (Epoprostenol)	2 h (Iloprost) 12 min (Epoprostenol)	8 h
Alternative Heilmittel		Keine Wartezeiten einzuhalten
Legende		* Individuelle Risiko-Nutzen-Analyse für das Absetzen von DOAK erforderlich (siehe auch: Perioperativer Umgang mit DOAK) Intervallanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich * ASS 100 muss nicht pausiert werden. Bei Kombination von ASS mit weiteren Antikoagulanzien (in prophylaktischer Dosierung) sollten diese 4–5 HWZ vor Punktion/Katheterentfernung pausiert werden. **** Intervallanpassung bei eingeschränkter Leberfunktion erforderlich ° Bei Kombination von DOAK und ASS bzw. Heparinen und ASS verlängern sich die Zeitabstände vor Punktion/Katheterentfernung auf 4–5 HWZ

Als Faustregel kann gelten: Der Sicherheitsabstand bei prophylaktischer Antikoagulation beträgt 2 Halbwertszeiten, der bei therapeutischer Antikoagulation 4–5 Halbwertszeiten! ^[7]

Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Beurteilung anhand der Kreatinin-Clearance) verlängern sich die notwendigen Abstände zum Teil erheblich! ^[1]

Bei Kombination mit ASS 100 verlängern sich die Intervalle für DOAK und Heparine um ein Vielfaches! ^[7]

Eine akute HIT-II ist eine Kontraindikation für rückenmarksnahe Regionalanästhesie! ^[1]

Periphere Regionalanästhesieverfahren unter Antikoagulation

Schriftliche Aufklärung über potenzielles Blutungsrisiko
Bevorzugte Verfahren
- Ultraschallgesteuerte Punktion
- Risikoarme Verfahren
Sicherheitsabstände bei bestehender Antikoagulation
- Regionalanästhesie der Extremitäten : Orientierend an Zeitvorgaben für rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren
  - Durchführung unter Antikoagulation möglich
  - Ausnahme: Psoaskompartmentblock : Streng nach Zeitvorgaben für rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren
- Regionalanästhesie des Stamms : Streng nach Zeitvorgaben für rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren
- Siehe auch: Rückenmarksnahe Regionalanästhesie unter Antikoagulation: Empfohlene Sicherheitsabstände

Quellen

S1- Leitlinie Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thrombembolieprophylaxe/ antithrombotische Medikation. Stand: 20. Mai 2021. Abgerufen am: 27. Oktober 2021.
Kozek-Langenecker et al.: Lokoregionalanästhesien unter gerinnungshemmender Medikation In: Der Anaesthesist. Band: 54, Nummer: 5, 2005, doi: 10.1007/s00101-005-0827-0 . | Open in Read by QxMD p. 476-484.
Gogarten et al.: Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology In: European Journal of Anaesthesiology. Band: 27, Nummer: 12, 2010, doi: 10.1097/eja.0b013e32833f6f6f . | Open in Read by QxMD p. 999-1015.
Costa et al.: Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials In: The Lancet. Band: 389, Nummer: 10073, 2017, doi: 10.1016/s0140-6736(17)30397-5 . | Open in Read by QxMD p. 1025-1034.
PRECISE-DAPT Risk Calculator. Stand: 9. Juni 2017. Abgerufen am: 2. Dezember 2018.
Steffel et al.: 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation In: EP Europace. Band: 23, Nummer: 10, 2021, doi: 10.1093/europace/euab065 . | Open in Read by QxMD p. 1612-1676.
Waurick: Antikoagulantien und Regionalanästhesie – wie verfahren? In: Refresher Course - Aktuelles Wissen für Anästhesisten. Band: 41, 2015, .