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Anästhesiologisches Management bei kardiovaskulärer Vorerkrankung

Letzte Aktualisierung: 29.8.2021

Abstract

Kardiovaskuläre Vorerkrankungen gehen mit einem erhöhten perioperativen Risiko einher. Dieses gilt es präoperativ zu erfassen und die anästhesiologische Behandlung entsprechend zu optimieren. Aufgrund der erhöhten Inzidenz perioperativer Komplikationen sollten prä-, intra- und postoperativ Therapie und Überwachung des kardiovaskulären Risikopatienten ausgeweitet werden. Eine generelle Risikoreduktion ist schwierig, trotzdem können verschiedene Einzelkomponenten der individuell angepassten Betreuung zur Vermeidung kardiovaskulärer Komplikationen (wie bspw. Myokardinfarkt, -ischämie oder neu auftretende Rhythmusstörungen) beitragen. Bei Hochrisikopatienten kann zudem ein interdisziplinärer Austausch mit Prüfung von OP-Indikation, -ausmaß und -zeitpunkt sinnvoll sein. Für allgemeine Informationen zur Prämedikationsvisite siehe auch: Prämedikation und Aufklärung in der Anästhesiologie.

Risikoeinschätzung und Screening

Die Einschätzung des perioperativen Risikos und die Identifikation des Risikopatienten erfolgt über die

Gezielte Anamnese: Einschätzen des perioperativen Risikos
Präoperative Diagnostik: Siehe auch: Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen
Anwendung von Risikoscores zur Identifikation kardiovaskulärer Risikopatienten

Risikoscores zur Identifikation kardiovaskulärer Risikopatienten

Revised Cardiac Risk Index nach Lee (RCRI) ^[1]

Risikofaktoren
- Herzinsuffizienz
- KHK (Angina pectoris und/oder Z.n. Myokardinfarkt)
- Zerebrovaskuläre Insuffizienz (Apoplex oder TIA)
- Diabetes mellitus (insulinpflichtig)
- Niereninsuffizienz (Kreatinin >2 mg/dL)
- Hochrisikoeingriff (siehe auch: Kardiales Risiko operativer Eingriffe)
Risikoeinschätzung für perioperative kardiale Komplikationen
- Kein Risikofaktor: 0,4%
- 1 Risikofaktor: 0,9%
- 2 Risikofaktoren: 7%
- ≥3 Risikofaktoren: 11%

Revised Cardiac Risk Index nach Lee (Rechner)

Revised Cardiac Risk Index (Lee Criteria)

MICA-Score (Myocardial infarction and cardiac arrest) ^[2]

Der MICA-Score ist weniger geläufig, eignet sich jedoch gut zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit schwerwiegender kardialer Komplikationen (perioperativer Myokardinfarkt oder Herztod innerhalb von 30 Tagen).

Risikofaktoren
- ASA-Klassifikation des Patienten
- Risiko des Eingriffs (siehe auch: Kardiales Risiko operativer Eingriffe)
- Alter des Patienten
- Niereninsuffizienz (Kreatinin >1,5 mg/dL)
- Funktioneller Status des Patienten (selbstversorgend, teilweise oder ganz pflegebedürftig)

MICA-Score (Rechner)

Gupta Perioperative Risk for Myocardial Infarction or Cardiac Arrest (MICA)

Präoperatives Management

Präoperative Optimierung ^[3]^[4]^[5]

Vormedikation
- Perioperativer Umgang mit Vormedikation
- Perioperatives Management bei bestehender Antikoagulation
Neuverordnung von Medikamenten ^[6]^[7]
- Betablocker: Neuverordnung bei Risikopatienten erwägen ^[8]
- Statine: Neuverordnung bei gefäßchirurgischen Eingriffen 2 Wochen präoperativ sinnvoll ^[6]^[7]
Unzureichende Vorbehandlung einer kardiovaskulären Grunderkrankung
- Elektive Eingriffe ggf. verschieben
- Kardiologisches Konsil zur Optimierung der Medikation
Patient Blood Management vorbereiten
- Siehe auch: Eisensubstitution bei präoperativer Anämie
Koronarangiografie und ggf. Revaskularisierung bei nachgewiesener Myokardischämie
- Elektive Eingriffe um mind. 90 Tage verschieben ^[4]
- Siehe auch: Diagnostik der KHK

Auswahl des Narkoseverfahrens

Geringstmögliche Invasivität des Narkoseverfahrens
- Infiltrationsanästhesie < periphere Regionalanästhesie < rückenmarksnahe Regionalanästhesie < Analgosedierung < Allgemeinanästhesie ^[5]
Regionalanästhesie: Mögliche Vorteile, insb. bei peripherer Regionalanästhesie und thorakaler Periduralanästhesie
- Senkung des perioperativen Risikos für Komplikationen
- Verbesserung der Durchblutung
- Optimierung der postoperativen Schmerztherapie
- Kontraindikationen für rückenmarksnahe Regionalanästhesie beachten! (Insb. für Spinalanästhesie )
- Kontraindikationen bei Patienten unter Antikoagulation beachten!
- Siehe auch: Anästhesiologisches Management: Regionalanästhesie unter Antikoagulation
Allgemeinanästhesie: Keine evidenzbasierte Überlegenheit einzelner Anästhetika ^[4]^[5]
Kombination aus Allgemeinanästhesie und Regionalanästhesie (Kombinationsanästhesie)
- Bei großen abdominal- und thoraxchirurgischen Eingriffen ^[3]^[9]
- Kontraindikation der Regionalanästhesie bei Antikoagulation beachten!
- Siehe auch: Rückenmarksnahe Regionalanästhesie unter Antikoagulation: Empfohlene Sicherheitsabstände

Algorithmus zur Auswahl des Narkoseverfahrens bei elektiven Operationen

Einplanung von Intensivkapazitäten

OP-Ausmaß und -Dauer berücksichtigen
Bei hohem kardialem Risiko: Bett reservieren und ggf. im Verlauf wieder freigeben

Intraoperatives Management

Narkoseeinleitung ^[3]^[10]^[11]

Stressabschirmung
Ausgiebige Präoxygenierung

Hämodynamisches Monitoring

EKG: Zur Beurteilung der ST-Strecke
Kontinuierliche Pulsoxymetrie
- Messung der Sauerstoffsättigung
- Detektion einer peripheren Minderdurchblutung
Invasive Blutdruckmessung erwägen bei
- Hämodynamischer Instabilität
- Hämodynamisch relevanten Arrhythmien
- Erwarteten starken Blutdruckschwankungen
  - Regulär: Anlage nach Narkoseeinleitung
  - Bei hohem Risiko für folgenreiche Blutdruckabfälle: Anlage schon vor Narkoseeinleitung
- Große Eingriffe mit starker Volumenverschiebung
- Notwendigkeit der arteriellen Blutgasanalyse
ZVK-Anlage erwägen bei
- Hoher Wahrscheinlichkeit für Katecholaminbedarf oder Elektrolytersatz
- Notwendigkeit der Messung von ZVD oder zentralvenöser Sauerstoffsättigung
- Siehe auch: Indikationen zur ZVK-Anlage

Narkoseführung ^[4]^[5]

Perioperative Hypotension vermeiden ^[12]^[13]
- Grenzwerte : Mittlerer arterieller Druck (MAP) <55 mmHg bzw. Absinken des Mitteldrucks um mehr als 40% unter den Ausgangswert
- Anästhetika und Opioide mit geringer Wirkung auf Hämodynamik bevorzugen
- Langsame und wirkungsadaptierte Dosierung (insb. bei älteren Patienten)
Perioperative Hypothermie vermeiden ^[4]^[14]
Patient Blood Management
- Fremdblutsparende Maßnahmen nutzen (siehe auch: Maschinelle Autotransfusion)
- Ausgleich eines intraoperativen Hb-Wertes <8 g/dL ^[15]
- Siehe auch: Indikationsstellung zur EK-Transfusion

Narkoseausleitung

Muskelrelaxantien-Überhang sicher ausschließen
Indikation zur intensivmedizinischen Überwachung großzügig stellen

Postoperatives Management

Postoperative Therapie und Überwachung

Postoperative Überwachung
- Invasives hämodynamisches Monitoring im Aufwachraum und auf der Überwachungsstation weiterführen
- Hypotension vermeiden bzw. vorbeugen: Indikation zur engmaschigen Überwachung prüfen ^[16]^[17]
Intensivstation/Intermediate Care Station erneut evaluieren
Schmerztherapie
- Liegenden Periduralkatheter weiter nutzen
- Katheter zur peripheren Regionalanästhesie weiter nutzen oder ggf. postoperativ anlegen
- Siehe auch: Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie auf Station

Quellen

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