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Anästhesiologisches Management bei pulmonaler Vorerkrankung

Letzte Aktualisierung: 28.9.2022

Abstract

Pulmonale Komplikationen gehören zu den häufigsten Problemen der perioperativen Phase. Insb. bei vorbestehender pulmonaler Erkrankung ist das Risiko erhöht. Die Einschätzung von Schweregrad und anästhesiologischer Relevanz der Grunderkrankung ist essenziell für die optimale präoperative Vorbereitung, die Auswahl des Narkoseverfahrens und die perioperative Überwachung des Patienten. Trotz eines generell erhöhten Risikos für pulmonale Komplikationen lässt sich das Risiko durch ein gezieltes perioperatives Management reduzieren. Für allgemeine Informationen zur Prämedikationsvisite siehe auch: Prämedikation und Aufklärung in der Anästhesiologie.

Screening und Risikoeinschätzung

Für Informationen zur allgemeinen präoperativen Evaluation eines Patienten siehe auch

Risikofaktoren für perioperative pulmonale Komplikationen

Risikofaktoren für perioperative pulmonale Komplikationen
Patientenabhängig	Eingriffsabhängig	Anästhesieabhängig
Männliches Geschlecht Pulmonale Vorerkrankung COPD Nikotinabusus Kürzlich: Respiratorischer Infekt Herz- oder Niereninsuffizienz Gewichtsverlust	Thorakotomie oder Laparotomie Herzchirurgie Große Eingriffe der Urologie, Gefäß- oder Neurochirurgie Notfalleingriffe OP-Dauer >2 h	Allgemeinanästhesie Neuromuskuläre Restblockade Hoher Inspirationsdruck: ≥13 mbar Hohe intraoperative FiO₂ Hohe Mengen kristalloider Lösung Erythrozytentransfusion

ARISCAT-Score ^[1]

Ziel: Risikoabschätzung perioperativer pulmonaler Komplikationen
Durchführung: Präoperative Erfassung von 7 objektivierbaren Parametern
Risiko-Bewertung
- <26 Punkte: Niedriges Risiko
- 26–44 Punkte: Mittleres Risiko
- >44 Punkte: Hohes Risiko

ARISCAT-Score
Parameter	Befund	Punkte
Alter	≤50 Jahre	0
	51–80 Jahre	3
	>80 Jahre	16
Präoperative SpO₂	≥96%	0
	91–95%	8
	≤90%	24
Atemwegsinfekt im letzten Monat	Nein	0
Atemwegsinfekt im letzten Monat	Ja	17
Präoperativer Hb-Wert	>10 g/dL	0
Präoperativer Hb-Wert	≤10 g/dL	11
Eingriffsort	Peripher	0
	Oberbauch	15
	Intrathorakal	24
OP-Dauer	<2 h	0
	2–3 h	16
	>3 h	23
Notfall-OP	Nein	0
Notfall-OP	Ja	8

Häufige pulmonale Komplikationen

Intraoperative Komplikationen
- Atelektase
- Bronchospasmus
Postoperative Komplikationen
- Hypoxämische respiratorische Insuffizienz oder hyperkapnische respiratorische Insuffizienz
- Lungenödem
- Atelektase
- Hypoventilation
- Respiratorischer Infekt
- Aspirationspneumonie
- Pleuraerguss

Präoperatives Management

Präoperative Optimierung

Vormedikation: Medikamente zur Behandlung pulmonaler Vorerkrankungen beibehalten
Neuverordnung von Medikamenten: Bei Bedarf
Medikamentöse Prämedikation
- Generell zurückhaltender Einsatz
- Kontraindikation bei ausgeprägter Dyspnoe, Hyperkapnie oder Hypoxie
Weiteres
- Patient Blood Management
- Atemtraining durch aktive Lungenexpansionsmanöver, bspw. Triflo®
- Behandlung pulmonaler Infekte

Auswahl des Narkoseverfahrens

Regionalanästhesie-Verfahren bevorzugen : Verfahrenswahl nach geringstmöglicher Invasivität
Allgemeinanästhesie unter Berücksichtigung der spezifischen Risiken

Algorithmus zur Auswahl des Narkoseverfahrens bei elektiven Operationen

Intraoperatives Management

Narkoseeinleitung

Präoxygenierung (3–5 Minuten)
Lagerung: Oberkörperhochlagerung (25–30°)
Medikamente
- Hypnotika ohne Histaminfreisetzung wählen: Propofol oder Ketamin
- Lidocain i.v. oder topisch erwägen
- Opioide ohne Histaminfreisetzung wählen
- Muskelrelaxantien mit geringer Histaminfreisetzung bevorzugen: Cis-Atracurium oder Rocuronium
Atemwegssicherung
- Intubation bei ausreichender Narkosetiefe
- Alternativ: Supraglottische Atemwegssicherung und Verzicht auf Intubation
Relaxometrie bei Muskelrelaxierung obligat
Invasive Blutdruckmessung erwägen

Narkoseführung

Aufrechterhaltung mit Inhalationsanästhetika
Beatmung
- Hohe Spitzendrücke vermeiden: P_max<30 mbar
- Tidalvolumen: 6–8 mL/kgKG
- Exspirationszeit anpassen
- Pathologische Kapnografie beachten
Flüssigkeitstherapie: Optimiertes perioperatives Flüssigkeitsmanagement

Narkoseausleitung

Sicherstellung der Extubationskriterien
Erwägung von
- Recruitmentmanöver vor Extubation
- Extubation in Oberkörperhochlagerung (25–30°)
- Extubation des schlafenden Patienten
- Nachbeatmung
Vermeidung von
- Muskelrelaxantien-Überhang
- Extubation im Exzitationsstadium
Durchführung siehe auch: Praktisches Vorgehen bei der Extubation

Postoperatives Management

Die Art und Dauer der postoperativen Überwachung muss individuell der Art und Schwere der Vorerkrankung sowie dem Narkoseverlauf angepasst werden.

Aufwachraum

Analgesie
- Optimal: Regionalanästhesie-Verfahren fortführen bzw. erwägen
- Opioide: Zurückhaltende Dosierung
- NSAR: Zurückhaltende Dosierung
- Siehe auch: Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie im Aufwachraum
Pulmonale Therapie
- Sauerstoffgabe
  - Zielwert: Individuelle präoperative Sättigung
  - Niedrigstmögliche Sauerstoffmenge
- NIV-Therapie: Bei Bedarf
  - Siehe auch: Grundsätze zur NIV bei COPD
Lagerung
- Optimal: Oberkörperhochlagerung bzw. seitliche Lagerung
- Flache Rückenlage vermeiden
Monitoring
- Kontinuierliche Pulsoxymetrie
- Bei postoperativ prolongiertem Überwachungsbedarf: Intensiv- bzw. Überwachungsstation erwägen

Stationäre Weiterbetreuung

Medikamentöse Therapie der pulmonalen Grunderkrankung fortsetzen
Adäquate Schmerztherapie
Physiotherapeutische Betreuung
- Frühzeitige Mobilisation
- Intensive Atemtherapie
Siehe auch: Postoperatives Management auf der Station, Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie auf Station

Das Risiko für pulmonale Komplikationen ist in den ersten 72 Stunden postoperativ am höchsten!

Quellen

ARISCAT Score for Postoperative Pulmonary Complications. Stand: 1. Dezember 2010. Abgerufen am: 10. Dezember 2019.
Mutlak: Perioperative Versorgung des pulmonalen Risikopatienten In: Anästhesiologie & Intensivmedizin. Band: 59, Nummer: 4-2018, 2018, doi: 10.19224/ai2018.186 . | Open in Read by QxMD p. 186-199.
Hofer et al.: Postoperative pulmonale Komplikationen In: Der Anaesthesist. Band: 55, Nummer: 4, 2006, doi: 10.1007/s00101-006-1008-5 . | Open in Read by QxMD p. 473-484.