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Cholelithiasis, Cholezystitis und Cholangitis

Letzte Aktualisierung: 30.3.2023

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Die Cholelithiasis beschreibt das Vorhandensein von Steinen in Gallenblase oder Gallenwegen. Die Prävalenz liegt bei Erwachsenen in Deutschland bei etwa 15–20%, Frauen sind häufiger betroffen. Ca. 75% aller Betroffenen bleiben symptomlos und i.d.R. ohne Behandlungsbedarf. Wenn sich Koliken oder rezidivierende rechtsseitige Oberbauchbeschwerden zeigen, besteht eine (relative) Indikation für die Cholezystektomie, da einmal symptomatisch geworden, in der Folgezeit ein höheres Komplikationsrisiko besteht.

Die häufigsten Komplikationen der Cholezystolithiasis sind die Cholezystitis und, bei Steinabgang in die Gallenwege, die Choledocholithiasis. Die akute Cholezystitis erfordert neben einer antibiotischen Therapie die Durchführung einer Cholezystektomie binnen 24 h. Bei einer Choledocholithiasis liegt infolge einer Obstruktion und Stase begleitend fast immer eine eitrige Cholangitis vor, sodass neben einer Steinextraktion und Restitution des Galleflusses per ERC eine antibiotische Therapie erforderlich ist. Als weitere schwere Komplikation der Choledocholithiasis kann eine biliäre Pankreatitis auftreten.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer AMBOSS-Audio-Reihe vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion “Tipps & Links".

20% der erwachsenen Deutschen hat eine Cholelithiasis – bei diesen Betroffenen kommt es in 20% der Fälle zu einer Chronifizierung bzw. zu Komplikationen!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Cholelithiasis (Pathogenese von Gallensteinen)

Cholezystitis

Cholangitis

Symptomatische Cholezystolithiasis

Kein einzelnes Symptom ist alleine spezifisch genug, um die Art des Gallensteinleidens definitiv zu bestimmen. Geleitet von Wahrscheinlichkeiten und der Zusammenschau mit bildgebenden und labormedizinischen Befunden sind Symptomatik und Verlauf jedoch für jede Therapieentscheidung relevant.

  • Allgemeinsymptome
  • Oberbauchschmerz: Rechtsseitig und/oder im Epigastrium
  • Gallenkolik: Starke, kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, ggf. Ausstrahlung in Epigastrium und Rücken
    • Schmerzprojektion: Rechte Schulterregion (Head-Zonen)
    • Triggerfaktoren
      • Reizmahlzeit: Oft nach fettreichen Mahlzeiten
      • Nächtliches Auftreten bei erhöhtem Vagotonus

Maximal 25% der Betroffenen mit einer Cholezystolithiasis entwickeln eine klinische Symptomatik bzw. Komplikationen!

Gallenkoliken mit einer Dauer von >5 h sprechen für ein kompliziertes Gallensteinleiden!

Die Hälfte aller symptomatischen Betroffenen entwickelt binnen eines Jahres nach der ersten Gallenkolik ein Rezidiv oder eine Komplikation!

Zusätzliche Zeichen bei Cholezystitis

Große Konkremente begünstigen eher eine Cholezystitis, kleinere Konkremente verursachen hingegen eher eine Choledocholithiasis und/oder Pankreatitis!

Zusätzliche Zeichen bei Choledocholithiasis

  • Schmerzen tendenziell stark und kolikartig; Druckschmerz eher diffus und schwierig punktuell zu lokalisieren
  • Ikterus bei extrahepatischer Cholestase
    • Heller Stuhl, dunkler („rostroter“) Urin
    • Pruritus bei längerem Bestehen

Eine Choledocholithiasis und eine Cholangitis liegen häufig gemeinsam vor!

Zusätzliche Zeichen bei Cholangitis

Die voll ausgeprägte Charcot-Trias II zeigt sich höchstens bei einem Drittel der Betroffenen – durch Sonografie und Laborwerte kann die diagnostische Sicherheit erheblich gesteigert werden!

Anamnese

  • Schmerzen: Erfragen der klinischen Zeichen und Details der Symptomatik
    • Lokalisation und Ausstrahlung (ggf. Eingrenzung möglich)
    • Schmerz bei Erschütterung (bzw. weitere Anzeichen eines Peritonismus)
    • Charakter (Kolik und/oder Dauerschmerz)
    • Verlauf und Dauer (länger andauernde Koliken sprechen für kompliziertere Erkrankungszustände)
    • Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme
    • Ähnliche Episoden in der Vergangenheit
  • Auffälligkeiten von Stuhlgang oder Miktion: Insb. heller, acholischer Stuhl oder dunkler, rostroter Urin
  • Begleitsymptome: Etwa dyspeptische Beschwerden, Völlegefühl, Fieber, Übelkeit, Erbrechen
  • Allgemeine Anamnese
    • Vorerkrankungen: Zum Ausschluss/Nachweis seltenerer ätiologischer Faktoren der Gallensteinbildung
    • Voroperationen: Insb. Eingriffe des Gastrointestinaltraktes
    • Medikation

Untersuchung des Abdomens

Abdomensonografie

Labor

Differenzialdiagnostische Einordnung

Cholezystitis, Choledocholithiasis und Cholangitis können auch gleichzeitig vorliegen – in solchen Fällen sind für die Therapieplanung häufig weitere diagnostische Maßnahmen und eine chirurgisch-internistische Kooperation erforderlich!

Erweiterte Diagnostik

  • Endosonografie
  • MRT bzw. MRCP
    • Indikation
      • Ausschluss einer Mikrolithiasis, insb. Darstellung des gesamten Gallengangssystems und papillenferner Pathologien (z.B. auch Mirizzi-Syndrom)
      • Kombiniert mit MRT-Sequenzen der Oberbauchorgane auch zur Tumorsuche geeignet
    • Therapeutische Konsequenz: Bei Mikrolithiasis im Gangsystem → ERC zur Papillotomie und Gangsanierung
  • CT-Abdomen
    • Indikation: Insb. präoperativ bei Verdacht auf komplexe Pathologie der Gallenwege und unklarer Primärdiagnostik, bspw. bei Verdacht auf Gallensteinileus zur OP-Planung
  • Röntgen-Abdomen
  • ERC
    • Indikation: Kein Primärdiagnostikum, eher zur therapeutischen Intervention bei Nachweis einer Gallengangsobstruktion
    • Für Details und therapeutisches Vorgehen siehe: Endoskopische retrograde Cholangiografie

Die Endosonografie ist bei Cholelithiasis besonders gut zum Nachweis papillennaher Prozesse geeignet!

Ob eine Endosonografie oder MRCP bei Verdacht auf eine Mikrolithiasis zum Einsatz kommt, hängt im Wesentlichen von der lokal verfügbaren Expertise ab!

Eine ERC geht mit einem hohen Komplikationsrisiko einher und bringt keine zusätzliche diagnostische Sicherheit bei fehlenden klinischen, laborchemischen und sonografischen Zeichen für das Vorliegen einer Choledocholithiasis!

Differenzialdiagnostische Übersicht

Differenzialdiagnostische Übersicht der Cholelithiasis
Klinik Sonografie Labor
Cholezystolithiasis
  • Blande
Cholezystitis
Choledocholithiasis
  • Eher diffuser, schlecht lokalisierbarer Druckschmerz, Koliken
  • Ggf. gürtelförmiger Oberbauchschmerz
  • Ggf. Ikterus
Cholangitis

Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis

Für weitere scrollbare Notfall-CTs siehe auch: Schnittbildserien in der Notfallmedizin

Gallenblasenhydrops

Mirizzi-Syndrom

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Definition

  • I.d.R. benigne Raumforderungen der Gallenblasenwand mit geringem Potenzial der malignen Transformation

Klinik

Diagnostik [1]

  • Sonografie
    • Wandständige, meist multipel auftretende, echoreiche Raumforderungen, die leicht mit einem Stein verwechselt werden
    • Im Gegensatz zu einem Stein keine Lageänderung bei Bewegung und kein Schallschatten
  • Endosonografie: Bei suspekten Polypen >5 mm
  • Staging (CT, Endosonografie): Bei Polypen >18–20 mm

Therapie

Definition

  • Homogene Gruppe klinischer Syndrome mit biliärem Schmerz bei Störungen der Passage oder der Funktion des M.sphincter Oddi.
  • Nomenklatur
  • Aufgrund des vermehrten Auftretens bei cholezystektomierten Personen häufig auch synonym zum Postcholezystektomie-Syndrom (PCS)verwendet.

Epidemiologie [6]

Klassifikationen und diagnostische Kriterien [5][6]

Symptome [5]

Diagnostik und Therapie [4][5]

Allgemeines Vorgehen

Spezifisches Vorgehen

Neben den allgemeinen Maßnahmen sind je nach zugrunde liegender Pathologie unterschiedliche therapeutische Maßnahmen empfohlen.

Asymptomatische Cholezystolithiasis (Zufallsbefund)

Symptomatische Cholezystolithiasis

Die asymptomatische Cholezystolithiasis soll i.d.R. nicht operativ behandelt werden (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie).

Gallenblasensteine, die den Patienten nicht stören, sollten bei Fehlen von Risikofaktoren für Malignität (große Polypen, chronische Cholezystitis) auch den behandelnden Arzt nicht stören!

Cholezystitis und Cholangitis

Choledocholithiasis

Antibiotikatherapie bei Cholezystitis und Cholangitis

Komplizierte Cholezystitis und Cholangitis

Symptomatische Therapie der Gallenkolik und biliärer Schmerzen

Supportive Therapie bei Gallenkolik

Präoperatives Management bei Cholezystektomie

Laparoskopische Cholezystektomie (Standardverfahren)

Die gründliche Präparation des Calot-Dreiecks und das eindeutige Identifizieren von nicht mehr als 2 in die Gallenblase einmündenden Strukturen ist für die sichere Durchführung der Cholezystektomie essenziell!

NOTES-Cholezystektomie

NOTES bezeichnet minimal invasive Operationsverfahren, bei denen neben einem „traditionellen“ laparoskopischen Zugang natürliche Körperöffnungen wie Magen, Vagina, Blase oder Rektum als Zugangsweg für die Instrumente genutzt werden.

Konventionelle bzw. „offene“ Cholezystektomie

Eine offene Cholezystektomie ist selten primär indiziert, sondern erfolgt meist als Konversion nach laparoskopischem Beginn!

Postoperatives Management bei Cholezystektomie

Komplikationen der Cholezystektomie

Postcholezystektomie-Syndrom (PCS) [25]

Komplikationsmanagement nach Cholezystektomie

  • Interdisziplinär chirurgisch und gastroenterologisch!
    • Abszesse und Biliome: Können i.d.R. interventionell drainiert werden (sonografisch gesteuerte Punktion und Drainage)
    • Galleleckagen: I.d.R. durch eine Kombination von endoskopischer Papillotomie (Druckentlastung!) und zeitweiser Überbrückung der Ganginsuffizienz mit einem Kunststoffstent (Schienung) beherrschbar
  • Chirurgische Versorgung: Am ehesten bei schweren Verletzungen und Blutungszuständen bzw. bei irrtümlichem Abbinden von Lebergefäßen erforderlich

Sowohl bei einer Porzellangallenblase als auch bei einer Schrumpfgallenblase ist das Risiko für ein Gallenblasenkarzinom wesentlich erhöht!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  • Allgemeine Maßnahmen: Körperliche Aktivität, Adipositas vermeiden/reduzieren (nur bei Cholesterinsteinen präventiv wirksam)
  • Medikamentöse Steinprophylaxe: Einsatz von Ursodesoxycholsäure (UDCA)
    • Generell nicht empfohlen
    • In Sonderfällen erwägen, um Risiko einer Steinbildung zu reduzieren
      • Bei schnellem Gewichtsverlust (>1,5 kg pro Woche) UDCA in niedriger Dosierung wirksam
      • Bei LPAC-Syndrom

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Cholelithiasis

Cholelithiasis – Teil 1: Intro und Cholezystolithiasis

Cholelithiasis – Teil 2: Cholezystitis

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

K80.-: Cholelithiasis

K81.-: Cholezystitis

K82.-: Sonstige Krankheiten der Gallenblase

K83.-: Sonstige Krankheiten der Gallenwege

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

  1. Gutt et al.: Aktualisierte S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) zur Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen In: Zeitschrift für Gastroenterologie. Band: 56, Nummer: 08, 2018, doi: 10.1055/a-0644-2972 . | Open in Read by QxMD p. 912-966.
  2. Shea et al.: Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. In: Archives of internal medicine. Band: 154, Nummer: 22, 1994, p. 2573-81.
  3. Kiewiet et al.: A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. In: Radiology. Band: 264, Nummer: 3, 2012, doi: 10.1148/radiol.12111561 . | Open in Read by QxMD p. 708-20.
  4. Fachinformation - Unacid 2.000 mg/1.000 mg. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  5. Fachinformation - Avalox. . Abgerufen am: 16. Februar 2022.
  6. Fachinformation - Metronidazol. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  7. Ciprofloxacin-Fachinformation. . Abgerufen am: 8. Februar 2022.
  8. Fachinformation - Tavanic. . Abgerufen am: 16. Februar 2022.
  9. Ceftriaxon-Fachinformation. . Abgerufen am: 17. März 2022.
  10. Fachinformation - Cefepim-MIP 2g Pul z.Her.e.Inj.-od.Infus.lsg.. . Abgerufen am: 23. August 2022.
  11. Fachinformation - Piperacillin/Tazobactam. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  12. Fachinformation - Meronem 1000 Pulver z.Herst.e.Inj.-o.Inf.-Lsg.. . Abgerufen am: 16. Februar 2022.
  13. Akriviadis et al.: Treatment of biliary colic with diclofenac: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. In: Gastroenterology. Band: 113, Nummer: 1, 1997, p. 225-31.
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  18. Fachinformation - Cefazolin. . Abgerufen am: 16. Februar 2022.
  19. Fachinformation - Cefuroxim. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
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  21. Bechstein, Schnitzbauer: Expertise Allgemein- und Viszeralchirurgie Leber und Gallenwege. Georg Thieme Verlag 2018, ISBN: 978-3-132-00871-7 .
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  23. Cotton et al.: Effect of Endoscopic Sphincterotomy for Suspected Sphincter of Oddi Dysfunction on Pain-Related Disability Following Cholecystectomy In: JAMA. Band: 311, Nummer: 20, 2014, doi: 10.1001/jama.2014.5220 . | Open in Read by QxMD p. 2101.
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  28. Zylka-Menhorn: Akute Cholezystitis: Die frühzeitige Operation ist dem konservativen Vorgehen überlegen In: Deutsches Ärzteblatt. Band: 110, Nummer: 37, 2013, .
  29. Block: Der Sono-Trainer. 5. Auflage Thieme 2014, ISBN: 978-3-131-25535-8 .
  30. Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2018 .