Die aufgeführten Informationen richten sich an Studierende sowie Angehörige eines Heilberufes und ersetzen keinen Arztbesuch. Disclaimer aufrufen.

banner image

amboss

Fachwissen für Mediziner im ärztlichen Alltag und Studium

Kostenfrei testen

DGK-Pocket-Leitlinie Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen (Version 2019)

Letzte Aktualisierung: 6.5.2021

Präambeltoggle arrow icon

Diese Pocket-Leitlinie ist eine von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK)[1] übernommene Stellungnahme der European Society of Cardiology (ESC) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD), die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergibt und Ärzten die Entscheidungsfindung zum Wohle ihrer Patienten erleichtern soll. Die Leitlinie ersetzt nicht die ärztliche Evaluation des individuellen Patienten und die Anpassung der Diagnostik und Therapie an dessen spezifische Situation. Die Pocket-Leitlinie enthält gekennzeichnete Kommentare der Autoren der Pocket-Leitlinie, die deren Einschätzung darstellen und von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie getragen werden.

Die Erstellung dieser Leitlinie ist durch eine systematische Aufarbeitung und Zusammenstellung der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz gekennzeichnet. Das vorgeschlagene Vorgehen ergibt sich aus der wissenschaftlichen Evidenz, wobei randomisierte kontrollierte Studien bevorzugt werden. Der Zusammenhang zwischen der jeweiligen Empfehlung und dem zugehörigen Evidenzgrad ist gekennzeichnet.

DGK-Diabetes-Tabelle 1: Empfehlungsgrade

Definition Empfohlene Formulierung
I Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme effektiv, nützlich oder heilsam ist Wird empfohlen/ist indiziert
II Widersprüchliche Evidenz und/oder unterschiedliche Meinungen über den Nutzen/die Effektivität einer Therapieform oder einer diagnostischen Maßnahme
IIa Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. die Effektivität einer Maßnahme Sollte erwogen werden
IIb Nutzen/Effektivität einer Maßnahme ist weniger gut durch Evidenzen/Meinungen belegt Kann erwogen werden
III Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme nicht effektiv, nicht nützlich oder nicht heilsam ist und im Einzelfall schädlich sein kann Wird nicht empfohlen

DGK-Diabetes-Tabelle 2: Evidenzgrade

A Daten aus mehreren randomisierten klinischen Studien oder Metaanalysen
B Daten aus einer randomisierten klinischen Studie oder mehreren großen nicht-randomisierten Studien
C Konsensusmeinung von Experten und/oder kleinen Studien, retrospektiven Studien oder Registern

2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases [2]

The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) developed in collaboration with European Association for the Study of Diabetes (EASD)

ESC Chairperson
Francesco Cosentino
Cardiology Unit Department of Medicine Solna
Karolinska Institutet & Karolinska University Hospital
171 76 Stockholm, Sweden
Tel: +46 8 517 72 245
Fax: +46 8 34 49 64
E-Mail: francesco.cosentino@ki.se

EASD Chairperson
Peter J. Grant
University of Leeds/Leeds Teaching Hospitals NHS Trust
Leeds Institute of Cardiovascular and Metabolic Medicine
LIGHT Laboratories, Clarendon Way Leeds
LS2 9JT, United Kingdom
Tel: +44 1133438585 / +44 7809605191
E-Mail: p.j.grant@leeds.ac.uk

Task Force Members:

  • Victor Aboyans (France)
  • Clifford J. Bailey (United Kingdom)
  • Antonio Ceriello (Italy)
  • Victoria Delgado (Netherlands)
  • Massimo Federici (Italy)
  • Gerasimos Filippatos (Greece)
  • Diederick E. Grobbee (Netherlands)
  • Tina Birgitte Hansen (Denmark)
  • Heikki V. Huikuri (Finland)
  • Isabelle Johansson (Sweden)
  • Peter Jüni (Canada)
  • Maddalena Lettino (Italy)
  • Nikolaus Marx (Germany)
  • Linda G. Mellbin (Sweden)
  • Carl J. Östgren (Sweden)
  • Bianca Rocca (Italy)
  • Marco Roffi (Switzerland)
  • Naveed Sattar (United Kingdom)
  • Petar M. Seferovic (Serbia)
  • Miguel Sousa-Uva (Portugal)
  • Paul Valensi (France)
  • David C. Wheeler (United Kingdom)

ESC entities having participated in the development of this document:

Associations:

  • Acute Cardiovascular Care Association (ACCA)
  • Association of Cardiovascular
  • Nursing & Allied Professions (ACNAP)
  • European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI)
  • European Association of Preventive Cardiology (EAPC)
  • European Association of Percutaneous
  • Cardiovascular Interventions (EAPCI)
  • European Heart Rhythm Association (EHRA)
  • Heart Failure
  • Association (HFA)

Councils:

  • Council on Cardiovascular Primary Care
  • Council on Hypertension

Working Groups:

  • Aorta and Peripheral Vascular Diseases
  • Cardiovascular Surgery
  • Thrombosis

Special thanks to Massimo Francesco Piepoli for the proofreading of these pocket guidelines.

Bearbeitet von:

  • Nikolaus Marx (Aachen)
  • Stefan Frantz (Würzburg)
  • Anselm Kai Gitt (Ludwigshafen am Rhein)
  • Andreas Zirlik (Graz)

Dies ist die dritte Auflage der Leitlinien, die von der European Society of Cardiology (ESC) in Zusammenarbeit mit der European Association for the Study of Diabetes (EASD) mit dem Ziel erstellt wurden, Anleitung zur Behandlung und Prävention von kar­diovaskulären Erkrankungen (CVD) bei Patienten mit Diabetes mellitus (DM) zu geben. Die letzten Leitlinien zu diesem Thema wurden 2013 im European Heart Journal veröf­fentlicht. Die Zeitspanne zwischen der Erstellung der vorherigen Leitlinien und dem aktuellen Dokument war relativ kurz. In diesem Zeitraum war jedoch eine beispiellose Zunahme der verfügbaren Evidenzbasis zu verzeichnen, auf die praktizierende Ange­hörige der Gesundheitsberufe in ihren täglichen Konsultationen Bezug nehmen können.

Die Prävalenz von DM nimmt weltweit weiter zu und steigt auf 10% der Bevölkerung in Ländern wie China und Indien, in denen nun der westliche Lebensstil übernommen wird. Es wird angenommen, dass im Jahr 2017 ungefähr 60 Millionen erwachsene Europäer an T2DM litten – die Hälfte davon ist nicht diagnostiziert –, und die Auswirkun­gen dieser Erkrankung auf die kardiovaskuläre Gesundheit des Einzelnen und seiner Nachkommen stellen die Behörden weltweit vor zusätzliche Herausforderungen im Bereich der öffentlichen Gesundheit.

Der Schwerpunkt dieser Leitlinien von 2019 liegt auf Informationen zum aktuellen Stand der Technik zur Prävention und zur Behandlung der Auswirkungen von DM auf Herz und Gefäßsystem.

Änderung der Empfehlungen

2013 Empfehlungsgrad 2019 Empfehlungsgrad
Zielblutdruck
Ein Zielblutdruck <140/85 mmHg wird für alle empfohlen I

Es wird ein individualisierter Zielblutdruck empfohlen

Systolischer Blutdruck (SBP) bis 130 mmHg und bei guter Verträglichkeit <130 mmHg, jedoch nicht <120 mmHg

Bei älteren Menschen (>65 Jahre) sollte der SBP auf einen Bereich von 130–139 mmHg eingestellt werden Diastolischer Blutdruck (DBP) bis <80 mmHg, aber nicht <70 mmHg

I
Bei Patienten mit hohem Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse oder diabetische Nephropathie kann ein SBP-Wert von <130 mmHg während der Behandlung in Erwägung gezogen werden IIb
Lipidzielwerte

Bei DM mit hohem kardiovaskulären Risiko wird ein LDL-C-Zielwert von <2,5 mmol/L (<100 mg/dL) empfohlen

Bei DM mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko wird ein LDL-C-Zielwert von <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) empfohlen

I

Bei Patienten mit T2DM und moderatem kardiovaskulären Risiko wird ein LDL-C-Zielwert von <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) empfohlen

Bei Patienten mit T2DM und hohem kardiovaskulären Risiko wird ein LDL-C-Zielwert von <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) und eine LDL-C-Senkung um mind. 50% empfohlen

Bei Patienten mit T2DM und sehr hohem kardiovaskulären Risiko wird ein LDL-C-Zielwert von <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) und eine LDL-C-Senkung um mind. 50% empfohlen

I
Antithrombozytäre Therapie
ASS (Acetylsalicylsäure) zur Primärprävention wird bei DM mit geringem CVD-Risiko nicht empfohlen III ASS (75–100 mg/Tag) zur Primärprävention kann bei Patienten mit DM und einem sehr hohen/hohen Risiko in Erwägung gezogen werden, wenn keine eindeutigen Kontraindikationen vorliegen IIb
III
ASS zur Primärprävention wird bei Patienten mit DM und moderatem kardiovaskulären Risiko nicht empfohlen
Blutzuckersenkende Therapie
Metformin sollte als Erstlinientherapie bei Patienten mit DM in Erwägung gezogen werden IIa Metformin sollte bei übergewichtigen Patienten mit T2DM ohne CVD und mit moderatem kardiovaskulären Risiko in Erwägung gezogen werden IIa
Revaskularisation
Bei DM wird die Implantation von DES statt BMS empfohlen I Die gleichen Methoden werden bei Patienten mit und ohne DM empfohlen (siehe Leitlinien von 2018 zur ESC/EACTS-Myokardrevaskularisation) I
PCI kann als Alternative zu einer aortokoronaren Bypass-Operation bei Patienten mit DM und weniger komplexer KHK (SYNTAX-Score ≤22) erwogen werden IIb 1- oder 2-Gefäß-KHK, ohne proximalen RIVA
Aortokoronare Bypass-Operation (CABG) IIb
PCI I
1- oder 2-Gefäß-KHK, mit proximalem RIVA
Aortokoronare Bypass-Operation (CABG) I
PCI I
3-Gefäß-KHK, niedrige Komplexität
Aortokoronare Bypass-Operation (CABG) I
PCI IIb
KHK linker Hauptstamm, niedrige Komplexität
Aortokoronare Bypass-Operation (CABG) I
PCI I
CABG bei komplexer KHK empfohlen (SYNTAX-Score >22) I 3-Gefäß-KHK, intermediäre oder hohe Komplexität
Aortokoronare Bypass-Operation (CABG) I
PCI III
KHK linker Hauptstamm, intermediäre oder hohe Komplexität
Aortokoronare Bypass-Operation (CABG) I
PCI IIa
hohe Komplexität
Aortokoronare Bypass-Operation (CABG) I
PCI III
Behandlung von Arrhythmien
Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern (paroxysmal oder persistierend)
Vitamin-K-Antagonisten oder NOAK (z.B. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) werden empfohlen I Es wird empfohlen, NOAK (z.B. Dabigatran, Rivaroxa­ban, Apixaban oder Edoxaban) den Vorzug zu geben I

Neue Empfehlungen 2019

Empfehlung Empfehlungsgrad
Kardiovaskuläre Risikobewertung
Bei DM-Patienten mit Hypertonie oder V.a. CVD wird ein Ruhe-EKG empfohlen I
Carotis- oder Femoralis-Ultraschall sollte zur Plaquedetektion als CV-Risikomodifikator in Erwägung gezogen werden IIa
Ein Screening auf KHK mittels CT-Koronarangiographie und funktioneller Bildgebung kann erwogen werden IIb
Der Koronarkalk-Score kann als Risikomodifikator in Erwägung gezogen werden IIb
Der ABI kann als Risikomodifikator in Erwägung gezogen werden IIb
Die Ultraschallmessung der Intima-Media-Dicke der Halsschlagadern für das kardiovaskuläre Risiko wird nicht empfohlen III
Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen
Eine Lebensstilintervention wird empfohlen, um die Konversion von Prä-DM zum T2DM zu verzögern/verhindern I
Blutzuckerkontrolle
Die Verwendung einer Blutzucker-Selbstüberwachung sollte erwogen werden, um eine optimale Blutzuckerkontrolle bei T2DM zu ermöglichen IIa
Es wird empfohlen, Hypoglykämien zu vermeiden I
Blutdruckkontrolle
Veränderungen des Lebensstils werden bei Hypertonie empfohlen I
Anstelle von Betablockern/Diuretika werden RAAS-Blocker für die Blutdruckkontrolle bei Prä-DM empfohlen I
Es wird empfohlen, die pharmakologische Behandlung mit der Kombination eines RAAS-Blockers mit einem Calciumkanalblocker oder einem Thiazid/Thiazid-ähnlichen Diuretikum einzuleiten I
Bei Patienten mit DM sollte eine häusliche Blutdruck-Selbstkontrolle in Erwägung gezogen werden IIa
Zur Blutdruckmessung und zur Anpassung einer blutdrucksenkenden Behandlung sollte eine 24-h-Langzeitblutdruckmessung (ABPM) erwogen werden IIa
Dyslipidämie
Für Patienten mit sehr hohem Risiko und anhaltend hohem LDL-C trotz Behandlung mit max. tolerierter Statindosis in Kombination mit Ezetimib oder bei Patienten mit Statinunverträglichkeit wird ein PCSK9-Hemmer empfohlen II
Statine können bei asymptomatischen T1DM-Patienten über dem Alter von 30 Jahren in Erwägung gezogen werden IIb
Statine werden für Frauen im gebärfähigen Alter nicht empfohlen III
Thrombozytenaggregationshemmer und Antithrombotika
Die gleichzeitige Anwendung eines Protonenpumpenhemmers wird bei Patienten empfohlen, die eine ASS-Monotherapie, eine duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) oder eine orale Monotherapie mit einem Antikoagulans erhalten und ein hohes Risiko für gastrointestinale Blutungen haben I
Bei Hochrisikopatienten mit DM, die eine DAPT ohne schwerwiegende Blutungskomplikationen toleriert haben, sollte eine Verlängerung der DAPT über den Zeitraum von 12 Monaten hinaus für bis zu 3 Jahre in Erwägung gezogen werden IIa
Blutzuckersenkende Therapie
Empagliflozin, Canagliflozin und Dapagliflozin werden für Patienten mit T2DM und CVD oder einem sehr hohen/hohen CV-Risiko empfohlen, um kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren I
Empagliflozin wird bei Patienten mit T2DM und CVD empfohlen, um das Sterberisiko zu senken I
Liraglutid, Semaglutid und Dulaglutid werden für Patienten mit T2DM und CVD oder sehr hohem/hohem CV-Risiko empfohlen, um kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren I
Liraglutid wird für Patienten mit T2DM und CVD oder einem sehr hohen/hohen kardiovaskulären Risiko empfohlen, um das Sterberisiko zu senken I
Saxagliptin wird für Patienten mit T2DM und einem hohen Risiko für Herzinsuffizienz nicht empfohlen III
Revaskularisation
Die gleichen Revaskularisationsverfahren werden für Patienten mit und ohne DM empfohlen I
Therapie der Herzinsuffizienz bei DM
Eine Therapie mit einem implantierbaren Defibrillator (ICD), einer kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) oder einem CRT-D-Gerät wird empfohlen I
Sacubitril/Valsartan wird anstelle von ACE-Hemmern bei HFrEF (Herzinsuffizienz mit reduzierter EF) und DM für Patienten empfohlen, die trotz Behandlung mit ACE-Hemmern, Betablockern und Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten symptomatisch bleiben I
Eine aortokoronare Bypassoperation (CABG) wird bei HFrEF und DM und 2- oder 3-Gefäß-KHK empfohlen I
Ivabradin sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz und DM im Sinusrhythmus und mit einer Ruheherzfrequenz von ≥70 Schlägen pro Minute in Erwägung gezogen werden IIa
Aliskiren (direkter Renin-Hemmer) wird bei HFrEF und DM nicht empfohlen III
DM-Therapie zur Senkung des Risikos für eine Herzinsuffizienz
SGLT-2-Hemmer (Empagliflozin, Canagliflozin und Dapagliflozin) werden empfohlen, um das Risiko für eine Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung zu senken I
Metformin sollte für Patienten mit DM und Herzinsuffizienz bei einer eGFR von >30 mL/min/1,73 m2 erwogen werden IIa
GLP-1-Rezeptor-Agonisten und die DPP-4-Hemmer Sitagliptin und Linagliptin wirken sich neutral auf das Risiko einer Herzinsuffizienz aus und können in Erwägung gezogen werden IIb
Eine Insulintherapie kann bei Herzinsuffizienz erwogen werden IIb
Der DPP-4-Hemmer Saxagliptin wird bei Herzinsuffizienz nicht empfohlen III
Thiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon) werden bei Herzinsuffizienz nicht empfohlen III
Management von Arrhythmien
Maßnahmen, um eine strukturelle Herzerkrankung zu diagnostizieren, sollten bei DM-Patienten mit häufigen, vorzeitigen ventrikulären Extrasystolen in Erwägung gezogen werden IIa
Hypoglykämien sollten vermieden werden, da sie Arrhythmien auslösen können IIa
Diagnose und Behandlung einer peripheren arteriellen Erkrankung (PAE)
Niedrig dosiertes Rivaroxaban 2,5 mg, zweimal täglich, plus ASS 100 mg, einmal täglich, sollte bei Patienten mit DM und einer symptomatischen arteriellen Erkrankung der unteren Extremität (pAVK) in Erwägung gezogen werden IIa
Behandlung der chronischen Nierenerkrankung
SGLT-2-Hemmer werden empfohlen, um das Fortschreiten einer diabetischen Nierenerkrankung zu verringern I

Überarbeitete Konzepte 2019

Risikobewertung bei DM und Prä-DM
Klassifikation des kardiovaskulären Risikos (mittleres bis sehr hohes Risiko), angepasst von der ESC-Leitlinie 2016 zur CVD-Prävention in der klinischen Praxis an die DM-Einstellung (siehe DGK-Diabetes-Abschnitt 3.2)
Lebensstil
Moderater Alkoholkonsum sollte nicht als Mittel zum Schutz gegen CVD empfohlen werden
Blutdruckkontrolle
Es werden nun detaillierte Empfehlungen für individualisierte Blutdruckziele bereitgestellt
Blutzuckersenkende Therapie (Paradigmenwechsel nach kürzlich durchgeführten kardiovaskulären Endpunktstudien)
Zum ersten Mal gibt es Nachweise aus mehreren kardiovaskulären Endpunktstudien, die auf einen CV-Nutzen durch die Verwendung von SGLT-2-Hemmern und GLP-1-RA bei Patienten mit CVD oder sehr hohem/hohem CV-Risiko hindeuten
Revaskularisation
Die Empfehlungen wurden nach dem Hinzufügen mehrerer RCTs erweitert, und die Wahl zwischen CABG und PCI hängt von der Komplexität der KHK ab
Herzinsuffizienz
Die Behandlungsempfehlungen wurden nach positiven Ergebnissen aus kardiovaskulären Endpunktstudien aktualisiert
PAE
Neue Erkenntnisse zu Diagnosemethoden und Management
Chronische Nierenerkrankung
Eine CKD-Klassifikation nach eGFR und Albuminurie wird vorgestellt, um den Schweregrad der Erkrankung einzuteilen und die Behandlung zu steuern

DM ist gekennzeichnet durch das Vorliegen einer Nüchternhyperglykämie aufgrund einer Verminderung der Insulinsekretion (Typ-1-Diabetes) oder Insulinwirkung (Typ-2-Diabetes). Einen Diabetes zu diagnostizieren, ist wichtig, da eine akute Hyperglykämie symptomatisch sein kann (Gewichtsverlust, Durst, Müdigkeit) und chronisch mit der Entwicklung von mikrovaskulären (Augen, Nerven, Nieren) und makrovaskulären (Herz, Gehirn, periphere Gefäße) Erkrankungen verbunden ist. Im klinischen Umfeld reichen HbA1c und Nüchternglucose i.d.R. aus, um einen Diabetes zu diagnostizieren, während nach einer akuten Erkrankung, wie z.B. nach ACS, ein oraler Glucosetoleranztest weitere nützliche Informationen liefern kann.

DGK-Diabetes-Tabelle 3: Diagnosekriterien für DM und Prä-DM nach WHO 2006/2011 und ADA 2019

Diagnose/Messwert WHO 2006/2011 ADA 2019
DM

HbA1c

Kann genutzt werden
Falls gemessen ≥6,5% (48 mmol/mol)

Empfohlen
≥6,5% (48 mmol/mol)

FPG

Empfohlen
≥7,0 mmol/L (126 mg/dL)

≥7,0 mmol/L (126 mg/dL)

2hPG

oder
≥11,1 mmol/L (≥200 mg/dL)

oder
≥11,1 mmol/L (≥200 mg/dL)

RPG Symptome plus ≥11,1 mmol/L (≥200 mg/dL) Symptome plus ≥11,1 mmol/L (≥200 mg/dL)
IGT

FPG

<7,0 mmol/L (<126 mg/dL)

<7,0 mmol/L (<126 mg/dL)

2hPG ≥7,8 bis <11,1 mmol/L (≥140–200 mg/dL) ≥7,8 bis <11,0 mmol/L (≥140–199 mg/dL)
IFG

FPG

6,1–6,9 mmol/L (110–125 mg/dL)

5,6–6,9 mmol/L (100–125 mg/dL)

2hPG <7,8 mmol/L (<140 mg/dL) <7,8 mmol/L (<140 mg/dL)

Empfehlungen zur Diagnose von Glucosestoffwechselstörungen

DGK-Diabetes-Empfehlung 2.1: Es wird empfohlen, das Screening auf einen möglichen T2DM bei Patienten mit der Messung des HbA1c und der Nüchternplasmaglucose (FPG) zu beginnen und zusätzlich einen oralen Glucosetoleranztest (oGTT) durchzuführen, falls die HbA1c- und FPG-Werte nicht eindeutig sind.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 2.2: Es wird empfohlen, zur Diagnose einer gestörten Glucosetoleranz (IGT) einen oGTT durchzuführen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 2.3: Es wird empfohlen, die DM-Diagnose auf der Basis des HbA1c und/oder der FPG zu stellen oder anhand eines oGTT, falls noch Zweifel bestehen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

Kernbotschaften

  • Eine routinemäßige Bestimmung der Mikroalbuminurie sollte durchge­führt werden, um Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung einer Nierenfunktionsstörung und/oder einer CVD zu identifizieren.
  • Bei Patienten mit DM und Hypertonie oder bei V.a. CVD ist ein Ruhe-Elektrokardiogramm (EKG) indiziert.
  • Andere Untersuchungen wie die transthorakale Echokardiographie, der Calcium-Score der Koronararterien und der Knöchel-Arm-Index (ABI) können als Test auf strukturelle Herzerkrankungen oder als Risikomo­difikatoren bei Patienten mit mittlerem oder hohem CVD-Risiko in Erwägung gezogen werden.
  • Die routinemäßige Erfassung neuartiger Biomarker wird für die kardiovaskuläre Risikostratifizierung nicht empfohlen.

DM führt im Allgemeinen zu einem doppelt so hohen Risiko für vaskuläre Ereignisse, unabhängig von anderen Risikofaktoren, wobei die Risikoerhöhung bei Frauen größer ist. Das Risiko ist bei Patienten mit langjährigem DM und mikrovaskulären Komplikationen erhöht. Bei T1DM führte ein früher Krankheitsbeginn im Alter von 1 bis 10 Jahren zu einem Verlust von 17,7 Lebensjahren bei Frauen und von 14,2 Lebensjahren bei Männern. Bei T2DM waren die glykämische Kontrolle und renale Komplikationen die Hauptdeterminanten für den CVD-Endpunkt. Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit eines intensiven Risikofaktor-Managements in beiden Gruppen.

Diabetes, Prädiabetes und kardiovaskuläres Risiko

DGK-Diabetes-Abbildung 1: Hazard ratios (HRs) für vaskuläre Endpunkte bei Patienten mit/ohne Diabetes bei Baseline, basierend auf Analysen von 530.083 Patienten (Wiedergabe mit Genehmigung).

Die HRs wurden nach Alter, Raucherstatus, Body-Mass-Index und systolischem Blutdruck adjustiert und ggf. nach Geschlecht und Studienarm unterteilt. Die 208 Endpunkte der Koronaren Herzkrankheit, die zur Gesamtsumme beitrugen, konnten nicht zu den Zwischensummen von Herztod oder nicht-tödlichem Myokardinfarkt beitragen, da es in einigen Studien weniger als 11 Fälle dieser Subtypen der Koronaren Herzkrankheit gab.

Kardiovaskuläre Risikostratifizierung bei Personen mit Diabetes

Personen mit DM und CVD oder DM mit Endorganschäden oder mind. 3 wichti­gen Risikofaktoren haben ein sehr hohes Risiko (10-Jahres-Risiko für kardiovaskulären Tod >10%). Patienten mit früh einsetzendem T1DM weisen ebenfalls ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko auf. Die meisten anderen Patienten mit DM haben ein hohes Risiko (10-jähriges Risiko von kardiovaskulärem Tod 5–10%), mit Ausnahme von jungen Patienten (T1DM: Alter <35 Jahre; T2DM <50 Jahre) mit einer DM-Dauer von <10 Jahren und ohne wichtige Risikofaktoren, die ein moderates Risiko aufweisen. Bei DM schützt das weibliche Geschlecht nicht vor vorzeitiger CVD.

DGK-Diabetes-Tabelle 4: CV-Risikokategorien bei Patienten mit DM

Sehr hohes Risiko Patienten mit DM und bestehender CVD
oder anderem Endorganschaden
oder drei oder mehr wichtigen Risikofaktoren
oder früh einsetzender T1DM von langer Dauer (>20 Jahre)
Hohes Risiko Patienten mit DM-Dauer ≥10 Jahren ohne Endorganschaden zuzüglich eines sonstigen zusätzlichen Risikofaktors
Moderates Risiko Junge Patienten (T1DM <35 Jahre; T2DM <50 Jahre) mit einer DM-Dauer von <10 Jahren ohne andere Risikofaktoren

Kardiovaskuläre Risikostratifizierung bei Personen mit Prädiabetes

Personen ohne CVD mit Prä-DM haben nicht unbedingt ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, sollten jedoch eine Risikoeinschätzung für eine CVD erhalten wie die Allgemeinbevölkerung.

Klinische Bewertung der Schädigung von Herz-Kreislauf-System

Biomarker

Die Hinzunahme von zirkulierenden Biomarkern zur Bewertung des kardio­vaskulären Risikos hat nur begrenzten klinischen Wert. Die Stratifizierung von hoch­spezifischem kardialen Troponin T (hsTnT) mit einer geschätzten kardiovaskulären 10-Jahres-Mortalität verbessert die Unterscheidungskraft nicht. Albuminurie ist sowohl bei T1DM als auch bei T2DM mit einem erhöhten Risiko für CVD und chronische Nieren­erkrankung (CKD) verbunden. Die Messung der Albuminurie kann eine CKD vorhersa­gen und renoprotektive Interventionen rechtfertigen.

Elektrokardiographie

Ein Ruhe-EKG kann eine stumme Ischämie erkennen, während eine erhöhte Ruheherzfrequenz und Rhythmusstörungen die Behandlung beeinflussen können. Die Kombination von Belastungs-EKG und Bildgebungstechnik liefert einen inkrementellen diagnostischen und prognostischen Wert bei DM.

Bildgebende Verfahren

Die Echokardiographie ist die erste Wahl, um strukturelle und funktionelle Anomalien zu untersuchen. Mit der Computertomographie (CT) kann die Ab­schätzung der atherosklerotischen Belastung und die Identifizierung von atheroskleroti­schen Plaques, die eine signifikante Koronarstenose verursachen (CT-Koronarangiogra­phie), bewertet werden. Stresstests mit Myokardperfusionsbildgebung oder Stressechokar­diographie ermöglichen den Nachweis einer stummen Myokardischämie. Aktuelle Erkennt­nisse deuten jedoch darauf hin, dass ein nicht-invasives Screening keine Auswirkungen auf kardiovaskuläre Endpunkte hat.

Empfehlungen zum Einsatz von Labor-, EKG- und Bildgebungsuntersuchungen zur Bewertung des kardiovaskulären Risikos bei asymptomatischen Patienten mit DM

DGK-Diabetes-Empfehlung 3.1: Eine routinemäßige Bewertung der Mikroalbuminurie ist indiziert, um Patienten mit einem Risiko für Nierenfunktionsstörungen oder einem hohen Risiko für eine zukünftige CVD zu identifizieren.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 3.2: Ein Ruhe-EKG ist bei Patienten mit DM indiziert, bei denen eine Hypertonie diagnostiziert wurde oder der V.a. eine CVD besteht.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 3.3: Die Bewertung der Karotis- und/oder Femoralis-Plaquelast mittels Sonographie der Arterien sollte als Risikomodifikator bei asymptomatischen Patienten mit DM in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 3.4: Der Koronarkalk-Score mit CT kann als Risikomodifikator bei der Bewertung des kardiovaskulären Risikos bei asymptomatischen Patienten mit DM und moderatem Risiko erwogen werden. (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4)
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 3.5: CT-Koronarangiographie oder funktionelle Bildgebung (Radionuklid-Myokardperfusionsbildgebung, Stress-Magnetresonanztomographie des Herzens oder Belastungs- oder pharmakologische Stressechokardiographie) können für asymptomatische Patienten mit DM für das Screening auf KHK in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 3.6: Der ABI kann als Risikomodifikator bei der Bewertung des kardiovaskulären Risikos in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 3.7: Der Nachweis von atherosklerotischen Plaques der Halsschlag- oder Oberschenkelarterien mittels CT oder Magnetresonanztomographie kann als Risikomodifikator bei Patienten mit DM mit mittlerem oder hohem kardiovaskulären Risiko in Erwägung gezogen werden. (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4)
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 3.8: Die Ultraschalluntersuchung der Intima-Media-Dicke der Halsschlagadern zur CV-Risikobewertung wird nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 3.9: Die routinemäßige Bewertung zirkulierender Biomarker wird für die kardiovaskuläre Risikostratifizierung nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 3.10: Für die allgemeine Bevölkerung entwickelte Risiko-Scores werden für die CV-Risikobewertung bei Patienten mit DM nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad C

Empfehlungen zur Veränderung des Lebensstils bei DM und Prä-DM

Empfehlungen zur Blutzuckerkontrolle bei DM

Empfehlungen für das Blutdruck-Management bei Patienten mit DM und Prä-DM

Empfehlungen zur Behandlung der Dyslipidämie mit lipidsenkenden Medikamenten

Empfehlungen zur antithrombozytären Therapie in der Primärprävention bei DM

Empfehlung für ein multifaktorielles Management bei Patienten mit Diabetes

Kernbotschaften

  • Veränderungen des Lebensstils sind von elementarer Bedeutung, um DM und seine kardiovaskulären Komplikationen zu verhindern.
  • Reduzierte Kalorienaufnahme wird empfohlen, um übermäßiges Körpergewicht bei DM zu senken.
  • Eine mediterrane Diät, die mit Olivenöl und/oder Nüssen ergänzt wird, verringert die Inzidenz von schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen.
  • Zur Prävention und Kontrolle des DM wird eine mittlere bis intensive körperliche Aktivität von ≥150 Minuten/Woche empfohlen.

Veränderungen des Lebensstils stehen bei der Behandlung von neu diagnostiziertem DM weiterhin an erster Stelle. Ein moderater Gewichtsverlust verzögert die Konversion eines Prä-DM, und Nachweise aus prospektiven Studien deuten darauf hin, dass dies die Entwicklung sowohl von mikro- als auch von makrovaskulären Erkrankungen verzö­gert. Bariatrische Chirurgie führt zum dauerhaften Gewichtsverlust und reduziert T2DM- und Risikofaktor-Erhöhungen mit Ergebnissen, die im Vergleich zu Lebensstil- und intensiver medizinischer Behandlung überlegen sind.

Die Idealmenge an Kohlenhydraten und Fetten ist unklar, während eine Anpassung des Nahrungsproteins nicht angezeigt ist, außer bei Vorliegen einer CKD. Eine „Mittelmeer-Diät“ kann die Inzidenz schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse verringern. Jüng­ste Studien zeigen, dass selbst ein geringer Alkoholkonsum mit schlechteren kardiovas­kulären Ergebnissen einhergeht, und dass den Patienten geraten werden sollte, den Alkoholkonsum zu reduzieren. Eine Erhöhung des Kaffee- oder Teekonsums scheint das T2DM-Risiko zu verringern.

Körperliche Aktivität verzögert die Konversion der IGT zu T2DM und verbessert die Blutzuckerkontrolle und CVD-Komplikationen. Eine Steigerung der Aktivität um ein beliebiges Maß bringt Vorteile und sogar 1.000 zusätzliche Schritte pro Tag wären vorteilhaft und könnten für viele Patienten ein guter Ausgangspunkt sein.

Rauchen erhöht das Risiko für DM, kardiovaskuläre Erkrankungen und vorzeitigen Tod, weshalb zur Einstellung des Nikotinkonsums geraten werden sollte. Eine medikamentö­se Therapie sollte frühzeitig in Erwägung gezogen werden, einschließlich einer Nikotiner­satztherapie, gefolgt von Bupropion oder Vareniclin.

Empfehlungen zur Veränderung des Lebensstils bei DM und Prä-DM

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.1: Eine Raucherentwöhnung unter strukturierter Beratung wird allen Patienten mit DM oder Prä-DM empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.2: Lebensstilinterventionen werden empfohlen, um die Konversion vom Prä-DM-Status wie IGT zum T2DM zu verzögern oder zu verhindern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.3: Eine reduzierte Kalorienaufnahme wird empfohlen, um das übermäßige Körpergewicht bei Prä-DM und DM zu senken.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.4: Zur Prävention und Kontrolle von DM wird eine mittlere bis intensive körperliche Aktivität, insb. eine Kombination aus aerobem Ausdauertraining und Krafttraining, von ≥150 Minuten/Woche empfohlen, sofern dies nicht kontraindiziert ist, z.B. bei schwerer Komorbidität oder begrenzter Lebenserwartung.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.5: Eine Mittelmeer-Diät, die reich an mehrfach ungesättigten und einfach ungesättigten Fetten ist, sollte in Erwägung gezogen werden, um kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.6: Der Zusatz von Vitaminen oder Spurenelementen zur Reduktion des Risikos von DM oder CVD bei DM wird nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad B

Kernbotschaften

  • Die Blutzuckerkontrolle zum Erreichen eines nahezu normalen HbA1c (<7,0% oder <53 mmol/mol) verringert mikrovaskuläre Komplikationen bei DM.
  • Eine strengere Einstellung des Blutzuckers, die bei jüngeren Personen zu Beginn des DM-Verlaufs eingeleitet wurde, führt zu einer Verringerung der kardiovaskulären Ergebnisse über einen Zeitraum von 20 Jahren.
  • Weniger strenge Ziele sollten bei älteren Patienten auf individueller Basis und bei Patienten mit schweren Komorbiditäten oder fortgeschrittener CVD in Erwägung gezogen werden.

Eine intensive Blutzuckerkontrolle ist bei Patienten mit noch kurzer DM-Dauer, niedrigerem HbA1c und ohne CVD von Vorteil. Eine lange Nachuntersuchung (bis zu 20 Jahre) ist erforderlich, um diese Ergebnisse nachzuweisen, und eine frühzeitige Glucosekontrolle ist mit langfristigem kardiovaskulären Nutzen verbunden. Ein HbA1c-Wert von <7% (<53 mmol/mol) reduziert mikrovaskuläre Komplikationen, während die Evidenz eines HbA1c-Ziels zur Reduzierung des makrovaskulären Risikos weniger über­zeugend ist. HbA1c-Zielwerte sollten individualisiert werden, wobei bei jüngeren Patienten strengere Ziele gelten. Weniger strenge Ziele können für ältere Patienten mit langjährigem DM und begrenzter Lebenserwartung angemessen sein. FPG-Variabilität ist ein starker Prädiktor für die Gesamt- und CVD-bedingte Mortalität bei DM. Die Untersuchung der Blutzuckervariabilität kann sowohl zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle als auch zur Senkung des kardiovaskulären Risikos beitragen. Therapeutika, die postprandiale Glucoseausschläge verringern, GLP-1-RA, DPP-4-Hemmer und SGLT-2-Hemmer sind eine attraktive Option. Mehrere Studien weisen darauf hin, dass eine schwere Hypoglykämie mit einer erhöhten Mortalität und einer eingeschränkten kardiovaskulären Prognose verbunden ist und bei allen Patienten vermieden werden sollte.

Empfehlungen zur Blutzuckerkontrolle bei DM

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.7: Es wird empfohlen, eine strenge Glucosekontrolle durchzuführen, die auf ein nahezu normales HbA1c (<7,0% oder <53 mmol/mol) abzielt, um mikrovaskuläre Komplikationen bei DM zu verringern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.8: Es wird empfohlen, die HbA1c-Ziele nach Dauer der DM, Begleiterkrankungen und Alter zu individualisieren.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.9: Die Vermeidung von Hypoglykämien wird empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.10: Die Verwendung einer strukturierten Selbstkontrolle des Blutzuckers und/oder einer kontinuierlichen Blutzuckerüberwachung sollte erwogen werden, um eine optimale Blutzuckerkontrolle zu ermöglichen.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.11: Ein HbA1c-Ziel von <7,0% oder <53 mmol/mol sollte zur Prävention von makrovaskulären Komplikationen bei DM in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

Kernbotschaften

  • Ziel ist es, bei Patienten mit DM den systolischen Blutdruck (SBP) auf 130 mmHg bzw. <130 mmHg zu senken, wenn dies vertragen wird, jedoch nicht <120 mmHg. Bei älteren Menschen (Alter >65 Jahre) sollte der SBP-Zielwert auf einen Bereich von 130–139 mmHg eingestellt werden.
  • Der Zielwert für den diastolischen Blutdruck (DBP) liegt bei <80 mmHg, jedoch nicht <70 mmHg.
  • Eine optimale Blutdruckkontrolle reduziert das Risiko von mikro- und makrovaskulären Komplikationen.
  • Patienten mit DM und Hypertonie müssen eine Anleitung zur Veränderung des Lebensstils erhalten.
  • Die aktuelle Evidenz unterstützt nachdrücklich die Einbeziehung eines Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmers oder eines Angiotensinrezeptor-Blockers (ARB) bei Patienten mit einer ACE-Hemmer-Unverträglichkeit.
  • Die Blutdruckkontrolle erfordert häufig eine medikamentöse Mehrfachtherapie mit einem Blocker des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und einem Calciumkanalblocker oder Diuretikum. Als Erstlinientherapie wird eine Behandlung mit zwei Antihypertensiva empfohlen.
  • Die Kombination eines ACE-Hemmers und eines ARB wird nicht empfohlen.
  • Bei Prä-DM ist das Risiko für neu auftretenden DM bei RAAS-Blockern geringer als bei Betablockern oder Diuretika.
  • Patienten mit DM unter blutdrucksenkender Kombinationstherapie sollten ermuntert werden, ihren Blutdruck selbst zu kontrollieren.

Studien haben den Nutzen (Reduzierung von Schlaganfall, Koronarereignissen und Nierenerkrankungen) einer Senkung des SBP auf <140 mmHg und des diastolischen Blutdrucks (DBP) auf <90 mmHg in DM gezeigt. Eine langfristige Blutdruckkontrolle ist wichtig, um das Risiko von mikro- und makrovaskulären Komplikationen zu verringern.

Bei DM wird empfohlen, den Praxis-Blutdruck auf einen SBP von 130 mmHg und bei Verträglich­keit auf einen niedrigeren Wert einzustellen. Bei älteren Patienten (Alter ≥65 Jahre) sollte der SBP-Zielbereich bei Verträglichkeit zwischen 130 und 140 mmHg liegen. Der SBP sollte nicht auf <120 mmHg und der DBP nicht unter 80 mmHg gesenkt werden.

Hypertonie-Management

Lebensstil

Gewichtsverlust, Bewegung, Reduzierung der Salzzufuhr und Mittelmeer-Diät verbessern nachweislich die Blutdruckkontrolle und sollten ggf. gefördert werden.

Pharmakologische Behandlung

Wenn der in der Praxis gemessene SBP ≥140 mmHg und/oder der DBP ≥90 mmHg beträgt, ist eine medikamentöse Therapie in Kombination mit einer nicht-pharmakologi­schen Therapie erforderlich. Alle verfügbaren blutdrucksenkenden Medikamente (mit Ausnahme von Beta­blockern) können verwendet werden. Die Evidenz spricht jedoch stark für die Verwendung eines RAAS-Blockers, insb. bei Patienten mit vorliegenden Endorganschäden. Die Blutdruckkontrolle erfordert häufig eine Therapie mit mehreren Medikamenten mit einem RAAS-Blocker und einem Calciumkanalblocker oder einem Diuretikum, während die Kombination eines ACE-Hemmers mit einem ARB nicht empfohlen wird. Es gibt Hinweise darauf, dass ACE-Hemmer oder ARB die Inzidenz von neu auftretendem DM und kardiovaskulärer Mortalität reduzierten.

Der Blutdruck ändert sich unter blutzuckersenkender Therapie

GLP-1-RA zeigten eine leichte, signifikante Blutdruckabnahme, während SGLT-2-Hemmer eine größere Blutdrucksenkung bewirken.

Empfehlungen für das Blutdruck-Management bei Patienten mit DM und Prä-DM

Behandlungsziele

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.12: Eine blutdrucksenkende medikamentöse Behandlung wird für Menschen mit DM empfohlen, wenn der Praxis-Blutdruck ≥140/90 mmHg beträgt.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.13: Es wird empfohlen, einen Patienten mit Hypertonie und DM auf individueller Basis zu behandeln. Das Blutdruckziel ist es, einen SBP von 130 mmHg bzw. <130 mmHg anzustreben, wenn dies toleriert wird, jedoch nicht <120 mmHg. Bei älteren Menschen (Alter >65 Jahre) sollte der SBP-Zielwert auf einen Bereich von 130–139 mmHg eingestellt werden.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.14: Es wird empfohlen, einen DBP <80 mmHg anzustreben, jedoch nicht <70 mmHg.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.15: Ein SBP von <130 mmHg unter Behandlung kann bei Patienten mit besonders hohem Risiko für ein zerebrovaskuläres Ereignis in Erwägung gezogen werden, z.B. bei Patienten mit Schlaganfall in der Anamnese.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

Behandlung und Bewertung

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.16: Veränderungen des Lebensstils (Gewichtsverlust bei Übergewicht, körperliche Aktivität, Einschränkung des Alkohol- und Salzkonsums sowie erhöhter Verzehr von Obst [z.B. 2–3 Portionen], Gemüse [z.B. 2–3 Portionen] und fettarmen Milchprodukten) werden bei Patienten mit DM und Prä-DM mit Bluthochdruck empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.17: Ein RAAS-Blocker (ACE-Hemmer oder ARB) wird zur Bluthochdruck-Behandlung bei DM empfohlen, v.a. bei Vorliegen einer Mikroalbuminurie, Albuminurie, Proteinurie oder einer linksventrikulären Hypertrophie.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.18: Es wird empfohlen, die Behandlung mit der Kombination eines RAAS-Blockers mit einem Calciumkanalblocker oder einem Thiazid-/thiazidähnlichen Diuretikum einzuleiten.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.19: Bei Patienten mit abnormer Nüchternglucose oder gestörter Glucosetoleranz sollten RAAS-Blocker Betablockern oder Diuretika bevorzugt werden, um das Risiko für neu auftretenden DM zu verringern.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.20: Die Auswirkungen von GLP-1-RA und SGLT-2-Hemmer auf den Blutdruck sollten berücksichtigt werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.21: Bei Patienten mit DM, die eine blutdrucksenkende Behand­lung erhalten, sollte ein Blutdruck-Selbstmonitoring zu Hause in Erwägung gezogen werden, um zu überprüfen, ob der Blutdruck angemessen kontrolliert ist.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.22: Eine 24-h-Langzeitblutdruckmessung (ABPM) sollte in Erwägung gezogen werden, um abnormale 24-Stunden-Blutdruckmuster zu beurteilen und die blutdrucksenkende Behandlung anzupassen.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

Kernbotschaften

  • Statine verhindern wirksam kardiovaskuläre Ereignisse und verringern die CV-Mortalität. Ihr Einsatz ist mit einer begrenzten Anzahl unerwünschter Ereignisse verbunden. Aufgrund des Risikoprofils von Patienten mit DM sollte eine intensive Statinbehandlung individualisiert angewendet werden.
  • Gegenwärtig sind Statine in der lipidsenkenden Behandlung bei DM nach wie vor die Standardtherapie.
  • Ezetimib oder ein Proproteinkonvertase-Subtilisin/Kexin-Typ-9 (PCSK9)-Hemmer zusätzlich zu einem Statin – oder allein, im Falle einer nachgewiesenen Statinunverträglichkeit – leisten einen weiteren Beitrag zur LDL-C-Reduktion bei Patienten mit DM und verbessern dadurch kardiovaskuläre Endpunkte und die kardiovaskuläre Mortalität wird gesenkt.

Mit DM geht ein Cluster von Lipid- und Apolipoproteinanomalien einher. Bei T2DM stellen eine moderate Erhöhung der Triglyceride in nüchternem und nicht-nüchternem Zustand sowie ein niedriger HDL-C-Wert die Kernkomponenten dar. Bei gut kontrolliertem T1DM sind die HDL-C-Spiegel i.d.R. normal, ebenso wie die Triglyceridspiegel.

Lipidsenkende Medikamente

Statine

Konsistente Daten belegen die Wirksamkeit von Statinen bei der Prävention von kardiovaskulären Ereignissen und der Senkung der CV-Mortalität bei Patienten mit DM, ohne dass Hinweise auf Geschlechtsunterschiede vorliegen. Ein vergleichbarer Nutzen zeigt sich sowohl bei T1 als auch bei T2DM. Statine sollten in der Schwangerschaft vermieden werden. Es gibt nur wenige Anhaltspunkte für das Alter, ab dem eine Statintherapie eingeleitet werden sollte, und da keine spezifischen Indikationen vorliegen, erscheint es sinnvoll, den Beginn einer Statintherapie bei asymptomatischen DM-Patienten bis zum Alter von 30 Jahren zu verzögern. Unterhalb dieser Altersgrenze sollte eine Statintherapie von Fall zu Fall unter Berücksichtigung des Vorliegens von Mikroalbuminurie, Endorganschäden und LDL-C-Werten durchgeführt werden. Statine sind sicher und im Allgemeinen gut verträglich, wobei Rosuvastatin oder Pravastatin eine geringere Nebenwirkungsrate aufweisen. Eine Statintherapie ist mit neu auftretendem DM assoziiert, der kardiovaskuläre Nutzen übersteigt jedoch jegliches Risiko erheblich.

Ezetimib

Die Kombination von Ezetimib mit einem Statin sollte bei DM mit kürzlich aufgetretenem ACS empfohlen werden, wenn ein Statin alleine die LDL-C-Spiegel nicht unter 1,4 mmol/L (55 mg/dL) senkt.

Proproteinkonvertase-Subtilisin/Kexin-Typ-9-Hemmer

Diese Wirkstoffe reduzieren LDL-C auf ein noch nie dagewesenes Maß und sollten bei Personen mit ACS und sehr hohem Risiko, die mit einer Kombination aus max. Statindosis und Ezetimib die LDL-Ziele nicht erreichen, in Erwägung gezogen werden.

Fibrate

Fibrate können bei DM-Patienten mit Statinintoleranz und hohen Triglycerid­werten verabreicht werden. Wenn die Triglyceride durch Statine oder Fibrate nicht kontrolliert werden, können hochdosierte Omega-3-Fettsäuren (4 g/Tag) oder Icosapent-Ethyl eingesetzt werden.

Empfehlungen zur Behandlung der Dyslipidämie mit lipidsenkenden Medikamenten

Ziele

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.23: Bei Patienten mit T2DM und moderatem kardiovaskulären Risiko (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4) wird ein LDL-C-Zielwert von <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.24: Bei Patienten mit T2DM und hohem kardiovaskulären Risiko (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4) wird ein LDL-C-Zielwert von <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) und eine LDL-C-Senkung um mind. 50% empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.25: Bei Patienten mit T2DM und sehr hohem kardiovaskulären Risiko (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4) wird ein LDL-C-Zielwert von <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) und eine LDL-C-Senkung um mind. 50% empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.26: Bei Patienten mit T2DM wird als sekundäres Ziel ein non-HDL-C von <2,2 mmol/L (<85 mg/dL) bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko und von <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko empfohlen[3].
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

Behandlung

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.27: Für Patienten mit DM und hohem LDL-C-Spiegel werden Statine als Therapie der ersten Wahl zur Senkung der Lipidspiegel empfohlen: Die Verabreichung von Statinen richtet sich nach dem CV-Risikoprofil des Patienten und den empfohlenen LDL-C- (oder Nicht-HDL-C) Zielwerten[3].
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.28: Wird das Ziel-LDL-C nicht erreicht, wird eine Kombinationstherapie mit Ezetimib empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.29: Bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko und anhaltend hohem LDL-C trotz Behandlung mit max. tolerierter Statindosis, in Kombination mit Ezetimib oder bei Patienten mit Statinunverträglichkeit wird ein PCSK9-Hemmer empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.30: Bei Patienten mit niedrigem HDL-C-Wert und hohen Triglyceridspie­geln sollten Lebensstilinterventionen (mit Schwerpunkt auf Gewichtsreduktion und verringertem Konsum von schnell resorbierten Kohlenhydraten und Alkohol) und Fibrate in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.31: Eine Intensivierung der Statintherapie sollte vor dem Einsatz einer Kombinationstherapie in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.32: Statine sollten bei Patienten mit T1DM mit hohem kardiovaskulären Risiko unabhängig vom Baseline-LDL-C-Wert in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.33: Statine können bei asymptomatischen Patienten mit T1DM über 30 Jahren in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.34: Statine werden bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

Kernbotschaften

  • Patienten mit DM und symptomatischer CVD sollten nicht anders behandelt werden als Patienten ohne DM.
  • Bei DM mit moderatem kardiovaskulären Risiko wird ASS zur Primärprävention nicht empfohlen.
  • Bei DM mit hohem/sehr hohem Risiko kann ASS in der Primärprävention erwogen werden.
ASS in der Primärprävention

Studien haben allgemein eine Verringerung des kardiovaskulä­ren Risikos um 12% oder weniger bei Verwendung von ASS in der Primärprävention berichtet, die jedoch mit einer Zunahme von Blutungen verbunden ist. Daher kann ASS in der Primärprävention bei Patienten mit hohem/sehr hohem Risiko in Erwägung gezogen werden.

ASS in der Sekundärprävention

Siehe Abschnitt zum Management von kardiovaskulären Erkrankungen.

Empfehlungen zur antithrombozytären Therapie in der Primärprävention bei DM

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.35: Bei Patienten mit DM und hohem/sehr hohem Risiko (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4) kann ASS (75–100 mg/Tag) in der Primärprävention in Erwägung gezogen werden, wenn keine klare Kontraindikation vorliegt
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.36: Bei Patienten mit DM und moderatem kardiovaskulä­ren Risiko (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4) wird ASS zur Primärprävention nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad B

Magenschutz

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.37: Wenn niedrig dosiertes ASS verwendet wird, sollten Protonenpumpenhemmer in Erwägung gezogen werden, um gastrointestinale Blutungen zu verhindern.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A

Kernbotschaften

  • Die kombinierte Reduktion von HbA1c, SBP und Lipiden senkt kardiovaskuläre Ereignisse um 75%.
  • Die multifaktorielle Behandlung ist noch unzureichend umgesetzt.

Prinzipien des multifaktoriellen Managements

Patienten, bei denen herkömmliche kardiovaskuläre Risikofaktoren (Blutfet­te, Rauchen, Bluthochdruck, Adipositas, Dysglykämie) vorliegen, haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, das durch die Kontrolle der einzelnen Risikofaktoren in Richtung Zielwert deutlich verringert wird. Stu­dien zeigen für die meisten Risikofaktoren eine niedrige Zielerreichungsrate; daher ist es wichtig, die Compliance durch Aufklärung der Patienten und unterstützende Netzwerke zu verbessern.

DGK-Diabetes-Tabelle 5: Zusammenfassung der Therapieziele für die Behandlung von Patienten mit DM

Risikofaktor Ziel
Blutdruck
  • SBP-Zielwert 130 mmHg für die meisten Erwachsenen, <130 mmHg bei Verträglichkeit, jedoch nicht <120 mmHg
  • Weniger strenge Ziele, SBP 130–139 bei älteren Patienten (>65 Jahre)
Blutzuckerkontrolle HbA1c
  • HbA1c-Zielwert für die meisten Erwachsenen ist <7,0% (<53 mmol/mol)
  • Auf individueller Basis können strengere HbA1c-Zielwerte von <6,5% (48 mmol/mol) vorgeschlagen werden, wenn dies ohne ausgeprägte Hypoglykämien oder andere unerwünschte Wirkungen der Behandlung erreicht werden kann
  • Weniger strenge HbA1c-Zielwerte von <8% (64 mmol/mol) oder bis zu 9% (75 mmol/mol) können bei älteren Patienten akzeptabel sein
Lipidprofil LDL-C
  • Bei Patienten mit DM und sehr hohem kardiovaskulären Risiko (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4) beträgt der LDL-C-Zielwert <1,4 mmol/l (<55 mg/dL) und eine LDL-C-Senkung um mind. 50%
  • Bei Patienten mit DM und hohem Risiko (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4) LDL-C-Zielwert von <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) und eine LDL-C-Senkung um mind. 50%
  • Bei Patienten mit DM und moderatem kardiovaskulären Risiko (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4) wird ein LDL-C-Zielwert <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) angestrebt
Thrombozytenaggregations-hemmung Bei DM-Patienten mit hohem/sehr hohem kardiovaskulären Risiko
Rauchen Beendigung obligatorisch
Körperliche Aktivität Mäßig bis intensiv, ≥150 Minuten/Woche, kombiniertes aerobes Ausdauertraining und Krafttraining
Körpergewicht Ziel ist eine Gewichtsstabilisierung bei übergewichtigen oder adipösen DM-Patienten, basierend auf einer Kalorienbilanz, und Gewichtsreduzierung bei Patienten mit IGT zur Prävention von DM
Essgewohnheiten Eine Reduzierung der Kalorienaufnahme wird bei adipösen T2DM-Patienten empfohlen, um das Körpergewicht zu senken; es gibt keinen idealen Prozentsatz von Kalorien aus Kohlenhydraten, Eiweiß und Fett für alle Personen mit DM

Empfehlung für ein multifaktorielles Management bei Patienten mit Diabetes

DGK-Diabetes-Empfehlung 4.38: Bei Patienten mit DM und CVD sollte ein multifaktorieller Therapieansatz für das DM-Management mit den in DGK-Diabetes-Tabelle 5 aufgeführten Behandlungszielen in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

Kernbotschaften

  • T2DM und Prä-DM treten häufig bei Personen mit ACS und chronischem Koronar­syndrom (CCS) auf und sind mit einer eingeschränkten Prognose verbunden.
  • Der glykämische Status sollte bei allen Patienten mit KHK systematisch erhoben werden.
  • Eine intensive Blutzuckerkontrolle kann günstigere kardiovaskuläre Effekte haben, wenn sie früh im Verlauf des DM eingeleitet wird. Empagliflozin, Canagliflozin und Dapagliflozin reduzieren kardiovaskuläre Ereig­nisse bei Patienten mit DM und CVD oder bei Patienten mit einem hohen/sehr hohen kardiovaskulären Risiko.
  • Liraglutid, Semaglutid oder Dulaglutid reduzieren kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit DM und CVD oder mit einem hohen/sehr hohen kardiovaskulären Risiko.
  • Bei Patienten mit DM und KHK ist eine intensive Sekundärprävention angezeigt.
  • Thrombozytenaggregationshemmer sind der Grundstein für die kardiovaskuläre Sekundärprävention.
  • Bei Hochrisikopatienten kann die Kombination von niedrig dosiertem Rivaroxaban und ASS in Bezug auf die KHK günstig sein.
  • ASS plus eine reduzierte Dosis Ticagrelor kann für bis zu 3 Jahre nach einem MI in Erwägung gezogen werden.
  • Die antithrombotische Behandlung der Revaskularisation unterscheidet sich nicht nach dem DM-Status.
  • Bei Patienten mit DM und Mehrgefäß-KHK sowie einer für die Revaskularisation geeigneten Koronaranatomie und einer niedrigen prognostizierten chirurgischen Mortalität ist die aortokoronare Bypassoperation (CABG) der perkutanen Koronarintervention (PCI) überlegen.

Glucoseanomalien treten bei Patienten mit akuter und stabiler KHK häufig auf und sind mit einer schlechten Prognose verbunden. Bei ungefähr 20–30% der Patienten mit KHK ist ein DM bekannt und von den restlichen weisen bis zu 70% einen neu festgestellten DM oder eine IGT auf, wenn bei ihnen ein oGTT durchgeführt wird. Bei Patienten mit KHK sollte der Blutzucker-Status untersucht werden.

Auswirkungen einer intensiven Blutzuckerkontrolle

UKPDS

Neu diagnostizierte, nicht vorbehandelte DM-Patienten wurden nach dem Zu­fallsprinzip einer intensiven Glucosekontrolle zugeordnet. Obwohl sich eine deutliche Verringerung der mikrovaskulären Komplikationen zeigte, war die Reduzierung des MI mit 16% marginal. In der Verlängerungsphase der Studie blieb die Risikoreduzierung für MI bei 15%, was statistisch signifikant wurde.

ACCORD, ADVANCE und VADT

Drei Studien berichteten über die kardiovaskulären Effekte einer intensiven Kontrolle bei DM mit hohem kardiovaskulären Risiko und zeigten keinen kardiovaskulären Nutzen. ACCORD wurde nach einer mittleren Nachuntersuchungs­zeit von 3,5 Jahren wegen höherer Mortalität im Intensivarm beendet.

DIGAMI 1 und 2

DIGAMI 1 berichtete, dass eine auf Insulin basierende intensive Blutzuckerkontrolle die Mortalität bei DM und akutem MI verringerte. Diese Ergebnisse wurden in DIGAMI 2 nicht reproduziert.

Blutzuckersenkende Wirkstoffe: Neue Erkenntnisse aus kardiovaskulären Endpunktstudien

Die kardiovaskulären Effekte von alteingeführten oralen blutzuckersenkenden Wirkstoffen (Metformin, Sulfonylharnstoffe, Acarbose) wurden in großen randomisierten kontrollierten Studien nicht untersucht.

Metformin

In einer Sub-Studie mit 753 Patienten innerhalb von UKPDS reduzierte Metformin MI, Herztod und Schlaganfall bei neu diagnostizierten übergewichtigen Patienten mit T2DM ohne vorherige CVD.

Sulfonylharnstoffe und Glinide

Eine CV-Risikoreduktion mit einem Sulfonylharn­stoff ist wirksamer als moderate Lebensstil-Interventionen allein, jedoch weniger wirksam als Metformin. Die CAROLINA-Studie, in der der DPP-4-Inhibitor Linagliptin mit dem Sulfonylharnstoff Glimepirid verglichen wurde, zeigte eine vergleichbare kardiovaskuläre Sicherheit beider Arzneimittel bei Patienten mit T2DM.

Alpha-Glucosidasehemmer

Acarbose veränderte kardiovaskuläre Endpunkte bei IGT und CVD nicht.

Thiazolidindione

Der zusammengefasste primäre Endpunkt der Pioglitazon-Studie PROactive war nicht signifikant. Es wurde berichtet, dass Rosiglitazon vermehrt Herzerkrankungen hervorruft, und Troglitazon wurde aufgrund der hepatischen Toxizität vom Markt genommen. In der IRIS-Studie mit insulinresistenten Probanden ohne DM verringerte Pioglitazon den kombinierten Endpunkt von rezidivierendem Schlaganfall und MI.

Insulin

Studien zur Insulintherapie bei Hochrisikopatienten haben keinen kardiovaskulären Nutzen gezeigt.

Neuere orale blutzuckersenkende Arzneimittel

Dipeptidylpeptidase-4-Hemmer

Große prospektive randomisierte kontrollierte Stu­dien dieser Wirkstoffe zeigten kardiovaskuläre Sicherheit, jedoch keinen kardiovaskulä­ren Nutzen. SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin) berichtete jedoch über eine höhere Inzidenz von Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz.

GLP-1-Rezeptoragonisten

Sieben kardiovaskuläre Endpunktstudien haben die Wir­kung von GLP-1-RA auf CV-Ereignisse bei Patienten mit T2DM und hohem kardio­vaskulären Risiko untersucht und alle haben eine kardiovaskuläre Sicherheit berichtet. Lixisenatid und Exenatid zeigten keine kardiovaskuläre Überlegenheit, während für Liragl­utid, Semaglutid, Albiglutid und Dulaglutid Überlegenheit berichtet wurde. Sema­glutid war mit einer erhöhten Retinopathie-Rate assoziiert, ein Befund, der derzeit ungeklärt ist und untersucht wird.

Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Hemmer (SGLT-2-Hemmer)

Vier kardiovaskuläre Endpunktstudien mit SGLT-2-Hemmern (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS Program, DECLARE und CREDENCE) wurden veröffentlicht. In EMPA-REG OUTCOME reduzierte Empagliflozin das Risiko für 3-Punkt-MACE („schwere kardiovaskuläre Komplikationen”, Herztod, nicht-tödlicher MI und nicht-tödlicher Schlaganfall) signifikant. Dies war hauptsächlich auf eine signifikante Reduktion des kardiovaskulären Todes um 38% zurückzuführen, wobei die Separierung von Empagliflozin- und Placebo-Arm bereits nach 2 Monaten in der Studie erkennbar war. In einer sekundären Analyse war Empagliflozin mit einer Verringerung der Hospitalisierungen für Herzinsuffizienz um 35% verbunden, wobei die Separierung der Empagliflozin- und Placebo-Gruppen fast unmittelbar nach Beginn der Behandlung erkennbar war. Empagliflozin reduzierte auch die Gesamtmortalität um 32%, was zu einer Zahl von 39 zu behandelnden Patienten über einen Zeitraum von 3 Jahren führte, um einen Todesfall zu verhindern.

In CANVAS (T2DM mit hohem kardiovaskulären Risiko) reduzierte Canagliflozin signifi­kant den kombinierten 3-Punkt-MACE-Endpunkt und reduzierte die Hospitalisierung für Herzinsuffizienz, veränderte jedoch den kardiovaskulären Tod oder die Gesamtmorta­lität nicht signifikant. In DECLARE-TIMI 58 (DM und CVD oder mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren) erfüllte Dapagliflozin das Kriterium der Nicht-Unterlegenheit, reduzierte jedoch nicht MACE. Es gab eine geringere Rate von Hospitalisierungen wegen Herzin­suffizienz, aber keinen Unterschied beim Herztod. Die CREDENCE-Studie zeigte eine relative Reduktion des primären renalen Endpunktes durch Canagliflozin um 30% nach einer mittleren Verlaufskontrolle von 2,6 Jahren. Darüber hinaus reduzierte Canagliflo­zin signifikant den vorab festgelegten sekundären 3-Punkt-MACE-Endpunkt im Vergleich zu Placebo bei dieser Patientengruppe mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko.

Der kardiovaskuläre Nutzen von SGLT-2-Hemmern ist am ehesten unabhängig vom Ausmaß der Glucosesenkung und tritt zu früh ein, um das Ergebnis einer Gewichtsreduktion zu sein. Die schnelle Trennung von Placebo und aktiven Armen in den vier Studien zeigt, dass die in diesen Studien erzielten vorteilhaften Wirkungen z.B. das Ergebnis von Wirkungen auf hämodynamische Parameter sein könnten.

Auswirkungen der jüngsten kardiovaskulären Endpunktstudien

Zum ersten Mal in der Geschichte von DM liegen nun Daten aus mehreren kardiovaskulären Endpunktstudien vor, die auf den kardiovaskulären Nutzen durch Verwendung von blutzuckersenkenden Arzneimitteln bei Patienten mit CVD oder mit einem sehr hohen/hohen kardiovaskulären Risiko hinweisen.

Die Ergebnisse dieser Studien mit GLP-1-RA (LEADER, SUSTAIN-6, Harmony Outcomes, REWIND, PIONEER 6) und SGLT-2-Hemmern (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, CREDENCE) legen deutlich nahe, dass diese Arzneimittel für Patienten mit T2DM mit vorbestehender CVD oder sehr hohem/hohem kardiovaskulären Risiko empfohlen werden sollten, z.B. für Patienten mit Endorgan-Schädigung oder mehreren CV-Risikofaktoren (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4), unabhän­gig davon, ob sie in Bezug auf eine Diabetestherapie unbehandelt sind oder bereits mit Metformin behandelt werden. Basierend auf dem Mortalitäts-Benefit, der in der LEADER- und der EMPA-REG-OUTCOME festgestellt wurde, wird Liraglutid für Patienten mit vorbeste­hender CVD oder sehr hohem/hohem kardiovaskulären Risiko empfohlen, um das Mortalitätsrisiko zu senken, und Empagliflozin für Patienten mit vorbestehender CVD, um das Mortalitätsrisiko zu senken.

Der mit GLP-1-RA beobachtete Nutzen beruht höchstwahrscheinlich auf einer Verringe­rung von Atherosklerose-assoziierten Ereignissen, während SGLT-2-Hemmer die mit einer Herzinsuffizienz zusammenhängenden Endpunkte zu senken scheinen. Daher sind SGLT-2-Hemmer möglicherweise von besonderem Nutzen bei Patienten, die ein hohes Risiko für Herzinsuffizienz aufweisen. Die Wahl des Arzneimittels zur Reduzierung von kardiovaskulären Ereignissen bei T2DM-Patienten sollte daher auf der Grundlage des Vorliegens von CVD und des kardiovaskulären Risikos (DGK-Diabetes-Abbildung 2a und DGK-Diabetes-Abbildung 2b) priorisiert werden.

DGK-Diabetes-Abbildung 2a: Behandlungsalgorithmus bei Patienten mit T2DM und ASCVD oder hohem/sehr hohem kardiovaskulären Risiko – nicht vorbehandelt (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4)

DGK-Diabetes-Abbildung 2b: Behandlungsalgorithmus bei Patienten mit T2DM und ASCVD oder hohem/sehr hohem kardiovaskulären Risiko – mit Metformin behandelt (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4)

Empfehlungen für die blutzuckersenkende Therapie bei DM

SGLT-2-Hemmer

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.1: Empagliflozin, Canagliflozin oder Dapagliflozin werden für Patienten mit T2DM und CVD oder mit einem sehr hohen/hohen kardiovaskulären Risiko (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4) empfohlen, um kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.2: Empagliflozin wird bei Patienten mit T2DM und CVD empfohlen, um das Mortalitätsrisiko zu senken.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

GLP1-RA

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.3: Liraglutid, Semaglutid oder Dulaglutid werden für Patienten mit T2DM und CVD oder einem sehr hohen/hohen kardiovaskulären Risiko (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4) empfohlen, um kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.4: Liraglutid wird für Patienten mit T2DM und CVD oder mit einem sehr hohen/hohen kardiovaskulären Risiko empfohlen, um das Mortalitätsrisiko zu senken.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

Biguanide

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.5: Metformin sollte bei übergewichtigen Patienten mit T2DM ohne CVD und mit einem moderaten kardiovaskulären Risiko in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

Insulin

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.6: Bei Patienten mit ACS und signifikanter Hyperglykämie (>10 mmol/L oder >180 mg/dL) sollte eine auf Insulin basierende Blutzuckerkontrolle in Erwägung gezogen werden mit einem den Komorbiditäten angepassten Zielwert.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

Glitazone

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.7: Thiazolidindione werden bei Patienten mit Herzinsuffizienz nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

DPP-4-Hemmer

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.8: Saxagliptin wird für Patienten mit T2DM und einem hohem Risiko für Herzinsuffizienz nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad B

Spezifische kardiovaskuläre Therapien

Betablocker

Bei chronischem Koronarsyndrom (CCS) wurde kein günstiger Einfluss von Betablockern auf die Prognose nachgewiesen. Der Nutzen von Betablockern nach einem MI ist jedoch nachgewiesen bei Patienten mit Herzinsuffizienz und einer links­ventrikulären Ejektionsfraktion <40%. Carvedilol und Nebivolol können bevorzugt werden, da sie die Blutzuckerkontrolle nicht negativ beeinflussen.

Blocker des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems

ACE-Hemmer werden emp­fohlen, um schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse und Herzinsuffizienz bei Patienten mit CCS oder ACS und systolischer linksventrikulärer Dysfunktion zu verhindern. MRA werden bei systolischer linksventrikulärer Dysfunktion oder Herzinsuffizienz nach einem MI empfohlen.

Lipidsenkende Substanzen

Einzelheiten zu lipidsenkenden Arzneimitteln sind in DGK-Diabetes-Kapitel 5 aufgeführt.

Nitrate und Calciumkanalblocker

Nitrate (kurz wirksame) und Calciumkanalblocker sind zur Linderung von Angina-Symptomen allein oder in Kombination mit einer Betablockade indiziert.

Andere antiischämische Wirkstoffe

Ranolazin ist bei der Behandlung von chroni­scher Angina wirksam und kann den HbA1c-Spiegel bei DM senken. Trimetazidin ver­bessert die Glucosekontrolle und die durch Belastung verursachte Myokardischämie bei Patienten mit CCS; es ist bei Morbus Parkinson und Bewegungsstörungen kontra­indiziert. Ivabradin hemmt den If-Strom, was zu einer Senkung der Herzfrequenz führt. Diese Arzneimittel sollten als Zweitlinientherapie angesehen werden.

Thrombozytenaggregationshemmer und Antithrombotika

Es gibt keinen Nachweis, der unterschiedliche Thrombozytenaggregationshemmerstrategien bei ACS- oder CCS-Patienten mit oder ohne DM unterstützt.

P2Y12-Rezeptorblocker

Clopidogrel stellt eine Alternative für Patienten mit ASS-Intole­ranz dar und wird mit niedrig dosiertem ASS als duale Therapie mit Thrombozyten­aggregationshemmern (DAPT) (75 mg Clopidogrel einmal täglich, 75–160 mg ASS einmal täglich) bei Patienten mit ACS und perkutaner Koronarintervention (PCI) kombiniert. Bei ACS war eine DAPT mit Prasugrel oder Ticagrelor dem Clopidogrel bei DM überlegen.

Neue orale Antikoagulanzien

Niedrig dosierter aktivierter Faktor Xa-Hemmer Rivaro­xaban (2,5 mg zweimal täglich) als Zugabe zu einer DAPT reduzierte den kardiovasku­lären Tod, MI oder Schlaganfall signifikant. Niedrig dosiertes ASS in Kombination mit niedrig dosiertem Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich) war ASS allein bei der Präven­tion von MI, Schlaganfall oder kardiovaskulärem Tod überlegen. Bei Patienten mit pAVK wurden unerwünschte Ereignisse in den Gliedmaßen und größere Amputationen um 46% reduziert (siehe Abschnitt 8).

Empfehlungen für das Management von Patienten mit DM und ACS oder CCS

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.9: ACE-Hemmer oder ARB sind bei Patienten mit DM und KHK indiziert, um das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen zu verringern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.10: Eine Statintherapie ist bei Patienten mit DM und KHK indiziert, um das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen zu verringern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.11: ASS in einer Dosis von 75–160 mg/Tag wird als Sekundärprävention bei DM empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.12: Die Behandlung mit einem P2Y12-Rezeptorblocker, Ticagrelor oder Prasugrel, wird bei Patienten mit DM und ACS für 1 Jahr in Kombination mit ASS empfohlen, die konservativ, mit PCI oder CABG behandelt wurden.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.13: Die gleichzeitige Anwendung eines Protonenpumpenhemmers wird bei Patienten empfohlen, die eine DAPT oder orale Monotherapie mit einem Antikoagulans erhalten und ein hohes Risiko für gastrointestinale Blutungen haben.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.14: Clopidogrel wird als alternative Thrombozytenaggregationshemmung bei ASS-Unverträglichkeit empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.15: Bei Patienten mit DM, die eine DAPT ohne schwerwiegende Blutungs­komplikationen toleriert haben, sollte eine Verlängerung der DAPT über einen Zeitraum von 12 Monaten hinaus bis zu 3 Jahre in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.16: Die Zugabe eines zweiten Antithrombotikums zusätzlich zu ASS zur langfristigen Sekundärprävention sollte bei Patienten ohne hohes Blutungsrisiko in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.17: Betablocker können bei Patienten mit DM und KHK in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

Empfehlungen zu Glucosezielen sind in DGK-Diabetes-Abschnitt 4.2 aufgeführt.

Empfehlungen zu glucosesenkenden Arzneimitteln für DM sind in DGK-Diabetes-Abschnitt 5.1 aufgeführt.

Patienten mit DM haben mit größerer Wahrscheinlichkeit eine KHK mit Hauptstammbeteiligung und Mehrgefäß-KHK sowie eine Koronarpathologie, die häufig diffus kleinere Gefäße betrifft. DM weist häufig vaskuläre Komorbiditäten auf, welche die Ergebnisse nach einer koronaren Revaskularisation nachteilig beeinflussen. Die Indikationen für eine Myokardrevaskularisation sind bei Patienten mit und ohne DM gleich. Im Allgemeinen erzielen DM-Patienten mit einer CABG ein besseres Ergebnis als mit einer PCI und Stents der ersten Generation oder mit medikamentenfreisetzenden Stents.

Begleitende Pharmakotherapie

Es sind nicht genügend Daten vorhanden, um Metformin vor einer Angiographie oder PCI abzusetzen, da das Risiko einer Lactatazidose vernachlässigbar ist. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollte Metformin vor dem Eingriff abgesetzt werden. Die Nierenfunktion sollte sorgfältig überwacht werden, und wenn sich die Nierenfunk­tion unter Metformin bei einer Koronarangiographie/PCI verschlechtert, sollte es 48 Std. lang oder bis zur Rückkehr der Nierenfunktion zum ursprünglichen Niveau zurückgehalten werden.

Empfehlungen für die koronare Revaskularisation bei Patienten mit DM

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.18: Es wird empfohlen, bei Patienten mit und ohne DM die gleichen Re­vaskularisationstechniken anzuwenden (z.B. DES und Radialis-Zugang für eine PCI; Verwendung der linken Brustwandarterie als Graft für eine CABG).
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.19: Es wird empfohlen, die Nierenfunktion zu überprüfen, wenn Patien­ten unmittelbar vor der Angiographie Metformin eingenommen haben, und Metformin zurückzuhalten, wenn sich die Nierenfunktion verschlechtert.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 5.20: Eine optimale medikamentöse Therapie sollte bei Patienten mit CCS und DM als bevorzugte Behandlung angesehen werden, es sei denn, es liegen unkontrollierte ischämische Symptome, große Ischämiebereiche oder signifikante Läsionen des linken Hauptstamms oder proximale RIVA-Läsionen vor.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

Einzelheiten siehe 2018 ESC/EACTS-Leitlinien zur Myokardrevaskularisation[4]

Empfehlungen für die Art der Revaskularisation bei Patienten mit DM mit stabiler KHK, geeigneter Koronaranatomie für beide Verfahren und niedriger prognostizierter chirurgischer Mortalität (siehe Abbildung 4 in der englischen Langfassung[2])

Empfehlungen CABG PCI
Empfehlungsgrad Evidenzgrad Empfehlungsgrad Evidenzgrad
1-Gefäß-KHK
Ohne proximale RIVA-Stenose IIb C I C
Mit proximaler RIVA-Stenose I A I A
2-Gefäß-KHK
Ohne proximale RIVA-Stenose IIb C I C
Mit proximaler RIVA-Stenose I B I C
3-Gefäß-KHK
Mit geringer Komplexität (SYNTAX-Score 0–22) I A IIb A
Mit mittlerer oder hoher Komplexität (SYNTAX-Score >22) I A III A
KHK linker Hauptstamm
Mit geringer Komplexität (SYNTAX-Score 0–22) I A I A
Mit mittlerer Komplexität (SYNTAX-Score 23–32) I A IIa A
Mit hoher Komplexität (SYNTAX-Score ≥33) I A III B

Kernbotschaften

DM ist ein wichtiger Risikofaktor für eine Herzinsuffizienz. Die kardiovaskuläre Mortalität ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz und DM ∼50–90% höher, unabhängig vom HF-Phänotyp.

HfpEF HFmrEF HFrEF
Kriterium 1 Symptome und/oder Anzeichen Symptome und/oder Anzeichen Symptome und/oder Anzeichen
Kriterium 2 LVEF ≥50% LVEF 40–49% LVEF <40%
Kriterium 3
  1. Erhöhte natriuretische Peptide
  2. Mind. ein zusätzliches Kriterium:
    a) strukturelle Herzerkran­kung (d.h. LVH und/oder LAE )
    b) Diastolische Dysfunktion
  1. Erhöhte natriuretische Peptide
  2. Mind. ein zusätzliches Kriterium: a) strukturelle Herzerkran­kung (d.h. LVH und/oder LAE) b) Diastolische Dysfunktion
Keine

Die Behandlungseffekte sind bei Patienten mit und ohne DM konsistent. Es wurde gezeigt, dass RAAS-Blocker, Neprilysin-Hemmer und MRA günstige Effekte auf klinische Endpunkte haben. Betablocker sind bei DM effektiv in der Reduzierung der Ge­samtmor­talität und der Hospitalisierung wegen HFrEF, was den Einsatz von Betablockern bei Patienten mit HFrEF und DM unterstützt. Andere Behandlungen, die in Erwägung gezogen werden können, sind Ivabradin, Digitalis und Diuretika.

Devicetherapien (implantierbarer Kardioverter/Defibrillator [ICD], kardiale Resynchroni­sationstherapie [CRT] und CRT mit implantierbarem Defibrillator [CRT-D]) weisen bei Patienten mit und ohne DM vergleichbare Wirksamkeit und Risiken auf. Diese Therapien sollten gemäß den Behandlungsleitlinien für die Herzinsuffizienz in Erwägung gezogen werden.

Metformin ist bei Herzinsuffizienz mit erhaltener oder stabiler mäßig reduzierter Nieren­funktion (d.h. eGFR >30 mL/min) sicher und führt im Vergleich zu Insulin und Sulfonyl­harnstoffen zu einem geringeren Risiko für Mortalität und Herzinsuffizienz-bedingte Hos­pitalisierung. Die Daten zur Wirkung von Sulfonylharnstoffen auf die Herzinsuffizienz sind inkonsistent. Sie sollten angesichts der Verfügbarkeit alternativer Therapien nur mit Vorsicht eingesetzt werden. Thiazolidindione werden bei DM-Patienten mit Herzin­suf­fizienz nicht empfohlen. Der DPP-4-Hemmer Saxagliptin wird bei DM mit Herzinsuffi­zi­enz nicht empfohlen. Andere DPP-4-Hemmer scheinen sicher zu sein. Alle GLP-1-RA hatten einen neutralen Effekt auf das Risiko einer Hospitalisierung wegen Herzin­suffizienz, was nahelegt, dass sie bei Patienten mit DM und Herzinsuffizienz in Erwägung gezogen werden sollten. Alle drei SGLT-2-Hemmer (Empagliflozin, Canagliflozin und Dapagliflozin) hatten positive Wirkungen auf die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und sollten bei DM mit hohem HF-Risiko empfohlen werden.

Empfehlungen zur Behandlung der Herzinsuffizienz bei Patienten mit DM

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.1: ACE-Hemmer und Betablocker sind bei symptomatischen Patienten mit HFrEF und DM indiziert, um das Risiko einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und das Mortalitätsrisiko zu senken.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.2: MRA sind bei symptomatischen Patienten mit HFrEF und DM indiziert, die trotz Behandlung mit ACE-Hemmern und Betablockern symptomatisch bleiben, um das Risiko einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und das Mortalitätsrisiko zu senken.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.3: Eine Therapie mit ICD, CRT oder CRT-D wird für Patienten mit DM genauso bei Herzinsuffizienz-Patienten in der Allgemeinbevölkerung empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.4: ARB sind bei symptomatischen Patienten mit HFrEF und DM indiziert, die keine ACE-Hemmer tolerieren, um das Risiko einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und das Mortalitätsrisiko zu senken.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.5: Sacubitril/Valsartan ist anstelle von ACE-Hemmern indiziert, um das Risiko einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und das Mortalitätsrisiko bei Patienten mit HFrEF und DM zu reduzieren, die trotz Behandlung mit ACE-Hemmern, Betablockern und MRA symptomatisch bleiben.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.6: Diuretika werden bei Patienten mit HFpEF, HFmrEF oder HfrEF mit Anzeichen und/oder Symptomen einer Stauung empfohlen, um die Symptomatik zu bessern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.7: Eine kardiale Revaskularisation mittels CABG-Operation hat vergleichbare Vorteile für die Senkung des langfristigen Mortalitätsrisikos bei HFrEF-Patienten mit und ohne DM gezeigt und wird für Patienten mit 2- oder 3-Gefäß-KHK und gleichzeitiger signifikanter RIVA-Stenose empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.8: Ivabradin sollte in Erwägung gezogen werden, um das Risiko einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und das Mortalitätsrisiko bei Patienten mit HFrEF und DM im Sinusrhythmus mit einer Ruheherz­frequenz von ≥70 Schlägen pro Minute zu senken, die trotz Behandlung mit Betablockern (max. tolerierte Dosis), ARB und MRA symptomatisch bleiben.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.9: Aliskiren (ein direkter Renin-Hemmer) wird für Patienten mit HFrEF und DM nicht empfohlen, da ein höheres Risiko für Hypotonie, Verschlechterung der Nierenfunktion, Hyperkaliämie und Schlaganfall besteht.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad B

Empfehlungen für die Behandlung von Patienten mit Diabetes zur Senkung des Risikos einer Herzinsuffizienz

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.10: SGLT-2-Hemmer (Empagliflozin, Canagliflozin, Dapagliflo­zin) werden zur Senkung des Risikos von Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz bei Patienten mit DM empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.11: Metformin sollte für die DM-Behandlung bei Patienten mit Herzinsuffizienz in Erwägung gezogen werden, wenn der eGFR stabil ist und >30 mL/min/1,73 m2 beträgt.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.12: GLP-1-RA (Lixisenatid, Liraglutid, Semaglutid, Exenatid, Dulaglutid) wirken sich neutral auf das Risiko von Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz aus und können für eine DM-Behandlung bei Patienten mit Herzinsuffizienz in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.13: Die DPP-4-Hemmer Sitagliptin und Linagliptin wirken sich neutral auf das Risiko von Hospitalisierung wegen Herz­insuffizienz aus und können für eine DM-Behandlung bei Patienten mit Herzinsuffizienz in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.14: Insulin kann bei Patienten mit fortgeschrittener HFrEF in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.15: Thiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon) sind mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Herzinsuffizienz bei Patienten mit DM verbunden und werden für die DM-Behandlung bei Patienten mit HF-Risiko (oder mit früherer Herzinsuffizienz) nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 6.16: Der DPP-4-Hemmer Saxagliptin ist mit einem erhöhten Risiko einer Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierung verbunden und wird für die DM-Behandlung bei Patien­ten mit HF-Risiko (oder mit früherer Herzinsuffizienz) nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad B

Kernbotschaften

DM ist ein unabhängiger Risikofaktor für Vorhofflimmern, insb. bei jungen Pa­tienten. Supraventrikuläre Extrasystolen sind ebenfalls häufig und können für die Entwicklung von Vorhofflimmern prädisponieren. Bei gleichzeitigem Vorliegen von DM und Vorhof­flim­mern sollte eine orale Antikoagulation in Erwägung gezogen werden, da das Risiko eines Schlaganfalls embolischer Genese besteht. Zusätzlich zu supraventrikulären Arrhyth­mien sind ventrikuläre Extrasystolen und nicht anhaltende Kammertachykar­dien (VT) bei DM häufig und das Vorliegen einer zugrunde liegenden strukturellen Herzer­krankung sollte untersucht werden. Bei Patienten mit DM oder Prä-DM ist das Risiko eines plötzlichen Herztods bei Männern und Frauen vervierfacht.

Empfehlungen zur Behandlung von Arrhythmien bei Patienten mit DM

DGK-Diabetes-Empfehlung 7.1: Eine orale Antikoagulation mit einem NOAK, das einem VKA vorzuziehen ist, wird bei DM-Patienten im Alter von >65 Jahren mit Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score von ≥2 empfohlen, wenn keine Kontraindikation vorliegt .
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 7.2: a) Eine ICD-Therapie wird bei DM-Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (New York Heart Association Stadium II oder III) und LVEF ≤35% nach 3 Monaten optimaler pharmakologischer Therapie empfohlen, wenn erwartet wird, dass sie mind. 1 Jahr mit gutem Funktionsstatus überleben.
b) Eine ICD-Therapie wird bei DM-Patienten mit dokumentiertem Kammerflimmern oder mit hämodynamisch instabiler VT ohne reversib­le Ursache und nicht binnen 48 Stunden nach einem MI empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 7.3: Betablocker werden für DM-Patienten mit Herzinsuffizienz und nach akutem MI mit einer LVEF <40% empfohlen, um einen plötzlichen Herztod zu verhindern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 7.4: Ein Screening auf Vorhofflimmern sollte durch Palpation des Pulses bei Patienten im Alter von >65 Jahren mit DM in Erwägung gezogen und der Verdacht durch ein EKG bestätigt werden, da Vorhofflimmern bei Patienten mit DM die Morbidität und Mortalität erhöht.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 7.5: Eine orale Antikoagulation sollte bei Patienten im Alter von <65 Jahren mit DM und Vorhofflimmern ohne andere thromboembolische Risiko­faktoren (CHA2DS2-VASc-Score <2 ) auf individueller Basis erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 7.6: Die Bewertung des Blutungsrisikos (z.B mit dem HAS-BLED-Score ) sollte bei der Verschreibung einer antithrombotischen Therapie an Patienten mit Vorhofflimmern und DM erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 7.7: Ein Screening auf Risikofaktoren für einen plötzlichen Herztod, insb. die Messung der LVEF, sollte bei Patienten mit DM und früherem Myokardinfarkt oder Herzinsuffizienz in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 7.8: Bei Patienten mit DM und häufigen vorzeitigen ventrikulären Kontraktionen sollte in Erwägung gezogen werden, eine strukturelle Herzerkrankung auszuschließen.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 7.9: Hypoglykämien sollten vermieden werden, da sie Arrhythmien auslösen können.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

Kernbotschaften

  • pAVK ist eine häufige Komplikation von DM, wobei die Prävalenz mit der Dauer und/oder Koexistenz anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren zunimmt.
  • In jedem Stadium der pAVK ist das gleichzeitige Vorliegen eines DM mit einer schlechteren Prognose verbunden.
  • Patienten mit DM haben ein höheres Risiko für eine chronische Glied­maßen-bedrohende Ischämie (CLTI) als erste klinische Manifestation der pAVK, was ein regelmäßiges Screening mit ABI-Messung zur Früherkennung unterstützt.
  • Das Management und die Indikationen für verschiedene Behandlungs­strategien sind bei pAVK-Patienten mit oder ohne DM vergleichbar, obwohl die Revaskularisierungsoptionen aufgrund diffuser und distaler Läsionen möglicherweise schlechter sind.
  • Das Management einer Erkrankung der Arteria carotis ist bei DM- und Nicht-DM-Patienten vergleichbar.

DGK-Diabetes-Abbildung 3: pAVK-Screening bei Patienten mit DM.

Epidemiologie und Verlauf

pAVK ist eine häufige vaskuläre Komplikation des DM und ein Drittel der wegen pAVK hospitalisierten Patienten hat einen DM. Eine verlängerte DM-Dauer, eine suboptimale Blutzuckerkontrolle, die Koexistenz anderer kardiovasku­lärer Risikofaktoren und/oder anderer Endorganschäden (z.B. Proteinurie) erhöhen die pAVK-Prävalenz.

Management arterieller Erkrankungen der unteren Extremitäten bei Diabetes

Die medizinische Behandlung der pAVK bei DM entspricht im Wesentlichen den Emp­fehlungen für kardiovaskuläre Erkrankungen (siehe DGK-Diabetes-Kapitel 4 und DGK-Diabetes-Kapitel 5). Die signifikante Reduktion von schweren Gliedmaßen-Ischämien in der COMPASS-Studie eröffnet die Möglichkeit, Rivaroxaban bei Hochrisikopatienten anzuwenden, um pAVK Komplika­tio­nen zu reduzieren. Patienten mit Claudicatio intermittens sollten an Bewe­gungsprogrammen teilnehmen (>30–45 Minuten, ≥3 mal pro Woche).

Bei allen Patienten mit transitorischer ischämischer Attacke (TIA) oder Schlaganfall müssen Thromboembolien aufgrund einer Erkrankung der Arteria carotis schnell ausge­schlossen werden. Bei DM ohne zerebrovaskuläre Erkrankung in der Anamnese gibt es keinen Hinweis darauf, dass das Screening der Arteria carotis das Ergebnis verbessert, und ein systematisches Screening wird nicht empfohlen. Die asymptomatische Erkran­kung der Arteria carotis wird häufig konservativ behandelt, und der Patient wird mit Doppler-Ultraschall nachuntersucht. Eine Karotisrevaskularisation sollte bei asympto­matischen Patienten in Erwägung gezogen werden, wenn ein oder mehrere Indikatoren für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko vorliegen (frühere(r) TIA/Schlaganfall, ipsilateraler stummer Infarkt, Progression der Stenose, Plaques mit hohem Risiko). Bei symptomati­schen Patienten ist eine Karotisrevaskularisation angezeigt, wenn die Stenose >70% beträgt, und sollte in Erwägung gezogen werden, wenn die Stenose >50% beträgt.

Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von PAE bei Patienten mit DM

Erkrankung der Arteria carotis

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.1: Bei Patienten mit DM und einer Erkrankung der Arteria carotis wird empfohlen, die gleichen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten (konservativ, chirurgisch oder endovaskulär) wie bei Patienten ohne DM anzuwenden.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

pAVK-Diagnose

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.2: Ein pAVK-Screening ist jährlich mit klinischer Bewertung und/oder ABI-Messung indiziert.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.3: Bei Patienten mit DM und insb. bei Patienten mit pAVK wird eine Auf­klärung über die Fußpflege empfohlen, auch wenn die Erkrankung asymptoma­tisch ist. Das frühzeitige Erkennen von Gewebeschäden und/oder Infektion und die Überweisung an ein multidisziplinäres Team ist zur Verbesserung der Rettung der Extremitäten zwingend erforderlich.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.4: Ein ABI <0,90 ist unabhängig von den Symptomen für pAVK diagnostisch. Bei Symptomen ist eine weitere Beurteilung, einschließlich Dopplersonographie, indiziert.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.5: Bei erhöhtem ABI (>1,40) sind andere nicht-invasive Tests, einschließlich Zehen-Arm-Index oder Dopplersonographie, indiziert.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.6: Die Dopplersonographie ist als bildgebende Methode der ersten Wahl zur Beurtei­lung der Anatomie und des hämodynamischen Zustands von Arterien der unteren Extremitäten indiziert.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.7: Eine CT-Angiographie oder Magnetresonanz-Angiographie ist im Falle einer pAVK indiziert, wenn eine Revaskularisation in Erwägung gezogen wird.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.8: Bei Symptomen, die auf eine Claudicatio intermittens mit normalem ABI hindeuten, sollten ein Laufbandtest und ein ABI nach dem Bewegungstest in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.9: Bei Patienten mit DM mit einer chronischen Gliedmaßen-bedrohenden Ischämie (CLTI) mit Läsionen unterhalb des Knies sollte vor der Revaskularisation eine Angiographie, einschließlich des Abstroms im Fußbereich, in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

pAVK-Management

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.10: Bei Patienten mit DM und symptomatischer pAVK wird eine antithrombozytäre Therapie empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.11: Da Patienten mit DM und pAVK ein sehr hohes CV-Risiko (siehe DGK-Diabetes-Tabelle 4) haben, wird ein LDL-C-Zielwert von <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) und eine LDL-C-Senkung um ≥50% empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.12: Bei Patienten mit DM mit CLTI wird die Einschätzung des Amputationsrisikos empfohlen. Der WIfI-Score [2] ist für diesen Zweck nützlich.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.13: Im Falle einer CLTI ist eine Revaskularisation angezeigt, wenn dies möglich ist, um die Gliedmaßen zu retten.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.14: Bei DM-Patienten mit CLTI sollte eine optimale Blutzuckerkontrolle erwogen werden, um das Fußergebnis zu verbessern.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 8.15: Bei Patienten mit DM und chronischer symptomatischer pAVK ohne hohes Blutungsrisiko sollte eine Kombination aus niedrig dosiertem Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich) und ASS (100 mg einmal täglich) in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

Kernbotschaften

  • Eine chronische Niereninsuffizienz ist mit einer hohen CVD-Prävalenz ver­bunden und sollte für das Risikofaktormanagement in der höchsten Risikogruppe berücksichtigt werden.
  • Das Screening auf Nierenerkrankungen bei DM erfordert eine Serumkreatinin-Be­stimmung, um die eGFR zu berechnen, sowie Urintests bzgl. der Albuminausscheidung.
  • Die Optimierung der Blutzucker- und Blutdruckkontrolle kann den Rückgang der Nierenfunktion verlangsamen.
  • ACE-Hemmer und ARB sind die bevorzugten blutdrucksenkenden Medikamente bei Patienten mit Albuminurie.
  • Therapeutische Reduktionen der Albuminurie gehen mit einer „Renoprotektion“ einher.
  • Daten von kürzlich durchgeführten kardiovaskulären Endpunktstudien legen nahe, dass SGLT-2-Hemmer und GLP-1-RA eine Renoprotektion bewirken können.
  • In der CREDENCE-Studie reduzierte Canagliflozin das relative Risiko für den primären renalen Endpunkt im Vergleich zu Placebo um 30%.

Die Entwicklung einer CKD im Zusammenhang mit DM ist ein großes Gesundheitspro­blem, das mit dem höchsten CVD-Risiko verbunden ist. CKD ist definiert als eine Sen­kung der eGFR auf <60 mL/min/1,73 m2 und/oder anhaltende Proteinurie (z.B. Harnal­bumin:Kreatinin-Verhältnis >3 mmol/mol) über mind. 90 Tage. Die am häufigsten verwendete Klassifizierung (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) unterteilt Patienten nach ihrer eGFR („G”-Stadium) und Albuminausschei­dung im Urin („A”-Stadi­um) (DGK-Diabetes-Tabelle 7). Die Überwachung des DM sollte eine Beurteilung der Nierenfunktion sowohl durch Blut- als auch Urintests umfassen, um die eGFR und die Albumin:Kreatinin-Ratio zu bestimmen. Ungefähr 30% der Patienten mit T1DM und 40% mit T2DM entwickeln eine chronische Nierenerkrankung.

Blutzuckerkontrolle

Eine verbesserte Glykämie verringert das Risiko eines Fortschreitens der Nephropa­thie, doch ein Abfall der eGFR schränkt die Verwendung mehrerer oraler glucose­senkender Wirkstoffe ein. Sowohl Metformin (Azidose) als auch renal ausgeschiedene Sulfonylharnstoffe (Hypoglykämie) sollten mit Vorsicht angewendet werden, wenn die eGFR auf 30 mL/min/1,73 m2 abfällt. Bei Verschlechterung der Nierenfunktion kann der Einsatz von Insulin anstelle oraler Antidiabetika oftmals dazu beitragen, eine bessere Blutzuckerkontrolle zu erreichen, insb. bei Patienten kurz vor einer Nierenersatztherapie.

Neue Ansätze zur Renoprotektion

Daten aus kürzlich durchgeführten kardiovaskulären Endpunktstudien legen nahe, dass einige der neueren oralen Antihyperglykämika sich vorteilhaft auf die Nieren auswirken. Eine Nephroprotektion wurde mit zwei GLP-1-RA (Liraglutid und Semaglutid) und drei SGLT-2-Hemmern (Empagliflozin, Canagliflozin und Dapagliflozin) beobachtet. Als Reaktion auf diese vorläufigen Ergebnisse wurden mehrere Studien eingeleitet, um die Nierenendpunkte gezielt zu untersuchen. Die CREDENCE-Studie wurde vorzeitig abgebro­chen, nachdem eine Zwischenanalyse gezeigt hatte, dass Canagliflozin in Bezug auf renale Endpunkte mit einer 30%igen relativen Risikoreduktion überlegen war. Diese Er­gebnisse in einer Hochrisikopopulation von T2DM-Patienten mit Nierenfunktionsstörung bestäti­gen die Beobachtungen der sekundären Endpunkte in den kardiovaskulären Endpunkt­studien und unterstreichen die Bedeutung von SGLT-2-Hemmern für die Behandlung von DM, CKD und assoziierter CVD. GLP-1-RA können bis zu einer eGFR von 15 mL/min/1,73 m2 eingesetzt werden, während die CREDENCE-Studie zeigt, dass der SGLT-2-Hemmer Canagliflozin mit einem günstigen Effekt bis zu einer eGFR von 30 mL/min/1,73 m2 verwendet werden kann.

DGK-Diabetes-Tabelle 7: CKD-Klassifizierung nach eGFR und Albuminurie

eGFR (mL/min/1,73 m2) Albuminurie-Kategorien (Albumin:Kreatinin-Verhältnis im Spontanurin)
A1 (<3 mg/mmol) Risiko A2 (3–30 mg/mmol) Risiko A3 (>30 mg/mmol) Risiko Steigendes Risiko
G1 (≥90) Keine CKD niedrig G1 A2 mittel G1 A3 hoch
G2 (60–89) Keine CKD niedrig G2 A2 mittel G2 A3 hoch
G3a (45–59) G3a A1 mittel G3a A2 hoch G3a A3 sehr hoch
G3b (30–44) G3b A1 hoch G3b A2 sehr hoch G3b A3 sehr hoch
G4 (15–29) G4 A1 sehr hoch G4 A2 sehr hoch G4 A3 sehr hoch
G5 (<15) G5 A1 sehr hoch G5 A2 sehr hoch G5 A3 sehr hoch
Steigendes Risiko

Empfehlungen zur Prävention und Behandlung der CKD bei Patienten mit DM

DGK-Diabetes-Empfehlung 9.1: Es wird empfohlen, Patienten mit DM jährlich auf Nieren­erkrankungen zu untersuchen, durch Bestimmung der eGFR und des Albumin:Kreatinin-Verhältnisses im Urin.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 9.2: Eine strenge Glucosekontrolle, die auf den HbA1c (<7,0% oder <53 mmol/mol) abzielt, wird empfohlen, um mikrovaskuläre Komplikationen bei DM zu verringern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 9.3: Es wird empfohlen, Patienten mit Hypertonie und DM auf individuelle Weise zu behandeln, mit einem SBP bis 130 mmHg bzw. <130 mmHg, falls toleriert, aber nicht <120 mmHg. Bei älteren Menschen (Alter >65 Jahre) sollte der SBP-Zielwert auf den Bereich von 130–139 mmHg eingestellt werden.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 9.4: Ein RAAS-Blocker (ACE-Hemmer oder ARB) wird zur Hy­pertonie-Behandlung bei DM empfohlen, insb. bei Vorliegen von Proteinurie, Mikroalbuminurie oder LVH.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 9.5: Die Behandlung mit einem SGLT-2-Hemmer (Empagli­flozin, Canagliflozin, Dapagliflozin) ist mit einem geringeren Risiko für Nierenendpunkte verbunden und wird empfohlen, wenn der eGFR-Wert 30 bis <90 mL/min/1,73 m2 beträgt.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Diabetes-Empfehlung 9.6: Die Behandlung mit den GLP-1-RA Liraglutid und Sema­glutid ist mit einem geringeren Risiko für renale Endpunkte verbunden und sollte für eine DM-Behandlung in Erwägung gezogen werden, wenn die eGFR >30 mL/min/1,73 m2 beträgt.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

Kernbotschaft

  • Gruppenbasierte strukturierte Aufklärungsprogramme verbessern das Wissen über Krankheiten, die Blutzuckerkontrolle, das Krankheitsmanagement und das Empowerment bei Patienten mit DM.

Die individuelle Unterstützung der Patienten bei der Erreichung und Beibehaltung von Veränderungen des Lebensstils unter Verwendung definierter therapeutischer Ziele bleibt auch weiterhin eine Herausforderung. Ein patientenzentrierter Ansatz wird als wichtiges Mittel angesehen, um die Fähigkeiten der Patienten zum Selbstmanagement ihrer Erkrankung zu stärken und sollte auch die Grund­lage für die Interaktion zwischen Angehörigen der Gesundheitsberufe und Patienten mit DM und CVD sein. Die patientenzentrierte Versorgung ist ein Ansatz, der die gemeinsame Kontrolle und Entscheidungsfindung zwischen Patient und Versorger erleichtert. Sie betont den Fokus auf die gesamte Person und ihre Krankheitserfahrungen im sozialen Kontext und nicht nur auf eine einzelne Erkrankung oder ein einzelnes Organsystem und entwickelt eine therapeutische Allianz zwischen Patient und Versorger. Es wurde gezeigt, dass Patienten mit Prä-DM von strukturierten Empowerment-Interventionen und einer Aufklärung bzgl. des Lebensstils profitieren, um DM zu reduzieren, was sich positiv auf CVD-Risikofaktoren auswirkt.

Empfehlungen zur patientenzentrierten Versorgung bei DM

DGK-Diabetes-Empfehlung 10.1: Gruppenbasierte strukturierte Aufklärungsprogramme werden bei Patienten mit DM empfohlen, um das Wissen über DM, die Blutzuckerkontrolle, das Krankheitsmanagement und das Patienten-Empowerment zu verbessern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Diabetes-Empfehlung 10.2: Es wird eine patientenzentrierte Versorgung empfohlen, um eine gemeinsame Kontrolle und Entscheidungsfindung im Kontext der Prioritäten und Ziele des Patienten zu ermöglichen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Diabetes-Empfehlung 10.3: Die Bereitstellung individueller Empowerment-Strategien sollte in Erwägung gezogen werden, um die Selbstwirksamkeit, die Selbst­versorgung und die Motivation von Patienten mit DM zu verbessern.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

ABPM 24-h-Langzeitblutdruckmessung (ambulatory blood pressure monitoring)
ABI Knöchel-Arm-Index (ankle-brachial index)
ACE Angiotensin-Converting-Enzym
ACS akutes Koronarsyndrom (acute coronary syndromes)
AF Vorhofflimmern (atrial fibrillation)
ARB Angiotensin-Rezeptorblocker
CABG koronarer Bypass (coronary artery bypass graft)
CCS chronisches Koronarsyndrom (chronic coronary syndrome)
CKD Chronische Nierenerkrankung (chronic kidney disease)
CLTI Chronische Gliedmaßen-bedrohende Ischämie (Chronic limb-threateningischemia)
CRT Kardiale Resynchronisationstherapie (cardiac resynchronization therapy)
CRT-D Kardiale Resynchronisationstherapie mit implantierbarem Defibrillator (cardiac resynchronization therapy with an implantable defibrillator)
CT Computertomographie
CV kardiovaskulär (cardiovascular)
CVD kardiovaskuläre Erkrankung (cardiovascular disease)
DAPT duale antithrombozytäre Therapie (dual antiplatelet therapy)
DBP diastolischer Blutdruck (diastolic blood pressure)
DES Medikamenten-beschichteter Stent (drug eluting stent)
DM Diabetes mellitus
DPP-4 Dipeptidylpeptidase 4
EACTS European Association for Cardio-Thoracic Surgery
eGFR geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (estimated glomerular filtration rate)
EKG Elektrokardiogramm
ESC European Society of Cardiology
FPG Nüchtern-Plasmaglucose (fasting plasma glucose)
GLP-1-RA GLP-1-Rezeptoragonist (glucagon-like peptide-1 receptor agonist)
HbA1c glykiertes Hämoglobin A1c
HDL-C High-density-Lipoprotein Cholesterin (high-density lipoprotein cholesterol)
HF Herzinsuffizienz (heart failure)
HFmrEF Herzinsuffizienz mit mäßiggradig eingeschränkter Ejektionsfraktion (heart failure with mid-range ejection fraction)
HFpEF Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (heart failure with preserved ejection fraction)
HFrEF Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (heart failure with reduced ejection fraction)
ICD Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator
IFG gestörte Nüchternglucose (impaired fasting glycaemia)
IGT gestörte Glucosetoleranz (impaired glucose tolerance)
KHK Koronare Herzkrankheit
LDL-C Low-density-Lipoprotein Cholesterin (low-density lipoprotein cholesterol)
LVEF Linksventrikuläre Ejektionsfraktion
LVH Linksventrikuläre Hypertrophie
MI Myokardinfarkt
MRA Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist(en)
NOAK nicht-VKA orale Antikoagulanzien
oGTT oraler Glucosetoleranztest
PAE periphere arterielle Erkrankung
pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
PCI Perkutane Koronarintervention (percutaneous coronary intervention)
PCSK9 Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9
RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
RIVA Ramus interventricularis anterior
SBP systolischer Blutdruck (systolic blood pressure)
SGLT-2 sodium-dependant glucose co-transporter-2
SYNTAX Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (Score)
T1DM Typ 1-Diabetes mellitus
T2DM Typ 2-Diabetes mellitus
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
  1. Cosentino et al.: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD In: European Heart Journal. 2019, doi: 10.1093/eurheartj/ehz486 . | Open in Read by QxMD .
  2. Leitliniender Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.. . Abgerufen am: 6. Mai 2021.
  3. Mach et al.: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk In: European Heart Journal. 2019, doi: 10.1093/eurheartj/ehz455 . | Open in Read by QxMD .
  4. Pocket-Leitlinie: Myokardrevaskularisation (Version 2018). Stand: 1. Januar 2019. Abgerufen am: 23. November 2020.