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DGK-Pocket-Leitlinie Management der akuten Lungenembolie (Version 2019)

Letzte Aktualisierung: 21.1.2021

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Diese Pocket-Leitlinie ist eine von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK) übernommene Stellungnahme der European Society of Cardiology (ESC), die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergibt und Ärzten die Entscheidungsfindung zum Wohle ihrer Patienten erleichtern soll. Die Leitlinie ersetzt nicht die ärztliche Evaluation des individuellen Patienten und die Anpassung der Diagnostik und Therapie an dessen spezifischen Situation.

Die Erstellung dieser Leitlinie ist durch eine systematische Aufarbeitung und Zusammenstellung der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz gekennzeichnet. Das vorgeschlagene Vorgehen ergibt sich aus der wissenschaftlichen Evidenz, wobei randomisierte, kontrollierte Studien bevorzugt werden. Der Zusammenhang zwischen der jeweiligen Empfehlung und dem zugehörigen Evidenzgrad ist gekennzeichnet.

Empfehlungsgrade
Definition Empfohlene Formulierung
I Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme effektiv, nützlich oder heilsam ist wird empfohlen/ist indiziert
II Widersprüchliche Evidenz und/oder unterschiedliche Meinungen über den Nutzen/die Effektivität einer Therapieform oder einer diagnostischen Maßnahme
IIa Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. die Effektivität einer Maßnahme sollte erwogen werden
IIb Nutzen/Effektivität einer Maßnahme ist weniger gut durch Evidenzen/Meinungen belegt kann erwogen werden
III Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme nicht effektiv, nicht nützlich oder nicht heilsam ist und im Einzelfall schädlich sein kann wird nicht empfohlen
Evidenzgrade
A Daten aus mehreren randomisierten klinischen Studien oder Metaanalysen
B Daten aus einer randomisierten klinischen Studie oder mehreren großen nicht-randomisierten Studien
C Konsensusmeinung von Experten und/oder kleinen Studien, retrospektiven Studien oder Registern

2019 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism [1]

The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)

Chairperson Co-Chairperson

Stavros V. Konstantinides
Center for Thrombosis & Hemostasis
Johannes Gutenberg University Mainz
Building 403, Langenbeckstr. 1,
55131 Mainz, Germany
Tel: +49 6131 17 6255
Fax: +49 6131 17 3456
E-Mail: stavros.konstantinides@unimedizin-mainz.de
Department of Cardiology, Democritus University of Thrace
68100 Alexandroupolis, Greece
E-Mail: skonst@med.duth.gr

Guy Meyer
Hôpital Europeen Georges Pompidou Respiratory Medicine Dept.
20 rue Leblanc
75015 Paris, France
Tel: +33 1 56 09 34 61
Fax: +33 1 56 09 32 55
E-Mail: guy.meyer@aphp.fr
Université Paris Descartes,
Sorbonne Paris Cité 15 rue de l’école de médecine
75006 Paris, France

Task Force Members

  • Cecilia Becattini (Italy)
  • Héctor Bueno (Spain)
  • Geert-Jan Geersing (Netherlands)
  • Veli-Pekka Harjola (Finland)
  • Menno V. Huisman (Netherlands)
  • Marc Humbert (France)
  • Catriona Sian Jennings (United Kingdom)
  • David Jiménez (Spain)
  • Nils Kucher (Switzerland)
  • Irene Marthe Lang (Austria)
  • Mareike Lankeit (Germany),
  • Roberto Lorusso (Netherlands)
  • Lucia Mazzolai (Switzerland)
  • Nicolas Meneveau (France)
  • Fionnuala Ní Áinle (Ireland)
  • Paolo Prandoni (Italy)
  • Piotr Pruszczyk (Poland)
  • Marc Righini (Switzerland)
  • Adam Torbicki (Poland)
  • Eric Van Belle (France)
  • José Luis Zamorano (Spain)

ESC entities having participated in the development of this document

  • Associations: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA)
  • Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions (ACNAP)
  • European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI)
  • European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)
  • Heart Failure Association (HFA)

Councils:

  • Council on Cardiovascular Primary Care

Working Groups:

  • Aorta and Peripheral Vascular Diseases
  • Cardiovascular Surgery
  • Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function
  • Thrombosis

Bearbeitet von

  • Stavros Konstantinides (Mainz)
  • Christian Erbel (Heidelberg)
  • Mareike Katharina Lankeit (Berlin)
  • Christiane Tiefenbacher (Wesel)

DGK-Lungenembolie-Tabelle 1: Änderungen in den Empfehlungen 2014–2019

Empfehlungen Evidenzgrad
2014 2019
Eine Thrombolyse als Notfalltherapie wird für Patienten empfohlen, die sich hämodynamisch verschlechtern. IIa I
Chirurgische Embolektomie oder kathetergeführte Behandlung sollten als Alternative zur Thrombolyse als Notfalltherapie für Patienten erwogen werden, die sich hämodynamisch verschlechtern. IIb IIa
D-Dimer-Tests und klinische Risikoabschätzung sollten in Betracht gezogen werden, um eine LE während der Schwangerschaft oder nach der Geburt auszuschließen. IIb IIa
Bei asymptomatischen Patienten mit erhöhtem CTEPH-Risiko nach überlebter LE können weitere Untersuchungen in Betracht gezogen werden. III IIb

DGK-Lungenembolie-Tabelle 2: Wichtigste neue Empfehlungen 2019

Empfehlung Evidenzgrad
Diagnose
Ein D-Dimer-Test mit einem altersadjustierten oder an die klinische Wahrscheinlichkeit angepassten Grenzwert sollte als Alternative zu einem festen Grenzwert erwogen werden. IIa
Wenn ein positiver proximaler KUS-Befund zur Bestätigung einer LE verwendet wird, sollte die Risiko-Bewertung zur Steuerung der Behandlung in Betracht gezogen werden. IIa
Eine V/Q-SPECT kann für die LE-Diagnosestellung in Betracht gezogen werden. IIb
Risikoabschätzung
Die Beurteilung des RV durch Bildgebung oder Labormarker sollte selbst bei einem niedrigen PESI oder einem sPESI von 0 in Betracht gezogen werden. IIa
Validierte Scores, die prognostische Faktoren aus Klinik, Bildge­bung und Laborwerten kombinieren, können in Betracht gezogen werden, um den LE-Schweregrad genauer zu stratifizieren. IIb
Behandlung in der Akutphase
Wenn bei Patienten mit LE, die für NOAK (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban) infrage kommen, eine orale Antikoagulation eingeleitet wird, sind NOAK die empfohlene Antikoagulationstherapie. I
Die Einrichtung multidisziplinärer Teams zur Behandlung von LE-Patienten mit hohem Risiko und – in ausgewählten Fällen –mittlerem Risiko sollte in Abhängigkeit von den in jedem Kran­kenhaus verfügbaren Ressourcen und Expertise in Betracht gezogen werden. IIa
Eine ECMO kann – in Kombination mit chirurgischer Embolektomie oder kathetergeführter Behandlung – bei refraktärem Kreislaufkollaps oder Herzstillstand erwogen werden. IIb
Langzeitbehandlung und Rezidivprophylaxe
Bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom wird eine langfristige Behandlung für unbestimmte Zeit mit einem VKA empfohlen. I
Bei Patienten ohne erkennbaren Risikofaktor für das LE-Indexereignis sollte eine verlängerte Antikoagulation erwogen werden. IIa
Bei Patienten mit einem anderen persistierenden Risikofaktor als dem Antiphospholipid-Syndrom sollte eine verlängerte Antikoagulation erwogen werden. IIa
Eine verlängerte Antikoagulation sollte bei Patienten mit einem schwachen transienten/reversiblen Risikofaktor für das LE-Indexereignis erwogen werden. IIa
Nach den ersten 6 Therapiemonaten sollte eine Dosisreduktion von Apixaban oder Rivaroxaban erwogen werden. IIa
Lungenembolie bei Krebserkrankungen
Edoxaban oder Rivaroxaban sollte als eine Alternative zu NMH in Betracht gezogen werden, ausgenommen Patienten mit gastrointestinaler Krebserkrankung. IIa
Lungenembolie in der Schwangerschaft
Bei Schwangeren oder Frauen im Wochenbett mit ungeklärter hämodynamischer Instabilität oder respiratorische Verschlech­terung und disseminierter intravaskulärer Gerinnung sollte eine Fruchtwasserembolie in Betracht gezogen werden. IIa
Thrombolyse oder chirurgische Embolektomie sollten bei Schwangeren mit Hochrisiko-LE in Betracht gezogen werden. IIa
NOAK werden während der Schwangerschaft oder Stillzeit nicht empfohlen. III
LE-Nachsorge und Langzeitfolgen
Eine routinemäßige klinische Untersuchung wird 3–6 Monate nach akuter LE empfohlen. I
Nach akuter LE wird ein integriertes Versorgungsmodell empfohlen, um einen optimalen Wechsel von der stationären zur ambulanten Versorgung zu gewährleisten. I
Bei symptomatischen Patienten mit Perfusionsdefekten ohne entsprechenden Ventilationsdefekt, die im V/Q-Scan länger als 3 Monate nach akuter LE fortbestehen, wird die Überweisung an ein spezialisiertes PH/CTEPH-Zentrum empfohlen, nach Berücksichtigung der Ergebnisse von Echokardiographie, natriuretischem Peptid-Spiegel und/oder CPET. I

Die venöse Thromboembolie (VTE), die sich klinisch als TVT oder LE präsentiert, ist weltweit die dritthäufigste kardiovaskuläre Akuterkrankung nach Myokardinfarkt und Schlaganfall. Die jährlichen Inzidenzraten für LE liegen zwischen 39 und 115 pro 100.000 Einwohner. Bei Personen ab 80 Jahren ist die VTE-Inzidenz fast achtmal höher als in der fünften Lebensdekade. Zeittrendanalysen legen nahe, dass die Sterblichkeitsrate der akuten LE sinkt. Vermehrter Einsatz wirksamerer Therapien und Interventionen und möglicherweise die bessere Einhaltung von Leitlinien könnten sich in den vergangenen Jahren deutlich positiv auf die Prognose der LE ausgewirkt haben.

VTE wird als Folge des Zusammenwirkens patientenbezogener – meist permanenter – Risikofaktoren und situationsbezogener – meist temporärer – Risikofaktoren angesehen (DGK-Lungenembolie-Tabelle 3).

DGK-Lungenembolie-Tabelle 3: Prädisponierende Faktoren für venöse Thromboembolie

Starke Risikofaktoren (OR >10)
Fraktur der unteren Extremitäten
Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern/-flattern (in den vorausgegangenen 3 Monaten)
Hüft- oder Kniegelenksersatz
schweres Trauma
Myokardinfarkt (in den vorausgegangenen 3 Monaten)
vorausgegangene venöse Thromboembolie
Rückenmarksverletzung
Moderate Risikofaktoren (OR 2–9)
arthroskopische Knieoperation
Autoimmunerkrankungen
Bluttransfusion
zentraler Venenkatheter
intravenöse Katheter und Zugänge
Chemotherapie
Herzinsuffizienz oder respiratorische Insuffizienz
Erythropoese-stimulierende Substanzen
Hormonersatztherapie (abhängig von der Zusammensetzung)
In-vitro-Fertilisation
Einnahme oraler Kontrazeptiva
Wochenbett
Infektion (besonders Pneumonie, Harnwegsinfektion und HIV-Infektion)
chronisch entzündliche Darmerkrankung
Krebs (größtes Risiko bei Metastasierung)
Schlaganfall mit Lähmung
oberflächliche Venenthrombose
Thrombophilie
Schwache Risikofaktoren (OR <2)
Bettruhe >3 Tage
Diabetes mellitus
arterielle Hypertonie
Immobilität bedingt durch Sitzen (z.B. lange Auto- oder Flugreise)
höheres Alter
laparoskopische Operation (z.B. Cholezystektomie)
Adipositas
Schwangerschaft
Krampfadern

Eine akute LE stört sowohl den Blutkreislauf als auch den Gasaustausch. Rechtsherzinsuffizienz infolge akuter Druckbelastung ist die Haupttodes­ursache bei schwerer LE (DGK-Lungenembolie-Abbildung 1).

DGK-Lungenembolie-Abbildung 1: Schlüsselfaktoren, die bei akuter Lungenembolie zum hämodynamischen Kollaps und Tod beitragen

Hämodynamische Instabilität deutet auf ein hohes Risiko für Frühsterblichkeit (im Krankenhaus oder binnen 30 Tage) und umfasst drei klinische Erscheinungsformen: Herzstillstand, obstruktiver Schock und anhaltende Hypotonie (DGK-Lungenembolie-Tabelle 4).

DGK-Lungenembolie-Tabelle 4: Definition der hämodynamischen Instabilität, die einer akuten Hochrisiko-LE zugrundeliegen kann

(1) Herzstillstand (2) Obstruktiver Schock (3) Anhaltende Hypotonie
Notwendigkeit einer kardiopul­monalen Reanimation Systolischer BP <90 mmHg oder Vasopressoren erforderlich, um trotz ausreichender Füllungsdrucke einen BP ≥90 mmHg zu erreichen Systolischer BP <90 mmHg oder systolischer BP-Abfall um ≥40 mmHg, über mehr als 15 Minuten und nicht durch neu aufgetretene Arrhythmien, Hypovolämie oder Sepsis verursacht.
Und
Endorgan-Minderdurch­blutung (verändertes Bewusstseinsniveau; kalte, feuchte Haut; Oligurie/An­urie; erhöhtes Serumlaktat)

Empfehlungen zur Diagnostik

Die klinischen Zeichen und Symptome einer akuten LE sind unspezifisch. In den meisten Fällen wird eine LE bei Patienten mit Dyspnoe, Brustscherz, Präsynkope oder Synkope, oder Hämoptysen vermutet. In einigen Fällen kann die LE asymptomatisch sein oder zufällig während einer diagnostischen Abklärung einer anderen Erkrankung entdeckt werden. Zusätzlich zu den Symptomen ist die Kenntnis der prädisponierenden Faktoren für VTE wichtig für die Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit, die mit der Anzahl der prädisponierenden Faktoren zunimmt. Bei bis zu 40% aller Patienten mit LE werden jedoch keine prädisponierenden Faktoren gefunden.

Die Kombination von Symptomatik und klinischen Befunden mit dem Vorhandensein prädisponierender Faktoren für VTE erlaubt die Einteilung von Patienten mit Verdacht auf LE in verschiedene Kategorien klinischer oder Vortest-Wahrscheinlichkeit, die einer zunehmenden tatsächlichen Prävalenz von bestätigter LE entsprechen. Diese Vortest-Bewertung kann entweder durch implizite (empirische) klinische Beurteilung oder durch Verwendung von Vorhersage-Scores (einen davon zeigt DGK-Lungenembolie-Tabelle 5) erfolgen. Da die Nachtestwahrscheinlichkeit einer LE (d.h. nach einem Bildgebungstest) nicht nur von den Charakteristika des Tests selbst, sondern auch von der Vortestwahrscheinlichkeit abhängt, ist die Bestimmung dieser ein wichtiger Schritt für alle diagnostischen Algorithmen für LE.

DGK-Lungenembolie-Tabelle 5: Revidierter Genfer Score zur klinischen Vorhersage einer LE

Symptome/Befunde / prädisponierende Fraktoren Punkte im klinischen Entscheidungs-Score
Originalversion Vereinfachte Version
frühere LE oder TVT 3 1
Herzfrequenz
75–94 Schläge pro Minute 3 1
≥95 Schläge pro Minute 5 2
Operation oder Knochenfraktur innerhalb des vorigen Monats 2 1
Hämoptysen 2 1
aktive Krebserkrankung 2 1
einseitiger Beinschmerz 3 1
Schmerzen bei tiefer Palpation der unteren Extremität und einseitiges Beinödem 4 1
Alter >65 Jahre 1 1
Klinische Wahrscheinlichkeit
Drei-Stufen-Score
Niedrig 0–3 0–1
Mittel 4–10 2–4
Hoch ≥11 ≥5
Zwei-Stufen-Score
LE unwahrscheinlich 0–5 0–2
LE wahrscheinlich ≥6 ≥3

Unabhängig vom verwendeten Score ist zu erwarten, dass der Anteil der Patienten mit bestätigter LE in der Kategorie mit niedriger Wahrscheinlichkeit bei 10%, in der Kategorie mit mittlerer Wahrscheinlichkeit bei 30% und in der Kategorie mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit bei 65% liegt. Wenn die zweistufige Klassifizierung verwendet wird, liegt der Anteil von Patienten mit bestätigter LE in der „LE unwahrscheinlich“-Kategorie bei 12% und in der „LE wahrscheinlich“-Kategorie bei 30%.

Die D-Dimer-Plasmaspiegel sind bei Vorliegen einer akuten Thrombose aufgrund der gleichzeitigen Aktivierung von Gerinnung und Fibrinolyse erhöht. Der negative Vorhersagewert der D-Dimer-Testung ist hoch und ein normaler D-Dimer-Spiegel macht eine akute LE oder TVT unwahrscheinlich. Andererseits ist der positive Vorhersagewert erhöhter D-Dimer-Spiegel gering und die D-Dimer-Testung dient nicht der Bestätigung einer LE.

Die Spezifität des D-Dimers bei Verdacht auf LE sinkt mit dem Alter stetig auf nahezu 10% bei Patienten über 80 Jahre. Verwendung altersadjustierter Grenzwerte (Alter × 10 μg/l bei Patienten älter als 50 Jahre) kann die Leistung der D-Dimer-Testung bei Älteren verbessern.

Mehrschicht-CT-Pulmonalisangiographie (CTPA) ist die Methode der Wahl für die Bildgebung des Lungengefäßsystems bei Patienten mit Verdacht auf LE. Sie erlaubt eine adäquate Darstellung der Lungenarterien bis in die Subsegment­ebene. Der planare Ventilations-Perfusions-Scan (V/Q) kann bei ambulanten Patienten mit geringer klinischer Wahrscheinlichkeit und normalem Thorax­röntgen (junge Patienten, Schwangere), bei Patienten mit Kontrastmittel-induzierter Anaphylaxie in der Anamnese und Patienten mit schwerem Nierenversagen durchgeführt werden.

Die Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT), mit oder ohne Low-Dose-CT, könnte den Anteil nicht-diagnostischer Scans verringern. Eine Pulmonalisangiographie wird heutzutage selten eingesetzt, da die weniger invasive CTPA eine ähnliche diagnostische Genauigkeit bietet (DGK-Lungenembolie-Tabelle 6). Die Magnetresonanzangiographie (MRA) ist aufgrund ihrer geringen Empfindlichkeit, ihres hohen Anteils an uneindeutigen Scans und geringen Verfügbarkeit in Notfallsituationen noch nicht für die klinische Praxis bereit.

DGK-Lungenembolie-Tabelle 6: Bildgebungsverfahren zur Diagnose der Lungenembolie

Stärken Schwächen/Einschränkungen Strahlungsprobleme
CTPA
  • in den meisten Zentren rund um die Uhr verfügbar
  • sehr hohe Genauigkeit
  • zuverlässige Validierung in prospektiven Behandlungs-/Outcome-Studien
  • niedrige Rate uneindeutiger Ergebnisse (3–5%)
  • Kann eine alternative Diagnose liefern, falls LE ausgeschlossen
  • kurze Untersuchungsdauer
  • Strahlenbelastung
  • Belastung mit Jod-Kontrastmittel:
  • Neigung zu übertrieben häufigem Einsatz infolge leichter Verfügbarkeit
  • klinische Relevanz der CTPA-Diagnose einer subsegmentalen LE unklar
  • effektive Strahlendosis 3–10 mSv
  • erhebliche Strahlenbelastung von weiblichem Brustgewebe
Planarer V/Q-Scan
  • fast keine Kontraindikationen
  • relativ kostengünstig
  • Validierung in prospektiven Behandlungs-/Outcome-Studien
  • nicht in allen Zentren leicht verfügbar
  • Interobserver-Variabilität bei der Interpretation
  • Ergebnisse als Wahrscheinlichkeits­ verhältnisse angegeben
  • Uneindeutige Befunde in 50% der Fälle
  • Kann keine alternative Diagnose stellen, falls LE ausgeschlossen ist
V/Q-SPECT
  • fast keine Kontraindikationen
  • niedrige Rate an nicht-diagnostischen Tests (<3%)
  • hohe Genauigkeit nach verfügbaren Daten
  • binäre Interpretation („LE“ oder „keine LE“)
  • Variabilität des Verfahrens
  • Uneinheitliche diagnostische Kriterien
  • Kann keine alternative Diagnose stellen, falls LE ausgeschlossen ist
  • keine Validierung in prospektiven Behandlungs-/Outcome-Studien
Pulmonalisangiographie
  • invasives Verfahren
  • nicht in allen Zentren verfügbar

Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist eine poten­ziell tödliche Spätfolge der LE. Bei Patienten in Abklärung eines Verdachts auf akute LE sollte eine vorbestehende CTEPH nicht übersehen werden (DGK-Lungenembolie-Tabelle 7).

DGK-Lungenembolie-Tabelle 7: Befunde in der CTPA, die auf eine vorbestehende CTEPH deuten

Direkte vaskuläre Zeichen
exzentrische wandständige Füllungsdefekte, ggf. mit Kalzifizierung; unterscheiden sich von den zentralen Füllungsdefekten in einem erweiterten Lumen, das Kennzeichen einer akuten LE
abrupte Verjüngung und Verkürzung von Gefäßästen
vollständiger Verschluss und Pouch-Defekte
Unregelmäßigkeit der Intima
lineare intraluminale Füllungsdefekte (intravaskuläre Netze und Bänder)
Stenose und post-stenotische Dilatation
vaskuläre Tortuosität
Indirekte vaskuläre Zeichen
erhebliche RV-Hypertrophie, Dilatation des rechten Vorhofs
Perikarderguss
Dilatation der Lungenarterie (>29 mm bei Männern und >27 mm bei Frauen) und/oder Kalzifizierungen der Lungenarterie
Systemische kollaterale arterielle Versorgung (bronchial arterielle Kollateralen zu den Lungengefäßen distal der Obstruktion)
Parenchymale Veränderungen
Mosaikmuster des Lungenparenchyms infolge regionaler Perfusionsunterschiede

Eine akute LE kann zu einer Druckbelastung und Funktionsstörung der rechten Herzkammer (RV) führen, die in der Echokardiographie nachgewiesen werden kann. Angesichts der besonderen Geometrie des RV, gibt es keinen einzelnen echokardiographischen Parameter, der eine schnelle und zuverlässige Auskunft über die RV-Größe oder -funktion liefert (DGK-Lungenembolie-Abbildung 2). Eine Echokardiographie ist im Rahmen der Routine-Diagnostik bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Verdacht auf LE nicht zwingend, kann jedoch bei der Differenzialdiagnose der akuten Dyspnoe hilfreich sein. Dies steht in Gegensatz zum Verdacht auf Hochrisiko-LE, bei der das Fehlen echokardiographischer Zeichen für RV-Überlastung oder -Dysfunktion eine LE als Ursache der hämodynamischen Instabilität praktisch ausschließt.

DGK-Lungenembolie-Abbildung 2: Graphische Darstellung der transthorakalen echokardio-graphischen Parameter zur Beurteilung der RV-Druckbelastung

Der KUS zeigt bei 30–50% der Patienten mit LE eine TVT. Das Vorliegen einer proximalen TVT bei Patienten mit Verdacht auf LE reicht aus, um eine Antikoa­gulation ohne weitere Tests zu rechtfertigen. Bei Patienten, bei denen eine LE durch Vorliegen einer proximalen TVT indirekt bestätigt wurde, sollte eine Beurtei­lung des LE-Schweregrads und des Risikos für frühzeitigen Tod erfolgen.

Empfehlungen zur Diagnostik

Verdacht auf LE mit hämodynamischer Instabilität

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.1: Bei Verdacht auf Hochrisiko-LE, gekennzeichnet durch eine hämodynamische Instabilität, wird für die Diagnosestellung eine Echokardiographie am Krankenbett oder eine Notfall-CTPA (je nach Verfügbarkeit und klinische Umständen) empfohlen.
Empfehlungsgrad I , Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.2: Bei Patienten mit Verdacht auf Hochrisiko-LE wird empfohlen, ohne Verzug eine i.v.-Antikoagulation mit UFH – einschließlich einer gewichtsadaptierten Bolusinjektion – einzuleiten.
Empfehlungsgrad I , Evidenzgrad C

Verdacht auf LE ohne hämodynamische Instabilität

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.3: Die Verwendung validierter Kriterien zur Diagnose einer LE wird empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.4: Bei Patienten mit hoher oder mittlerer klinischer Wahr­scheinlichkeit einer LE wird empfohlen, eine Antikoagulation ohne Verzug noch während der diagnostischen Aufarbeitung einzuleiten.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

Klinische Beurteilung

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.5: Es wird empfohlen, die Diagnosestrategie an der klinischen Wahrscheinlichkeit zu orientieren, die entweder durch klinische Beurteilung oder einen validierten Vorhersage-Score bewertet wird.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

D-Dimer

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.6: Eine D-Dimer-Bestimmung im Plasma, bevorzugt unter Verwendung hoch-sensitiver Assays, wird für ambulante Patienten und Patienten in der Notaufnahme mit niedriger oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit bzw. bei unwahrscheinlicher LE empfohlen, um unnötige Bildgebungsuntersuchungen und Strahlenbelastung zu vermeiden.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.7: Um eine LE bei Patienten mit niedriger oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit oder unwahrscheinlicher LE auszuschließen, sollte als Alternative zum festen D-Dimer-Grenzwert ein negativer D-Dimer-Test mit einem altersadjustierten Grenzwert (Alter × 10 μg/l bei Patienten >50 Jahre) erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.8: Als Alternative zum festen oder altersadjustierten D-Dimer-Grenzwert sollten für den Ausschluss einer LE an die klinische Wahrscheinlichkeit angepasste D-Dimer-Spiegel erwogen werden .
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.9: Ein D-Dimer-Test wird bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit nicht empfohlen, da ein Normalbefund selbst bei hoch-sensitiven Assays eine LE nicht sicher ausschließt.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

CTPA

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.10: Es wird empfohlen, die Diagnose einer LE (ohne weitere Diagnostik) auszuschließen, wenn der CTPA-Befund bei einem Patienten mit niedriger oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit bzw. unwahrscheinlicher LE normal ist.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.11: Es wird empfohlen, die Diagnose einer LE (ohne weitere Diagnostik) anzunehmen, wenn die CTPA bei einem Patienten mit mittlerer oder hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einen segmentalen oder mehr proximalen Füllungsdefekt zeigt.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.12: Bei normalem CTPA-Befund bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für eine LE oder mit wahrscheinlicher LE sollte erwogen werden, die Diagnose einer LE (ohne weitere Diagnostik) auszuschließen.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.13: Bei isolierten subsegmentalen Füllungsdefekten können weitere Bildgebungsuntersuchungen erwogen werden, um eine LE zu bestätigen.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.14: Eine CT-Phlebographie wird als Ergänzung zur CTPA nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad B

V/Q-Szintigraphie

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.15: Es wird empfohlen, die Diagnose einer LE (ohne weitere Diagnostik) auszuschließen, wenn der Befund des Lungenperfusionsszintigramms normal ist.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.16: Es sollte erwogen werden, die Diagnose einer LE (ohne weitere Diagnostik) anzunehmen, wenn der Befund des V/Q-Scans eine hohe LE-Wahrscheinlichkeit ergibt.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.17: Ein nicht-diagnostischer V/Q-Scan sollte als Ausschluss einer LE gewertet werden, wenn er mit einem negativen proximalen KUS bei Patienten mit niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit für eine LE bzw. mit unwahrscheinlicher LE verbunden ist.
Empfehlungsgrad IIa , Evidenzgrad B

V/Q-SPECT

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.18: Ein V/Q-SPECT kann für die LE-Diagnose erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIb , Evidenzgrad B

KUS der unteren Extremitäten

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.19: Es sollte erwogen werden, die Diagnose einer VTE (und LE) anzunehmen, wenn die KUS den Nachweis einer proximalen TVT bei Patienten mit klinischem Verdacht auf LE liefert.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.20: Falls die KUS nur eine distale TVT zeigt, sollten weitere Untersuchungen erwogen werden, um die LE zu bestätigen.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.21: Wenn eine positive proximale KUS zur Bestätigung der LE genutzt wird, sollte die Bewertung des LE-Schwere­grads erwogen werden, um eine risikoadaptierte Behandlung zu ermöglichen.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

Magnetresonanzangiographie

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 6.22: Eine MRA wird zum Ausschluss einer LE nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

Die Risiko-Stratifizierung von Patienten mit akuter LE ist für die Festlegung der angemessenen Behandlungsstrategie obligatorisch. Die initiale Risiko-Stratifizierung basiert auf den klinischen Symptomen und Anzeichen hämodynamischer Instabilität, die auf ein hohes Risiko für frühen Tod deuten (DGK-Lungenembolie-Tabelle 4). In der verbleibenden großen Gruppe von LE-Patienten, die keine hämodynamische Instabilität aufweisen, erfordert eine weitere (weitergehende) Risiko-Stratifizierung durch die Beurteilung von 2 Sets prognostischer Kriterien:

  1. klinische sowie Bildgebungs- und Laborwert-Indikatoren des LE-Schweregrads, hauptsächlich in Zusammenhang mit dem Vorliegen einer RV-Funktionsstörung
  2. Vorhandensein von Komorbiditäten und anderen verschlimmernden Umständen, die die frühe Prognose ungünstig beeinflussen können.

Von den klinischen Scores, die den LE-Schweregrad und die Komorbidität berücksichtigen, ist der Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) bislang am umfassendsten validiert (DGK-Lungenembolie-Tabelle 8).

DGK-Lungenembolie-Tabelle 8: Ursprünglicher und vereinfachter Pulmonary Embolism Severity Index

Parameter Originalversion Vereinfachte Version
Alter Alter in Jahren 1 Punkt (wenn >80 Jahre)
männliches Geschlecht +10 Punkte
Krebserkrankung +30 Punkte 1 Punkt
chronische Herzinsuffizienz +10 Punkte 1 Punkt
chronische Lungenerkrankung +10 Punkte
Herzfrequenz ≥110/min +20 Punkte 1 Punkt
Systolischer BP <100 mmHg +30 Punkte 1 Punkt
Atemfrequenz >30 Atemzüge pro Minute +20 Punkte
Körpertemperatur <36 °C +20 Punkte
verändertes Bewusstseinsniveau +60 Punkte
arterielle Oxyhämoglo­bin-Sättigung <90% +20 Punkte 1 Punkt
Risikostratifizierung
Klasse I: ≤65 Punkte
sehr geringes 30-Tage-Mortalitätsrisiko (0–1,6%)
Klasse II: 66–85 Punkte
geringes Mortalitätsrisiko (1,7–3,5%)
0 Punkte = 30-Tage-Mortalitätsrisiko 1,0% (95% CI 0,0–2,1%)
Klasse III: 86–105 Punkte
moderates Mortalitätsrisiko (3,2–7,1%)
Klasse IV: 106–125 Punkte
hohes Mortalitätsrisiko (4,0–11,4%)
Klasse V: >125 Punkte
sehr hohes Mortalitätsrisiko (10,0–24,5%)
≥1 Punkt(e) = 30-Tage-Mortalitätsrisiko 10,9% (95% CI 8,5–13,2%)

DGK-Lungenembolie-Tabelle 9: Klassifizierung der Patienten mit akuter LE auf Basis des frühen Sterberisikos

Frühes Sterberisiko Risiko-Indikatoren
Hämodynamische Instabilität Klinische Pa­rameter des LE-Schweregrads und/oder Komorbidität: PESI-Klasse III–V oder sPESI ≥1 RV-Dysfunktion in der TTE oder CTPA (DGK-Lungenembolie-Abbildung 2) Erhöhte kardiale Troponin-Spiegel
Hoch + (+) + (+)
Inter­­mediär Intermediär-hoch - + + +
Intermediär-niedrig - + Eins (oder keins) positiv
Niedrig - - - Bestimmung optional; falls bestimmt, negativ

Empfehlungen für die prognostische Beurteilung

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 7.1: Die initiale Risiko-Stratifizierung einer vermuteten oder bestätigten LE – basierend auf dem Vorliegen einer hämo­dynamischen Instabilität – wird empfohlen, um Patienten mit hohem Risiko für frühe Mortalität zu identifizieren.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 7.2: Bei Patienten ohne hämodynamische Instabilität wird bei akuter LE eine weitere Stratifizierung in die Kategorien intermediäres Risiko oder niedriges Risiko empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 7.3: In Patienten ohne hämodynamische Instabilität sollte für die Risikobewertung in der Akutphase der LE der Einsatz klinischer prädiktiver Scores erwogen werden, die LE-Schweregrad und Komorbiditäten berücksichtigen, vorzugsweise der PESI oder sPESI.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 7.4: Die Beurteilung des rechten Ventrikels durch bildgebende Verfahren oder laborchemische Biomarker sollte selbst bei einem niedrigen PESI oder negativen sPESI erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 7.5: Bei Patienten ohne hämodynamische Instabilität kann der Einsatz validierter Scores, die LE-bezogene klinische sowie Bildgebungs- und Laborwert-Prognosefaktoren berücksichtigen, erwogen werden, um den Schweregrad der akuten LE-Episode genauer einzustufen.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

Empfehlungen zur Akutphase-Behandlung der Hochrisiko-LE

Empfehlungen zur Akutphase-Behandlung der Intermediär- oder Niedrigrisiko-LE

Empfehlung für multidisziplinäre Lungenembolie-Teams

Empfehlungen für Filter der Vena cava inferior

Empfehlung zur Frühentlassung und ambulanten Therapie

Die Gabe von zusätzlichem Sauerstoff ist bei Patienten mit LE und SaO2 <90% indiziert. Eine schwere Hypoxämie/respiratorische Insuffizienz, die auf konventionelle Sauerstoffgabe refraktär bleibt, könnte mit einem Rechts-Links-Shunt durch ein offenes Foramen ovale oder einen Vorhofseptumdefekt erklärt werden.

DGK-Lungenembolie-Tabelle 10: Behandlung der Rechtsherzinsuffizienz bei akuter Hochrisiko-LE

Strategie Eigenschaften und Anwendung Vorbehalte
Volumen-Optimierung
Vorsichtige Volu­menauffüllung, Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat, ≤500 ml über über 15–30 min bei Patienten mit normalem bis niedrigem zentralvenösen Druck (z.B. aufgrund gleichzeitiger Hypovolämie) Volumenbelastung kann den RV überdehnen, die interventrikuläre Druck-Volumen-Wechselwirkung verschlechtern und das HZV verringern
Vasopressoren und Inotropika
Noradrenalin 0,2–1,0 μg/kg/min Erhöht die RV-Inotropie und den systemischen BP, fördert positive ventrikuläre Wechselwirkungen; stellt den koronaren Perfusionsgradienten wieder her Übermäßige Vasokonstriktion kann die Gewebeperfusion verschlechtern
Dobutamin 2–20 μg/kg/min Erhöht die RV-Inotropie, senkt die Füllungsdrucke Kann bei alleiniger Anwendung ohne Vasopressor die arterielle Hypotonie verschlimmern; kann Arrhythmien auslösen oder verschlimmern
Mechanische Kreislaufunterstützung
Veno-arterielle ECMO/ extrakorporale Lebenserhaltung Schnelle Kurzzeit-Unterstützung kombiniert mit Oxygenator Komplikationen bei längerem Gebrauch (>5–10 Tage), einschließlich Blutungen und Infektionen; klinischer Nutzen nur in Kombination mit chirurgischer Embolektomie; erfordert ein erfahrenes Team

Bei Patienten mit hoher oder intermediärer klinischer Wahrscheinlichkeit einer LE sollte die Antikoagulation eingeleitet werden, während noch auf die Ergebnisse der Diagnostik gewartet wird. Dies geschieht üblicherweise mit subkutanem, körpergewichts-adaptiertem NMH oder Fondaparinux (DGK-Lungenembolie-Tabelle 11) oder mit unfraktioniertem Heparin i.v. (UFH). Eine ebenso schnelle Antikoagulations-wirkung kann auch mit einem nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanz erreicht werden.

DGK-Lungenembolie-Tabelle 11: Zur Behandlung der Lungenembolie zugelassene niedermolekulare Heparine und Pentasaccharid (Fondaparinux)

Dosierung Intervall
Enoxaparin 1,0 mg/kg alle 12 h
oder
1,5 mg/kg einmal täglich
Tinzaparin 175 U/kg einmal täglich
Dalteparin 100 IE/kg alle 12 h
oder
200 IE/kg einmal täglich
Nadroparin 86 IE/kg alle 12 h
oder
171 IE/kg einmal täglich
Fondaparinux 5 mg (Körpergewicht <50 kg); einmal täglich
7,5 mg (Körpergewicht 50–100 kg);
10 mg (Körpergewicht >100 kg)

Bei allen genannten Schemata werden die Substanzen subkutan verabreicht.

Die thrombolytische Therapie (DGK-Lungenembolie-Tabelle 12) führt, verglichen mit UFH allein, zu einer schnelleren Besserung der Hämodynamik bei Patienten mit LE. Diese geht mit einer Rückbildung der RV-Dilatation in der Echokardiographie einher. Der größte Nutzen wird beobachtet, wenn die Behandlung binnen 48 Stunden nach Auftreten der Symptome begonnen wird. Eine Thrombolyse kann jedoch auch bei Patienten mit seit 6–14 Tagen bestehenden Symptomen noch nützlich sein. Bei Patienten mit Hochrisiko-LE bewirkte die Thrombolyse eine signifikante Reduktion der frühen Todes- und VTE-Rezidiv-Rate. Bei normotensiven Patienten mit LE von intermediär-hohem Risiko ist die Thrombolyse mit einer signifikanten Verringerung des Risikos einer hämodynamischen Dekompensation oder eines Kreislaufkollapses verbunden. Dies geht jedoch mit einem erhöhten Risiko schwerer extra- und intrakranieller Blutungen einher, ohne Senkung des Gesamt-Todesrisikos.

DGK-Lungenembolie-Tabelle 12: Thrombolyse-Schemata, Dosierung und Kontraindikationen

Substanz Therapieschema Kontraindikationen der Fibrinolyse
Rekombinanter gewebespezifischer Plasminogenaktivator (rtPA) 100 mg über 2 h

Absolut

Relativ

0,6 mg/kg über 15 min (Maximaldosis 50 mg)
Streptokinase 250.000 IE als Auf­sättigungsdosis über 30 min, gefolgt von 100.000 IE/h über 12–24 h
beschleunigtes Schema: 1,5 Mio IE über 2 h
Urokinase 4.400 IE/kg als Auf­sättigungsdosis über 10 min, gefolgt von 4.400 IE/kg/h über 12–24 h
beschleunigtes Schema: 3 Mio IE über 2 h

Die mechanische Reperfusion besteht in dem Einführen eines Katheters in die Lungenarterien über den femoralen Zugang. Verschiedene Topen von Kathetern werden für die mechanische Fragmentierung, Thrombusaspiration oder, häufiger, für einen pharmakomechanischen Ansatz verwendet, der die mechanische oder Ultraschall-Fragmentierung des Thrombus mit Dosis-reduzierter Thrombolyse in situ verbindet.

Die chirurgische Embolektomie bei akuter LE wird in der Regel mit einem kardiopulmonalen Bypass ohne Cross-clamping der Aorta und kardioplegischen Herzstillstand ausgeführt, gefolgt von einer Inzision der beiden Haupt-Lungenarterien mit Entfernung oder Absaugen frischer Blutgerinnsel. Jüngere Erfahrungen scheinen die Kombination von ECMO mit chirurgischer Embolektomie zu stützen, besonders bei Patienten mit Hochrisiko-LE mit oder ohne Notwendigkeit einer kardiopulmonalen Reanimation.

Das Konzept multidisziplinärer schneller Einsatzteams für das Management der „schweren“ (Hochrisiko, und ausgewählte Fälle mit intermediären Risiko) LE wird zunehmend von der Ärzteschaft übernommen und in Krankenhäusern in Europa und weltweit umgesetzt. Die Einrichtung von „Lungenembolie-Response-Teams“ wird empfohlen, da diese den Anforderungen einer modernen systembasierten Gesundheitsversorgung entsprechen.

Ziel einer Vena-cava-Unterbrechung ist es, mechanisch zu verhindern, dass venöse Gerinnsel den Lungenkreislauf erreichen. Die meisten Filter werden perkutan eingesetzt und können nach einigen Wochen oder Monaten entnommen werden. Mögliche Indikationen sind VTE und Vorliegen absoluter Kontraindikationen gegen Antikoagulation, rezidivierende LE trotz adäquater Antikoagulation und Primärprophylaxe bei Patienten mit hohem Risiko für VTE. Cava-Filter-assoziierte Komplikationen sind häufig und können schwerwiegend sein.

Empfehlungen zur Akutphase-Behandlung der Hochrisiko-LE (siehe DGK-Lungenembolie-Tabelle 4)

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.1: Bei Patienten mit Hochrisiko-LE wird empfohlen, die Antikoagulation mit UFH samt einer gewichtsadaptier­ten Bolusinjektion ohne Verzögerung einzuleiten.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.2: Bei Hochrisiko-LE wird eine systemische Thrombolysetherapie empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.3: Eine chirurgische pulmonale Embolektomie wird für Patienten mit Hochrisiko-LE empfohlen, bei denen eine Thrombolyse kontraindiziert oder fehlgeschlagen ist.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.4: Eine perkutane kathetergesteuerte Therapie sollte für Patienten mit Hochrisiko-LE erwogen werden, bei denen eine Thrombolyse kontraindiziert oder fehlgeschlagen ist.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.5: Noradrenalin und/oder Dobutamin sollten bei Patienten mit Hochrisiko-LE erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.6: Eine ECMO kann in Kombination mit chirurgischer Embolektomie oder kathetergesteuerter Therapie bei Patienten mit LE und refraktärem Kreislaufkollaps oder Herzstillstand erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

Empfehlungen zur Akutphase-Behandlung der Intermediär- oder Niedrigrisiko-LE (siehe DGK-Lungenembolie-Tabelle 9)

Einleitung der Antikoagulation

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.7: Bei Patienten mit hoher oder intermediärer klinischer Wahrscheinlichkeit für eine LE wird die Einleitung der Antikoagulation ohne Verzögerung – noch während laufender Diagnostik – empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.8: Wenn eine parenterale Antikoagulation eingeleitet wird, werden für die meisten Patienten NMH oder Fondaparinux (vor UFH) empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

Orale Antikoagulanzien

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.9: Wird die orale Antikoagulation bei einem Patienten mit LE begonnen, der für ein NOAK (Apixaban, Dabi­gatran, Edoxaban oder Rivaroxaban) infrage kommt, wird empfohlen, NOAK einem VKA vorzuziehen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

Orale Antikoagulanzien

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.10: Werden Patienten mit einem VKA behandelt, wird eine parenterale Antikoagulation zur Überlappung empfohlen, bis ein INR von 2,5 (Zielbereich 2,0–3,0) erreicht ist.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.11: NOAK werden bei Patienten mit schwerer Nierenfunkti­onsstörung , während der Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Patienten mit dem Antiphospholipid-Syndrom nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad C

Reperfusionstherapie

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.12: Eine Notfallthrombolyse wird für Patienten mit hämodynamischer Verschlechterung unter der Antikoagulationsbehandlung empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.13: Als Alternative zur Notfallthrombolyse sollte eine chirurgische Embolektomiec oder perkutane kathetergesteuerte Therapie bei Patienten mit hämo­dynamischer Verschlechterung unter der Antikoagulationsbehandlung erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.14: Die routinemäßige Anwendung einer primären systemischen Thrombolyse wird bei Patienten mit LE mittleren oder niedrigen Risikos nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad B

Empfehlungen für multidisziplinäre Lungenembolie-Teams

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.15: Der Aufbau eines multidisziplinären Teams und Programms zum Management bei Hochrisiko- und (in ausgewählten Fällen) Intermediärrisiko-LE sollte erwogen werden, abhängig von den in jedem Kran­kenhaus verfügbaren Ressourcen und Expertise.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

Empfehlungen für Filter der Vena cava inferior

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.16: Cava-Filter sollten bei Patienten mit akuter LE und absoluter Kontraindikation gegen eine Antikoagulation erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.17: Cava-Filter sollten im Fall eines LE-Rezidivs trotz therapeutischer Antikoagulation erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.18: Der routinemäßige Einsatz von Cava-Filtern wird nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

Empfehlungen zur Frühentlassung und ambulanten Therapie

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 8.19: Bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit Niedrig­risiko-LE sollte eine frühzeitige Entlassung und Fortführung der Behandlung zu Hause erwogen werden, wenn eine angemessene ambulante Ver­sorgung und Antikoagulation sichergestellt ist. (DGK-Lungenembolie-Abbildung 5)
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A

Diagnostische Strategien

DGK-Lungenembolie-Abbildung 3: Diagnose-Algorithmus für Patienten mit Verdacht auf Hochrisiko-LE (siehe DGK-Lungenembolie-Tabelle 4; DGK-Lungenembolie-Abbildung 2)

DGK-Lungenembolie-Abbildung 4: Diagnose-Algorithmus für Patienten mit Verdacht auf LE ohne hämodynamische Instabilität

Therapeutische Strategien

Notfallmäßige Behandlung bei Hochrisiko-Lungenembolie

Die primäre Reperfusionstherapie, in den meisten Fällen die systemische Thrombolyse, ist die Behandlung der Wahl bei Patienten mit Hochrisiko-LE. Chirurgische pulmonale Embolektomie oder perkutane kathetergesteuerte Be­handlung sind alternative Reperfusionsmöglichkeiten bei Patienten mit Kontra­indikation gegen Thrombolyse, falls Erfahrung mit einem dieser Verfahren und entsprechende Ressourcen vor Ort verfügbar sind.

Behandlung bei Lungenembolie mit intermediärem Risiko

In den meisten Fällen von akuter LE ohne hämodynamische Beeinträchtigung ist eine parenterale oder orale Antikoagulation die adäquate Behandlung. Eine routinemäßige primäre Reperfusionstherapie, besonders eine systemische Thrombolyse in voller Dosierung, wird nicht empfohlen, da das Risiko potenziell lebensbedrohlicher Blutungskomplikationen gegenüber dem erwarteten Nutzeffekt der Behandlung als zu hoch erscheint. Eine Notfall-Thrombolyse oder, alternativ, eine chirurgische Embolektomie oder perkutane kathetergesteuerte Therapie sollte Patienten vorbehalten sein, die Anzeichen hämodynamischer Instabilität entwickeln.

Lungenembolie mit niedrigem Risiko: Triage für frühzeitige Entlassung und Weiterbehandlung zu Hause

Die frühzeitige Entlassung eines Patienten mit akuter LE und Fortsetzung der Antikoagulationstherapie zu Hause sollte erwogen werden, wenn drei Kriterien erfüllt sind:

  1. das Risiko eines frühen LE-bedingten Todes oder schwerwiegender Komplikationen ist niedrig
  2. es besteht keine ernste Komorbidität oder erschwerende Zustände und
  3. eine angemessene ambulante Versorgung und Antikoagulationstherapie sind gewährleistet.

Die Hestia-Ausschlusskriterien stellen eine Checkliste klinischer Parameter oder Fragen dar, die am Krankenbett abgerufen werden können (DGK-Lungenembolie-Tabelle 13). Lautet die Antwort auf eine oder mehrere der Fragen „ja“, kann der Patient nicht vorzeitig entlassen werden.

DGK-Lungenembolie-Abbildung 5: Zentrales Diagramm: Risikoadaptierte Behandlungsstrategie bei akuter LE (siehe DGK-Lungenembolie-Tabelle 8; DGK-Lungenembolie-Tabelle 9; DGK-Lungenembolie-Tabelle 13; DGK-Lungenembolie-Abbildung 2)

DGK-Lungenembolie-Tabelle 13: Hestia-Ausschlusskriterien für eine ambulante Behandlung der Lungenembolie

Kriterium/Frage
Ist der Patient hämodynamisch instabil?
Ist eine Thrombolyse oder Embolektomie erforderlich?
Besteht eine aktive Blutung oder hohes Blutungsrisiko?
Länger als 24 h Sauerstoffgabe erforderlich, um die Sauerstoff-Sättigung bei >90% zu halten?
Wurde die LE unter bestehender Antikoagulation diagnostiziert?
Starke Schmerzen, die länger als 24 h i.v.-Gabe von Analgetika erfordern?
Medizinischer oder sozialer Grund für Behandlung im Krankenhaus über mehr als 24 h (Infektion, Malignität, keine Unterstützung durch Familie oder soziale Umgebung)?
Hat der Patient eine Kreatinin-Clearance von <30 ml/min?
Hat der Patient eine schwere Leberfunktionsstörung?
Ist die Patientin schwanger?
Hatte der Patient eine dokumentierte Heparin-induzierte Thrombozytopenie in der Krankengeschichte?

Die Antikoagulation nach akuter LE zielt darauf, die akute Episode zu behandeln und ein VTE-Rezidiv langfristig zu verhindern. Orale Antikoagulanzien verhindern hoch wirksam eine wiederkehrende VTE während der Behandlung, beseitigen jedoch nicht das Risiko eines späteren Rezidivs nach Absetzen der Behandlung. Davon ausgehend und in Anbetracht des Blutungsrisikos der Antikoagulationstherapie stellt sich die klinisch wichtige Frage, wie die Kandidaten für eine verlängerte Therapie oder eine Antikoagulation auf unbestimmte Zeit am besten ausgewählt werden.

Empfehlungen zu Therapieschema und Dauer der Antikoagulation nach LE bei Patienten ohne Krebserkrankung

Empfehlungen zur Antikoagulationstherapie und -dauer nach LE bei Patienten mit aktiver Krebserkrankung

DGK-Lungenembolie-Tabelle 14: Kategorisierung der Risikofaktoren für VTE auf Basis des langfristigen Rezidivrisikos

Geschätztes langfristiges Rezidivrisiko Risikofaktor-Kategorie der Index-LE Beispiele
Niedrig (<3% pro Jahr) Wichtige vorüber­gehende oder re­versible Faktoren verbunden mit >10-fach erhöhten Risiko für das VTE-Indexereignis (verglichen mit Patienten ohne den Risikofaktor)

• Operation mit Vollnarkose über >30 min

• Stationär und bettlägerig (nur Gang zum Bad erlaubt) für ≥3 Tage infolge akuter Erkrankung oder akuter Exazerbation einer chronischen Erkrankung

• Trauma mit Fraktur(en)

Intermediär (3–8% pro Jahr)

Vorübergehende oder reversible Faktoren verbunden mit ≤10-fach erhöhtem Risiko für erste (Index) VTE

• Kleine Operation (Voll­narkose für <30 min)

• Stationäre Aufnahme für <3 Tage wegen akuter Erkrankung

• Östrogentherapie/Kontrazeption

Schwangerschaft oder Wochenbett

• Bettlägerig zu Hause für ≥3 Tage wegen akuter Erkrankung

• Beinverletzung (ohne Fraktur) verbunden mit eingeschränkter Beweglichkeit für ≥3 Tage

Nicht-maligne fortbestehende Risikofaktoren

• Langstreckenflug

• Entzündliche Darmerkrankung

• Aktive Autoimmun-Erkrankung

Kein identifizierbarer Risikofaktor
Hoch (>8% pro Jahr)
  • Aktive Krebserkrankung
  • Eine oder mehrere frühere VTE-Episoden ohne Vorliegen eines wichtigen vorübergehenden oder reversiblen Faktors
  • Antiphospholipid-Syndrom

Eine Reihe von Risikovorhersagemodellen wurde zur Bewertung des Rezi­divrisikos beim individuellen Patienten entwickelt. Der klinische Wert und besonders die möglichen therapeutischen Implikationen dieser Modelle in der NOAK-Ära sind unklar.

Das Risiko einer starken Blutung ist im ersten Monat der Antikoagulationstherapie erhöht, nimmt dann ab und bleibt über die Zeit stabil. Nach heutiger Kenntnislage zählen zu den Risikofaktoren:

  1. fortgeschrittenes Alter (besonders >75 Jahre)
  2. frühere Blutung (falls nicht mit einer reversiblen oder behandelbaren Ursache verbunden) oder Anämie
  3. aktive Krebserkrankung
  4. früherer Schlaganfall, entweder hämorrhagisch oder ischämisch
  5. chronische Nieren- oder Lebererkrankung
  6. gleichzeitige Thrombozytenaggregationshemmung oder nicht-steroidale Antirheumatika (wenn möglich vermeiden)
  7. andere ernste akute oder chronische Erkrankung und
  8. schlecht kontrollierte Antikoagulation.

Empfehlungen zu Therapieschema und Dauer der Antikoagulation nach LE bei Patienten ohne Krebserkrankung

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.1: Eine therapeutische Antikoagulation über ≥3 Monate wird für alle Patienten mit LE empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

Patienten, bei denen das Absetzen der Antikoagulation nach 3 Monaten empfohlen wird

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.2: Bei Patienten mit der ersten LE/VTE als Folge eines schweren transienten/reversiblen Risikofaktors wird das Absetzen der therapeutischen oralen Antikoagulation nach 3 Monaten empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

Patienten, bei denen die Verlängerung der Antikoagulation über 3 Monate hinaus empfohlen wird

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.3: Eine orale Antikoagulation von unbestimmter Dauer wird für Patienten mit rezidivierender VTE (mit mindestens einer früheren LE- oder TVT-Episode) empfohlen, wenn diese nicht in Zusammenhang mit einem schweren transienten oder reversiblen Risikofaktor stand.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.4: Bei Patienten mit dem Antiphospholipid-Syndrom wird eine orale Antikoagulation mit einem VKA für unbestimmte Zeit empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

Patienten, bei denen die Verlängerung der Antikoagulation über 3 Monate hinaus erwogen werden sollte [1]

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.5: Bei Patienten mit der ersten LE-Episode ohne identifi­zierbaren Risikofaktor sollte eine verlängerte orale Antikoagulation unbestimmter Dauer erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.6: Eine verlängerte orale Antikoagulation unbestimmter Dauer sollte bei Patienten mit einer ersten LE-Episode erwogen werden, wenn diese mit einem anderen persistierenden Risikofaktor als dem Antiphospholipid-Syndrom in Zusammenhang steht.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.7: Eine verlängerte orale Antikoagulation unbestimmter Dauer sollte bei Patienten mit der ersten LE-Episode erwogen werden, wenn diese mit einem schwachen transi­enten oder reversiblen Risikofaktor in Zusammenhang steht.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

NOAK-Dosierung bei verlängerter Antikoagulation

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.8: Wenn bei einem Patienten ohne Krebs eine verlän­gerte orale Antikoagulation nach der LE beschlossen wurde, sollte nach 6-monatiger therapeutischer Anti­koagulation eine reduzierte Dosis der NOAK Apixaban (2,5 mg 2 × täglich ) oder Rivaroxaban (10 mg 1 × täglich ) erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A

Verlängerte Behandlung mit alternativen Antithrombotika

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.9: Bei Patienten, die jegliche Form oraler Antikoagulanzien ablehnen oder diese nicht vertragen, kann ASS oder Sulodexid für die verlängerte VTE-Prophylaxe erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

Nachkontrolle von Patienten unter Antikoagulation

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.10: Bei Patienten, die eine verlängerte Antikoagulation er­halten, wird empfohlen, die Medikamentenverträglichkeit und -adhärenz, die Leber- und Nierenfunktion und das Blutungsrisiko in regelmäßigen Abständen zu überprüfen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

Empfehlungen zur Antikoagulationstherapie und -dauer nach LE bei Patienten mit aktiver Krebserkrankung

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.11: Bei Patienten mit LE und Krebs sollten gewichtsadaptierte NMH subkutan für die ersten 6 Monate gegenüber VKA bevorzugt werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.12: Edoxaban sollte bei Patienten ohne Magen/Darm-Krebs als eine Alternative zu gewichtsadaptiertem NMH subkutan erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.13: Rivaroxaban sollte bei Patienten ohne Magen/Darm-Krebs als eine Alternative zu gewichtsadaptiertem NMH subkutan erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.14: Bei Patienten mit LE und Krebs sollte eine verlängerte Antikoagulation (über die ersten 6 Monate hinaus) [1] für unbestimmte Zeit, oder bis die Krebserkrankung geheilt ist, erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 10.15: Bei Patienten mit Krebs sollte die Behandlung einer zu­fälligen LE in gleicher Weise wie bei symptomatischer LE erwogen werden, wenn segmentale oder mehr proximale Äste, mehrere subsegmentale Gefäße oder ein einzelnes subsegmentales Gefäß in Verbindung mit einer gesicherten TVT betroffen sind.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

Eine akute LE ist nach wie vor eine der häufigsten Todesursachen bei Müttern in einkommensstarken Ländern. Das VTE-Risiko ist bei Schwangeren höher als bei nicht-schwangeren Frauen ähnlichen Alters. Es nimmt während der Schwangerschaft zu und erreicht im Wochenbett einen Höhepunkt.

Empfehlungen zur Lungenembolie in der Schwangerschaft

Die Diagnose einer LE während der Schwangerschaft kann schwierig sein, da sich die Symptome häufig mit denen einer normalen Schwangerschaft überschneiden. Die Gesamtprävalenz von gesicherter LE ist bei darauf untersuchten Frauen niedrig, zwischen 2% und 7%. Jüngste Daten legen nahe, dass eine diagnostische Strategie auf Basis von Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit, D-Dimer-Bestimmung, KUS und CTPA eine LE in der Schwangerschaft sicher ausschließen kann. Sowohl mütterliche als auch fötale Strahlenbelastung ist bei modernen Bildgebungsverfahren niedrig (DGK-Lungenembolie-Tabelle 15).

DGK-Lungenembolie-Tabelle 15: Geschätzte Strahlenexposition in der LE-Diagnostik

Test Geschätzte fötale Strahlenexposition (mGy) (Vergleich DGK-Lungenembolie-Tabelle 6) Geschätzte mütter­liche Strahlenexposi­tion des Brustgewe­bes (mGy) (Vergleich DGK-Lungenembolie-Tabelle 6)
Thorax-Röntgen <0,01 <0,1
Lungen-Perfusionsscan mit Technetium-99m markiertem Albumin Niedrigdosis: ∼40 MBq 0,02–0,20 0,16–0,5
Hochdosis: ∼200 MBq 0,20–0,60 1,2
Lungen-Ventilationsscan 0,10–0,30 <0,01
CTPA 0,05–0,5 3–10

NMH sind die Behandlung der Wahl bei LE während der Schwangerschaft. Im Unterschied zu VKA und NOAK passieren NMH nicht die Plazenta und bergen somit kein Risiko für fötale Blutung oder Teratogenität. Wenngleich auch UFH in der Schwangerschaft sicher ist, weisen NMH eine besser vorhersehbare Pharmakokinetik und ein günstigeres Risikoprofil auf.

Rolle eines multidisziplinären Schwangerschafts-Herzteams

Ein multidisziplinäres Team sollte bei der Planung der klinischen Behandlungspfade vor, während und nach der Geburt für Frauen mit kardiovaskulärer Erkrankung, einschließlich LE, zusammenarbeiten. Möglichst viele Mitglieder dieses Teams sollten Erfahrung in der Behandlung einer LE während Schwangerschaft und Wochenbett haben. Gemeinsam vereinbarte, schriftliche klinische Behandlungspfade sollten (sofern die Fristen dies erlauben) für eine effektive Kommunikation verfügbar sein.

DGK-Lungenembolie-Abbildung 6: Diagnostik bei Verdacht auf LE in der Schwangerschaft und bis zu 6 Wochen nach Geburt (siehe DGK-Lungenembolie-Tabelle 9; DGK-Lungenembolie-Tabelle 15)

Empfehlungen zur Lungenembolie in der Schwangerschaft

Diagnostik

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 11.1: Bei Verdacht auf LE während der Schwangerschaft oder der postpartalen Phase wird eine formale diagnostische Beurteilung mit validierten Verfahren empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 11.2: Zum Ausschluss einer LE während der Schwangerschaft oder der postpartalen Phase sollte eine D-Dimer-Mes­sung und klinische Vorhersagescores erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 11.3: Bei schwangeren Patienten mit LE-Verdacht (besonders wenn TVT-Symptome bestehen) sollte eine venöse KUS erwogen werden, um unnötige Strahlenbelastung zu vermeiden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 11.4: Perfusionsszintigraphie oder CTPA (Protokoll mit niedri­ger Strahlendosis) sollten erwogen werden, um einen Verdacht auf LE bei Schwangeren auszuschließen. CTPA sollte als Option der ersten Wahl erwogen werden, wenn der Röntgen-Thorax pathologisch ist.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

Behandlung

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 11.5: Bei der Mehrzahl der Schwangeren ohne hämody­namische Instabilität wird eine auf das Körperge­wicht in der Frühschwangerschaft abgestimmte feste NMH-Dosis zur Behandlung der LE empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 11.6: Bei Schwangeren mit Hochrisiko-LE sollte eine Thrombolyse oder chirurgische Embolektomie erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa , Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 11.7: Einsetzen einer Spinal- oder Epiduralnadel wird nicht empfohlen, falls nicht mindestens 24 Stunden seit der letzten therapeutischen NMH-Dosis vergangen sind.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 11.8: Die Verabreichung von NMH innerhalb von 4 Stun­den nach Entfernung eines Epiduralkatheters wird nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 11.9: NOAK werden während Schwangerschaft und Stillzeit nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III , Evidenzgrad C

Fruchtwasserembolie

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 11.10: Eine Fruchtwasserembolie sollte bei schwangeren oder postpartalen Frauen mit ansonsten ungeklärtem Herzstill­stand, anhaltender Hypotonie oder respiratorischer Ver­schlechterung erwogen werden, besonders bei gleichzeitig disseminierter intravaskulärer Gerinnung.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

Die Durchgängigkeit des pulmonal-arteriellen Gefäßbettes wird bei der Mehrzahl der LE-Überlebenden binnen der ersten Monate nach der akuten Episode wiederhergestellt. Daher ist bei wegen einer LE behandelten Patienten keine routinemäßige CTPA-Nachuntersuchung erforderlich. Bei anderen Patienten treten jedoch persistierende und organisierte Thromben auf, die in seltenen Fällen zu CTEPH, einer potenziell lebensbedrohlichen obstruktiven Vaskulopathie, führen können. Die Seltenheit dieser Erkrankung steht in Gegensatz zur relativ großen Zahl von Patienten, die auch mehrere Monate nach akuter LE über anhaltende Dyspnoe oder schlechte körperliche Leistungsfähigkeit berichten. Ziel einer effizienten Nachsorge-Strategie nach LE sollte es daher sein:

  1. Patienten mit anhaltenden Symptomen eine angemessene Versorgung (Bewegungsrehabilitation, Behandlung der Komorbiditäten, Verhaltensaufklärung und Veränderung von Risikofaktoren) zu bieten
  2. die Früherkennung einer CTEPH sicherzustellen, um den Patienten zur weiteren diagnostischen Abklärung und spezifischen Therapie zu überweisen.

Empfehlungen zur Verlaufskontrolle nach akuter LE

Eine anhaltende oder sich verschlechternde Dyspnoe und schlechte körper­liche Leistungsfähigkeit treten häufig 6 Monate bis 3 Jahre nach einer akuten LE-Episode auf. Der Anteil von Patienten, die angeben, dass ihr Gesund­heitszustand nach 6 Monaten schlechter als zum Zeitpunkt der LE-Diagnose sei, reicht von 20% bis 75%. Die Dekonditionierung der Muskeln, besonders bei Übergewicht und kardiopulmonaler Komorbidität, ist maßgeblich für die häufig berichtete Dyspnoe und Anzeichen eingeschränkter Belastbarkeit nach akuter LE verantwortlich.

CTEPH ist eine Erkrankung, die durch anhaltende Obstruktion der Lungenarterien durch organisierte Thromben verursacht wird und zu einer Umverteilung des Blutflusses sowie zu einem sekundären Remodelling des pulmonalen mikrovaskulären Gefäßbetts führt. CTEPH wurde mit einer kumulativen Inzidenz zwischen 0,1% und 9,1% in den ersten 2 Jahren nach einem symptomatischen LE-Ereignis berichtet. Die breite Streuung resultiert aus einem Überweisungs-Bias, dem Mangel an Frühsymptomen und der Schwierigkeit, eine akute LE von den Symptomen einer vorbestehenden CTEPH zu unterscheiden.

DGK-Lungenembolie-Tabelle 16: Risikofaktoren und für CTEPH prädisponierende Erkrankungen

Befunde in Zusammen­hang mit dem akuten LE-Ereignis (bei vorhandener LE-Diagnose) Begleitende chronische Erkran­kungen und Zustände, die für CTEPH disponieren (dokumentiert bei LE-Diagnose oder bei der 3–6-monatigen Nachsorge)
Vorherige Episoden von LE oder TVT Ventrikulo-atrialer Shunt
Große pulmonalarterielle Thromben im CTPA Infizierter i.v.-Dauerzugang oder Schrittmacher
Echokardiographische Anzeichen einer PH/RV-Dysfunktion (DGK-Lungenembolie-Abbildung 2) Splenektomie in der Vorgeschichte
CTPA-Befunde deuten auf vorbestehende chronische thromboembolische Erkrankung (DGK-Lungenembolie-Tabelle 7) Thrombophilie, besonders Antiphospholipid-Syndrom und hohe Gerinnungsfaktor-VIII-Spiegel
Nicht-0-Blutgruppe
Mit Schilddrüsenhormon behandelte Hypothyreose
Krebserkrankung in der Anamnese
Myeloproliferative Erkrankungen
Entzündliche Darmerkrankung
Chronische Osteomyelitis

Empfehlungen zur Verlaufskontrolle nach akuter LE

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 12.1: Eine routinemäßige klinische Untersuchung der Patien­ten 3–6 Monate nach der akuten LE-Episode wird empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 12.2: Ein integriertes Modell der Patientenversorgung nach LE (unter Beteiligung von spezialisierten Klinikärzten, entspre­chend qualifiziertem Pflegepersonal und Hausärzten) wird empfohlen, um einen optimalen Wechsel von der stationären zur ambulanten Versorgung zu gewährleisten.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 12.3: Bei symptomatischen Patienten mit Perfusionsdefekten ohne entsprechenden Ventilationsdefekt, die mehr als 3 Monate nach akuter LE im V/Q-Scan fortbestehen, wird die Überweisung in ein auf PH/CTEPH spezialisiertes Zentrum empfohlen, unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Echokar­diographie, natriuretische Peptid-Spiegel und/oder kardiopulmonaler Belastungstests.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 12.4: Bei Patienten mit anhaltender oder neu aufgetretener Dyspnoe/Belastbarkeitseinschränkung nach LE sollte eine weitere diagnostische Evaluation (siehe DGK-Lungenembolie-Abbildung 7) erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Empfehlung 12.5: Bei asymptomatischen Patienten mit Risikofaktoren für CTEPH (siehe DGK-Lungenembolie-Tabelle 16) können weitere diagnostische Untersuchungen (siehe DGK-Lungenembolie-Abbildung 7) erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

DGK-Lungenembolie-Abbildung 7: Nachsorge-Strategie und Diagnostik der Langzeitfolgen einer LE (siehe DGK-Lungenembolie-Tabelle 16)

BP Blutdruck (blood pressure) CPET kardiopulmonaler Belastungstest (cardiopulmonary exercise Testing / Spiroergometrie)
CrCl Kreatinin-Clearance (creatinine clearance)
CT Computertomographie
CTEPH chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie
CTPA CT-Pulmonalisangiographie
ECMO extrakorporale Membranoxygenierung (extracorporeal membrane oxygenation)
HIV Humanes Immundefizienz-Virus
HZV Herzzeitvolumen
i.v. intravenös
IE Internationale Einheiten
KUS Kompressionsultraschall
LE Lungenembolie
LV linksventrikulär
mGy milligray
MRA Magnetresonanzangiographie
NMH niedermolekulares Heparin
NOAK nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants)
NT-proBNP N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid (N-terminal pro Brain Natriuretic Peptide)
PESI Pulmonary Embolism Severity Index
PH pulmonale Hypertonie
RA rechter Vorhof/rechtsatrial (right atrium)
RV rechter Ventrikel/rechtsventrikulär
SPECT Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (single photon emission computed tomography)
sPESI simplified Pulmonary Embolism Severity Index
TTE transthorakale Echokardiographie
TVT tiefe Venenthrombose
UFH unfraktioniertes Heparin
VCI Vena cava inferior
VKA Vitamin-K-Antagonist
V/Q Ventilations-Perfusions-(Scan)
VTE venöse Thromboembolie
  1. Konstantinides et al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) In: European Heart Journal. 2019, doi: 10.1093/eurheartj/ehz405 . | Open in Read by QxMD .