DTG/StAR: Reiseimpfungen – Hinweise und Empfehlungen (2021)

Einführung

Die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit (DTG) erarbeitet jährlich Empfehlungen zu Reiseimpfungen und zur Malariaprophylaxe. Die Empfehlungen und Hinweise beruhen auf Experten­wissen und sind keine evidenzbasierten Leitlinien. Sie basieren jedoch auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Vorgehensweisen und Erfahrungen. Verantwortlich und federführend für die Erstellung der Empfehlungen ist der Ständige Ausschuss Reisemedizin (StAR) der DTG. In diesem ehrenamtlichen Gremium sind industrieunabhängige Expert*innen der Reisemedizin unterschiedlichster Fachbereiche vertreten. Die im Folgenden gewählte männliche Form bezieht sich zugleich auf weibliche, männliche und diverse Personen.

Die Arbeit der Ständigen Impfkommission (STIKO) konzentrierte sich bislang auf Empfehlungen zu Standard- und Indikationsimpfungen sowie beruflich relevanten Impfungen; systematische Empfehlungen zu Reiseimpfungen wurden von der STIKO nicht gegeben. Dies hat sich 2020 geändert: Die STIKO hat eine Arbeitsgemeinschaft „Reiseimpfungen“ gegründet, welche die Kommission berät und reisemedizinische Publikationen herausgibt. Die STIKO-AG wird ab 2021 jährliche Empfehlungen zu Reiseimpfungen im Epidemiologischen Bulletin veröffentlichen. Zehn Mitglieder des StAR sind Teil dieses neuen Gremiums.

Da die Empfehlungen der AG Reisemedizin der STIKO sehr umfangreich sein werden, haben wir uns entschlossen, die Publikation der StAR-Empfehlungen als ein kompaktes und gut etabliertes Format vorerst weiterzuführen.

Reiseimpfungen sind zum einen individuelle Vorsorge, zum anderen sind manche Impfungen aufgrund länderspezifischer Vorschriften im internationalen Reiseverkehr verpflichtend. Eine systematische Bewertung der Evidenz zum Nutzen von Reiseimpfungen ist nicht trivial, da zu den meisten Fragestellungen keine oder nur wenige gute, kontrollierte Studien vorliegen^[1]. Angaben zur Prävalenz und Inzidenz beruhen häufig auf Erhebungen in der lokalen Bevölkerung und können nicht ohne Weiteres auf Reisende übertragen werden. Es ist somit verständlich, dass die internationalen Empfehlungen im Wesentlichen auf Expertenmeinungen beruhen. Aufgrund der großen Anzahl unterschiedlicher Reiseziele, epidemiologischer Risiken und individueller Faktoren ist eine „Standardempfehlung“ für ein „Standardrisiko“ für Reisende nur eingeschränkt möglich.

Es ist daher das Anliegen des StAR, mit den vorliegenden Empfehlungen dem reise-, tropen- und arbeitsmedizinisch tätigen Arzt bei seinen Präventionsentscheidungen für den Reisenden eine Hilfestellung für die Bewertung des individuellen Nutzen-Risiko-Verhältnisses zu geben. Die Empfehlungen sollen für mehr Sicherheit in der Reisemedizin sorgen und auch finanzielle Aspekte berücksichtigen. Sie ergänzen die durch die Ständige Impfkommission (STIKO) für Deutschland erstellten Impfempfehlungen und berücksichtigen neben diesen unter anderem auch Informationen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die internationalen Gesundheitsvorschriften (IGV) und die medizinischen Reisehinweise des Auswärtigen Amts (AA). Die vorliegenden Empfehlungen sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

Du kannst dir die aktuelle Aufklärung über in Deutschland nicht zugelassene Impfstoffe und das Merkblatt Poliomyelitis-Impfung (Stand Mai 2021) als PDF-Dokument unter „Tipps & Links“ (ganz unten) herunterladen!

Autorinnen und Autoren

• Camilla Rothe
• Deike Rosenbusch
• Martin Alberer
• Silja Bühler
• Gerd Burchard
• Kai Erkens
• Torsten Feldt
• Martin P. Grobusch
• Carsten Köhler
• Anette Kapaun
• Micha Löbermann
• Karin Meischner
• Wolfram Metzger
• Andreas Müller
• Hans Dieter Nothdurft
• Michael Ramharter
• Burkhard Rieke
• Clara Schlaich
• Christian Schönfeld
• Marco H. Schulze
• Jörg Siedenburg
• Florian Steiner
• Olivia Veit
• Thomas Weitzel
• Gerhard Boecken

Keywords

travel medicine - travel vaccines - immunocompromised travellers - paediatric travellers - pregnant travellers

Korrespondenzadresse

Dr. Camilla Rothe
LMU Klinikum München
Abt. für Infektions- und Tropenmedizin
Leopoldstr. 5
80802 München
E-Mail: rothe@lrz.uni-muenchen.de

Interessenkonflikt

Silja Bühler: von Fa. Sanofi-Pasteur Aufwandsentschädigungen für Vorträge. Die übrigen Autorinnen und Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Was ist neu?

Im vorliegenden Artikel wurden die Empfehlungen des Vorjahrs überarbeitet und aktualisiert. Abschnitte zur wachsenden Bedeutung der Diphtherieimpfung im reisemedizinischen Kontext sowie zu neuen Impfstoffen gegen Ebola wurden ergänzt. Ebenfalls neu erstellt wurde ein Abschnitt zum Thema Impfungen im arbeitsmedizinischen Kontext. Die Situation der COVID-19-Pandemie unterliegt einem raschen Wandel. Angaben zu verfügbaren Impfstoffen, deren Wirksamkeit auf neue Virusmutanten oder Informationen zu internationalen Reisevorschriften sind rasch überholt. Wir haben uns daher bei diesem Thema auf die Angabe nützlicher Links beschränkt, die es den Lesern erlauben, auf jeweils aktuelle Informationen zuzugreifen.

COVID-19 und Reisen

Die COVID-19-Pandemie hat beträchtliche Auswirkungen auf Reiseverkehr und Tourismus. Da sich sowohl die epidemiologische Situation in den Reiseländern als auch die Möglichkeiten der Prävention durch Impfungen und andere Maßnahmen sowie die Einreisebedingungen stetig ändern, kann an dieser Stelle nur auf nützliche Internetlinks verwiesen werden:

• Informationen zur Ausweisung internationaler Risiko-, Hochinzidenz- und Virusvariantengebieten^[2]
• Liste mit Reiseländern, aus denen PCR-Tests auf SARS-CoV-2 bei Rückreise nach Deutschland anerkannt sind/#19820]
• Reise- und Sicherheitshinweise des Auswärtigen Amts (unter „Aktuelles“ kurze Zusammenfassung der epidemiologischen Lage sowie Reisebeschränkungen durch COVID-19)^[3]
• Europäische Union: „Re-open Europe“ – Website mit Übersicht über die endemische Situation in EU-Ländern, Reisebeschränkungen, Quarantäneauflagen etc.^[4]
• International Association of Air Transportation (IATA) – interaktive Weltkarte mit COVID-19-bedingten Reisebeschränkungen^[5]

Für die reisemedizinische Beratung sind im Zusammenhang der COVID-19-Pandemie folgende Punkte zu beachten:

• Ein- und Ausreisebeschränkungen
• Quarantänepflichten bei Einreise und nach Rückkehr
• Epidemiologische Situation vor Ort
• Medizinische Versorgung vor Ort und deren Kostenübernahme durch einen Versicherungsträger
• Zeitabstände der COVID-19-Impfungen zu anderen Impfungen
• Auftreten von Impfreaktionen, insbesondere im Rahmen der 2. Impfung
• Verfügbarkeit und Sicherheit von Impfstoffen im Ausland
• Impfschäden bei beruflich indizierter Impfung (auch Ehrenamt) sind als Arbeitsunfall an den Unfallversicherungsträger zu melden

Welche Impfungen sind reisemedizinisch relevant?

Anlässlich einer reisemedizinischen Beratung sollten zunächst stets die Standard- und Indikationsimpfungen für die betreffende Altersgruppe überprüft werden. Ggf. sollte eine Grundimmunisierung oder eine Auffrischimpfung durchgeführt werden. Dies wirkt sich nicht nur auf den Individualschutz, sondern im Falle von übertragbaren Erkrankungen auch auf die Populationsimmunität in Deutschland aus.

Zu Standard- und Indikationsimpfungen in Deutschland verweisen wir auf die jährlich neu veröffentlichten Empfehlungen der STIKO^[6]. Im Folgenden werden nur Standard- und Indikationsimpfungen behandelt, denen eine besondere reisemedizinische Bedeutung zukommt. Zu den „Reiseimpfungen“ im engeren Sinne werden Impfungen gezählt, die anlässlich einer Reise aufgrund einer individuellen Nutzen-Risiko-Bewertung empfohlen werden bzw. aufgrund einer Einreisevorschrift bestimmter Länder.

Impfungen im Kontext von Einreisevorschriften

Entsprechend den aktuellen internationalen Gesundheitsvorschriften (IGV) sind derzeit Impfvorschriften zur Einreise in beziehungsweise Ausreise aus bestimmten Ländern für die Gelbfieber- und die Poliomyelitisimpfung in Kraft; einzelne Staaten verlangen den Nachweis einer Immunität gegen Masern (s.u.). Auch dem Nachweis einer Impfung gegen COVID-19 könnte zukünftig eine Bedeutung zukommen (Stand 02/21). Darüber hinaus können einzelne Länder jederzeit zusätzliche Impfvorschriften für die Ein- und Ausreise erlassen.

Zwischenaufenthalte, auch im Transit, können eine Impfpflicht zur Folge haben. Daher muss bei der Aufstellung des Impfplans neben dem Reiseland immer auch die Reiseroute berücksichtigt werden. Aktuelle Informationen für die einzelnen Länder finden sich in den jeweiligen Reise- und Sicherheitshinweisen des Auswärtigen Amts (AA)^[7] und der WHO-Länderliste^[8].

Die bezüglich einer Gelbfieberimpfung geltenden Einreisevorschriften sind in der jährlich aktualisierten Länderliste der WHO zu finden^[8]. Diese Länder fordern den Nachweis der Impfung beim Grenzübertritt bzw. bei der Visumsbeantragung entweder für Reisende aufgrund der Einreise aus einem Verbreitungsgebiet (Gefahr der Eintragung) oder für alle Reisenden aufgrund des Infektionsrisikos im Land. Es ist jedoch zu beachten, dass Länder jederzeit kurzfristig neue Einreisebestimmungen für die Gelbfieberimpfung erlassen können. Die WHO-Liste ist daher unter Umständen nicht zu jedem Zeitpunkt vollständig. Daher sollten zur Sicherheit die aktuellen Reise- und Sicherheitshinweise des Auswärtigen Amts beachtet werden^[7].

Für die Poliomyelitisimpfung gelten Vorschriften gemäß den IGV bei Ausreise aus Ländern, in denen aktuell noch Polioviren (Wild- oder Impfpolioviren) zirkulieren. Neben dem persönlichen Schutz des Reisenden geht es hier vor allem darum, zu verhindern, dass Polioinfektionen exportiert und Erreger weiterverbreitet werden. Das Notfallkomitee der Weltgesundheitsorganisation (WHO) veröffentlicht hierzu vierteljährlich Empfehlungen für die betroffenen Länder.

Für die Impfung gegen Meningokokkenerkrankungen hat Saudi-Arabien eigene Impfvorschriften erlassen, differenziert nach dem jeweiligen Reiseanlass. So ist unter anderem für Hadsch- und Umrah-Pilger eine tetravalente Meningokokkenimpfung vorgeschrieben^[9]. Weitere Länder haben laut WHO-Liste Impfvorschriften für die Meningokokkenimpfung gemeldet^[8].

Impfungen bei reisemedizinischem Risiko

Dies sind in alphabetischer Reihenfolge:

• Cholera
• Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)
• Gelbfieber
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Influenza
• Japanische Enzephalitis
• Meningokokken
• Poliomyelitis
• Tollwut
• Typhus

Einige dieser Impfungen sind zugleich Standard- oder Indikationsimpfung für bestimmte Bevölkerungsgruppen (z.B. Influenza, FSME, Hepatitis A und B, Meningokokken ACWY und B).

Die konkrete Reiseroute, die Reisedauer, der Grund der Reise, der Reisestil, Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme und besondere berufliche Tätigkeiten oder Freizeitaktivitäten am Zielort sind wichtige Faktoren für eine Impfempfehlung. Die infektionsepidemiologische Lage im Reiseland spielt zwar eine Rolle, jedoch muss auch geprüft werden, ob sich Reisende tatsächlich gegenüber dem Krankheitserreger exponieren. So tritt etwa die Cholera, die primär als Indikatorkrankheit für extreme Armut und insuffiziente Infrastruktur gilt, so gut wie nie bei Reisenden auf^[10], selbst wenn diese unter vermeintlich einfachen Bedingungen in einem choleraendemischen Land reisen.

Da jede Impfung mit unerwünschten Wirkungen einhergehen kann, ist immer eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung erforderlich. Auch die Wirksamkeit der jeweiligen Impfung ist zu bedenken und muss dem Reisenden mitgeteilt werden. Dies ist insbesondere wichtig, wenn aufgrund von eingeschränktem Budget eine Priorisierung vorgenommen werden muss: Bei den in Deutschland verfügbaren Typhusimpfstoffen liegt die Wirksamkeit beispielsweise nur bei 50–70%. Auch sollte berücksichtigt werden, ob für die Erkrankung eine spezifische Therapie zur Verfügung steht. Bei den meisten Viruserkrankungen wie z.B. Gelbfieber oder Japanische Enzephalitis ist dies nicht der Fall.

Die Priorisierung der für die individuelle Reise zu empfehlenden Impfungen unter Berücksichtigung von tatsächlichen Risiken und Kostenfaktoren ist somit eine der Hauptziele einer adäquaten Reiseberatung. Ebenfalls ist das Angebot von Impfungen und die Kostenübernahme durch die GKV bei beruflich bedingten Auslands- und Studienaufenthalten im Rahmen des § 11 Absatz 3 der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL) und der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMed VV) z.B. bei Praktika, Ehrenamt oder Freiberuflern zu bedenken.

Impfungen im arbeitsmedizinischen Kontext

Entsendet ein deutscher Arbeitgeber Beschäftigte ins Ausland, ist er verpflichtet, bei „Tätigkeiten in den Tropen, Subtropen und sonstigen Auslandsaufenthalten mit besonderen klimatischen Belastungen und Infektionsgefährdungen“ eine medizinische, sog. Pflichtvorsorge sicherzustellen. Zur Durchführung berechtigt sind Ärzte mit arbeitsmedizinischer Fachkunde oder der Zusatzweiterbildung Tropenmedizin. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erhöhte Infektionsrisiken im Ausland können bei impfpräventablen Erkrankungen ein Impfangebot auslösen. Eine Konkretisierung dafür liefert die Arbeitsmedizinische Regel (AMR) 6.6 „Impfungen, präexpositionelle Chemoprophylaxe und Notfallprävention“. Bei der Erstellung des Impfplans ist zu berücksichtigen, ob Einsätze weltweit (z.B. fliegendes Personal), als Langzeit-Entsendungen (z.B. Mitarbeitende in der Entwicklungszusammenarbeit), i.R. von mehreren auch kurzen Reisen in unterschiedliche Zielgebiete (z.B. Seeleute), in ländlicher oder städtischer Umgebung stattfinden, oder ob eine kurzfristige Verfügbarkeit gewährleistet sein muss (z.B. Personal in der Katastrophenhilfe für plötzlich und unvorhersehbar beginnende Einsätze). Insbesondere für die Impfung gegen Gelbfieber kann bei weltweiter Tätigkeit eine berufliche Impfindikation bestehen. Über mögliche Konsequenzen für die berufliche Auslandstätigkeit bei Ablehnung eines Impfangebots oder beim Vorliegen von Kontraindikationen gegen eine Impfung ist der Beschäftigte umfassend zu beraten. Bei der Bundeswehr ist ein Pflichtimpfprogramm für definierte Einsatzkräfte duldungspflichtig.

Impfplan und Zeitabstände

Die Aufstellung des Impfplans erfolgt entsprechend dem dokumentierten Impfstatus, der Indikation und der zur Verfügung stehenden Zeit bis zur Abreise, ggf. unter Beachtung von Ausschlussfristen und Prioritäten. Die Wirkung tritt 10 bis 14 Tage nach einer Impfung ein, bei Auffrischimpfungen ist von einem sofortigen Schutz auszugehen. Sind mehrere Teilimpfungen zur Grundimmunisierung nötig, so ist der Wirkbeginn in der Regel 10 bis 14 Tage nach der zweiten Teilimpfung zu erwarten (Ausnahme: Hepatitis-A-Impfung, hier bereits nach einer Impfung). Das Impfprogramm sollte daher möglichst 10 bis 14 Tage vor Reiseantritt abgeschlossen sein. Zudem sind eventuelle Impfreaktionen in aller Regel auf diesen Zeitraum begrenzt. Es sollte nicht erneut geimpft werden, bevor nicht die Reaktion der vorangegangenen Impfung vollständig abgeklungen ist bzw. Komplikationen geklärt worden sind.

Last-Minute-Reisen sind kein Grund, auf notwendige oder empfohlene Impfungen zu verzichten; das gilt vor allem für die Hepatitis-A-Impfung, da eine Hepatitis A-Infektion in der Regel eine mehrwöchige Inkubationszeit hat. Zudem sind für manche Impfstoffe Schnellimpfschemata zugelassen (z.B. für FSME und Japanische Enzephalitis). Über das konkrete Vorgehen ist individuell zu entscheiden und entsprechend aufzuklären.

Sind zum Aufbau einer Grundimmunisierung mehrere Teilimpfungen erforderlich, dürfen die hierfür vorgesehenen Mindestabstände nicht unterschritten werden; dagegen gibt es keine unzulässigen Maximalabstände. Jede dokumentierte Impfung zählt.

Totimpfstoffe, also Impfstoffe mit inaktivierten Erregern, Antigenbestandteilen oder Toxoiden, erfordern untereinander oder zu Lebendimpfungen keine Zeitabstände. (Es gibt Ausnahmen; auf die Koadministrationshinweise in den jeweils aktuellen Fachinformationen sollte geachtet werden.) Wie die neuartigen mRNA-Impfstoffe, bei denen es sich formal auch um Totimpfstoffe handelt, bezüglich der Einhaltung von Abständen langfristig eingeordnet werden, bleibt abzuwarten.

Parenterale Lebendimpfstoffe, welche attenuierte Impfviren enthalten (z.B. Gelbfieber, Masern, Mumps, Röteln oder Varizellen) können simultan verabreicht oder im Abstand von mindestens 4 Wochen separat geimpft werden. Bei einem Impfabstand von <28 Tagen für Lebendimpfungen muss die zuletzt verabreichte Impfung nach frühestens 28 Tagen wiederholt werden, sofern das Risiko fortbesteht. Bei Kindern im Alter von <24 Monaten gibt es Hinweise, dass die Immunantwort gegen Gelbfieber bei simultaner MMR-Impfung schwächer ausfällt (s.u.). Bei der oralen Lebendimpfung gegen Typhus sind keinerlei Zeitabstände zu anderen Impfungen erforderlich. Zu beachten ist bei der oralen Lebendvakzine jedoch der zeitliche Abstand zwischen Impfung und Gabe von Antibiotika und einigen Malariamedikamenten (s.u.).

Nach Gabe von Bluttransfusionen und IV-Immunglobulinen ist zur Masern- und Varizellenimpfung ein Mindestabstand von 6 bzw. 8 Monaten einzuhalten. Bei Applikation in umgekehrter Reihenfolge ist nach der Impfung 2 Wochen zu warten, falls es sich nicht um einen Notfall handelt. Für die Gelbfieberimpfung und andere Lebendvakzine werden keine Mindestabstände zu Immunglobulin-haltigen Präparaten für notwendig erachtet^[11].

Bei jeder Impfung ist die Fachinformation zu beachten. Sie hat im Hinblick auf Anwendung, Gegenanzeigen, Wechsel- und Nebenwirkungen des betreffenden Impfstoffs einen hohen Stellenwert, nicht zuletzt bei juristischen Auseinandersetzungen.

Dokumentation

Gemäß § 22 des Infektionsschutzgesetzes muss die Impfdokumentation zu jeder Schutzimpfung das Datum der Schutzimpfung, die Bezeichnung und Chargenbezeichnung des Impfstoffes, den Namen der Krankheit, gegen die geimpft wurde, den Namen und die Anschrift der für die Durchführung der Schutzimpfung verantwortlichen Person sowie die Bestätigung in Schriftform (Unterschrift) oder in elektronischer Form mit einer qualifizierten elektronischen Signatur oder einem qualifizierten elektronischen Siegel durch die für die Durchführung der Schutzimpfung verantwortliche Person enthalten.

Alle Impfungen sind unverzüglich in einen Impfausweis einzutragen, der im internationalen Reiseverkehr anerkannt wird. Das trifft auf das in Deutschland üblicherweise verwendete gelbe Heft im A6-Format mit einer eigenen Seite „Internationale Bescheinigung über Impfungen oder Verabreichung einer anderen Prophylaxe“ („International certificate of vaccination or prophylaxis“) zu. Diese Seite ersetzt die bis 2007 verwendete Gelbfieberimpfbescheinigung und ist ausschließlich für Bescheinigungen im internationalen Reiseverkehr vorgesehen. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass diese Seite korrekt und vollständig sowohl vom Arzt bzw. der für die Schutzimpfung verantwortlichen Person als auch vom Patienten ausgefüllt wird. Hier werden neben Gelbfieber auch weitere, entsprechend den internationalen Gesundheitsvorschriften im internationalen Reiseverkehr notwendige Impfungen und Prophylaxemaßnahmen eingetragen, zum Beispiel aktuell die Poliomyelitisimpfung für bestimmte Länder (DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 1) .

Die Impfung gegen Gelbfieber darf zur Gültigkeit im internationalen Reiseverkehr nur von einer Impfstelle mit staatlicher Zulassung dokumentiert werden.

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 1: Muster einer Bescheinigung im internationalen Reiseverkehr für Gelbfieber und Poliomyelitis

Aufklärung über in Deutschland nicht zugelassene Impfstoffe

Ein Muster zur Dokumentation einer Aufklärung bei Anwendung eines in Deutschland nicht zugelassenen Impfstoffs findet sich auf der DTG-Homepage (DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 2) ^[12].

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 2: Muster eines Aufklärungsformulars für in Deutschland nicht zugelassene Impfstoffe, verfügbar als PDF ^[13]

Aufklärung über ein in Deutschland nicht zugelassenes Impfschema

Ein Muster zur Dokumentation einer Aufklärung bei Anwendung eines von der WHO empfohlenen, in Deutschland nicht zugelassenen verkürzten Impfschemas gegen Tollwut findet sich auf der DTG-Homepage^[14].

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 3: Übersicht zu Reiseimpfungen in der Schwangerschaft

Schwangere sollten beraten werden, die Notwendigkeit von Reisen in tropische Länder zu prüfen, insbesondere wenn die Indikation zu einer Lebendimpfung (z.B. gegen Gelbfieber) besteht oder wenn es sich um Regionen mit Malariarisiko handelt.

Für Totimpfstoffe stellt eine Schwangerschaft im Regelfall keine absolute Kontraindikation dar. Das 2. und 3. Trimenon sind dabei zu bevorzugen, um zu vermeiden, dass Spontanaborte in der Frühschwangerschaft fälschlicherweise mit der Impfung in Zusammenhang gebracht werden (DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 3) . Die Influenzaimpfung wird für Schwangere explizit ab dem 2. Trimenon von der STIKO empfohlen, dies ist bei der Beratung von schwangeren Reisenden zu berücksichtigen^[6][15]; der Saisonalität der Influenza in unterschiedlichen Weltregionen ist hierbei Rechnung zu tragen. Neu wird Schwangeren auch die Pertussis-Impfung zu Beginn des 3. Trimenons jeder Schwangerschaft empfohlen^[6]. Da es keinen monovalenten Pertussis-Impfstoff in Deutschland mehr gibt, erfolgt die Impfung mit einem TdaP-Kombinationsimpfstoff. Im reisemedizinischen Kontext ist zu prüfen, ob auch eine Impfung gegen Polio indiziert ist (s.u.). Nach Impfung mit einer viralen Lebendvakzine sollte eine Schwangerschaft für die Dauer von einem Monat verhindert werden. Eine versehentlich in der Schwangerschaft durchgeführte Impfung, auch mit einer Lebendvakzine, ist nach nationalen und internationalen Empfehlungen jedoch keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch.

Eine Impfung gegen Gelbfieber soll bei stillenden Frauen nicht erfolgen, wenn der Säugling <6 Monate alt ist, analog zur Altersbeschränkung der Gelbfieberimpfung für das Kind selbst. Grund dafür ist, dass Impfviren in die Muttermilch übertreten können. In vereinzelten Fällen sind gestillte Säuglinge nach Gelbfieberimpfung der Mutter an einer Meningoenzephalitis erkrankt.

Die Reiseimpfempfehlungen für Kinder orientieren sich an den gleichen Kriterien wie die Empfehlungen für Erwachsene. Altersbedingte Zulassungsbeschränkungen, Nebenwirkungen, Immunantworten und Risiken müssen dabei in einer altersspezifischen Risiko-Nutzen-Analyse berücksichtigt werden. Generell sollte jedes Kind zunächst alle nach dem aktuellen Impfkalender der STIKO für sein Alter vorgesehenen Impfungen erhalten^[6]. Eventuelle Impflücken sind im Rahmen der Reisevorbereitungen zu schließen. Auf anstehende Auffrischimpfungen, die in die Reisezeit fallen, ist besonders bei Langzeitaufenthalten hinzuweisen. Für die hier angesprochenen (Reise‑)Impfungen ist ein Mindestalter zu beachten, das in DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 1 in vollendeten Wochen, Monaten beziehungsweise Jahren angegeben wird.

DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 1: Mindestalter für Reiseimpfungen im Kindesalter

Publikationen der STIKO geben Anwendungshinweise zu den Empfehlungen im Kontext von Immundefizienz^{[16][17][18][19]}.

Impfungen bei HIV-Infektion

Ein optimaler Impfschutz ist bei Reisenden mit HIV-Infektion besonders wichtig, da das Risiko von schweren Verläufen für viele Infektionen erhöht ist. Abhängig vom Immunstatus und von der Viruslast sind schlechtere und kürzer anhaltende Immunantworten zu beachten. Lebendimpfungen können kontraindiziert sein (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 2). Impftiter sollten ggf. kontrolliert werden; bei unzureichenden Titern und relevantem Expositionsrisiko sollte die Indikation zur Impfung großzügig gestellt werden. Bei Patienten mit nicht supprimierter Viruslast sind die Ansprechraten auf eine Impfung in der Regel geringer. Mit einer Impfung sollte daher – wenn möglich – abgewartet werden, bis eine antiretrovirale Therapie (ART) eingeleitet wurde und die Viruslast unter die Nachweisgrenze gesunken ist.

DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 2: Impfungen bei HIV-Infektion (Erwachsene und Kinder ≥6 Jahre)^[15][16]

Ergänzende Hinweise zu Impfungen bei HIV-Infektion

Bei HIV-Infizierten ist die Immunantwort abhängig von einer supprimierten Viruslast zum Zeitpunkt der Impfung und der Höhe der CD4-Zellzahl beziehungsweise der CD4/CD8-Ratio. Virale Lebendimpfungen sind kontraindiziert bei <200 CD4-Zellen/μL (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 2); die orale Impfung gegen Typhus ist bei HIV-Infektion grundsätzlich kontraindiziert. Bei HIV-Infizierten soll die Gelbfieberimpfung bei anhaltendem Risiko alle 10 Jahre aufgefrischt werden, falls keine Kontraindikationen bestehen.

Masern können bei HIV-Infizierten einen besonders schweren Verlauf nehmen, daher sollte eine MMR-Impfung bei allen asymptomatischen Patienten ab 6 Jahre mit ≥200 CD4-Zellen/μL, die bisher nicht geimpft wurden oder eine Infektion hatten, erfolgen. Für HIV-positive Kinder gelten bezüglich Kontraindikation viraler Lebendimpfungen andere Grenzwerte der CD4-Zellzahl (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 2)

Zur Impfung gegen Tollwut sollte eine Grundimmunisierung mit 3 Impfungen (Tag 0, 7, 21 oder 28) erfolgen und nicht das verkürzte WHO-Schema genutzt werden, analog zu Patienten mit therapeutischer Immunsuppression.

Impfungen bei immunmodulatorischer oder immunsuppressiver Therapie

lmmer mehr Reisende sind therapeutisch immunsupprimiert. Eine reisemedizinische Beratung sollte immer auch zum Anlass genommen werden, um zu überprüfen, ob die von der STIKO bei Immungeschwächten empfohlenen Impfungen vorliegen.

Totimpfstoffe können bei immunmodulatorischer oder immunsuppressiver Therapie grundsätzlich verabreicht werden. Bei den meisten Patienten kann unter Therapie mit Immunsuppressiva ein ausreichender Impfschutz aufgebaut werden (ggf. sollte eine serologische Kontrolle des Impferfolgs durchgeführt werden). Unter einer Therapie mit B- und/oder T-Zell-depletierenden Antikörpern können ebenfalls Totimpfstoffe gegeben werden, es ist jedoch von einer extrem abgeschwächten bis inexistenten Immunantwort auszugehen.

Lebendimpfstoffe dürfen während einer immunsuppressiven Therapie in der Regel nicht verabreicht werden (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 3). Die Gelbfieberimpfung ist daher laut Fachinformation bei Immundefizienz absolut kontraindiziert. Immunsuppression kann zudem ein besonderer Grund für eine reisemedizinische Impfung darstellen oder Anlass bieten, ein Impfschema zu verändern (z.B. zwei Hepatitis-A-Impfungen vor der Abreise). Das verkürzte präexpositionelle Impfschema gegen Tollwut der WHO wird für Immunsupprimierte explizit nicht empfohlen^[20].

Auch nach Ende einer immunsuppressiven Therapie sind Mindestabstände zu einer Lebendimpfung zu beachten. Dabei ist zu bedenken, dass die biologische Wirkdauer bei manchen Arzneistoffen sehr viel länger sein kann als die pharmakokinetische Halbwertszeit (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 3).

DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 3: Kontraindikationen von Lebendimpfungen unter und Mindestabstände zu vorangegangener immunmodulatorischer oder immunsuppressiver Therapie nach^{[19][20][21][22]} und Fachinformationen. Die Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene.

• Für eine tabellarische Orientierungshilfe zum Indikationsspektrum siehe auch: DTG-Empfehlungen und Hilfen zur Indikationsstellung für Reiseimpfungen
• Zu den Standardimpfungen zählen
  • Diphtherie → DTG-Reiseimpfungen-Diphtherie
  • Hepatitis B → DTG-Reiseimpfungen-Hepatitis B
  • Influenza → DTG-Reiseimpfungen-Influenza
  • Masern → DTG-Reiseimpfungen-Masern

Mit einer Letalität von über 5–10% ist respiratorische Diphtherie historisch eine der wichtigsten und gefährlichsten impfpräventablen Infektionen^[23]. Seit 2015 ist die Zahl der registrierten Diphtherie-Fälle weltweit ansteigend, wobei von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen wird. Laut Meldestatistik der WHO gab es 2019 etwa 23.000 Fälle, mit den höchsten Inzidenzzahlen in Indien, Äthiopien und Madagaskar. Weitere 13 Länder meldeten über 50 Fälle, darunter Krisenregionen wie Haiti, Venezuela und Jemen, aber auch touristisch relevante Länder wie Indonesien oder Thailand^[8]. Ein retrospektive Analyse der Jahre 2000 bis 2017 stufte insgesamt 17 Länder als endemisch ein^[24]. In Deutschland und anderen Industrienationen ist die Erkrankung weitgehend eliminiert. Aufgrund mangelnder Nachimpfung haben ältere Altersgruppen jedoch keine Herdenimmunität und es besteht die Gefahr von Sekundärfällen oder Clustern ausgehend von infizierten Reisenden und Migranten. Analysen aus England zeigen, dass etwa drei Viertel aller Fälle von Diphtherie (durch Corynebacterium diphtheriae) reiseassoziiert sind und dass Reisen nach Asien (besonders indischer Subkontinent) und Afrika das höchste Risiko beinhalten^[25][26].

Indikation

Alle Reisende entsprechend den STIKO-Empfehlungen; für vorgeimpfte Erwachsene, wenn deren letzte Impfung 10 Jahre oder mehr zurückliegt. Besonders bei Reisen in Endemiegebiete und Nicht-Industrieländer ist ein Impfschutz wichtig.

Impfstoff

Toxoid-Impfstoff, in Kombination mit Tetanus-Toxoid und anderen Impfstoffen (z.B. Pertussis); Applikation intramuskulär. Für Kinder wird ein Impfstoff mit einer höheren Toxoidkonzentration verabreicht.

Zusätzliche Hinweise und Empfehlungen

Eine anamnestisch durchgemachte Diphtherie hinterlässt keine verlässliche Immunität. Eine Diphtherieimpfung mit einem Tetanus-Toxoid-haltigen Kombinationsimpfstoff kann unabhängig vom Zeitabstand zur letzten Tetanusimpfung erfolgen.

Die Hepatitis B ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten weltweit. Sie kann zu chronischen Infektionen, Leberzirrhose und Leberzellkarzinom führen. Das Hepatitis-B-Virus ist hochansteckend und umweltstabil. Die weltweite Hepatitis-B-Prävalenz zeigt DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 4.

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 4: Hepatitis-B-Prävalenz im weltweiten Vergleich^[27]

Impfstoff

Totimpfstoff, rekombinantes HB-Virus-Oberflächenantigen (HBsAg).

Grundimmunisierung im reisemedizinischen Kontext

Bei nicht gegen Hepatitis B grundimmunisierten erwachsenen Reisenden besteht nur dann eine reisemedizinische Indikation zur Grundimmunisierung, wenn die Reise in ein Land mit hohem oder moderatem Hepatitis B-Risiko (DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 4) geht und zugleich ein Risiko besteht.

Als Risiko gilt:

• Reisedauer von >4 Wochen, auch kumuliert über mehrere (absehbare) Reisen
• Geplante oder wahrscheinliche Sexualkontakte mit Partnern aus der lokalen Bevölkerung
• Absehbarer Kontakt zum Gesundheitswesen des Ziellandes für invasive Maßnahmen oder für den Erhalt von Blutprodukten
• Piercings, Tattoos u.ä. im Reiseland
• Aktivitäten im Reiseland mit hohem Verletzungsrisiko

Unabhängig von der Reise ist zu prüfen, ob der Reisende in einer der Indikationsgruppen (Kategorie I oder B) gemäß STIKO-Empfehlungen fällt^[6].

Auffrischung

Nach abgeschlossener Grundimmunisierung gegen Hepatitis B in der Kindheit geht die WHO davon aus, dass bei 95% der Geimpften schützende Antikörpertiter für mindestens 20 Jahre, wahrscheinlich sogar lebenslang vorliegen^[27]. Routinemäßige Auffrischimpfungen gegen Hepatitis B sind laut STIKO nicht vorgesehen und werden auch für Reisende nicht empfohlen; Einzelfallentscheidungen sind jedoch möglich. Ausnahmen stellen Personen dar, die laut STIKO in eine der Indikationsgruppen Kategorie B oder I gehören^[6].

Titerkontrolle nach Hepatitis B Grundimmunisierung oder Auffrischung

Zur Kontrolle des Impferfolgs empfiehlt die STIKO Personen der Indikationsgruppen I und B eine Antikörperbestimmung 4–8 Wochen nach Grundimmunisierung bzw. Auffrischimpfung. Bei einem Anti-HBs-Titer ≥100 I.E./L kann bei immunkompetenten Personen von einer lebenslangen Immunität ausgegangen werden; weitere Impfungen sind dann nicht erforderlich. Der Anti-HBs-Titer sollte im Impfdokument eingetragen werden, um unnötige Auffrischimpfungen zu vermeiden. Routinemäßige Antikörperbestimmungen bei allein reisemedizinischer Indikation werden von der STIKO nicht empfohlen. Ob eine Titerkontrolle vom Reisemediziner z.B. bei einer zu erwartenden Hochrisikosituation dennoch erwogen wird, unterliegt einer Einzelfallentscheidung.

Zusätzliche Hinweise und Empfehlungen

Bei gleichzeitiger Indikation für eine Hepatitis-A- und -B-Impfung ist ein Kombinationsimpfstoff verfügbar (Twinrix^®). Dieser Impfstoff enthält im Vergleich zum monovalenten Impfstoff nur die halbe Dosis Internationaler Einheiten an inaktiviertem Hepatitis-A-Virus. Reisende, die zuvor noch nicht gegen Hepatitis A (und B) geimpft wurden, sind nicht sicher geschützt, wenn sie nur eine Dosis des Kombinationsimpfstoffs erhalten. Für Säuglinge, Kinder und Jugendliche gibt es Darreichungsformen mit reduzierter Dosis. Für Last-Minute-Reisende existiert ein Schnellimmunisierungsschema für Erwachsene: 0–7–21–365 Tage; dies ist sowohl für die Hepatitis-B-Impfung als auch für den Hepatitis-A/B-Kombinationsimpfstoff in dieser Altersgruppe zugelassen.

Influenza ist die häufigste impfpräventable Infektionskrankheit auf Fernreisen. Die Inzidenzrate wird auf 1% pro Reisemonat geschätzt^[27]. Ein Impfschutz ist daher generell sinnvoll. Die Influenza wird als Gesundheitsrisiko oft bagatellisiert, dabei gibt es neben der möglichen Schwere einer Influenzaerkrankung auch einige reisespezifische Besonderheiten zu bedenken:

• Erkrankt man auf einer Tropenreise mit Fieber (wie bei einer Influenzainfektion in der Regel der FalI), so ist eine Abklärung geboten zum Ausschluss von Tropenkrankheiten wie Malaria oder Dengue. Dies kostet Reisezeit und Geld, belastet das lokale Gesundheitssystem und birgt in manchen Regionen der Welt die Gefahr, sich mit multiresistenten bakteriellen Erregern zu kolonisieren oder eine nosokomiale Infektion zu erwerben.
• Hinzu kommt, dass grippale Symptome bei Grenzübertritt oder vor Betreten eines Flugzeugs, Fernbus oder vor Schiffsreise abgefragt oder Temperaturmessungen durchgeführt werden können, wie aktuell im Rahmen der Corona-Pandemie der Fall. In diesem Kontext besteht bei einer fieberhaften Symptomatik das Risiko, sich einer Diagnostik unterziehen zu müssen oder isoliert zu werden.

In den gemäßigten Zonen der Welt tritt die saisonale Influenza vor allem in den Wintermonaten auf. Auf der Nordhalbkugel sind dies die Monate von November bis März und auf der Südhalbkugel von April/Mai bis Oktober. In den Tropen kann es hingegen ganzjährig zu Influenzaausbrüchen kommen^[28]. Die Impfung sollte möglichst vor Beginn der Grippesaison der jeweiligen Region und spätestens 1–2 Wochen vor der Abreise erfolgen. Nach den bisherigen Erfahrungen kann bei Reisen auf die Südhalbkugel der hiesige Impfstoff verwendet werden. Dieser ist allerdings ab dem Frühjahr nur eingeschränkt verfügbar, zudem ist das Verfallsdatum zu beachten. Daher sollten insbesondere Langzeitreisende auf die Möglichkeit hingewiesen werden, sich in der Zielregion impfen zu lassen, sofern der Impfstoff dort verfügbar ist und sichere Injektionen gewährleistet sind.

Werden Reisen in Gruppen unternommen, zu denen Personen aus Regionen gehören, in denen das Grippevirus zirkulieren könnte (z.B. Kreuzfahrten, längere Busreisen), ist die Impfung auch außerhalb der genannten Zeiträume ganzjährig sinnvoll. Dies gilt auch für Großveranstaltungen (z.B. Hadsch).

Bei einer reisebedingten Impfung gegen Influenza im Frühling/Sommer soll trotzdem noch die saisonale Grippeimpfung ab Herbst erfolgen (und umgekehrt).

Impfstoffe

Inaktivierter quadrivalenter Impfstoff. Kinder und Jugendliche (2–17 Jahre) können alternativ mit einem attenuierten Influenza-Lebendimpfstoff (LAIV) geimpft werden (Nasenspray)^[6].

Wirksamkeit

Gut bis befriedigend; Beginn circa 1–2 Wochen nach Impfung für 6–12 Monate.

Wiederimpfung

Jährlich, bei Erstimpfung im Kindesalter von bis zu 9 Jahren: zweite Dosis nach 4 Wochen.

Spezielle Kontraindikationen

Bei tetravalentem Lebendimpfstoff als Nasenspray: primäre oder sekundäre Immundefizienz, schweres Asthma, gleichzeitige Behandlung mit Salicylaten (Reye-Syndrom); Vorsicht bei kraniofazialen Fehlbildungen.

Zusätzliche Hinweise und Empfehlungen

Seit der Saison 2020/21 ist ein hühnereiweißfreier Impfstoff zugelassen (Flucelvax^® Tetra). Der tetravalente Lebendimpfstoff (Fluenz^® Tetra Nasenspray) ist von 2–17 Jahren zugelassen. Präferenz gemäß STIKO nur bei Impfhindernissen wie zum Beispiel Spritzenphobie oder Gerinnungsstörungen. Bei Verwendung des Lebendimpfstoffs werden bis 2 Wochen nach Impfung attenuierte Influenzaviren ausgeschieden. Frisch Geimpfte sollten sich daher von hochgradig immundefizienten Menschen fernhalten. Für ältere Menschen ab 60 Jahren empfiehlt die STIKO für die kommende Impfsaison 2021/22 einen inaktivierten quadrivalenten Hochdosis-Impfstoff (Efluelda^®). Gegen die aviäre Influenza (Vogelgrippe) schützt eine saisonale Influenzaimpfung nicht, verhindert aber Doppelinfektionen.

Die Masernfälle sind weltweit in den letzten Jahren um 30% angestiegen. Impfquoten sind in vielen Ländern der Welt nicht hoch genug, um Infektionsketten zu unterbrechen. Hinzu kommt, dass aktuell durch die COVID-19-Pandemie weltweit viele Millionen Kinder ihre Masernimpfung verpasst haben^[28]. Eine Überprüfung und ggf. Ergänzung des Impfschutzes gegen Masern für Erwachsene und Kinder in der Reisevorbereitung wird daher dringend empfohlen. Aufgrund von Masernausbrüchen in mehreren Ländern der Pazifikinseln wird seit 2019 bei Einreise auf die Salomonen-Inseln, die Marshall-Inseln, Amerikanisch-Samoa und Tokelau ein Impfnachweis bezüglich Masern oder ein ärztliches Attest über das Bestehen einer Masernimmunität verlangt; bei Durchführung einer Masernimpfung vor der Reise muss diese mindestens 2 Wochen vor Einreise erfolgt sein. Es empfiehlt sich, die aktuellen Hinweise des Auswärtigen Amts zu überprüfen^[29][29][30].

Indikation

Für Deutschland gilt, dass alle nach 1970 geborenen Erwachsenen mit unklarem Impfstatus, ohne Impfung oder mit nur einer Impfung in der Kindheit eine MMR-Impfung erhalten sollen. Seit 2020 müssen beruflich Exponierte 2 Masernimpfungen vorweisen können^[31][32]. Für Kinder siehe STIKO-Impfkalender.

Zudem fordert das Masernschutzgesetz ab März 2020, dass alle Kinder ab dem vollendeten ersten Lebensjahr bei Eintritt in Kindertagesstätten oder die Schule einen Nachweis über die Masernimpfung bzw. Immunität gegen Masern vorweisen müssen. Dies betrifft auch Personen, die in Kitas, Schulen, anderen Gemeinschaftseinrichtungen oder medizinischen Einrichtungen tätig sind, Tagesmütter sowie Asylbewerber und Flüchtlinge vor Aufnahme in eine Gemeinschaftsunterkunft (die jeweils nach 1970 geboren sind)^[32].

Zu beachten ist im reisemedizinischen Kontext, dass für bestimmte Länder, die den Nachweis von Masernimmunität bei Einreise verlangen, ein früheres Stichdatum gilt (z.B. 1957 für einige Pazifikstaaten s.o.).

Impfstoff

Lebendimpfstoff; attenuiertes Masernvirus. In Deutschland ist kein monovalenter Impfstoff gegen Masern mehr verfügbar; Applikation subkutan oder intramuskulär.

Zusätzliche Hinweise und Empfehlungen

Eine allein anamnestisch durchlaufene, undokumentierte Masernerkrankung ist bei Evaluierung der Immunität gegen Masern nicht verwertbar. Zeitabstand zu anderen Lebendimpfungen, insbesondere zur Gelbfieberimpfung beachten. Kinder können bei erhöhter Infektionsgefahr (z.B. Reisen in Länder mit geringen Durchimpfraten) bereits ab dem vollendeten sechsten Lebensmonat gegen Masern geimpft werden (Off-Label-Use im Alter von 6–8 Monaten), danach sind 2 weitere MMR/V-Impfungen mit 11 und 15 Monaten erforderlich^[6]. Dabei ist zu bedenken, dass bei Kindern von maserngeimpften Müttern die Menge an diaplazentar übertragenen Antikörpern ggf. niedriger ist als bei Müttern mit durchgemachter Infektion^[33]. Dies kann den Zeitraum des Nestschutzes verkürzen.

• Für eine tabellarische Orientierungshilfe zum Indikationsspektrum siehe auch: DTG-Empfehlungen und Hilfen zur Indikationsstellung für Reiseimpfungen
• Zu den im internationalen Reiseverkehr vorgeschriebenen Impfungen zählen
  • Gelbfieber → DTG-Reiseimpfungen-Gelbfieber
  • Meningokokken → DTG-Reiseimpfungen-Meningokokken
  • Poliomyelitis → DTG-Reiseimpfungen-Poliomyelitis

Gelbfieber ist eine Arbovirusinfektion, die in Afrika und Lateinamerika vorkommt (DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 5, DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 6). Asien ist gelbfieberfrei. Die Inkubationszeit liegt bei 3–6 Tagen. Klinisch manifestes Gelbfieber verläuft, wie viele Flavivirusinfektionen, zweigipflig. Zunächst kann es zu einer unspezifischen grippalen Symptomatik kommen, im weiteren Verlauf dann nach kurzer Remission zu Ikterus, Blutungen, Schock und Multiorganversagen. Die Letalität liegt dann bei 20–50%. Eine spezifische Therapie ist nicht verfügbar.

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 5: Gelbfieberverbreitungsgebiete in Afrika, CDC 2018^[34]

Indikationen

Individualmedizinische Indikation: Zum Schutz des Reisenden bei Reisen in Gelbfieberverbreitungsgebiete nach individueller Risikobewertung.

Schutz der öffentlichen Gesundheit: Vorschrift bei Ein- oder Weiterreise, insbesondere aus Verbreitungsgebieten. Länder schützen sich so vor Eintragung von Gelbfieber. Dies ist bis maximal 6 Tage (längste Inkubationszeit von Gelbfieber) nach Verlassen eines Verbreitungsgebietes begründet, wird aber gelegentlich auch Personen abverlangt, die dem Pass nach aus einem Land mit Gelbfiebervorkommen stammen, auch dann, wenn sie sich dort innerhalb der letzten 6 Tage nicht aufgehalten haben.

Bei einem Flughafentransit <12 Stunden in einem gelbfieberendemischen Land ist meist bei anschließender Einreise in ein weiteres Land kein Gelbfiebernachweis erforderlich. Dies muss jedoch entsprechend dem Reiseverlauf im Einzelfall jeweils anhand der Ländervorschriften geprüft werden. Einreisebestimmungen können sich kurzfristig ändern. Reisehinweise des Auswärtigen Amts beachten. Im Zweifelsfall wird die Kontaktaufnahme mit einer Gelbfieberimpfstelle empfohlen. Impfbestimmungen finden sich in der Länderliste der WHO^[8].

Impfstoff

Lebendimpfstoff; attenuiertes Gelbfiebervirus Stamm 17D; Wirtssystem Hühnereier und Hühnerembryonen.

Applikation

1 × 0,5 mL bevorzugt subkutan, alternativ intramuskulär; hohe Wirksamkeit. Schutzbeginn ca. 10 Tage nach der Impfung, Schutzdauer mindestens 10 Jahre, bei den meisten Geimpften lebenslang (siehe zusätzliche Hinweise und Empfehlungen).

Wiederimpfung

Die Wiederimpfung wird für folgende Personengruppen empfohlen^[6]:

• Kinder, die im Alter von <2 Jahren erstmals geimpft wurden
• Frauen, die zum Zeitpunkt der Impfung schwanger waren
• HIV-Infizierte, wenn zum Zeitpunkt der letzten Impfung die Viruslast nicht supprimiert war oder die CD4-T-Zellzahl <200/μL betragen haben sollte (Letzteres ist eine Kontraindikation für die Gelbfieberimpfung)
• Immunsuppression zum Zeitpunkt einer vorangegangenen Impfung^[35]

Der beste Zeitpunkt für eine solche Nachimpfung ist nicht abschließend geklärt. Er sollte frühestens 4 Wochen nach der ersten Impfung liegen, möglichst aber nach Fortfall der Gründe für die reduzierte Impfantwort und vor der nächsten Reise in ein Verbreitungsgebiet^[35]. Zusätzlich ist nach internationalen Empfehlungen eine Nachimpfung bei unsicherer Impfdokumentation oder -applikation sinnvoll.

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 6: Gelbfieberverbreitungsgebiete in Südamerika, CDC 2018^[36]

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikation für eine Gelbfieberimpfung sind:

• Alter <6 Monate
• Schwere Hühnereiweißallergie
• Schwere Unverträglichkeit vorangegangener Gelbfieberimpfungen
• Symptomatische HIV-Infektion und HIV-Infektion mit CD4 <200/μL (bei Kindern <6 Jahren gelten andere Grenzwerte), s.o.
• Immundefizienz (kongenital, idiopathisch oder therapeutisch)
• Thymuserkrankungen inkl. Thymom, Thymektomie, Myasthenia gravis
• Progrediente maligne Erkrankungen
• Stillzeit bei Kind <6 Monate

Relative Kontraindikationen (strenge Nutzen-Risiko-Abwägung) für eine Gelbfieberimpfung sind:

• Schwangerschaft
• Alter 6–9 Monate
• Stillende Mutter bei Kind im Alter von 6–9 Monaten
• Alter ≥60 Jahre (Erstimpfung)

Nebenwirkungen

Sehr selten, d.h. bei weniger als 1 auf 100.000 Impfungen kann es innerhalb von 30 Tagen nach einer Erstimpfung zu einer neurotropen Nebenwirkung mit Folgeschäden und in Einzelfällen tödlichem Ausgang kommen. Sehr selten, d.h. in weniger als 1 auf 100.000 Impfungen wurde innerhalb von 10 Tagen nach Erstimpfung über Fälle einer gelbfieberartigen Erkrankung mit häufig tödlichem Ausgang berichtet. Insgesamt sind bei weltweit über 600 Mio. Geimpften ca. 300 Fälle mit seltenen Impfkomplikationen und auch Todesfälle registriert worden (1:2 Mio. Geimpfte). Ursache sind offenbar immunmodulierende Wirtsfaktoren. Das Risiko besteht vor allem bei Erstimpfung und steigt im höheren Lebensalter an.

Schwangerschaft und Stillzeit

Relativ kontraindiziert beziehungsweise nach strenger Risikoabwägung (siehe Abschnitt DTG-Reiseimpfungen-Reiseimpfungen bei Schwangeren), jedoch möglichst nicht im 1. und 2. Trimenon. Da das Impfvirus in seltenen Fällen über die Muttermilch übertragen werden kann, sollte die Impfung in solchen Fällen unter strenger Indikationsstellung erfolgen und verschoben werden, bis das gestillte Kind ≥6 Monate alt ist. Falls eine Gelbfieberimpfung erforderlich ist, wird empfohlen, das Stillen für mindestens 2 Wochen nach der Impfung zu unterbrechen.

Zusätzliche Hinweise und Empfehlungen

Die Impfung sollte nur bei aktueller Indikation nach individueller Nutzenabwägung gegeben werden. In der Regel ist das Infektionsrisiko in Verbreitungsgebieten größer als das Impfrisiko. Die Indikation für eine Erstimpfung bei Personen über 60 Jahre ist streng zu stellen, gegebenenfalls sollte bei ausschließlich formaler Indikation (z.B. wenn eine Gelbfieberimpfung im Rahmen einer Kreuzschifffahrt vom Reeder verlangt wird, obwohl keine Landgänge in gelbfieberendemischen Gebieten vorgesehen sind) ein Impfbefreiungszeugnis ausgestellt werden (s.u.) oder bei tatsächlichem Risiko von der Reise abgeraten werden.

Die Gelbfieberimpfung kann ab dem vollendeten 9. Lebensmonat gegeben werden, bei unaufschiebbarer Reise in ein aktuelles Ausbruchsgebiet unter strenger Risiko-Nutzen-Abwägung auch bereits ab dem vollendeten 6. Lebensmonat; es besteht dann ein leicht erhöhtes Enzephalitisrisiko. Die Gelbfieberimpfung ist bei Kindern unter 6 Monaten wegen eines deutlich erhöhten Enzephalitisrisikos absolut kontraindiziert.

Ein juristisch geprüfter Aufklärungsbogen zur Gelbfieberimpfung ist auf der Homepage der DTG zu finden^[34]. Die Impfung darf nur in einer von den Gesundheitsbehörden der Länder zugelassenen Gelbfieberimpfstelle oder durch Ärzte mit Zertifikat „Gelbfieberimpfung“ durchgeführt und dokumentiert werden.

Das Internationale Zertifikat für eine Gelbfieberimpfung ist lebenslang gültig. Dies betrifft bereits ausgestellte und neue Gelbfieberimpfzertifikate. Ein Eintrag in den Impfausweis, der lebenslange Gültigkeit gem. IGV bescheinigt, wird mit folgender Formulierung empfohlen: (valid for) „life of person vaccinated“. Bei Vorliegen von Kontraindikationen besteht die Möglichkeit einer ärztlichen Impfbefreiung (Formulierung z.B.: „Ms./Mr. …cannot be vaccinated against yellow fever for medical reasons“). Die Dauer der Impfbefreiung sollte zeitlich beschränkt werden, da Kontraindikationen wegfallen können oder eventuell neue Reisen unternommen werden, bei denen die Risiko-Nutzen Abwägung einer Gelbfieberimpfung neu vorgenommen werden muss. Länder, für die Impfpflicht besteht, sind formal zur Anerkennung dieses Zeugnisses nicht verpflichtet. Neben Impfvorschriften zur Einreise in bestimmte Länder (s.o.) ist für viele Reedereien der Nachweis einer gültigen Gelbfieberimpfung für Seeleute und Reedereiinspektoren Voraussetzung für den Einsatz im globalen Schiffsverkehr. Auch für Passagiere kann die Reederei den Nachweis einer Gelbfieberimpfung verlangen. Hier wird gelegentlich auch eine erneute Impfung verlangt, wenn diese >10 Jahre zuvor appliziert wurde. Ggf. muss mit der Reederei Kontakt aufgenommen und diese international nicht mehr gültige Forderung geklärt werden.

Bei Infektionen durch Meningokokken kann es zu schweren, lebensbedrohlichen, invasiven Erkrankungen mit fulminantem Verlauf kommen, insbesondere zu Meningitis und Sepsis. Meningokokken sind weltweit verbreitet (DTG-Reiseimpfungen-Abbildungen 7a–k, DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 8), man rechnet mit 1,2 Mio. invasiven Erkrankungen jährlich und 335.000 Todesfällen^[36].

Das Risiko für Reisende, an einer Meningokokkeninfektion zu erkranken, ist insgesamt sehr gering^[37][38][39]. In älteren Arbeiten wurde angegeben, dass das Risiko während einer Reise nicht höher sei als im Heimatland^[40]. Ein höheres Risiko besteht möglicherweise für Reisende, wenn sie in Gemeinschaftseinrichtungen unterkommen oder wenn sie an Massenveranstaltungen teilnehmen^[41][42].

Anhand der Kapselpolysaccharide werden die Meningokokken in 13 Serogruppen eingeteilt. Die meisten menschlichen Infektionen sind auf die Serogruppen A, B, C, W, X und Y zurückzuführen. Konjugierte Impfstoffe stehen in Deutschland gegenwärtig für die Serogruppe C, als tetravalente Impfstoffe für die Serogruppen A, C, W, Y zur Verfügung (international gibt es weitere Impfstoffe, z. B. einen konjugierten Impfstoff für die Serogruppe A). Impfstoffe gegen Meningokokken der Serogruppe B gehören einer weiteren Impfstoffklasse an. Welche Serogruppen in einem Land zirkulieren, ist von einer Reihe von Faktoren abhängig, u. a. von vorhandenen Impfprogrammen. Grundsätzlich können die Serogruppenprävalenzen sich sowohl räumlich als auch zeitlich rasch ändern, sodass Voraussagen schwer möglich sind.

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 7a: Weltweite Inzidenz der Meningokokken-Meningitis

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 7b–d: Verteilung der Meningokokken-Serogruppen in Europa

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 7e–f: Verteilung der Meningokokken-Serogruppen in Afrika

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 7g: Verteilung der Meningokokken-Serogruppen in Asien

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 7h–j: Verteilung der Meningokokken-Serogruppen in Amerika

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 7k: Verteilung der Meningokokken-Serogruppen in Ozeanien

Indikationen

Für Pilger nach Saudi-Arabien ist die Impfung unter Verwendung eines tetravalenten Impfstoffs (A, C, W, Y) vorgeschrieben^[43]. Die Gültigkeit des Impfzertifikats beginnt 10 Tage nach der Impfung und gilt 5 Jahre bei Verwendung eines Konjugatimpfstoffs, wobei in Deutschland nur noch Konjugatimpfstoffe verfügbar sind. Da manche Länder jedoch noch Polysaccharidimpfstoffe verwenden, muss im Impfpass in englischer Sprache ausdrücklich dokumentiert werden, dass mit einem Konjugatimpfstoff (conjugate vaccine) geimpft worden ist, sonst gelten generell nur 3 Jahre^[44]. Zudem ist auf Einschränkungen bzw. veränderte Bestimmungen im Rahmen der SARS-CoV-2-Pandemie (ggf. mögliche Notwendigkeit einer SARS-CoV-2-Impfung) zu achten. Es gibt weitere Länder in der WHO-Übersicht, die offiziell eine Impfung gegen Meningokokken als Einreisevoraussetzung aus Deutschland fordern (derzeit nur Libyen).

Die tetravalente Meningokokkenimpfung (A, C, W, Y) ist darüber hinaus eine Indikationsimpfung. Sie sollte bei Vorliegen einer Kombination aus epidemiologisch-geographischem mit durch die Reiseumstände bedingtem erhöhten Übertragungsrisiko empfohlen werden (DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 8):

• Das epidemiologisch-geographische Risiko besteht bei Reisen in die afrikanischen Risikogebiete in der epidemischen Jahreszeit (i.d.R. in der Trockenzeit^[45]) oder bei Reisen in aktuelle Ausbruchgebiete.
• Zu den besonderen Reiseumständen gehören z.B. Einsätze als Katastrophenhelfer oder medizinisches Personal, Bundeswehr und Polizeikräfte in Auslandseinsätzen, Langzeitaufenthalte (auch Säuglinge und Kleinkinder), voraussehbare Interaktionen mit lokaler Bevölkerung in Schulen, Heimen, öffentlichen Verkehrsmitteln, Jugendliche und Studenten in Gemeinschaftsunterkünften im Kontext von Hilfs- und Sozialprojekten, Austauschschüler, Abenteuer-/Rucksackreisen sowie Besucher von Massenveranstaltungen oder Pilgerreisen.

Eine weitere Indikation stellen besondere individuelle Risikofaktoren wie z.B. höhere Infektanfälligkeit und das Risiko eines schwereren Krankheitsverlaufs dar. Diese Patientengruppe ist durch die STIKO definiert und häufig auch in Deutschland bereits geimpft. Vor Reisen in die afrikanischen Risikogebiete auch außerhalb der epidemischen Jahreszeit sollte bei diesen Reisenden der Impfschutz überprüft und dann ggf. gegen alle Subtypen geimpft bzw. die Impfung geboostert werden.

Außerhalb des afrikanischen Meningitisgürtels können Impfungen gegen weitere Subtypen erforderlich sein. Hier sollte entsprechend den Empfehlungen der Zielländer und der Schulen z.B. Schüler/Studenten vor Langzeitaufenthalten mit empfohlener allgemeiner Impfung für Jugendliche, bei voraussichtlicher Unterbringung in Wohnheimen oder bei Impferfordernissen der Einrichtungen geimpft werden. Bei Reisen in tropische und subtropische Regionen mit niedrigem sozioökonomischem Status und mit voraussichtlich engem Kontakt zu Kindern/Jugendlichen aus der einheimischen Bevölkerung sowie bei sexuellem Risikoverhalten, z.B. bei MSM, kann eine Impfung erwogen werden.

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 8: Risikogebiete für saisonales Auftreten invasiver Meningokokkenerkrankungen (sog. Meningitisgürtel)^[41]

Impfstoffe

Meningokokken-Gruppen-ACWY-Konjugatimpfstoffe:

• Nimenrix^®: 2 × 0,5 mL i.m. bei Säuglingen im Alter von 6 Wochen bis unter 6 Monaten, verabreicht im Abstand von mindestens 2 Monaten. Ab 6 Monaten sowie bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen: 1 × 0,5 mL i.m.
• Bei Grundimmunisierung im Alter unter 12 Monaten sollte im Alter von 12 Monaten eine einmalige Wiederimpfung frühestens 2 Monate nach der letzten Impfung mit Nimenrix^® durchgeführt werden.
• MenQuadfi^®: 1 × 0,5 mL i.m. ab 12 Monaten
• Menveo^®: 1 × 0,5 mL i.m. ab 2 Jahren

Impfstoffe gegen Meningokokken der Gruppe B:

• Bexsero^® (Proteine und Membranvesikel der Serogruppe B): Jugendliche ab 11 Jahren und Erwachsene 2 × 0,5 mL i.m. im Abstand ≥4 Wochen; für Kinder siehe Fachinformation
• Trumenba^® (Proteine der Serogruppe B): ab 10 Jahren 2 × 0,5 mL i.m. im Abstand von 6 Monaten bzw. als 3-Dosen-Schema (je 0,5 mL i.m.) mit 2 Dosen im Abstand von mind. 1 Monat und die 3. Dosis im Abstand von mind. 4 Monaten nach der 2. Dosis

Meningokokkenimpfstoffe dürfen nicht subkutan oder intradermal geimpft werden.

Wirksamkeit

• Meningokokken-Gruppen-ACWY-Konjugatimpfstoffe: zuverlässig; Wirkbeginn innerhalb eines Monats; Wirkdauer mind. 3 Jahre, wahrscheinlich ≥5 Jahre (ungenügende Datenlage), nach wiederholter Impfung langer Schutz zu erwarten (boosterfähig)
• Impfstoffe gegen Meningokokken der Gruppe B: Die STIKO kommt gegenwärtig zu dem Schluss, dass die bisher vorliegenden Studienergebnisse und die daraus resultierende Evidenz für eine abschließende Entscheidung über eine generelle Impfempfehlung noch nicht ausreichen. Allerdings empfiehlt die STIKO für Personen mit spezifischen Grundkrankheiten (z.B. bei Personen mit angeborener oder erworbener Immundefizienz) zusätzlich zu einer Impfung gegen Meningokokken der Serogruppen A, C, W und Y auch eine Impfung gegen Meningokokken B^[46].

Zusätzliche Hinweise

Bei Kindern im Alter von unter 12 Monaten sollte vor einer Auslandsreise mit Indikation zur Impfung die altersentsprechende Gabe eines tetravalenten Meningokokken-Impfstoffes erwogen werden. Bei Kindern ab einem Alter von 12 Monaten sollte bei einer Auslandsreise mit Indikation zur Impfung die Standardimpfung gegen Meningokokken der Gruppe C durch einen tetravalenten Impfstoff (ACWY) in der altersentsprechenden Dosierung ersetzt bzw. ergänzt werden. Durch intensive Impfkampagnen im afrikanischen Meningitisgürtel mit dem Impfstoff MenAfriVac^® sind die Fälle an saisonaler Meningokokkenmeningitis, verursacht durch Meningokokken der Serogruppe A, in dieser Region in den letzten Jahren stark zurückgegangen; es überwiegen nun Serogruppen W 135, X und C^[45].

Durch Impfprogramme der WHO sind inzwischen viele Länder der Welt poliofrei. Wildpolioviren (WPV) zirkulieren aktuell nur noch in 2 Ländern: Afghanistan und Pakistan. Nigeria wurde 2020 von der WHO als frei von WPV zertifiziert. Eine weitere Gefahr geht von mutierten Impfviren („circulating vaccine derived polio virus, cVDPV) aus: Durch mangelhafte Impfquoten in Ländern, in denen die orale Lebendvakzine (OPV) geimpft wird, und gleichzeitig schlechten hygienischen Bedingungen können Ausbrüche durch mutierte Impfviren verursacht werden. Dieses Risiko besteht gegenwärtig vor allem in Ländern in Afrika südlich der Sahara und Südostasien, in denen die Impfquote unter 85% liegt.

2019 kam es zu einem deutlichen Anstieg der Zahl von Ländern mit Nachweis von cVDPV. Das Ziel der Global Polio Eradication Initiative (GPEI) ist es daher, alle Länder der Welt von der Verwendung von OPV auf den Totimpfstoff IPV umzustellen. Neben WPV oder cVDPV-endemischen Ländern wurden von der GPEI, der WHO und anderen Akteuren Länder benannt, die für Polioausbrüche vulnerabel sind (DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 9) (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 4)^[7][47].

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 9: Länder der Welt, in denen Polioviren (WPV oder cVDPV) zirkulieren oder die für ein Vorkommen als vulnerabel gelten (Stand 2/2021). Für Langzeitaufenthalte >4 Wochen in rotmarkierten/-schraffierten Ländern darf die Impfung bei Ausreise nicht länger als 12 Monate zurückliegen. In blauschraffierten Ländern sollte die Impfung bei Ausreise nicht länger als 12 Monate zurückliegen, Erläuterungen siehe Text.

DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 4: Länder mit potentiellem Poliorisiko (Stand 2/2021)^{[47][48][49][50]}

Impfstoffe

In Deutschland wird ausschließlich der i.m. verabreichte trivalente Totimpfstoff (IPV) verwendet, der inaktivierte Polioviren Typ I–III enthält. Es existieren reine Polioimpfstoffe und verschiedene Kombinationsimpfstoffe.

Indikationen

Grundimmunisierung: Für den Zweck des Individualschutzes gilt in Deutschland als vollständig immunisiert, wer eine Grundimmunisierung mit 3 Polioimpfungen und eine Auffrischung erhalten hat^[6].

Individualschutz für Reisende: Für den Individualschutz in Ländern mit möglicher oder bestätigter Zirkulation von WPV oder cVDPV gilt, dass die letzte IPV-Impfung max. 10 Jahre zurückliegen sollte. Auffrischimpfungen im reisemedizinischen Kontext gelten als Indikationsimpfung und können daher zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) durchgeführt werden.

Vorgeschriebene Impfung bei Ausreise: Neben dem Individualschutz spielt auch der Schutz vor Verbreitung von Polioviren durch Reisende eine Rolle. Für die Verhinderung einer Weiterverbreitung des Virus nach Ende eines Aufenthalts von >4 Wochen in einem Land mit Viruszirkulation, gibt IPV Schutz für einen Zeitraum von 4 Wochen bis 1 Jahr nach Gabe der Injektion.

Länder, für die besondere Vorschriften zum Schutz vor internationaler Polioausbreitung gelten, werden vierteljährlich durch die WHO publiziert^[49] und u.a. in die aktualisierten Reise- und Sicherheitshinweise des Auswärtigen Amts aufgenommen^[50], die ca. 4-mal jährlich angepasst werden. Eine Übersicht über Länder, für die eine Polioimpfung empfohlen ist, gibt die epidemiologische Weltkarte in DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 9 sowie DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 4.

Die WHO empfiehlt Ländern mit hohem Risiko einer Polioverbreitung, den Polioimpfstatus von Ausreisenden zu kontrollieren. Laut dieser Empfehlung gilt für Langzeitreisende (>4 Wochen):

• Nachweis einer Polioimpfung, die max. 12 Monate, aber mind. 4 Wochen zurückliegt
• Die Gültigkeit der Impfbescheinigung für diese Fälle beträgt nur ein Jahr.
• Eintrag als Internationales Zertifikat im Impfpass (DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 1)

Eine Übersicht über WPV und cVDPV-endemische Länder sowie Länder, die als vulnerabel eingestuft werden, gibt DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 4.

• Für eine tabellarische Orientierungshilfe zum Indikationsspektrum siehe auch: DTG-Empfehlungen und Hilfen zur Indikationsstellung für Reiseimpfungen
• Zu den weiteren Reiseimpfungen zählen
  • Cholera → DTG-Reiseimpfungen-Cholera
  • FSME → DTG-Reiseimpfungen-FSME
  • Hepatitis A → DTG-Reiseimpfungen-Hepatitis A
  • Japanische Enzephalitis → DTG-Reiseimpfungen-Japanische Enzephalitis
  • Tollwut → DTG-Reiseimpfungen-Tollwut
  • Typhus → DTG-Reiseimpfungen-Typhus

Die Cholera ist eine bakterielle Erkrankung, die durch Vibrio cholerae verursacht wird. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt fäkal-oral, primär durch verunreinigtes Trinkwasser, schlechte hygienische Verhältnisse und engen Kontakt zu Erkrankten.Choleraausbrüche treten heute insbesondere im Kontext von Naturkatastrophen (z.B. Erdbeben, Überschwemmungen, Tsunamis) oder andauernden kriegerischen Konflikten auf, die zu einer Zerstörung oder vorübergehenden Beeinträchtigung der Infrastruktur führen.

Cholera ist keine übliche Reiseerkrankung, auch dann nicht, wenn Reisen in Länder unternommen werden, in denen Choleraausbrüche bei der Bevölkerung vorkommen. Das Risiko, an einer Cholera zu erkranken, wird für Touristen aus Europa und Nordamerika auf 2–3 Fälle pro 1.000.000 Reisende geschätzt^[10][51]. In einer Übersichtsarbeit wurden in knapp 30 Jahren (1990 bis 2018) weltweit nur 156 reiseassoziierte Fälle in nicht-endemischen Ländern gezählt^[10]. Dies liegt u.a. daran, dass selbst Reisende, die aus westlicher Sicht unter „einfachen Bedingungen“ reisen, in aller Regel Zugang zu sauberem Trinkwasser finden. Selbst für medizinisches Personal, welches in Cholerabehandlungszentren arbeitet, ist das Cholerarisiko bei Einhaltung der für eine fäkal-oral übertragbaren Erkrankung üblichen Hygienemaßnahmen verschwindend gering. Für die meisten Reisenden ist eine Choleraimpfung daher nicht indiziert.

Sollte man sich dennoch für eine Impfung entscheiden, ist zu beachten, dass die verfügbaren Impfstoffe keinen Schutz gegen Serovar O139 bieten. Die Impfung schützt auch nicht hinreichend vor ETEC-bedingter Reisediarrhö^[52] und ersetzt nicht die gebotenen Maßnahmen zur Körper-, Nahrungs- und Trinkwasserhygiene (z.B. Nutzung von abgepacktem Trinkwasser), die alleine schon hocheffektiv in der Verhinderung einer Choleraübertragung sind.

Indikationen

Die Impfung wird für Reisende im Allgemeinen nicht empfohlen. Die Impfung kann ergänzend zu den allgemeinen Körper-, Trinkwasser- und Nahrungsmittelhygieneregeln erwogen werden für:

• Reisen in Cholera-Epidemiegebiete mit absehbar unsicherem Zugang zu sauberem Trinkwasser
• Längerfristiger Tätigkeit in Cholera-Epidemiegebieten (z.B. medizinisches Personal)
• Katastrophenhelfer

Impfstoffe

Totimpfstoff; inaktivierte Vibrio cholerae Serovar O1 plus rekombinant hergestellte Toxin Untereinheit B.

Anmerkung: Trotz der untergeordneten Bedeutung der Cholera-Impfung für die europäische Reisemedizin wurde 2020 ein weiter Impfstoff durch die EMA zugelassen; die Markteinführung dieses oralen Lebendimpfstoffes wird in Deutschland für 2021 erwartet.

Applikation

Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren: 2 Dosen oral, Kinder von 2–6 Jahren: 3 Dosen oral im Abstand von 1–6 Wochen. Eine Stunde vor und nach der Einnahme nicht essen und trinken.

Wirksamkeit

Gut bei in Endemiegebieten Lebenden; bei vorübergehend Exponierten unbekannt. Beginn ca. 1 Woche nach der 2. Dosis, abnehmend auf 60% nach ca. 2 Jahren, bei Kleinkindern Nachlassen der Wirksamkeit bereits nach 6 Monaten. Wiederimpfung mit einer einzelnen Dosis innerhalb von 2 Jahren (für Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren). Für Kinder von 2 bis unter 6 Jahren wird eine Auffrischung innerhalb von 6 Monaten empfohlen (Herstellerangaben).

Zusätzliche Hinweise und Empfehlungen

Zur Wirksamkeit bei Immundefizienten und Personen >65 Jahre gibt es keine ausreichenden Daten. Bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, die mit Vedolizumab behandelt werden, ist die Wirksamkeit herabgesetzt.

Die Frühsommer-Meningoenzephalitis, FSME, wird durch ein Flavivirus verursacht, das durch Zeckenstiche übertragen wird. Anders als der deutsche Name der Infektion nahelegt, reicht die Übertragungssaison hierzulande von April bis November. Sehr selten wird die Infektion auch durch virusinfizierte Rohmilch übertragen. Das Virus hat sein natürliches Reservoir in zahlreichen Wildtieren. Menschen sind Fehlwirte. Eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung kommt nicht vor. Es gibt drei Subtypen: einen europäischen, einen sibirischen und einen fernöstlichen Virussubtyp. Die in Deutschland verfügbaren Impfstoffe schützen gegen alle drei Subtypen. Im angelsächsischen Sprachraum bezeichnet man Erkrankungen, die durch einen der drei Virussubtypen verursacht werden, als „tick-borne encephalitis (TBE)“. Der Begriff „FSME“ bezeichnet nur Infektionen mit dem europäischen Subtyp. In Europa werden aktuell die meisten Fälle aus Russland, Slowenien, den Baltischen Staaten und Tschechien gemeldet^[53][54].

Der typische Verlauf einer FSME-Erkrankung ist biphasisch wie bei vielen anderen Flavivirusinfektionen auch: Auf unspezifische, grippeähnliche Beschwerden folgen nach kurzem symptomfreiem Intervall bei einem gewissen Teil der Infizierten spezifische neurologische Manifestationen (Meningitis, Enzephalitis, Radikulomyelitis). Ein sehr hoher Anteil der Infektionen verläuft asymptomatisch. Das Risiko einer klinisch manifesten Erkrankung nimmt jedoch mit dem Alter zu.

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 10a: FSME und verwandte Enzephalitiden (Daten nach Dr. Gerhard Dobler)

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 10b: FSME-Risikogebiete in Deutschland

Indikation

Aufenthalte mit Zeckenexposition in Übertragungsgebieten in gemäßigten Zonen Europas und Asiens (DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 10a).

Impfstoffe

In Deutschland sind zwei Impfstoffe gegen FSME zugelassen, die sich in ihrem Impfschema leicht unterscheiden (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 6). Für beide existiert ein eigener Impfstoff für Kinder (unterschiedliches Zulassungsalter beachten). Die FSME-Impfstoffe sind inaktivierte, adjuvantierte Ganzvirus-Impfstoffe, die auf Hühnerfibroblastenkulturen bzw. Hühnerembryonalzellen hergestellt werden.Die Grundimmunisierung sollte nach Möglichkeit mit dem gleichen Impfstoff durchgeführt werden, bei Auffrischimpfungen oder bei Impfstoffengpässen können die beiden Impfstoffe ausgetauscht werden^[55]. Die Wirksamkeit ist bei regelrecht durchgeführter Immunisierung sehr gut (>95%)^[56].

Applikation

Siehe DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 5 und DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 6.

DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 5: Impfschemata zur FSME-Impfung mit Encepur^® bzw. Encepur Kinder^®

DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 6: Impfschemata zur FSME-Impfung mit FSME-IMMUN bzw. FSME-IMMUN Junior

Wirksamkeit

Zuverlässig; Beginn frühestens ca. 2 Wochen nach der zweiten Teilimpfung, Dauer nach vollständiger Grundimmunisierung mindestens 3–5 Jahre (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 5, DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 6). Bei Immundefizienz ist der Impferfolg nicht sicher; eventuell Antikörperkontrolle 1–2 Monate nach der zweiten Teilimpfung, bei Schnellimmunisierung nach der dritten Teilimpfung, gegebenenfalls zusätzliche Impfung.

Auffrischimpfungen

Die Empfehlungen für die Grundimmunisierung und Auffrischimpfungen variieren je nach Impfstoffhersteller (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 5, DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 6). Das Schnellimpfschema für Kinder und Erwachsene sollte nur dann zur Anwendung kommen, wenn das Standardimpfschema zeitlich nicht mehr möglich ist.

Spezielle Kontraindikationen

Eine Hühnereiweißallergie stell keine Kontraindikation zu einer Impfung gegen FSME dar, weil der Impfstoff allenfalls geringfügige Spuren enthält, die nicht von medizinischer Relevanz sind^[57]. Laut einem Hersteller ist die „Impfindikation bei bestehen­den zerebralen Erkrankungen wie aktiven demyelinisieren­den Erkrankungen oder schwer einstellbarer Epilepsie besonders sorgfältig zu stellen“.

Spezielle Nebenwirkungen

Bei Kleinkindern <3 Jahren treten gehäuft Fieberreaktionen auf, insbesondere nach der ersten Teilimpfung. Bei Kindern mit Fieberkrämpfen in der Anamnese oder hohem Fieber nach Impfung sollte eine fiebersenkende Prophylaxe oder Behandlung in Betracht gezogen werden.

Das Hepatitis-A-Virus wird fäkal-oral übertragen und ist in vielen Ländern der Welt verbreitet. Die Hepatitis-A-Impfung ist daher bei Reisen außerhalb von Westeuropa, USA, Kanada und Australien meist indiziert. In Deutschland kam es in den vergangenen Jahren wiederholt zu Ausbrüchen bei Risikogruppen (MSM). Die Inkubationszeit beträgt ca. 2–6 Wochen. Kleinkinder durchlaufen die Infektion zwar oftmals asymptomatisch, können das Virus jedoch über Monate ausscheiden.

Indikation

Reisen in Länder mit niedrigem Hygienestandard unabhängig vom Reisestil. Bei vor 1950 geborenen Personen und bei Menschen, die aus Endemiegebieten stammen oder sich lange dort aufgehalten haben, sowie bei anamnestisch durchgemachter Hepatitis A kann eine Anti-HAV-Testung vor einer geplanten Impfung erfolgen. Bei positivem Befund wird auf eine Hepatitis-A-Impfung verzichtet.

Impfstoff

Totimpfstoff; inaktiviertes HA-Virus.

Grundimmunisierung

Erste Dosis an Tag 0, zweite Dosis nach 6–36 Monaten (je nach Hersteller).

Wirksamkeit

Bereits ca. 2 Wochen nach der ersten Dosis geht man von einem vermutlich mehrjährigen Schutz aus. Nach der zweiten Dosis und damit vollständiger Grundimmunisierung liegt bei fast 100% der Geimpften ein Hepatitis-A-Schutz vor. Der Schutz hält mindestens 10 Jahre an, vermutlich über 25 Jahre. Impfversagen kommt in Ausnahmefällen vor. Auch kurz vor Abreise ist die aktive Impfung sinnvoll, da davon auszugehen ist, dass die Schutzwirkung angesichts der relativ langen Hepatitis-A-Inkubationszeit vor Beginn der Erkrankung eintritt. Aus dieser Überlegung heraus eignet sich die monovalente Hepatitis-A-Impfung auch als Postexpositionsprophylaxe.

DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 7: Hepatitis-A-Impfstoffe – altersabhängige Zulassung für Kleinkinder, Kinder und Jugendliche

Kombinationsimpfstoffe

Bei gleichzeitiger Indikation für Hepatitis A und B beziehungsweise Hepatitis A und Typhus sind Kombinationsimpfstoffe verfügbar (Twinrix^® bzw. ViATIM­^®). Die monovalenten Hepatitis-A-Impfstoffe sind bei Folgeimpfungen mit den Kombinationsimpfstoffen kompatibel. Der HAV/HBV-Kombinationsimpfstoff Twinrix^® enthält lediglich die Hälfte Hep.-A-Impfstoff im Vergleich zum monovalenten Impfstoff Havrix^®. Dies gilt für den Kinder- und für den Erwachsenenimpfstoff. Die Erstgabe Twinrix^® ist somit nicht ausreichend, einen Impfschutz gegen Hepatitis A zu induzieren; ein sicherer Hepatitis-A-Schutz ist erst nach der zweiten Gabe Twinrix^® zu erwarten. Twinrix^® soll daher nicht für Last-Minute-Reisende verwendet werden, falls vor Abreise nur eine einzelne Gabe des Impfstoffes zeitlich infrage kommt. Twinrix^® eignet sich daher auch nicht für die postexpositionelle Prophylaxe. Bei erstmaliger Impfung mit AVAXIM^®, Havrix^®, VAQTA oder ViATIM^® und nach frühestens 6 Monaten Fol­geimpfung mit Twinrix^® ist ebenfalls von einem Langzeitschutz über mindestens 25 Jahre auszugehen.

Kinder und Jugendliche

Für Kleinkinder, Kinder und Jugendliche gibt es Präparate mit reduzierter Dosis (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 7).

Das Japanische-Enzephalitis-Virus (JEV) ist ein Flavivirus, welches bisher nur in Süd-, Südost- und Ostasien endemisch ist (DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 11) . Die Übertragung erfolgt vorwiegend durch Culex-Mücken. Der Mensch ist Fehlwirt; das Virus amplifiziert bevorzugt in Reservoirtieren (Schweine, Wasservögel). Die Durchimpfungsraten in der lokalen Bevölkerung haben somit keinen Einfluss auf das Risiko für Reisende. Die Inzidenz von JEV-Infektionen und JEV-Enzephalitis ist innerhalb der Endemiegebiete unterschiedlich. Möglicherweise durch zunehmende Bewirtschaftung (Reisfelder, Schweinezucht) am Rande der rasch wachsenden Städte ist in den letzten Jahren das JE-Risiko in periurbanen Gebieten angestiegen.

Wie bei vielen Infektionen durch Flaviviren (z.B. auch bei Gelbfieber, FSME und Zika) verläuft die Mehrzahl der Infektionen inapparent oder subklinisch; bei JE in >90% der Fälle. Die Erkrankung zeigt eine deutliche Saisonalität, in tropischen und subtropischen Gebieten findet die Übertragung hauptsächlich während der Regenzeit statt, in gemäßigten Regionen eher während des Sommers^[58]. Klinisch manifeste Fälle verlaufen zu ca. einem Drittel letal, ein weiteres Drittel erleidet schwere neurologische Beeinträchtigungen. Jedes Jahr werden nur sehr wenige Fälle bei internationalen Reisenden berichtet, es ist jedoch von einer gewissen Dunkelziffer auszugehen.

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 11: Endemische Regionen für Japanische Enzephalitis^[59]

Indikation

Impfung empfohlen ^[56][58][60]:

• für längerfristige Aufenthalte (ab 4 Wochen) in Endemiegebieten (Süd-, Südost- und Ostasien); auch kumulativ bei wiederholten Kurzzeitreisen und Verwandtenbesuchen^[11][61]
• für Reise mit absehbar ausgedehnten Aufenthalten in ländlichen oder landwirtschaftlichen Gegenden der Endemiegebiete, speziell während der Hauptübertragungszeit (Regenzeit und danach) – unabhängig von der Gesamtreisedauer
• bei voraussichtlicher Aufenthalt in der Nähe von Reisfeldern und Schweinezucht. Dies betrifft auch die Gebiete in der Umgebung der rasch wachsenden Städte.
• bei Wunsch des Reisenden nach umfassendem Schutz

Ein Alter ≥65 Jahre ist ein Risikofaktor für eine symptomatische Erkrankung und einen schwereren Verlauf, die Indikation zur Impfung sollte daher in dieser Altersgruppe großzügiger gestellt werden.

Impfstoff

Totimpfstoff aus inaktiviertem JEV (IXIARO^®). Dieser ist sehr gut verträglich, häufige unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind lediglich Lokalreaktionen an der Injektionsstelle, Kopfschmerzen, Myalgien und Müdigkeit.

Applikation

• Ab 3 Jahre: 0,5 mL i.m.
• Kinder von 2 Monaten bis 3 Jahre: 0,25 mL i.m.
• Einen speziell für Kinder zugelassenen Impfstoff gibt es nicht. Zur Applikation der korrekten Kinderdosierung ist die entsprechende Markierung auf dem Spritzenkolben zu beachten (= Verwerfen von 0,25 mL Impfstoff).

Grundimmunisierung

Je 1 Dosis am Tag 0 und 28, Schnellimpfschema für Erwachsene im Alter von 18–65 Jahren: je 1 Dosis am Tag 0 und 7. Sowohl beim konventionellen als auch beim schnellen Impfschema sollte die Grundimmunisierung mindestens eine Woche vor einer möglichen Exposition mit JEV abgeschlossen sein.

Auffrischimpfung

Die Grundimmunisierung gegen JE schützt für 12–24 Monate. Bei erneuter Exposition sollte eine Auffrischimpfung erfolgen. Die Dauer des Impfschutzes der Auffrischimpfung wird bei Erwachsenen ≤65 Jahren vom Hersteller mit 10 Jahren angegeben. Darüber hinaus liegen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen >65 Jahre noch keine Daten über Langzeitprotektion vor.

Wirksamkeit

Studien an Reisenden mit klinischen Endpunkten stehen nicht zur Verfügung, die Wirksamkeit des Impfstoffes wurde in Immunogenitätsstudien mit Antikörpertitern als Surrogatendpunkt bestimmt. Es wird von einer guten bis sehr guten Seroprotektion ausgegangen^[60].

Zusätzliche Hinweise und Empfehlungen

In Zusammenhang mit dem globalen Klimawandel werden immer wieder zeitliche Verschiebungen der lokal üblichen Regenzeiten beobachtet sowie auch extreme Wetterereignisse mit Starkregen auch außerhalb der Regenzeit. Bei der Einschätzung des JE-Risikos empfiehlt es sich daher, nach Möglichkeit die tatsächliche Wetterlage zu recherchieren, anstatt sich lediglich auf Klimadiagramme zu verlassen.

Bis vor ca. 10 Jahren wurden JE-Totimpfstoffe verwendet, die aus Zellkulturen von murinen Neuronen stammten (z.B. JE-Vax^®). Eine Auffrischung nach Grundimmunisierung mit diesen historischen Vakzinen ist mit einer Dosis IXIARO^® möglich. Eine Auffrischung bei vorausgegangener Grundimmunisierung mit Mäusehirnvakzine (= inaktiviertes JEV Stamm Nakayama-NIH) ist ebenfalls mit einer Dosis IXIARO^® möglich.

Tollwut ist eine letal verlaufende zoonotische Viruserkrankung. Man unterscheidet zwischen terrestrischer Tollwut durch am Boden lebende Säugetiere und Fledermaustollwut. Deutschland sowie die übrigen westeuropäischen Länder sind frei von terrestrischer Tollwut. Die meisten tropischen Länder hingegen sind tollwutendemisch. Außerdem muss weltweit mit dem Risiko einer Infektion durch Kontakt mit Fledermäusen gerechnet werden.

Bei einem Biss oder Kratzer oder bei Schleimhautkontakt mit Blut oder Speichel eines infizierten Säugetiers besteht ein Tollwutrisiko. Verletzungen durch potentiell tollwütige Tiere sind ein relevantes reisemedizinische Problem, die Inzidenzrate wird auf rund 0,5% pro Reisemonat geschätzt^[62]. In einer GeoSentinel-Studie wurden die meisten Tierkontakte im reisemedizinischen Kontext bei Reisenden aus Asien gemeldet; am häufigsten beteiligte Tierspezies waren Hunde, Affen und Katzen^[59], wobei das tatsächliche Hauptrisiko von Hunden ausgeht, die ursächlich für über 99% der weltweiten Tollwutfälle sind.

Tollwutimpfstoff, insbesondere das zur postexpositionellen Versorgung einer Biss- oder Kratzwunde erforderliche Anti-Rabies-Immunglobulin (RIG), ist in vielen tropischen Ländern nicht verfügbar. Jeder Reisende sollte daher primär über das lokale Übertragungsrisiko aufgeklärt werden sowie über Maßnahmen zur Vermeidung von Tierkontakten und Verhaltensmaßnahmen nach einem Kontakt mit einem potentiell tollwütigen Tier.

Reisemedizinische Indikation zur präexpositionellen Impfung

Reisende in Länder mit hohem Tollwutrisiko, speziell bei:

• Langzeitaufenthalten (>4 Wochen) bzw. auch kumulativ bei wiederholten Kurzreisen
• unzureichender ärztlicher Versorgung vor Ort
• Mangel an modernen Impfstoffen und Immunglobulin
• einfachen Reise- oder Aufenthaltsbedingungen oder Aktivitäten mit erhöhter Expositionsgefahr (z.B. Fahrrad- oder Motorradtouren)
• vorhersehbarem Umgang mit Säugetieren, inkl. Fledermäusen

Insbesondere Kleinkinder und Kinder sollten großzügig geimpft werden, da sie oft den Kontakt zu Tieren suchen, gleichzeitig unter Umständen über Risikokontakte aber nicht immer berichten (können).

Unabhängig davon, ob sich ein Reisender für eine Tollwutimpfung entscheidet oder nicht, sollte bei jeder Beratung auf das Risiko und die Möglichkeiten zur Prävention von Tierbissen und auf die sehr wichtige, sofortige und gründliche Wundreinigung nach einem Biss hingewiesen werden. Laut WHO soll eine Bissverletzung für 15 Minuten unter fließendem Wasser mit Seife oder anderen tollwutvirusabtötenden Substanzen gereinigt werden.

Impfstoffe

In Deutschland sind zwei Totimpfstoffe auf Basis inaktivierter Tollwutviren zugelassen (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 8). Die beiden Impfstoffe sind innerhalb einer Impfserie miteinander austauschbar.

DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 8: Tollwutimpfung – Grundimmunisierung und Auffrischimpfung

Applikation

Laut Herstellerinformationen und STIKO jeweils eine Impfung i.m. an den Tagen 0, 7 und 21–28, für Rabipur^® ist für Erwachsene auch ein Schnellimpfschema (Tag 0, 3, 7) zugelassen (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 8). Auffrischimpfungen sind bei Reisenden normalerweise nicht erforderlich.

Die WHO empfiehlt seit 2018 für die Grundimmunisierung zur präexpositionellen Prophylaxe ein 2-Dosis-Schema (Tag 0 + Tag 7 bis 28)^[63]. Wichtig ist auch bei diesem Schema, dass im Falle einer Verletzung eine unverzügliche Postexpositionsprophylaxe durchgeführt wird. Es wird auf eine Stellungnahme des StAR zum praktischen Umgang mit diesen Empfehlungen verwiesen sowie auf ein Patienteninformationsblatt, welches zum Download zur Verfügung steht^[64].

DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 9: Wichtige anamnestische Fragen bei Kontakt mit einem tollwutverdächtigen Tier

DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 10: Art des Tierkontakts und Handlungsempfehlungen gemäß STIKO^[6]

Wirksamkeit

Zuverlässig; Beginn circa 2 Wochen nach der zweiten Dosis. Bei Immundefizienz ist der Impferfolg fraglich; in diesen Fällen wird eine Antikörperbestimmung empfohlen. Wenn neutralisierende Antikörper unter 0,5 IE/mL liegen, sollte eine Nachimpfung erfolgen.

Schwangerschaft

Die Hersteller empfehlen eine Nutzen-Risiko-Abwägung für die präexpositionelle Impfung; für die postexpositionelle Immunisierung bei Schwangeren bestehen keine Einschränkungen, da Tollwut letal verläuft. Laut WHO sind sowohl die Aktivimmunisierung als auch Tollwut-RIG sicher und wirksam in der Schwangerschaft^[63]. Bei schwerer Eiweißallergie ist Tollwutimpfstoff HDC zu bevorzugen.

Postexpositionelles Vorgehen

Nach einem Tierkontakt auf Reisen sind einige Dinge zu erfragen (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 9).

Bei unvollständiger Grundimmunisierung ist die Vorgehensweise identisch zu derjenigen bei fehlender Grundimmunisierung (DTG-Reiseimpfungen-Tabelle 10). Bei gegebener Indikation ist die Immunprophylaxe unverzüglich durchzuführen; es sollte nicht bis zur Klärung des Infektionsverdachts beim Tier abgewartet werden. Wird der Tollwutverdacht beim Tier z.B. durch tierärztliche Untersuchung nachweislich entkräftet, kann die Impfserie abgebrochen oder im Sinne einer präexpositionellen Impfung weitergeführt werden.

Aufgrund der großen Variabilität der Inkubationszeit, die zwischen <10 Tagen und <1 Jahr betragen kann, ist bei begründetem Verdacht auf einen tollwutgefährdenden Tierkontakt eine Postexpositionsprophylaxe auch noch Monate nach der Exposition sinnvoll. Zwar sollte eine Impfung baldmöglich nach einem Tierkontakt stattfinden, es gibt jedoch kein „zu spät“.

Typhus ist eine fäkal-oral übertragene fieberhafte Allgemeininfektion, zur Epidemiologie siehe DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 12.

Die Inkubationszeit ist mit 1–6 Wochen relativ lang. Im internationalen Reiseverkehr werden die meisten Typhusinfektionen in Südasien erworben, dies spiegelt sich auch in Deutschland jedes Jahr in den Angaben des RKI zu importierten Typhusinfektionen wider. 2019 kamen 78% der importierten Typhusfälle mit Nennung des Herkunftslandes aus Asien, knapp zwei Drittel (64%) der Fälle allein kamen aus Indien und Pakistan^[66]. Zugleich entwickeln sich in Südasien Salmonella-Typhi-Stämme mit extensiver Antibiotikaresistenz (XDR)^[67][68][69]. XDR-Stämme sind gemäß WHO-Definition resistent gegenüber Chloramphenicol, Ampicillin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Fluorchinolonen und Drittgenerations-Cephalosporinen. Erstmalig wurden 2019 Importe von XDR S. Typhi bei zwei Kindern aus Pakistan registriert. Die nachgewiesenen Stämme zeigten zusätzlich auch Resistenzen gegen Makrolide^[70].

DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 12: Inzidenzraten von Typhus und Paratyphus^[71]

Indikationen

• Reisen in Länder Süd- und Zentralasiens (Indien, Nepal, Pakistan, Bangladesch, Afghanistan) unabhängig vom Reisestil
• Langzeitaufenthalte in endemischen Gebieten (DTG-Reiseimpfungen-Abbildung 12), insbesondere bei einfachen Aufenthaltsbedingungen (z.B. Bundesfreiwilligendienst, Rucksackreisen)
• Reisen unter einfachen Reise-, Aufenthalts- bzw. Arbeitsbedingungen (z.B. Trekking, Hilfseinsätze) in endemischen Gebieten in Mittel- und Südamerika, Afrika und Asien mit niedrigen Hygienestandards, speziell auch bei aktuellen Ausbrüchen und Katastrophen
• Reisende mit Immundefizienz

Impfstoffe

Totimpfstoff: Vi-Kapselpolysaccharid von Salmonella Typhi (Stamm: Ty2)

Lebendimpfstoff: apathogene und attenuierte Salmonella Typhi (Stamm: Ty21a)

Applikation

• 1 × 0,5 mL i.m. (ab vollendetem 2. Lebensjahr)
• Je eine Kapsel oral an den Tagen 1, 3 und 5, jeweils nüchtern mindestens eine Stunde vor einer Mahlzeit (Schluckimpfstoff: ab 5 Jahren)
• Anmerkung: In den USA und in Kanada ist für den oralen Lebendimpfstoff ein 4-Dosen-Schema zugelassen. Dies induziert einen längeren Impfschutz von 5 Jahren.

Wirksamkeit

• Mäßige Wirksamkeit, 50–70%
• Beginn 14 (Totimpfstoff) bzw. 10 (Lebendimpfstoff) Tage nach der Impfung

Wiederimpfung

Bei anhaltendem Risiko nach 2–3 Jahren.

Spezielle Kontraindikationen

Immundefizienz (nur für Lebendimpfstoffe).

Zusätzliche Hinweise und Empfehlungen

• Bei gleichzeitiger Indikation für Typhus und Hepatitis A ist ein parenteraler Kombinationsimpfstoff (ViATIM^®) ab 16 Jahren zugelassen.
• Gegen enteritische Salmonellen sind beide Typhusimpfstoffe unwirksam
• Daten weisen in Feldversuchen auf eine gewisse Wirksamkeit (etwa 50%) der oralen Impfung gegen Paratyphus A und B hin.

Besondere Anmerkungen zur oralen Typhus-Lebendimpfung: Unmittelbar vor, während und 3 Tage nach der oralen Impfung mit dem Lebendimpfstoff dürfen keine Antibiotika gegeben werden, weil diese die in der Lebendvakzine enthaltenen Salmonellen am Wachstum hindern und damit die Immunantwort gefährden könnten. Bei Antibiotika mit Langzeitwirkung (z.B. Azithromycin) sollte die Einhaltung eines längeren zeitlichen Abstands in Betracht gezogen werden. Bei den Medikamenten zur Malariaprophylaxe kann Atovaquon/Proguanil gleichzeitig zu Typhoral L gegeben werden^[72]; zu Mefloquin sollte ein Abstand von mindestens 12 Stunden eingehalten werden, bei Doxycyclin sollte, wie bei anderen Antibiotika auch, ein Abstand von 3 Tagen zwischen Impfung und Einnahme bestehen^[71]. Abführmittel sind während des Impfzeitraumes zu vermeiden.

Ebola-Viruserkrankung (EVD)

EVD ist eine impfpräventable Erkrankung geworden, soweit es sich um die Zaire-Variante von Ebola handelt. Die Impfung könnte neben dem Schutz der lokalen Bevölkerung reisemedizinisch insbesondere für medizinisches Personal und Hilfspersonal bei Einsätzen in Ausbruchsgebieten von Interesse sein. Für touristisch Reisende spielt die Impfung gegen EVD keine Rolle.

Zwei unterschiedliche Impfsysteme haben eine europäische Zulassung, werden jedoch in Deutschland nicht vermarktet. Die beiden Systeme sind Vektorvirus-Impfstoffe, haben aber ein unterschiedliches Profil: Ervebo^® mit einem vermehrungsfähigen rekombinanten vesikulären Stomatitisvirus (VSV) führt mittels Einmalgabe zu einem sehr guten kurzfristigen Schutz (10–31 Tage). Das System Zabdeno^®/Mvabea^® dagegen setzt zwei unterschiedliche, im Menschen nicht vermehrungsfähige Vektorviren im Abstand von 8 Wochen für die Grundimmunisierung ein. Der Langzeitverlauf der Titer deutet auf eine Boosterfähigkeit nach 2 Jahren hin, vielleicht auch in längerem Abstand. Ein deutlicher Nachteil ist die fehlende Beobachtung der Schutzwirkung an Geimpften im Ausbruchsgebiet.

Im Anhang findet sich eine Übersicht über sämtliche Reiseimpfungen (Empfehlungen und Hilfen zur Indikationsstellung für Reiseimpfungen).

Die Tabellen fassen Empfehlungen für alle Altersgruppen, die Aufzählung erfolgt ohne Festlegung der Relevanz. ^[73]

Erklärung der Abkürzungen

Umfasst Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), sibirischen (RSSE) und fernöstlichen Virustyp!

Vibrio cholerae (Cholera)