Kardiotokographie (CTG)

Die Kardiotokographie (CTG) dient der Überwachung des ungeborenen Kindes vor und insb. während der Geburt. Die gleichzeitige Ableitung und Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz, der Wehentätigkeit und (bei neueren Geräten) auch der Kindsbewegungen erlaubt Rückschlüsse auf den fetalen Zustand. Das CTG wird jedoch von verschiedensten maternalen, fetalen, fetoplazentaren und exogenen Faktoren beeinflusst. Durch die Beobachtung und Bewertung mehrerer Parameter (wie z.B. der fetalen Herzfrequenz, Oszillationsbreite und Dezelerationen) wird das CTG als normal, suspekt oder pathologisch befundet. Je nach Ergebnis sind unterschiedliche konservative und/oder invasive diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen indiziert.

Physiologische Grundlagen ^[1]

Für die Befundung eines CTG ist es hilfreich, einige Grundlagen zu verstehen. Ganz essentiell für das Verständnis ist die Entwicklung des kindlichen Nervensystems.

• Das sympathische Nervensystem entwickelt sich zuerst, weshalb die Baseline bis zur etwa 27. SSW etwas höher ist. Mit der anschließenden Entwicklung des Parasympathikus sinkt sie wieder
• Außerdem: Beeinflussung der fetalen Herzfrequenz durch Baro- und Chemorezeptoren

Im fetalen Stammhirn kommen die Informationen von Sympathikus/Parasympathikus, Baro- und Chemorezeptoren zusammen und werden verarbeitet. Dies ermöglicht dem Fötus eine sofortige Anpassung an Veränderungen im Kreislaufsystem. Diese ständig wechselnden, oftmals gegensätzlichen „Antworten“ der einzelnen Systeme spiegeln sich in der Oszillation im CTG wider.

Zellatmung des Fötus

Durch die Verstoffwechselung von Sauerstoff und Glucose wird der Fötus mit der für Wachstum, Entwicklung und Bewegung benötigten Energie versorgt (aerober Stoffwechsel). Die nicht benötigten Produkte CO₂ und H₂O werden über den fetalen und anschließend plazentaren Kreislauf ausgeschieden. Ein kurzfristiger, vorübergehender Sauerstoffmangel (bspw. im Rahmen einer Wehe) wird insb. von reifen Föten meist problemlos kompensiert .

Bei länger bestehendem Sauerstoffmangel und eingeschränkten fetalen Kompensationsmechanismen (bspw. bei Plazentainsuffizienz, IUGR) wird Glykogen verstoffwechselt, wobei u.a. Lactat entsteht (anaerober Stoffwechsel). Dadurch sinkt der pH-Wert im fetalen Blut und ein zusätzlicher Sauerstoffmangel (bspw. durch Wehen bei der Geburt) kann nicht mehr vollständig kompensiert werden, wodurch eine immer ausgeprägtere Azidose entsteht .

Sauerstoffmangelzustände des Fötus

Allgemeines

Mithilfe der Kardiotokographie werden die fetale Herzfrequenz und die Wehentätigkeit (als sog. Kardiotokogramm) aufgezeichnet sowie die mütterliche Herzfrequenz und ggf. Kindsbewegungen ermittelt.

• Fetale Herzfrequenz (FHF): Ermittlung mittels Doppler-Sonographie, Aufzeichnung in bpm in der oberen Kurve (Kardiogramm)
  • Unter der Geburt kann, bei erschwerter Ableitung über die Bauchdecke, auch eine interne FHF-Ableitung über eine Elektrode, die am kindlichen Kopf befestigt wird (Kopfschwartenelektrode), erfolgen; dazu muss der Blasensprung bereits stattgefunden haben oder eine Amniotomie durchgeführt werden
• Wehentätigkeit: Messung mechanoelektrisch mittels Druckaufnehmer, Aufzeichnung in der unteren Kurve in kPa (Tokogramm)
• Mütterliche Herzfrequenz: Ermittlung mittels Doppler-Sonographie, die Aufzeichnung kann ein- und ausgeschaltet werden
• Kindsbewegungen: Registrierung und Aufzeichnung bei neueren Geräten möglich, diese Darstellung wird als Kineto-Kardiotokogramm bezeichnet und liefert weitere Hinweise über den fetalen Zustand

Indikationen ^[2]

Regelmäßige präpartale CTG-Registrierungen sind in den Mutterschaftsrichtlinien nicht vorgeschrieben, werden aber von einigen niedergelassenen Gynäkologen dennoch bei den Vorsorgeuntersuchungen nach der 30. SSW durchgeführt .

• Während der Schwangerschaft u.a. bei
  • Drohender Frühgeburt (auch <28. SSW)
  • Vorzeitiger Wehentätigkeit und Herztonalterationen (ab 28. SSW)
  • Blutungen während der Schwangerschaft, insb. Blutungen im 3. Trimenon
  • Verminderten/fehlenden Kindsbewegungen
  • CTG-Alterationen
  • Auffälligkeiten in der Doppler-Sonographie
  • Mehrlingsschwangerschaft
  • Oligo-/Polyhydramnion
  • Terminüberschreitung und Übertragung
  • Verdacht auf Plazentainsuffizienz
  • Bauchtrauma in der Schwangerschaft
  • Tokolyse
  • Z.n. intrauterinem Fruchttod bei früherer Schwangerschaft
• Vor/während der Geburt u.a. bei
  • Kreißsaalaufnahme
  • Geburtseinleitung
  • Tokolyse
  • Während der Geburt
    • Intermittierend: Keine Risikofaktoren vorhanden
    • Dauerhaft: Bei Komplikationen/Risikogeburten, Ende Eröffnungsphase, Austreibungsphase

Einflussfaktoren auf das CTG

Das CTG wird von verschiedensten Faktoren beeinflusst. Dazu zählen u.a.:

• Mütterliche Körperhaltung/Bewegung
• Kindliche Aktivität/Bewegung/Schlaf
• Mütterliche Kreislaufveränderungen
• Laute Geräusche
• Wehen
• Medikamente
• Rauchen, Drogenkonsum
• Gestationsalter
• Funktion der Plazenta (Plazentainsuffizienz)
• Nabelschnurkomplikationen

Fetale Herzfrequenz (FHF)

Die fetale Herzfrequenz wird im CTG auch als Baseline oder Basalfrequenz bezeichnet und liegt normalerweise bei 110–160 bpm. Um sie zu bestimmen, wird eine gedachte horizontale Linie durch die Aufzeichnung der FHF in der wehenfreien Phase gelegt, sodass die Kurven ungefähr in der Mitte geschnitten werden.

• Tachykardie
  • Leichte Tachykardie: FHF von 161–180 bpm für >10 min
  • Schwere Tachykardie: FHF von >180 bpm für >10 min
  • Ursachen: Stress, Hypotonie, Fieber der Mutter, Medikamente (z.B. Betamimetika im Rahmen einer Tokolyse), Triple I, fetale Arrhythmien, Hypoxie
• Bradykardie
  • Leichte Bradykardie: FHF von <110 bpm für >3 min
  • Schwere Bradykardie: FHF von <100 bpm für >3 min
  • Ursachen: Vena-cava-Kompressionssyndrom, fetale Herzfehler, ZNS-Fehlbildungen, Hypoxie

Oszillationsamplitude (Bandbreite)

Die Oszillationsamplitude bezeichnet man auch als Bandbreite. Sie ist definiert als die Differenz zwischen dem höchsten und dem niedrigsten Umkehrpunkt der fetalen Herzfrequenzkurve. Dabei werden Akzelerationen und Dezelerationen nicht beachtet.

• Veraltet: Saltatorischer Oszillationstyp: >25 bpm
  • Ursachen: Fetale Hypoxie, Nabelschnurkomplikationen
• Veraltet: Undulatorischer Oszillationstyp: 10–25 bpm
  • Normalbefund
• Veraltet: Eingeschränkt-undulatorischer Oszillationstyp: 5–10 bpm
  • Ursachen: Kind schläft, zentral-sedierende Medikamente, Hypoxie
• Veraltet: Silenter Oszillationstyp: <5 bpm
  • Gleiche Ursachen wie beim eingeschränkt-undulatorischen Oszillationstyp
• Bewertung nach DGGG-Leitlinie 2012, modifiziert nach FIGO ^[3]
  • Normal: 5–25 bpm
  • Suspekt: <5 bpm über 40–90 Minuten oder >25 bpm
  • Pathologisch: <5 bpm über 90 Minuten oder sinusoidal

Oszillationsfrequenz

Zeigt an, wie oft sich die fetale Herzfrequenz pro Minute ändert. Die Bestimmung erfolgt durch Zählen der Nulldurchgänge der FHF durch eine gedachte Linie auf Höhe der Baseline. Die Oszillationsfrequenz sollte bei >6/min liegen, eine Erniedrigung deutet auf eine fetale Gefährdung (z.B. aufgrund einer Hypoxie) hin.

Akzelerationen

Akzelerationen sind kurzzeitige Anstiege der FHF von der Baseline um >15 bpm für eine Dauer von max. 10 min. Ihr sporadisches Auftreten ist der physiologische Ausdruck von kindlichen Bewegungen. Treten kaum oder keine Akzelerationen auf, kann dies durch eine Hypoxie oder den Einfluss zentral-sedierender Medikamente bedingt sein; das Kind kann jedoch auch einfach schlafen.

Dezelerationen

Bei einem kurzzeitigen Abfall der FHF von >15 bpm (oder >½ der Bandbreite) für eine Dauer von max. 3 min spricht man von einer Dezeleration. Diese wird je nach ihrem Zusammenhang mit der Wehentätigkeit unterschiedlich gewertet:

• Frühe Dezeleration
  • Veraltet: Früher als „DIP I“ bezeichnet
  • Beginn und Ende der Dezeleration liegen synchron zum Verlauf einer Wehe, die Dezeleration erreicht ihr Minimum, wenn die Wehenkurve ihren Gipfel erreicht
  • Ursachen: Kompression des kindlichen Kopfes während einer Wehe → vagaler Reflex führt zu einem temporären Abfall der Herzfrequenz
  • Eine frühe Dezeleration ist in der Regel kein Zeichen einer Hypoxie
• Späte Dezeleration
  • Veraltet: Früher als „DIP II“ bezeichnet
  • Abfall der FHF erst nach dem Maximum der Wehenkurve
  • Ursachen: Fetale Hypoxie, insbesondere in Kombination mit einem Oszillationsverlust
  • Maßnahmen: Umlagerung der Mutter, Mikroblutuntersuchung zur Ermittlung des pH-Werts des Fetalbluts, "intrauterine Reanimation"
• Variable Dezeleration : Sehr variables Bild und wechselnder zeitlicher Zusammenhang zu den Wehen
  • Ursachen
    • Verzögerte Austreibungsperiode und Geburtsstillstand
    • Nabelschnurkomplikationen
  • Maßnahmen: Abhängig von der Ursache, ggf. operative Geburtsbeendigung
• Veraltet: DIP 0: Spike; Auftreten unabhängig von der Wehentätigkeit
  • Ursachen: Unklar, evtl. Nabelschnurkomplikationen
  • Maßnahmen: Engere CTG-Überwachungen
• Prolongierte Dezeleration: Tiefe, lang andauernde Dezeleration ("Badewanne")
  • Ursachen: Uterine Dauerkontraktion, Vena-cava-Kompressionssyndrom, Periduralanästhesie, zu rasche Blutdrucksenkung bei der Mutter
  • Maßnahmen: Umlagerung, evtl. Tokolyse, evtl. Volumensubstitution, ggf. rasche Geburtsbeendigung

Die CTG-Bewertung erfolgt hier mithilfe des modifizierten FIGO-Scores nach der DGGG-Leitlinie von 2012. Diese wird momentan überarbeitet und soll 2020 fertiggestellt werden.

Einteilung ^[3]

• Normales CTG: Alle vier Kriterien unauffällig
• Suspektes CTG: Ein Kriterium suspekt
• Pathologisches CTG
  • Zwei Kriterien suspekt
  • Ein Kriterium pathologisch

• Definition: Kompression der V. cava und der Beckenvenen in der Schwangerschaft
• Ursache: Rückenlage der Mutter im 3. Trimenon
• Pathophysiologie: Gestörter venöser Rückfluss zum Herzen → Herzminutenvolumen sinkt → Fetale Hypoxie
• Symptome
  • Mutter: Tachykardie, Schwindel, Übelkeit, gelegentlich Synkope
  • Darstellung im CTG: Abfall der FHF in Form einer prolongierten Dezeleration („Badewanne“)
• Maßnahmen: Umlagerung (in Linksseitenlage), ggf. Beine hochlagern

1. P. Gruber, K. Oehler-Rahman, Ch. Schwarz: CTG - verstehen, bewerten, dokumentieren. Elwin Staude Verlag 2017, ISBN: 978-3-877-77119-8 .
2. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung („Mutterschafts-Richtlinien“). Stand: 28. Mai 2019. Abgerufen am: 20. Februar 2020.
3. S1-Leitlinie Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt. Stand: 1. Januar 2012. Abgerufen am: 7. November 2017.
4. Ayres-de-Campos et al.: FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography In: International Journal of Gynecology & Obstetrics. Band: 131, Nummer: 1, 2015, doi: 10.1016/j.ijgo.2015.06.020 . | Open in Read by QxMD p. 13-24.