Multisystem inflammatory Syndrome in Children

Das Multisystem inflammatory Syndrome in Children (MIS‐C) ^{[1][2][3][4][5][6][7][8][9]} oder auch Pediatric inflammatory Multisystem Syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS) ist nach aktuellem Kenntnisstand eine postinfektiöse hyperinflammatorische Immunreaktion, die Überschneidungen mit dem Kawasaki- und Toxic-Schock-Syndrom zeigt. I.d.R. äußert sich MIS-C 2–4 Wochen nach erfolgter (symptomatischer oder asymptomatischer) SARS-CoV-2-Infektion durch hohes Fieber, Entzündungslabor und Multiorganbeteiligung. Diagnostisch lässt sich meist eine stattgehabte SARS-CoV-2 Infektion serologisch nachweisen oder aufgrund einer nachgewiesenen Exposition vermuten. Therapeutisch kommen Immunglobuline sowie ggf. Corticosteroide und ASS zum Einsatz. In der Mehrzahl der Fälle ist eine Intensivtherapie erforderlich, häufig mit Katecholamin- und teils mit Beatmungspflichtigkeit. Vereinzelte Todesfälle sind beschrieben. Überwiegend kommt es zu einer vollständigen Ausheilung; in einigen Fällen bleiben jedoch eine transiente Restsymptomatik oder dauerhafte Folgeschäden bestehen. Bei Erwachsenen wurde eine vergleichbare Symptomatik beobachtet, die als Multisystem inflammatory Syndrome in Adults (MIS-A) bezeichnet wird.

Da es sich bei dem MIS-C um ein völlig neues Krankheitsbild handelt, müssen alle hier genannten Daten als vorläufig betrachtet werden!

• Häufigkeit: Gesamtfallzahl in Deutschland (Stand April 2021): 265 Fälle ^{[10] [11]}
• Alter: Kindes- und Jugendalter, Median etwa 9 Jahre ^[12][13][14]
  • 60% der gemeldeten Fälle in D/A betrafen Kinder und Jugendliche/junge Erwachsene im Alter von 7–21 Jahren
• Geschlecht: Weltweit sind Jungen etwas häufiger betroffen (ca. 55%) ^[12][14][15]
  • Deutschland: ♂:♀ ≈ 2:1 ^[10]
• Weiteres
  • Häufig keine Vorerkrankungen (bis zu 80%) ^[12][15][16]
  • Insb. in der US-amerikanischen Bevölkerung: Überproportional hoher Anteil von Kindern aus afroamerikanischen, afrokaribischen und hispanischen bzw. lateinamerikanischen Bevölkerungsgruppen ^{[7][13][14][15]}
  • Weiterhin scheinen Trisomie 21 und Übergewicht Risikofaktoren zu sein ^[13]
• Risikofaktoren für schwere Verläufe ^[17]
  • Alter >6 Jahre (Erhöhung des Risikos mit steigendem Alter)
  • Adipositas

Die DGPI hat ein Register für Kinder und Jugendliche mit MIS-C etabliert! ^[18]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Postinfektiöse hyperinflammatorische Immunreaktion, i.d.R. 2–6 Wochen nach erfolgter SARS-CoV-2 Infektion ^[7][14]
• Genaue Pathogenese noch unklar ^[19][20]
  • T-Zell-Proliferation und -Aktivierung insb. von CD8⁺-Zellen
  • Erhöhter Plasmazellanteil
  • Erhöhte IL-10- und TNF-α-Spiegel (verglichen mit akuter COVID-19-Erkrankung)

Ein großer Teil der MIS-C-Fälle tritt nach asymptomatischer SARS-CoV-2-Infektion auf! ^[14]

Nach CDC ^[13][21]

• Alter <21 Jahre
• Klinik (alle der folgenden Kriterien)
  • ≥24 h Fieber ≥38,0 °C
  • Schlechter Allgemeinzustand mit Hospitalisierungsnotwendigkeit
  • Mind. 2 beteiligte Organsysteme
• und Entzündungslabor (mind. 1 der folgenden Kriterien)
  • Erhöhung von CRP, BSG, Fibrinogen, Procalcitonin, D-Dimer, Ferritin, LDH oder IL-6
  • Neutrophilie oder Lymphopenie
  • Hypalbuminämie
• und Nachweis einer SARS-CoV-2 Infektion (laborchemisch oder epidemiologisch)
  • Positiver Test mittels RT-PCR, Serologie oder Antigen-Nachweis
  • oder COVID-19-Exposition innerhalb von 4 Wochen vor Symptombeginn
• und Ausschluss anderer Diagnosen

Nach DGPI ^[18]

• Alter <20 Jahre
• Fieber (>48 h)
• und mind. 2 der folgenden Kriterien
  • Exanthem, beidseitige nicht-purulente Konjunktivitis oder Entzündungsreaktion an Haut- und/oder Schleimhaut
  • Arterielle Hypotension oder Schock
  • Myokardiale Dysfunktion, Perikarditis, Valvulitis oder Koronarpathologien
  • Koagulopathie
  • Akute gastrointestinale Symptomatik
• und erhöhte Entzündungsparameter
• und Ausschluss anderer Diagnosen

Zusätzliche Klassifikation nach Überschneidungen mit dem Kawasaki-Syndrom

• Non-KS-PIMS : MIS-C und ≤1 Hauptsymptom des Kawasaki-Syndroms
• KS-PIMS : MIS-C und 2–5 Hauptsymptome des Kawasaki-Syndroms
• SARS-CoV-2 Kawasaki-Syndrom: Keine Erfüllung der MIS-C-Kriterien, aber 2–5 Hauptsymptome des Kawasaki-Syndroms und SARS-CoV-2-Nachweis

Nach WHO ^[22]

• Alter <20 Jahre
• Fieber ≥3 Tage
• und mind. 2 der folgenden Kriterien
  • Exanthem, beidseitige nicht-purulente Konjunktivitis oder Entzündungsreaktion an Haut- und/oder Schleimhaut
  • Arterielle Hypotension oder Schock
  • Myokardiale Dysfunktion, Perikarditis, Valvulitis oder Koronarpathologien
  • Koagulopathie
  • Akute gastrointestinale Symptomatik
• und erhöhte Entzündungsparameter
• und Ausschluss anderer Diagnosen, inkl. bakterielle Sepsis oder Staphylokokken-/Streptokokken-Schock-Syndrom
• und Nachweis einer SARS-CoV-2 Infektion (laborchemisch oder epidemiologisch)
  • Positiver Test mittels RT-PCR, Serologie oder Antigen-Nachweis
  • oder COVID-19-Exposition

In einem Fall zeigte ein 6 Monate altes Kind die typischen Kawasaki-Symptome ohne Multiorganbeteiligung, obwohl es positiv auf COVID-19 getestet wurde. Hier handelt es sich am ehesten um ein Kawasaki Syndrom mit SARS-CoV-2-Koinfektion!

• Fieber ≥4 Tage ^{[12][15][21][23]}
• Gastrointestinale Symptome (ca. 90%): Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall
• Kardiovaskuläre Symptome (Ca. 80%): Hypotensive Kreislaufsituation, linksventrikuläre Dysfunktion ^[12]
• Mukokutane Symptome (ca. 75%): Ähnlich wie beim Kawasaki-Syndrom, inkl. Konjunktivitis und Exanthem
• Respiratorische Symptome: Luftnot, Husten ^{[12][14][15][23]}
• Neurologische Symptome: Kopfschmerzen, Nackenschmerzen oder -steife, Irritabilität und Enzephalopathie
• In einigen Fällen Perikarderguss, Pleuraerguss, Aszites

Diagnostik ^[13][24]

• Siehe: Diagnostik bei COVID-19 im Kindes- und Jugendalter
• Laborchemische Hinweise auf schwere Verläufe ^[17]
  • Blutbild: Lymphopenie, Thrombopenie
  • Entzündungsparameter: CRP↑, IL-6↑
  • Klinische Chemie : Ferritin↑, D-Dimer↑, Herzenzym-Erhöhung (Troponin, BNP, proBNP)

Da es sich bei MIS-C am ehesten um eine postinfektiöse Symptomatik handelt, ist bei positivem Antikörpernachweis die PCR häufig negativ!

Fehlen bei dringendem V.a. MIS-C sowohl der Virusnachweis als auch eine bekannte Exposition, kann die Testung der Haushaltsmitglieder aufschlussreich sein!

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

• Management ^[8][21][25]
  • Stationäre Aufnahme, ggf. intensivmedizinische Behandlung
  • Frühzeitige interdisziplinäre Vorstellung
• Medikamentöse Therapie
  • Hochdosierte Immunglobuline
  • Plus Corticosteroide
    • Prednison/Prednisolon/Methylprednisolon
    • Dexamethason
  • Ggf. Acetylsalicylsäure
  • Ggf. Heparinisierung mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin (±ASS-Therapie)
  • Bei Therapieresistenz ggf. immunmodulatorische Therapie: Bspw. IL-1-Blocker (Anakinra) oder IL-6-Blocker (Tocilizumab), ggf. TNF-α-Blocker (Infliximab)

Anakinra muss immer langsam ausgeschlichen werden, weil es sonst zu einem Rebound-Effekt mit SIRS kommen kann ^[25]!

• Für weitere Information siehe auch:
  • Medikamentöse Behandlung von Kindern mit COVID-19
    • Stellungnahme der DGKJ ^[26]
    • Stellungnahme der DGPI ^[13]
  • Leitlinie Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19 ^[8]

• Letalität: 1,5–2% ^{[7][12][14][15][23]}
  • In Deutschland bisher keine letalen Verläufe ^[10]
• Zustand bei Entlassung
  • Restitutio ad integrum: Rund 45%
  • Restsymptome: Knapp 45%
  • Folgeschäden: 7%

• U10.9: MIS-C bzw. multisystemisches Entzündungssyndrom in Zusammenhang mit COVID-19

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

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2. Verdoni et al.: An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study In: The Lancet. 2020, doi: 10.1016/s0140-6736(20)31103-x . | Open in Read by QxMD .
3. PICS Statement: Increased number of reported cases of novel presentation of multisystem inflammatory disease. Stand: 27. April 2020. Abgerufen am: 2. Mai 2020.
4. Whittaker et al.: Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2 In: JAMA. Band: 324, Nummer: 3, 2020, doi: 10.1001/jama.2020.10369 . | Open in Read by QxMD p. 259.
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8. S2k-Leitlinie - Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19. Stand: 23. November 2020. Abgerufen am: 23. November 2020.
9. Streng et al.: COVID-19 bei hospitalisierten Kindern und Jugendlichen In: Monatsschrift Kinderheilkunde. Band: 168, Nummer: 7, 2020, doi: 10.1007/s00112-020-00919-7 . | Open in Read by QxMD p. 615-627.
10. PIMS Survey Update: 2021, Kalenderwoche 14. Stand: 11. April 2021. Abgerufen am: 12. April 2021.
11. Kleine Anfrage: Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in der Pandemie. Stand: 12. April 2021. Abgerufen am: 25. April 2021.
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13. Klinische Präsentation und medikamentöse Behandlung von Kindern mit COVID-19. Stand: 26. November 2020. Abgerufen am: 27. November 2020.
14. Belay et al.: Trends in Geographic and Temporal Distribution of US Children With Multisystem Inflammatory Syndrome During the COVID-19 Pandemic In: JAMA Pediatrics. 2021, doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.0630 . | Open in Read by QxMD .
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