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Schultereckgelenksverletzung

Letzte Aktualisierung: 17.5.2021

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Die Schultereckgelenksverletzung bezeichnet die Luxation des Akromioklavikulargelenks (ACG-Luxation) und tritt meist infolge eines Sturzes auf die Schulter bei adduziertem Arm auf. Sie wird nach der Tossy- und Rockwood-Klassifikation eingeteilt. Am häufigsten ist die Luxation der Clavicula nach supraakromial (also nach kranial). Bei Rockwood III ist das sogenannte Klaviertastenphänomen als federnder Widerstand der nach kranial dislozierten Clavicula zu betrachten. Diagnostisch wird meist eine Röntgenaufnahme der betroffenen Schulter durchgeführt, um das Ausmaß der Verletzung beurteilen zu können, Begleitverletzungen wie z.B. Frakturen auszuschließen und das therapeutische Vorgehen zu bestimmen. Die konservative Therapie besteht in einer Ruhigstellung in einer Armschlinge oder im Gilchrist-Verband. Operativ stehen sowohl arthroskopische als auch offene Verfahren zur Verfügung, wobei sich bisher noch kein Goldstandard für die operative Therapie etablieren konnte.

  • 3–4/100.000 Einwohner/Jahr
  • Dritthäufigste Verletzung des Schultergürtels
  • 2,5–6,5% aller Luxationen
  • > [1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

  • Meist direkte Krafteinwirkung durch Sturz auf die Schulter bei adduziertem Arm
  • Seltener indirekte Krafteinwirkung durch Sturz auf den abduzierten Arm

Tossy

Rockwood

Klinische Untersuchung

Röntgen [2][4][5][6]

  • Schulter in zwei Ebenen: True-a.p. und axiale Aufnahme der Schulter
  • AC-Gelenk Zielaufnahme nach Zanca im Seitenvergleich
    • Durchführung
      • Aufnahme am stehenden oder sitzenden Patienten
      • Einfallswinkel des Röntgenstrahls um 10–15° nach kranial gerichtet
    • Normwerte
      • Mittlerer Abstand des korakoklavikulären Zwischenraums = 1,1–1,3 cm
      • Mittlerer Abstand des akromioklavikulären Gelenkspaltes = 0,6–0,7 cm
    • Befund: Erweiterung des akromioklavikulären Gelenkspaltes und des korakoklavikulären Zwischenraumes
  • Ggf. Belastungsaufnahme
    • Nach Frakturausschluss durch vorangegangene Röntgendiagnostik
    • Mit 5–10 kg pro Seite im Seitenvergleich
  • Panoramaaufnahme: Wegen Strahlenbelastung der Schilddrüse umstritten
    • Alternativ: Beidseitige Einzelaufnahmen

Fakultative Diagnostik

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Konservative Therapie [1][2][4][6][8]

  • Indikation: Rockwood I–II, evtl. Rockwood III
  • Ziel der Therapie: Rasche Schmerzfreiheit und Wiedererlangung der Funktion
  • Durchführung
    • Initial: Symptomatische Ruhigstellung in Armschlinge oder Gilchrist-Verband (i.d.R. ca. 1 Woche), Kühlen und schmerzadaptierte Analgesie (z.B. mit Ibuprofen )
    • Physiotherapie: Sukzessiver Ausbau von Bewegungsausmaß und Kraft
    • Fakultativ: Tapeverband zur schnelleren Schmerzreduktion
  • Verhaltensempfehlung: Vermeidung von starken Belastungen und Kontaktsportarten bis zur Symptomfreiheit (ca. 6 Wochen)
  • Wechsel auf sekundäre Operation: Bei Beschwerdepersistenz >3 Monate erwägen

Operative Therapie

  • Indikation: Rockwood III (junge Patienten (<35 Jahre), überwiegende Überkopfarbeit, Sportler) und Rockwood IV–VI
  • Ziel der Therapie: Reposition und stabile Retention

Durchführung [1][4][6][8]

Nachbehandlung nach Maßgabe des Operateurs

Die Nachbehandlung sollte grundsätzlich unter Berücksichtigung der Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinterner Standards erfolgen und immer auch an den individuellen Operations- und Heilungsverlauf angepasst werden. Für die generelle operative Nachsorge siehe auch: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie

  • Ruhigstellung für 1–3 Tage (z.B. in Gilchrist-Verband oder Schulter-Abduktionskissen)
  • Physiotherapie: Beginn nach Aufheben der Ruhigstellung
    • Passive Bewegungsübungen mit Limitation auf 90° Abduktion und Flexion für 6–8 Wochen
    • Anschließend passiv frei beweglich und Beginn aktiver Bewegungen ohne Belastung
      • Ausnahme: Implantate wie Hakenplatte oder K-Drahtosteosynthese müssen aufgrund des Risikos eines Bruch des Materials erst entfernt werden, bevor Bewegungslimitation aufgehoben wird.
    • Ab 12. postoperativer Woche Kraftaufbau mit Belastung
  • Ggf. Metallentfernung: Nach ca. 6–8 Wochen [9]
  • Nachbehandlung in Anlehnung an die Empfehlungen der DGOU siehe auch: Nachbehandlungsschemata der Schultereckgelenksverletzung

Diskussion der operativen Behandlungsmethoden der Schultereckgelenksverletzung

Je nach Autor werden verschiedene Verfahren präferiert. Etablierte Verfahren, wie die Osteosynthese mittels Hakenplatte oder K-Draht, scheinen dabei mehr und mehr von arthroskopischen Verfahren mit TightRope®-Stabilisierung abgelöst zu werden. Die nachfolgende Tabelle liefert einen kurzen Überblick über die Vor- und Nachteile der jeweiligen Verfahren.

Verfahren Nachteile Vorteile
Bandnaht mit TightRope®
  • Fehlende Langzeitergebnisse
  • Risiko für Fadenfisteln
  • Keine Metallentfernung
  • Keine implantatbedingten Bewegungslimitationen
Bandnaht mit resorbierbarer Kordel (z.B. PDS)
  • Risiko für Fadenfisteln
  • Risiko der Verletzung des N. musculocutaneus
  • Repositionsverlust durch vorzeitige Resorption
Bosworth-Schraube
  • Bewegungslimitation bis zur Metallentfernung
  • Metallentfernung notwendig
  • Risiko für Implantat- oder Knochenbruch
  • Risiko der vorzeitigen Schraubenlockerung
  • Höheres Risiko für eine Claviculafraktur im Bereich des Schraubenkanals
Hakenplatte
  • Bewegungslimitation bis zur Metallentfernung
  • Metallentfernung notwendig
  • Risiko für Implantat- oder Knochenbruch
  • Mögliches Impingement-Syndrom durch subakromialen Haken
  • Risiko für Osteolysen des Acromions
  • Sichere Reposition
Transartikuläre K-Drahtfixation mittels Zuggurtung
  • Bewegungslimitation bis zur Metallentfernung
  • Metallentfernung notwendig
  • Risiko der Drahtwanderung

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Folgende Nachbehandlungsvorschläge basieren auf den Empfehlungen der DGOU [10]. Diese Schemata der physiotherapeutischen Nachbehandlung sind jedoch an den individuellen Heilungsverlauf anzupassen und sollten grundsätzlich auch unter Berücksichtigung der Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinterner Standards erfolgen.

Für das allgemeine postoperative stationäre Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie für Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Nachbehandlungsschema bei osteosynthetischer Versorgung

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

  • Tag 4–Woche 12 postoperativ
    • Aktiv assistierte Bewegung der Schulter unter physiotherapeutischer Anleitung
      • Flexion und Abduktion bis zu 90°
      • Rotation schmerzadaptiert
    • Keine Stützbelastung
  • Ca. 12. Woche postoperativ
    • Röntgenkontrolle
    • Metallentfernung in Abhängigkeit vom Röntgenbefund

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

  • Ab 15./16. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
    • Funktionstraining, ggf. Rehasport und -nachsorge
  • Ab 4. Monat postoperativ
  • Ab 7. Monat postoperativ
    • Wiederaufnahme von Kontaktsport des sportartspezifischen Trainings für azyklische Sportarten, inkl. Wurf- und Ballsportarten

Nachbehandlungsschema bei Versorgung mittels Bandnaht (z.B. TightRope®-System)

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

  • Tag 3–Woche 3 postoperativ: Bewegungsstabilität
  • 3.–6. Woche postoperativ
    • Tragen des Schulter-Abduktionskissens nur in der Nacht
    • Aktiv assistierte Bewegung der Schulter bis 60° unter physiotherapeutischer Anleitung
    • Keine Stützbelastung
  • Ca. 6. Woche postoperativ
    • Röntgenkontrolle
  • 6.–8. Woche postoperativ
    • Aktiv assistierte Bewegung der Schulter bis 90° unter physiotherapeutischer Anleitung
      • Abduktion/Adduktion: 90°/0°/0°
      • Flexion/Extension: 90°/0°/0°
      • Rotation schmerzadaptiert frei
    • Keine Stützbelastung

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

  • 8.–12. Woche postoperativ: Komplette Bewegungsstabilität
    • Freie Beweglichkeit der Schulter in alle Richtungen
    • Muskelaufbautraining
    • Dehnungsübungen

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

  • 12.–16. Woche postoperativ: Belastungsstabilität
    • Individuelle Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung
    • Stütztraining
  • Ab 16. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
    • Funktionstraining, ggf. Rehasport und -nachsorge
  • Ab 4. Monat postoperativ
  • Ab 7. Monat postoperativ
    • Wiederaufnahme von Kontaktsport und sportartspezifischen Trainings für azyklische Sportarten, inkl. Wurf- und Ballsportarten
  • I.d.R. gutes funktionelles Ergebnis (sowohl nach operativer als auch nach konservativer Therapie)
  • Vollbelastung der Schulter nach ca. 3–4 Monaten möglich
  • Posttraumatische AC-Gelenkarthrose in ca. 30% der operativ bzw. 50% der konservativ behandelten Fälle [1]

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

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3D-Modell

Exkurs

  1. Weigel, Nerlich: Praxisbuch Unfallchirurgie. Springer 2011, ISBN: 978-3-642-10789-4 .
  2. Melenevsky et al.: Clavicle and acromioclavicular joint injuries: a review of imaging, treatment, and complications In: Skeletal Radiology. Band: 40, Nummer: 7, 2010, doi: 10.1007/s00256-010-0968-3 . | Open in Read by QxMD p. 831-842.
  3. Li et al.: Management of Acromioclavicular Joint Injuries In: The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume. Band: 96, Nummer: 1, 2014, doi: 10.2106/jbjs.l.00734 . | Open in Read by QxMD p. 73-84.
  4. Winker: Facharzt Orthopädie, Unfallchirurgie. Elsevier 2011, ISBN: 978-3-437-23300-5 .
  5. Hedtmann, Heers: Klinische und radiologische Untersuchung der Schulter In: Orthopädie und Unfallchirurgie up2date. Band: 1, Nummer: 3, 2006, doi: 10.1055/s-2006-925444 . | Open in Read by QxMD p. 271-299.
  6. Hanns-Peter Scharf: Orthopädie und Unfallchirurgie. Elsevier 2011, ISBN: 978-3-437-24401-8 .
  7. Lehmann et al.: Schulter. Springer 2018, ISBN: 978-3-662-54745-8 .
  8. Magosch et al.: Konservative Therapie und Rehabilitation von Schultererkrankungen. Elsevier 2011, ISBN: 978-3-437-59530-1 .
  9. Cisneros et al.: Management of acute unstable acromioclavicular joint injuries In: European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. Band: 26, Nummer: 8, 2016, doi: 10.1007/s00590-016-1836-1 . | Open in Read by QxMD p. 817-830.
  10. Nachbehandlungsempfehlungen 2018 - Arbeitskreis Traumarehabilitation. Stand: 1. Oktober 2018. Abgerufen am: 11. Dezember 2018.
  11. Müller: Chirurgie (2014/15). 11. Auflage Medizinische Verlags- und Informationsdienste 2011, ISBN: 3-929-85110-5 .
  12. Hirner, Weise (Hrsg.): Chirurgie. 2. Auflage Thieme 2008, ISBN: 978-3-131-30842-9 .
  13. Wülker et al.: Taschenlehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie. 3.. Auflage Thieme 2015, ISBN: 978-3-131-69253-5 .
  14. Imhoff et al.: Checkliste Orthopädie. 3.. Auflage Thieme 2014, ISBN: 978-3-131-42283-5 .
  15. Acromio-Clavicular Injuries (AC Separation). . Abgerufen am: 23. März 2018.