AMBOSS-Pflegewissen: Pflegeprozess und Pflegeplanung

Der Pflegeprozess ist ein systematischer, zielgerichteter Arbeitsablauf zur professionellen Planung, Durchführung und Evaluation pflegerischer Maßnahmen. Er dient der Sicherstellung einer hohen Pflegequalität und ermöglicht eine individuell angepasste, nachvollziehbare Pflege. Zentrale Elemente sind die Informationssammlung, das Erkennen von Pflegeproblemen und Ressourcen, die Formulierung überprüfbarer Pflegeziele, die Planung und Durchführung konkreter Maßnahmen sowie die kontinuierliche Evaluation. Grundlage des Prozesses ist eine tragfähige Beziehung zwischen Pflegefachpersonen und Betroffenen.

Verschiedene Pflegeprozessmodelle – darunter das sechsstufige Modell nach Fiechter und Meier sowie das Strukturmodell mit der SIS® – bieten praxisnahe Umsetzungshilfen.

Der Pflegeprozess stärkt die Professionalität der Pflege, erfüllt rechtliche Anforderungen und orientiert sich an der individuellen Lebenswelt der Betroffenen.

Definition

• Systematischer Arbeitsablauf zur Erfassung, Planung, Durchführung und Überprüfung pflegerischer Maßnahmen
• Beschreibt strukturiertes Vorgehen zwischen Betroffenen, Angehörigen und Pflegefachpersonen

Ziele

• Sicherstellung hoher Pflegequalität
  • Bestmögliche Pflege für Betroffene ermöglichen
  • Individuellen Pflegebedarf systematisch feststellen
  • Patientenperspektive erfassen und berücksichtigen
  • Individuelle Pflegemaßnahmen planen
  • Erfolg der Pflegemaßnahmen überprüfen
• Strukturierung und Professionalisierung der Pflegepraxis
  • Zielgerichtetes und strukturiertes Arbeiten ermöglichen
  • Systematischen Arbeitsablauf gewährleisten
  • Pflegerische Beziehungsgestaltung unterstützen
• Förderung der Patientenkompetenz und Gesundheitsentwicklung
  • Betroffenen Problemlösefähigkeiten bewusst machen
  • Bei bestehenden Einschränkungen gezielt unterstützen

Bedeutung

• Strukturiert komplexe Pflegesituationen
  • Macht komplexe Pflegeabläufe durch systematisches Vorgehen verständlich und umsetzbar
  • Unterstützt Pflegefachpersonen bei der fachgerechten Einschätzung und Bewertung von Pflegesituationen
• Sichert hohe Pflegequalität
  • Dient der Qualitätssicherung durch nachvollziehbare, standardisierte Vorgehensweise
  • Ermöglicht einheitliche und vergleichbare Pflegepraxis
• Fördert professionelles Handeln
  • Stärkt reflektiertes und begründetes pflegerisches Handeln
  • Verhindert unreflektierte Routinehandlungen
  • Vorbehaltene Tätigkeiten laut Pflegeberufegesetz (§ 4 PflBG)
    • Pflegebedarf erfassen und feststellen
    • Pflegeprozess organisieren, gestalten und steuern
    • Pflegequalität evaluieren, analysieren, sichern und weiterentwickeln
• Unterstützt bei Entscheidungsprozessen: Durch Nutzung klassifizierter Pflegediagnosen, -interventionen und -ergebnisse

Grundvoraussetzungen

• Organisatorische Faktoren
  • Teamübergreifende gemeinsame Fachsprache und gemeinsames Pflegeverständnis
  • Geeignetes Dokumentationssystem
• Fähigkeiten der Pflegefachpersonen
  • Zielgerichtetes und strukturiertes Arbeiten
  • Kenntnisse über Erhebung, Planung, Durchführung und Evaluation pflegerischer Maßnahmen
  • Kenntnis über Pflegediagnosen und deren Anwendung
  • Aktuelles Fachwissen
• Beziehungsarbeit als Basis
  • Aufbau einer professionellen Beziehung zwischen Pflegefachperson und Betroffenen
  • Beginnt mit Erstkontakt und endet meist mit Entlassung
  • Ermöglicht Erhebung von Bedarf und Bedürfnissen
  • Verantwortung für Beziehungsgestaltung bei Pflegefachpersonen

Kernelemente

• Problemlösungsprozess: Grundlage für professionelles Handeln im Pflegeprozess
  • Ist logisch, systematisch und zielgerichtet
  • Beginnt beim Erstkontakt mit den Betroffenen
  • Endet mit Entlassung der Betroffenen
• Beziehungsprozess: Eigentliche Grundlage für den Problemlösungsprozess
  • Gute Beziehung zwischen Patient:innen und Pflegefachpersonen entscheidend
  • Ermöglicht eine individuelle, bedarfsgerechte Pflege
• Dokumentation: Macht Pflege und ihre Auswirkungen nachvollziehbar und notwendig um
  • Handeln zu reflektieren
  • Veränderungen frühzeitig festzustellen und darauf reagieren zu können
  • Kontinuität zu gewährleisten
  • Qualität der Pflege zu sichern
  • Pflege transparent und nachvollziehbar zu machen
  • Rechtliche Nachweispflichten zu erfüllen
  • Erfolge sichtbar zu machen und dadurch die Motivation zu fördern

Grundlegende Phasen

1. Informationssammlung: Erhebung relevanter Daten zur Pflegesituation
2. Maßnahmenplanung: Auswahl geeigneter Pflegemaßnahmen
3. Durchführung: Umsetzung der geplanten pflegerischen Interventionen
4. Evaluation: Bewertung der Wirksamkeit von Maßnahmen und ggf. Anpassung

Diese Phasen sind Bestandteile von allen Pflegeprozessmodellen, aber werden z.T. anders benannt und/oder weiter aufgeteilt!

Grundlagen

• Pflegeprozess als Regelkreis
• 6 aufeinander aufbauende Schritte
• Nachdem die 6 Schritte durchlaufen sind, entweder
  • Pflegeproblem gelöst → Keine spezifischen Pflegemaßnahmen zum Pflegeproblem mehr nötig
  • Pflegeproblem (noch) ungelöst → Erneutes Durchlaufen der einzelnen Schritte

Grundlagen

• Definition
  • Datenerhebung ab Aufnahme/Einzug
  • Umfasst pflegerelevante Aspekte
  • Grundlage für Pflegeplanung und rechtliche Absicherung
• Ziel: Pflege- und betreuungsrelevante Informationen vollständig festhalten
• Datenerhebung
  • Subjektive Daten/Informationen: Nicht richtig messbar, persönliche Empfindungen und Ansichten
  • Objektive Daten/Informationen: Messbar
  • Direkte Daten/Informationen: Werden von Betroffenen direkt übermittelt
  • Indirekte Daten/Informationen: Werden von Dritten übermittelt
• Inhalte
  • Probleme
  • Fähigkeiten/Ressourcen
  • Gewohnheiten
  • Vorlieben/Abneigungen
  • Wünsche
  • Biografie
  • Risikoerfassung, ggf. mit Assessments
  • Körperlicher Zustand
• Ablauf und Dokumentation
  • Initiale Erhebungsphase
    • Durchführung in den ersten Tagen
    • Erste Fertigstellung innerhalb von 5–7 Tagen
  • Ergänzungsphase
    • Neue Informationen werden ergänzt
    • Dokumentation durch Handzeichen und Datum
  • Aktualisierungspflicht
    • Neuformulierung bei Veränderung der Pflegesituation
    • Pflegeanamnese muss dem tatsächlichen Zustand entsprechen

Methoden

• Befragung von und Gespräche mit
  • Betroffenen
  • Ggf. An- und Zugehörigen
  • Ggf. anderen Berufsgruppen
• Dokumente
  • Arztbriefe
  • Ggf. (hausinterne) Pflegeberichte
  • Pflegeüberleitungsbogen
  • Befunde der Hausarztpraxis
• Beobachtung: Bspw. Hautzustand, Verhalten

Grundlagen des Pflegeanamnesegesprächs

• Bedeutung
  • Zentrales Element zur Erfassung des pflegerischen Ist-Zustands und der pflegerischen Vorgeschichte
  • Zur Darstellung eines umfassenden Gesamteindrucks der aktuellen Situation
  • Voraussetzung für
    • Integration sozialer Ressourcen
    • Erstellung der Pflegeplanung
    • Rechtliche Absicherung der Pflegemaßnahmen
• Einflussfaktoren: Durch Pflegefachpersonen und Standards in Einrichtungen
  • Pflegeleitbilder
  • Vorhandenes Pflegekonzept
  • Favorisierte Pflegemodelle
  • Verwendete Assessment-Verfahren
• Ablauf und Dokumentation
  • Häufig standardisierte Checklisten
  • Zeitliche Beschränkung auf ca. 30 min
  • Ungestörte Umgebung nutzen
  • Ausreichend Antwortzeit ermöglichen
  • Leicht verständliche Sprache nutzen
• Inhalt: Alle pflegerelevanten Aspekte, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Aufnahmemanagement
• Mögliche Vorteile aus Patientenperspektive
  • Möglichkeit, Pflegefachperson kennenzulernen
  • Pflegeanamnese als Aushandlungsprozess
  • Thematisierung individueller Inhalte
• Mögliche Vorteile aus pflegefachlicher Sicht
  • Möglichkeit, Betroffene und Angehörige kennenzulernen
  • Detaillierter Überblick über Pflegebedarf und Selbständigkeitsgrad
  • Verstehen der Wünsche und Bedürfnisse unter Berücksichtigung der Biografie
  • Nutzung von Bezugspersonen als wichtige Informationsquellen
  • Einschätzung der Einbindungsmöglichkeiten in Pflege und Betreuung

Pflegerisches Stammblatt

• Bedeutung: Erfassung und Dokumentation festgelegter Informationen
• Inhalt
  • Angaben zur Person
  • Sprache
  • Konfession / kulturelle Zugehörigkeit
  • Versicherungsdaten
  • Kostenträger der Pflegeleistungen
  • Pflegegrad nach SGB XI
  • Datum der Aufnahme / des Einzugs oder des Umzugs im Haus
  • Medizinische Diagnosen
  • Kostform
  • Informationen für Notfallsituation
  • Aufenthalte in Einrichtungen
  • Angaben zu Hilfsmitteln
  • Informationen zu Verfügungen
  • Angaben zu Angehörigen, Bezugspersonen und/oder gesetzlichen Betreuer:innen
  • Hausarzt bzw. Hausärztin und weitere mit Betreuung befassten Dienste

Pflegeprobleme

• Definition
  • Gesundheitliche oder organisatorische Einschränkungen
  • Beeinträchtigen Selbstpflege oder erhöhen Risiken (bspw. Dekubitusrisiko)

Problemarten

• Aktuelle Probleme: Erfordern sofortige Maßnahmen
• Potenzielle Probleme: Existieren noch nicht, aber könnten zukünftig auftreten, weshalb präventive Maßnahmen nötig sind
• Versteckte Probleme: Sind nicht erkannt oder angesprochen
• Generelle Probleme: Treten bei Personen mit ähnlichen Krankheitsbildern auf und sind vorhersagbar
• Individuelle Probleme : Sind von der persönlichen Lebenssituation oder individuellen Eigenschaften abhängig

Ressourcen

• Definition: Nützliche Potenziale zur Bewältigung pflegerischer Probleme

Arten von Ressourcen

• Innerliche Ressourcen: Persönliche Eigenschaften, die das Wohlbefinden und die Bewältigung von Herausforderungen unterstützen
• Körperliche Ressourcen: Physische Fähigkeiten
• Soziale Ressourcen: Unterstützung durch andere Menschen
• Räumliche Ressourcen: Unterstützende Umgebungsgestaltung
• Spirituelle Ressourcen: Unterstützung und Kraft durch religiöse oder spirituelle Überzeugungen
• Ökonomische Ressourcen: Finanzielle Mittel und Unterstützung

Formulierung von Pflegeproblemen und Ressourcen

• Allgemeine Regeln
  • Exakt und spezifisch, aber kurz und knapp beschreiben
  • Objektiv formulieren
• PÄSR-Schema : Hilft bei der Strukturierung, bspw.
  • P(roblem): Flüssigkeitsdefizit
  • Ä(tiologie): Frau Müller verzichtet aus Angst vor unkontrolliertem Harnverlust auf das Trinken
  • S(ymptom): Herabgesetzter Hautturgor, trockene Schleimhäute, Bilanzierungsprotokoll zeigt tägliche Flüssigkeitsaufnahme von ≤1.000 mL
  • R(essourcen): Frau Müller kennt die Notwendigkeit der vermehrten Flüssigkeitsaufnahme, trinkt gerne Apfelschorle sowie Früchte- und Kamillentee
• Hilfsmittel: Pflegediagnosen

Pflegeziele

• Definition
  • Angestrebter Zustand der Betroffenen
  • Erreichung durch spezifische Pflegemaßnahmen
  • Realisierung innerhalb eines festgelegten Zeitrahmens

Pflegezielbereiche und Arten

• Bereiche: Pflegeziele beziehen sich auf
  • Fähigkeiten
  • Wissen
  • Wollen/Intentionen
  • Zustand
  • Verhalten
• Zielarten
  • Nahziele: Werden in Stunden bis Tagen erreicht
  • Teilziele : Behandlungsfortschritt wird aufgezeigt
  • Fernziele: Werden in Wochen, Monaten oder Jahren erreicht
  • Psychosoziale Ziele: Meist keine konkreten Fristen möglich

Formulierung von Pflegezielen

• Allgemeine Regeln
  • Positiv formulieren
  • Gemeinsam mit Betroffenen festlegen
  • Realistische und erreichbare Ziele setzen
  • Müssen überprüfbar sein
• Formulierungshilfe SMART: Wird in vielen Einrichtungen standardmäßig eingesetzt
  • S(pezifisch): Ziel ist individuell und klar formuliert
  • M(essbar): Erfolg ist nachweisbar
  • A(kzeptiert): Ziel wird von betroffenen Person akzeptiert
  • R(ealisierbar): Ziel ist erreichbar
  • T(erminierbar): Erreichen des Ziels lässt sich zeitlich festlegen

• Allgemein
  • Verbindlich für alle an der Pflege Beteiligten
  • Vorbehaltene Aufgabe der Pflegefachpersonen
  • Vorherige Schritte als Grundlage
  • Individuell angepasst an Betroffene
• Inhalt
  • Was soll durchgeführt werden?
  • Wer soll die Maßnahme durchführen?
  • Wann und ggf. wie oft soll die Maßnahme durchgeführt werden?
  • Wie und ggf. womit soll die Maßnahme durchgeführt werden?
  • Unterstützungsart
• Formulierung
  • Kurz und knapp beschreiben
  • Verständlich formulieren

• Allgemein: Pflegeplanung als Grundlage
• Durchführung
  • Durch Pflegefachpersonen und -hilfskräfte mit entsprechender Qualifikation
  • Währenddessen Beobachtung von gesamter Situation, aktuellem Zustand und Reaktion der Betroffenen
  • Abweichung vom Pflegeplan in bestimmten Situationen notwendig
• Dokumentation: Schriftlich, insb. auch Abweichungen und Veränderungen
• Komplikation: Nicht-Einhaltung des Pflegeplans → Teamgespräch erforderlich

• Definition: Beurteilung der Pflegeplanung auf Erfolg
• Zeitpunkt
  • Ggf. fortlaufend für einzelne Maßnahmen
  • Nach hausinternen Standards
  • Zu in Pflegeziel festgelegtem Datum
• Inhalt
  • Überprüfung
  • Ursachensuche
  • Ggf. Anpassung des Pflegeplans

• Hintergrund
  • Angelehnt an das Vier-Phasen-Modell von Yura und Walsh
  • Für Langzeitpflege konzipiert
• Ziele
  • Entbürokratisierung der Pflegedokumentation → Mehr Zeit für die Durchführung von Pflegemaßnahmen
  • Abbildung personenzentrierter Pflege in Dokumentation, insb. durch
    • Förderung der Mitwirkung der pflegebedürftigen Person durch gezielte Ansprache
    • Etablierung eines Dialogs mit der pflegebedürftigen Person zur Planung der künftigen Pflege
    • Berücksichtigung des gewohnten Lebensumfelds der Betroffenen
  • Hervorhebung der fachlichen Fähigkeiten und beruflichen Erfahrungen der Pflegefachpersonen
• Inhalt: 4 Elemente
  1. Strukturierte Informationssammlung (SIS®)
  2. Individuelle Maßnahmenplanung
  3. Berichteblatt
  4. Evaluation

• Allgemein
  • Wissenschaftsbasiertes Konzept
  • Anwendung nur durch Pflegefachpersonen
  • Systematische Erfassung von standardisierten Informationen über den Gesundheitszustand und die Pflegebedürfnisse von Betroffenen
  • Durchführung bei Erst- bzw. Aufnahmegespräch
  • Verschiedene Ausführungen je nach Setting
  • 4 aufeinander aufbauende Abschnitte (A, B, C1, C2)
  • Ausfüllen jedes Abschnitts notwendig
  • Bildet Basis für Planung der Pflegemaßnahmen und Evaluation
  • Kann pflegerische Beobachtung und Beurteilung nicht ersetzen
• Aufbau
  • Abschnitt A
    • Datum der Durchführung
    • Allgemeine Angaben zur betroffenen Person
    • Unterschrift der verantwortlichen Pflegefachperson
    • Ggf. Unterschrift der betroffenen Person oder Betreuer:in
  • Abschnitt B
    • Initialfragen
    • Sichtweise und Perspektive der Betroffenen
    • Narrative Erzählweise
  • Abschnitt C1: Fachliche Einschätzung der Pflegefachperson
    1. Kognition und Kommunikation
    2. Mobilität und Bewegung
    3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
    4. Selbstversorgung
    5. Leben in sozialen Beziehungen
    6. Haushaltsführung und Wohnen
  • Abschnitt C2: Risikomatrix
    • Darstellung der spezifischen Risiken (Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz, Ernährung)
    • Einschätzung, ob Risiko vorliegt
    • Bei vorhandenem Risiko Angabe, ob weitere Einschätzung notwendig
    • Ggf. Angabe, ob Beratung nötig
• Empfehlung zeitlicher Ablauf
  • Ersterstellung innerhalb von 24 h nach Einzug bzw. Übernahme der Pflege
  • Fertigstellung nach 7 Tagen
  • Regelmäßige Erneuerung nach hausinternen Qualitätsstandards

• Grundsätze
  • Bezeichnung als Maßnahmenplan statt Pflegeplan
  • Basiert auf Informationen der SIS®
  • Dokumentiert dauerhaft etablierte Unterstützungsleistungen
  • Abstimmung mit Betroffenen vor Fertigstellung (wenn möglich)
• Aufbau
  • Als 24-h-Tagesplan strukturiert
  • Vorangestellte Grundbotschaft möglich
• Inhalte
  • Pflegerische, hauswirtschaftliche, betreuende, therapeutische und behandlungspflegerische Maßnahmen
  • Keine pflegerischen Selbstverständlichkeiten

• Allgemein: Zugriff und Bearbeitungsberechtigung für alle Beteiligten
• Ziele
  • Übersichtliche Darstellung der aktuellen Situation
  • Zeitnahes Erkennen von positiven und negativen Veränderungen
  • Förderung interprofessioneller Kommunikation
• Inhalt
  • Abweichungen in der Maßnahmenplanung
  • Zeitlich begrenzte, gezielte Beobachtungen
  • Tagesaktuelle Ereignisse
  • Wichtige Informationen aller Beteiligten
  • Einzelleistungsnachweise nur noch bei
    • Behandlungspflegerischen Maßnahmen
    • Individuellen Maßnahmen im Bereich des Risikomanagements
    • Positionierungs- und Mobilisationsprotokollen bei Dekubitusrisiko
    • Leistungen nach § 45b SGB XI (Entlastungsbetrag)

Die Durchführung immer wiederkehrender Pflege- und Betreuungsleistungen muss bei Anwendung des Strukturmodells nicht mehr dokumentiert werden: Es gilt der „Immer-So-Beweis“!

• Grundsätzlich: Individuell und nicht schematisch
• Bedeutung
  • Lenkt gezielt den Blick auf aktuelle oder schleichende Veränderungen und fördert frühzeitige Reaktionen
  • Fördert Fallbesprechungen im Team
  • Sorgt für eine stimmige und aktuelle Pflegedokumentation
  • Ermöglicht zeitnahe Überprüfung der Wirksamkeit und ggf. Anpassung von Maßnahmen
• Zeitpunkt
  • Bei i.d.R. befristeten Risikomaßnahmen
  • Bei Erprobung befristeter Maßnahmen
  • Bei akuten Krisen oder schleichenden Veränderungen
  • Regelmäßige Kontrolle (SIS® und Maßnahmenplan) auch ohne neue Einträge

• Bedeutung: Verschriftlicht i.d.R. Pflegeprobleme, Ressourcen, Pflegeziele, geplante Pflegemaßnahmen
• Grundlagen
  • Unterscheidet sich hinsichtlich verwendeter Pflegetheorie und verwendetem Pflegemodell
  • Basis für einheitliche und qualitativ hochwertige Pflege
  • Formulierungen nach generellen Standards
• Evaluation: Regelmäßig notwendig