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Anästhesiologisches Management bei Adipositas permagna

Letzte Aktualisierung: 1.12.2021

Abstract

Patienten mit einer hochgradigen Adipositas stellen eine medizinische und logistische Herausforderung im perioperativen Management dar. Neben dem Screening und der Abschätzung des perioperativen Risikos (bspw. mittels Edmonton Obesity Staging System) sind Besonderheiten bei der Durchführung anästhesiologischer Techniken und eine gewichtsadaptierte Pharmakotherapie entscheidend. Für allgemeine Informationen zur Prämedikationsvisite siehe auch: Prämedikation und Aufklärung in der Anästhesiologie.

Screening und Risikoeinschätzung

Beurteilung des perioperativen Risikos ^[1]

Allgemeine Risikoevaluation durchführen
- Einschätzen des perioperativen Risikos
- Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen
- Kapilläre BGA : Zur Beurteilung der pulmonalen Funktion
- Ermittlung des exakten Gewichts
Risikoerhöhung bei Adipositas: Abhängig vom Risikoprofil bestehender Komorbiditäten

Edmonton Obesity Staging System (EOSS) ^[2]

Definition: Klassifikation der Adipositas anhand der Komorbiditäten und funktionellen Einschränkung
Ziel
- Einschätzung des Gesamtzustands bei Adipositas
- Anhaltspunkt für klinische Entscheidungen (unabhängig vom BMI)
- Kein Ersatz für die Einschätzung des perioperativen Risikos

Edmonton Obesity Staging System
Stufe	Pathologie
0	Keine Komorbiditäten Keine körperlichen Symptome von Komorbiditäten Keine psychopathologischen Auffälligkeiten Keine Einschränkung von Aktivität und Wohlbefinden
1	Subklinische Ausprägung von Komorbiditäten Milde körperliche Symptome der Komorbiditäten Milde psychopathologische Auffälligkeiten Leichte Einschränkung von Aktivität und Wohlbefinden
2	≥1 Komorbidität(en) Moderate Symptome der Komorbiditäten Moderate psychopathologische Auffälligkeiten Moderate Einschränkung von Aktivität und Wohlbefinden
3	Klinisch signifikante Endorganschäden durch Komorbiditäten Signifikante Symptome der Komorbiditäten Signifikante psychopathologische Auffälligkeiten Erhebliche Einschränkung von Aktivität und Wohlbefinden
4	Fortgeschrittene Endorganschädigung durch Komorbiditäten Schwere Symptome der Komorbiditäten Schwere psychopathologische Auffälligkeiten Gravierende Einschränkung von Aktivität und Wohlbefinden

Das Risiko für perioperative Komplikationen bei Adipositas hängt im Wesentlichen von den vorliegenden Begleiterkrankungen ab! ^[3]

Das EOSS hat bezüglich der Gesamtmortalität eine höhere Aussagekraft als BMI oder Hüftumfang allein! ^[4]

Logistische Voraussetzungen für eine operative Therapie ^[1]

Ab einem gewissen Körpergewicht reichen die üblichen logistischen Voraussetzungen zur adäquaten Versorgung nicht aus. Klinikintern sollte das zulässige Höchstgewicht für die vorhandenen Strukturen bekannt sein und Patienten mit höherem Körpergewicht für elektive Eingriffe in ein entsprechendes Zentrum verlegt werden.

Zugelassene erhöhte Traglast von
- OP-Tischen
- CT und/oder MRT
- OP-Schleuse
Ausreichendes Personal für Lagerungsmanöver
Lagerungskissen, -polster und Beinschienen
Extragroße Blutdruckmanschetten
Punktionskanülen und Nadeln in Überlänge

Physische Veränderungen und Dosierung anästhesiologischer Medikamente

Anästhesierelevante Veränderungen bei Adipositas ^[3]^[5]^[6]

Respiratorisches System
- Compliance↓
- Atemarbeit↑
- Funktionelle Residualkapazität↓
- Totale Lungenkapazität (TLC)↓
- Atelektasen↑
- Apnoe-Toleranz↓
- Kollapsneigung der oberen Luftwege
Intubationsbedingungen
- Erschwerte Intubationsbedingungen häufiger
- Verbesserung der Bedingungen durch sog. „Ramped Position“
Aspirationsrisiko
- Abhängig vom Ausmaß eines GERD
- Keine verzögerte Magenentleerung
- Intraabdomineller Druck↑
- Siehe auch: Perioperatives Aspirationsrisiko

Weitere anästhesierelevante Veränderungen können sich aus den häufig vorhandenen Komorbiditäten, bspw. OSAS, arterieller Hypertonus, KHK und Diabetes mellitus ergeben!

Ramped Position

Anästhesie bei Adipositas: Dosisanpassung ^[3]^[7]^[8]

Je nach Grad der Adipositas ergeben sich teilweise beträchtliche Unterschiede bei der Berechnung von Medikamentendosierungen nach idealem oder tatsächlichem Körpergewicht. Aufgrund ihrer pharmakologischen Eigenschaften müssen nicht alle Medikamente zwangsläufig höher dosiert werden. Neben der grundsätzlichen Dosierung nach Wirkung kann die folgende Übersicht eine Orientierung bieten.

Dosisanpassung von anästhesierelevanten Medikamenten
Medikament	Dosierung nach
Medikament	Idealgewicht	Tatsächlichem Gewicht
Thiopental	✓
Etomidat	✓
Propofol	(✓) ^[3]^[9]^[10]^[11]
Midazolam		✓
Fentanyl	✓
Sufentanil	✓
Remifentanil	✓
Piritramid	(✓)
Succinylcholin		✓
Mivacurium	✓
Rocuronium	✓
Cisatracurium	✓
Sugammadex	✓
Neostigmin		(✓)

Präoperatives Management

Präoperative Optimierung ^[1]^[3]^[5]

Therapie der Begleiterkrankungen
- Vormedikation beachten
- Ggf. Neuverordnung von Medikamenten
Medikamentöse Prämedikation: Abhängig von Komorbidität
Medikamentöse Aspirationsprophylaxe bei hohem perioperativem Aspirationsrisiko

Auswahl des Narkoseverfahrens

Regionalanästhesie
- Vorteile
  - Vermeidung einer Intubation
  - Reduktion des Aspirationsrisikos und des Risikos kardiopulmonaler Komplikationen
- Besonderheiten und Nachteile
  - Erschwerte Punktionsbedingungen
  - Bei insuffizienter Regionalanästhesie: Ungeplante Allgemeinanästhesie mit erhöhtem Risiko notwendig
  - Besondere Materialvorbereitung notwendig: Lange Punktionskanülen, Ultraschallgerät
  - Bei extremer Adipositas Reduktion des Injektionsvolumens notwendig: Adipositasbedingte Einengung des Periduralraums ^[5]
Allgemeinanästhesie
- Vorteile
  - Elektive Vorbereitung einer Narkose möglich
  - Vorbereitung auf schwierige Maskenbeatmung und erschwerte Intubationsbedingungen
  - Optimale Lagerung und Präoxygenierung
- Nachteile
  - Erhöhtes perioperatives Aspirationsrisiko
  - Risiko erschwerter Intubationsbedingungen
- Aufklärung über
  - Nachteile und Komplikationen einer Allgemeinanästhesie (siehe auch: Anästhesiologische Aufklärung: Spezifische Risiken)
  - Mögliche fiberoptische Wachintubation bei bekannten Intubationsproblemen
  - Mögliche Verwendung einer invasiven Blutdruckmessung

Intraoperatives Management

Narkoseeinleitung

Periphere Gefäßzugänge ggf. sonografisch legen
Bereithalten von Equipment für erschwerte Intubationsbedingungen
Bei bekannter schwieriger Intubation: Fiberoptische Wachintubation durchführen
- Siehe Fiberoptische Wachintubation - AMBOSS-SOP
Ausgiebige Präoxygenierung (3–5 Minuten), ggf. mit CPAP (10 cm H₂O)
Oberkörperhochlagerung (25–30°)
RSI oder modifizierte RSI erwägen
- Siehe Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
Supraglottische Atemwegshilfen erwägen (z.B. Larynxmaske) ^[3]
- Siehe Anlage supraglottischer Atemwegshilfen - AMBOSS-SOP
Magensonde großzügig legen
Strenge Indikationsstellung für ZVK-Anlage

Ramped Position

Narkoseführung

Kurzwirksame Medikamente bevorzugen .
Relaxometrie obligat
Beatmung ^[12]
- Adäquater PEEP
- Intraoperative Recruitmentmanöver erwägen
- Spitzendruck begrenzen: P_max ≤30 mbar (cm H₂O)
- Tidalvolumen nach idealem KG: 6–8 mL/kgStandardKG

Narkoseausleitung

Muskelrelaxanzien-Überhang ausschließen
Großzügige Indikation zur Antagonisierung der Muskelrelaxantien
Recruitmentmanöver vor Extubation erwägen

Postoperatives Management

Analgesie
- Liegende Schmerzkatheter nutzen
- Opioide zurückhaltend einsetzen
- Siehe auch: Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie auf Station
Postoperative Überwachung angepasst an
- Begleiterkrankungen
- OP-Ausmaß

Quellen

Schröder et al.:Anästhesie bei extremer AdipositasIn: Herz. Band: 26, Nummer: 3, 2001, doi: 10.1007/pl00002024 . | Open in Read by QxMD p. 222-228.
Ordemann, Elbelt: Adipositas- und metabolische Chirurgie. Springer 2017, ISBN: 978-3-662-48698-6.
Gogarten:Perioperative Versorgung bei morbid AdipösenIn: Refresher Course - Aktuelles Wissen für Anästhesisten. Band: 39, 2013, p. 45-49.
S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz.Stand: 4. Dezember 2017. Abgerufen am: 30. April 2019.
Sharma, Kushner:A proposed clinical staging system for obesityIn: International Journal of Obesity. Band: 33, Nummer: 3, 2009, doi: 10.1038/ijo.2009.2 . | Open in Read by QxMD p. 289-295.
Wharton et al.:Obesity in adults: a clinical practice guidelineIn: Canadian Medical Association Journal. Band: 192, Nummer: 31, 2020, doi: 10.1503/cmaj.191707 . | Open in Read by QxMD p. E875-E891.
Wappler et al.: Anästhesie und Begleiterkrankungen. Georg Thieme Verlag 2011, ISBN: 978-3-131-29942-0.
Wilhelm: Praxis der Anästhesiologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018, ISBN: 978-3-662-54567-6.
Drug Dosing in Obesity Reference Table.Stand: 9. September 2019. Abgerufen am: 19. März 2021.
Halbeck et al.:Medikamente zur intravenösen Narkoseinduktion: Ketamin, Midazolam und Synopsis der gängigen HypnotikaIn: Der Anaesthesist. Band: 67, Nummer: 8, 2018, doi: 10.1007/s00101-018-0469-7 . | Open in Read by QxMD p. 617-634.
Fudickar, Bein:Anästhesie bei Erwachsenen mit AdipositasIn: AINS - Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie. Band: 54, Nummer: 04, 2019, doi: 10.1055/a-0636-2782 . | Open in Read by QxMD p. 242-254.
Ingrande, Lemmens:Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obeseIn: British Journal of Anaesthesia. Band: 105, 2010, doi: 10.1093/bja/aeq312 . | Open in Read by QxMD p. i16-i23.

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