Anästhesiologisches Management: Patientin in der Schwangerschaft

Operative Eingriffe bei schwangeren Patientinnen sind nicht selten. Neben geburtshilflich indizierten Eingriffen sind auch andere, meist abdominalchirurgische Operationen nicht immer aufschiebbar und erfordern die Expertise aller beteiligten Fachabteilungen. Gerade in der Anästhesie stellen die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft, das Nebenwirkungsprofil vieler anästhesierelevanter Medikamente und die drohende Gefährdung des ungeborenen Kindes eine Herausforderung dar und machen eine sorgfältige Risikoevaluation, Planung und Durchführung jeder OP unabdingbar. Für allgemeine Informationen zur Prämedikationsvisite siehe auch: Prämedikation und Aufklärung in der Anästhesiologie.

Dieses Kapitel behandelt das anästhesiologische Management für nicht-geburtshilfliche Eingriffe bei Schwangeren. Für geburtshilfliche Eingriffe siehe:

• Anästhesie zur schmerzarmen Geburt
• Anästhesie zur Sectio caesarea
• Anästhesie bei Notfallsectio

Für weitere Informationen siehe auch: Physiologische Anpassung an die Schwangerschaft

Für weitere Informationen siehe auch: Pharmakotherapie in der Schwangerschaft

Jedes Medikament sollte aufgrund seiner potenziellen Nebenwirkungen auf den Fötus nur nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung angewendet werden, ohne jedoch die adäquate Behandlung der Mutter zu gefährden!

Neben den geburtshilflich indizierten Eingriffen während der Schwangerschaft sind nicht-geburtshilfliche Operationen bei 0,75–2% aller Schwangeren gar nicht so selten. Meist handelt es sich um dringliche abdominalchirurgische Eingriffe ^[1].

OP-Zeitpunkt

• Strenge Indikationsstellung im 1. Trimenon
• Dringliche Eingriffe nach Möglichkeit im 2. Trimenon durchführen
• Elektive Eingriffe verschieben

Präoperative Evaluation

• Allgemeine Evaluation siehe auch: Elektive OP-Vorbereitung
• Mutterpass
  • Schwangerschaftsassoziierte Besonderheiten (siehe auch: Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Präeklampsie, HELLP-Syndrom, Gestationsdiabetes)
  • Internistische Vorerkrankungen (siehe auch: Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen)
  • Atemwegsverhältnisse (siehe auch: Erschwerte Intubationsverhältnisse)
• Auswahl des Narkoseverfahrens
  • Regionalanästhesie bevorzugen
    • Kombinationsanästhesie mit Katheterverfahren bei großen Eingriffen zur postoperativen Schmerztherapie
  • Allgemeinanästhesie unter erhöhtem perioperativem Aspirationsrisiko: RSI ab 20. SSW bis 24 h postpartum empfohlen
• Aufklärung
  • Siehe auch: Anästhesiologische Aufklärung
  • Spezifische Risiken der Regionalanästhesie bzw. Rapid Sequence Induction

Präoperative Vorbereitung und Optimierung ^[1][3][5]

• Allgemeine Vorbereitungen siehe auch: Unmittelbar perioperatives Management
• Thromboseprophylaxe in der Schwangerschaft: Bei Bedarf
  • Für Informationen zur Indikationsstellung siehe auch: Thromboseprophylaxe - Operative Eingriffe
  • Vorzugsweise mit niedermolekularem Heparin, bspw. Enoxaparin oder Dalteparin
  • Intervalle für Pausierung einer Gabe
    • Vor Intervention , Operation oder Geburt: 10–12 h Pause
    • Nach Intervention , Operation oder Geburt: 4–6 h Pause
  • Labordiagnostik bei geringerem bis mittlerem Thromboserisiko: Kontrolle der Thrombozytenzahl 2×/Woche in den ersten 3 Therapiewochen
  • Labordiagnostik bei hohem Thromboserisiko: Kontrolle des Anti-Xa-Spiegels 3 h post injectionem (Zielwert: 0,35–0,7 Einheiten/mL)
  • Gabe von DOAK: Kontraindiziert
  • Für weitere Informationen siehe auch:
    • Antikoagulation während der Schwangerschaft
    • Rückenmarksnahe Regionalanästhesien: Sicherheitsabstände bei Einnahme von Antikoagulanzien/Thrombozytenaggregationshemmern
• Perioperative Antibiotikaprophylaxe in der Schwangerschaft mit Penicillinen oder Cephalosporinen
• Prämedikation
  • Benzodiazepine nach Möglichkeit vermeiden
  • Ab dem 3. Trimenon (27. SSW): Natriumcitrat
  • Siehe auch: Medikamentöse Prophylaxe bei hohem Aspirationsrisiko
• Radiologische Bildgebung in der Schwangerschaft ^[1]
  • Generell: Soviel wie nötig, so wenig wie möglich!
  • Größtes fetales Strahlenrisiko : 8.–15. SSW
  • Geringstes fetales Strahlenrisiko: ≥26. SSW
  • Empfehlung der ACOG : Fetal absorbierte Dosis von max. 50 mGy

Grundsätze der Narkoseführung bei Schwangeren

• Aufrechterhaltung der Homöostase der Mutter
• Vermeidung fetaler Hypoxie oder Azidose
• Normaler weiterer Schwangerschaftsverlauf

Vorgehen bei Allgemeinanästhesie ^[1][6]

Vorbereitung im Einleitungsraum

• Vorbereitung der Mutter
  • Atemwegsverhältnisse prüfen
  • Atemwegshilfen für erschwerte Intubationsbedingungen bereitlegen
  • Sicheren Venenverweilkatheter anlegen
• Lagerung ab der 16.–20. SSW in Linksseitenlage (wenn möglich)
• Überwachung der Mutter
  • Standardmonitoring: EKG, Pulsoxymetrie und nicht-invasive Blutdruckmessung
  • Kapnometrie
  • Relaxometrie obligat
• Überwachung des Fötus nach Entwicklungsstand
  • <23. SSW: Doppler-sonografische Überwachung der kindlichen Herzfrequenz vor und nach dem Eingriff
  • >23. SSW: Plus Kardiotokografie (CTG) prä- und postoperativ und insb. bei potenzieller Indikation zur operativen Entbindung auch intraoperativ

Narkoseeinleitung

• Besonderheiten bei Schwangeren
  • Einleitung als RSI ab 20. SSW bis 24 h postpartum
  • Geringe Apnoetoleranz
    • Ausreichende Präoxygenierung (3–5 min)
    • Zwischenbeatmung erwägen (Inspirationsdruck <15–20 mbar) ^[7]
  • Wirkverlängerung von Succinylcholin im letzten Trimenon beachten
• Durchführung siehe: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP

Narkoseführung

• Aufrechterhaltung der Narkose
  • Als balancierte Anästhesie mit Inhalationsanästhetika und einem Opioid
    • Hohe Dosierungen vermeiden
    • MAC-Wert ist bei Schwangeren vermindert
  • Als TIVA mit Propofol und Remifentanil
• Intraoperative Aufrechterhaltung der Homöostase
  • Normokapnie anstreben (exspiratorisches CO₂ 30 mmHg ) zur Vermeidung einer fetalen Azidose
  • Hypotonie vermeiden: Primär Volumentherapie, ggf. medikamentöse Vasokonstriktion bspw. mit Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor®)
  • Hypoxie vermeiden (F_iO₂ 0,5 )

Narkoseausleitung

• Oberkörperhochlagerung und Linksseitenlage
• Extubation nach Ausschluss einer Restrelaxierung

Vorgehen bei Regionalanästhesie

• Durchführung siehe auch: Regionalanästhesie
• Lagerung intraoperativ in Linksseitenlage
• Besonderheiten bei erforderlicher Analgosedierung
  • Hypoventilation vermeiden
  • Aspirationsrisiko beachten

Für die ausreichende Versorgung des Fötus sind der mütterliche Blutdruck, das HZV sowie Oxygenierung und Normokapnie der Mutter entscheidend!

Überwachung

• Mutter: Siehe auch: Postoperatives Management
• Fötus: Konsiliarisch durch die Geburtshilfe

Analgesie

• Regionalanästhesie über Katheterverfahren weiterführen
• Opioid-Analgetika: Bei mäßigen bis starken Schmerzen
  • Bedarfsorientiert einsetzen
    • Mäßige Schmerzen (VAS 4–6): Niedrigpotentes Opioid, bspw. Tramadol
    • Postoperative Schmerzspitzen (VAS 7–10): Hochpotente Opioide, bspw. Piritramid oder Morphin
  • Engmaschige Überwachung nach i.v. Applikation: Hypoventilation dringend vermeiden
  • Anwendungsdauer nach Möglichkeit beschränken
• Nicht-Opioid-Analgetika: Bei leichten bis mäßigen Schmerzen
  • Paracetamol : Mittel der Wahl
  • NSAR, bspw. Ibuprofen: Therapieoption im 2. Trimenon, Kontraindikation nach der 28. SSW
  • Metamizol vermeiden
• Informationen zu Teratogenität und Nebenwirkungen auf den Fötus siehe auch: Anästhesierelevante Medikamente in der Schwangerschaft

Die postoperative Versorgung von Mutter und Kind erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit unter Berücksichtigung der klinikinternen Standards!

Bei postoperativen Schmerzen sollte stets eine geburtshilfliche Ursache (Wehen) ausgeschlossen werden!