EPA - Patientenbericht verfassen und übermitteln

Diese EPA (Entrustable Professional Activity) beschreibt eine ärztliche Kerntätigkeit in Umfang und Tiefe, wie sie Medizinstudierende unter dem genannten Supervisionsgrad am Ende des Praktischen Jahres durchführen können sollen. Sie gehört zu einem Set von insgesamt 12 ärztlichen Kerntätigkeiten für den Abschluss des Medizinstudiums und den Beginn der ärztlichen Weiterbildung.

Erläuterungen zum Konzept der EPAs und ihrer Bedeutung für die ärztliche Aus- und Weiterbildung finden sich im Kapitel EPA - Einführung zu Entrustable Professional Activities.

Die folgenden Inhalte zu den EPAs wurden in Zusammenarbeit mit M.Sc. Ylva Holzhausen und Prof. Dr. med. Harm Peters, MHPE, Dieter Scheffner Fachzentrum für Medizinische Hochschullehre und evidenzbasierte Ausbildungsforschung (https://dsfz.charite.de) der Charité – Universitätsmedizin Berlin erstellt. Die den EPAs für den ärztlichen Berufsbeginn zugrunde liegenden wissenschaftlichen Publikationen finden sich im Abschnitt „Quellen“.

Der/die PJ-Studierende kann am Ende des PJs eigenständig einen strukturierten Patientenbericht verfassen und an Zielbereiche/Zielpersonen übermitteln.

Bestandteile dieser Tätigkeit

1. Das Erstellen, Vorlegen und Abstimmen von Entlassungs-, Verlegungs- und Zwischenberichten über die weitere medizinische Versorgung des Patienten/der Patientin (siehe auch: Verfassen eines Arztbriefes)
   • Erstellung entsprechend der Abstimmung mit dem supervidierenden Arzt/der supervidierenden Ärztin
   • Struktur entsprechend lokaler Vorgaben
   • Vorlage, Überarbeitung und Gegenzeichnung des vorläufigen oder endgültigen Berichts durch den supervidierenden Arzt/die supervidierende Ärztin
2. Die Übermittlung bzw. Freigabe der Berichte an die jeweiligen Zielbereiche, ggf. Veranlassung dessen

Grad der Supervision und Eigenständigkeit

• Zu erreichendes Ziel: Eigenständige Ausführung, wobei Wichtiges nachgeprüft wird
• Engeres Supervisionslevel und geringer Grad an Eigenständigkeit bei
  • Verlegungen auf Intensivstationen
  • Patienten, die der/die PJ-Studierende nicht selbst betreut hat

Die folgenden Kenntnisse, Fertigkeiten und Haltungen werden benötigt, um die beschriebene Tätigkeit durchführen zu können.

Kenntnisse

• Klinische Präsentation
• Pathophysiologie und Befunde typischer und häufiger Krankheits-/Beschwerdebilder
• Aufbau und Struktur eines schriftlichen Patientenberichts entsprechend Zielgruppe
• Prinzipien der mündlichen, schriftlichen und elektronischen Kommunikation sowie Schweigepflicht und Datenschutz

Fertigkeiten

• Erstellen eines schriftlichen Patientenberichts als Entlassung-, Verlegungs- und Zwischenbericht
  • Übermittlung in vorläufiger Form
  • Abstimmung mit supervidierendem Arzt/supervidierender Ärztin
• Erstellung und Übermittlung des endgültigen Berichts

Haltungen

• Zielgruppenorientierte Kommunikation
• Beachtung von Diversität
• Beachtung der Privatsphäre und Vertraulichkeit von Patienteninformationen