Patientenvorstellung
Die 80-jährige Frau Huber wird aus dem Seniorenheim ins Krankenhaus eingewiesen, da dem Pflegepersonal aufgefallen ist, dass die Patientin seit ein paar Tagen kaum Wasser gelassen hat. Deine anamnestischen Fragen beantwortet Frau Huber teilweise verwirrt und zeigt sich auch hinsichtlich Zeit (Jahresangabe: „1973“) und Ort („Ich bin im Pflegeheim.“) nicht orientiert, obwohl nach Auskunft des Pflegepersonals bisher keine auffälligen kognitiven Defizite bestanden haben. Die Vitalparameter liegen allesamt im Normbereich. Als Vorerkrankung besteht eine arterielle Hypertonie. Frau Huber nimmt an Medikamenten lediglich ein Kombinationspräparat aus Ramipril und Hydrochlorothiazid (1× täglich 2,5 mg/12,5 mg) ein.
Welches Leitsymptom weist die Patientin auf und welche Differenzialdiagnosen kommen hierfür in Betracht?
Die Patientin weist als Leitsymptom eine Anurie bzw. Oligurie auf. Als Differenzialdiagnosen müssen vorrangig bedacht werden:
Eine neue Anurie bzw. Oligurie ist dringend abklärungsbedürftig!
Wie werden Oligurie und Anurie definiert?
Fortsetzung Fallbericht
In der körperlichen Untersuchung der Patientin fallen dir stehende Hautfalten sowie trockene Schleimhäute auf. Palpation und Perkussion des Unterbauches zeigen keinen Hinweis auf eine gefüllte Harnblase. Die Nierenlager sind ohne Klopfschmerz.Im Pflegebericht ist nachzulesen, dass die Patientin in den letzten Tagen an einem gastrointestinalen Infekt mit Diarrhöen und Erbrechen gelitten hat. Du vermutest eine Dehydratation im Rahmen des Flüssigkeitsverlustes während des gastrointestinalen Infekts.
Nenne Ursachen einer Dehydratation.
Grundsätzlich kann eine Dehydratation einerseits durch eine mangelnde Flüssigkeitszufuhr und andererseits durch einen erhöhten Flüssigkeitsverlust bedingt sein.
- Flüssigkeitszufuhr↓
- Insb. bei älteren Menschen, Schwerkranken, Säuglingen
- Flüssigkeitsverlust↑
- Extrarenale Ursachen
- Fieber
- Hitze
- Vermehrtes Schwitzen
- Erbrechen, Diarrhö
- Großflächige Verbrennungen
- Akuter, nicht kompensierter Blutverlust
- Ausgeprägter Aszites oder Pleuraergüsse
- Renale Ursachen
- Diuretika-Einnahme
- Diabetes insipidus
- Hyperglykämie bei Diabetes mellitus
- Polyurie bei einer akuten Nierenschädigung oder chronischen Nierenerkrankung
- Extrarenale Ursachen
- Iatrogen: Inadäquat hohe Zufuhr osmotisch wirksamer Substanzen
Bei Personen mit Dehydratation unter diuretischer Medikation sollte die Einnahme zunächst pausiert werden!
Welche weiteren Befunde sind in der körperlichen Untersuchung bei Vorhandensein eines Volumenmangels möglich?
Wie erklärst du dir die kognitiven Auffälligkeiten der Patientin?
Du ordnest eine Blutuntersuchung an. Welche Parameter sind für dich von Interesse?
Aufgrund von Anamnese und klinischer Erscheinung sollte diagnostisch vorrangig die Nierenfunktion überprüft werden. Zudem liegt bei der Patientin ein Z.n. gastrointestinalem Infekt mit Flüssigkeitsverlust vor, sodass du auch auf Laborwerte achtest, die Hinweis auf eine Dehydratation geben würden. Hierbei werden bestimmt:
- Retentionsparameter: Kreatinin, Harnstoff
- Elektrolyte: Kalium, Natrium, ggf. Calcium
- Blutbild
- BGA
- Weitergehende Labordiagnostik je nach Verdacht der Genese einer Nierenfunktionsstörung
Fortsetzung Fallbericht
Du nimmst die Patientin stationär auf und erhältst die Laborergebnisse. Hierbei fällt dir ein deutlich erhöhter Wert des Kreatinins (2,5 mg/dL, Referenz ≤0,9 mg/dL) und Harnstoffs (169 mg/dL, Referenz <72 mg/dL) auf. Ebenso besteht ein Hämatokritanstieg (0,46, Referenz 0,33–0,43) sowie ein leichter Anstieg des Natriumwertes (149 mmol/L, Referenz 135–145 mmol/L). Das Blutbild ist unauffällig und auch alle weiteren erhobenen Parameter befinden sich im Normbereich.
Wie lautet deine Diagnose?
Bei der Patientin bestehen eine plötzlich aufgetretene Oligo- bzw. Anurie sowie ein deutlicher Anstieg der Retentionsparameter in der Labordiagnostik. Die Diagnose der Patientin ist dementsprechend eine akute Nierenschädigung.
Welche 3 Formen der akuten Nierenschädigung sind dir bekannt? Nenne jeweils die häufigsten Ursachen!
Im Rahmen der akuten Nierenschädigung treten v.a. Störungen des Wasser-, Elektrolyt- sowie Säure-Basen-Haushalts auf. Auch die Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen (CAVE: auch Medikamente!) ist beeinträchtigt!
Welche Untersuchungen ordnest du zur Abklärung der Diagnose als Nächstes an?
- Sonografie der Niere und ableitenden Harnwege: Ausschluss einer postrenalen Genese
- Laboruntersuchung: Differenzierung zwischen prärenaler und renaler Genese
- Urinanalyse (primär mittels Urin-Stix, ggf. mit weitergehenden Analysen)
- Bestimmung der fraktionierten Natriumexkretion
Die Therapie der akuten Nierenschädigung ist abhängig von der Ursache (prärenal, renal, postrenal). Daher ist die ätiologische Klärung und Eingrenzung für die richtige Therapieoption entscheidend!
Inwiefern erlaubt die fraktionierte Natriumexkretion grundsätzlich die Differenzierung zwischen prärenaler und intrarenaler Nierenschädigung und wie wird sie berechnet?
Welche Laborwerte der Patientin geben Hinweise auf eine prärenale Genese?
Bei welchen Formen der Proteinurie zeigt sich im Urin-Stix ein positiver Befund bzw. bei welchen Formen versagt diese Nachweismethode?
Fortsetzung Fallbericht
In der Sonografie zeigt sich kein Hinweis auf eine Harnabflussstörung, ein gestautes Nierenbecken oder einen Harnverhalt, sodass eine postrenale Nierenschädigung ausgeschlossen ist. Jedoch zeigen sich nebenbefundlich verkleinerte Nieren, die auf eine chronische Nierenerkrankung hinweisen können . Die Laboruntersuchungen ergeben eine unauffällige Urinanalyse sowie eine fraktionierte Natriumexkretion <1%. Infolge klinischer Hinweise auf eine Dehydratation sowie der hierzu passenden Laboruntersuchungen gehst du nun von einer prärenalen Genese der akuten Nierenschädigung aus.
Welche Therapie würdest du nun einleiten?
Die Therapie der akuten Nierenschädigung erfolgt durch die Behandlung der Grunderkrankung bzw. der auslösenden Ursache. Bei akuter Nierenschädigung durch Volumenmangel ist die Steigerung der renalen Perfusion durch Flüssigkeitszufuhr entscheidend. Demnach sollte eine adäquate parenterale Flüssigkeitszufuhr unter Bilanzbedingungen sowie unter Beachtung eines ausgeglichenen Elektrolythaushalts und stabilen Kreislaufs erfolgen.
Eine bilanzierte Flüssigkeitszufuhr führt bei prärenaler Nierenschädigung sehr häufig zu einer raschen Besserung der Nierenfunktion! Bei entsprechendem klinischen Verdacht sollte dies (anders als im vorliegenden Fall suggeriert) sofort als erste Maßnahme erfolgen und nicht durch die weitere eingeleitete Diagnostik verzögert werden, um die Gefahr einer fortschreitenden Nierenschädigung abzuwenden!
Bei der Patientin besteht eine leichte Hypernatriämie im Sinne einer hypertonen Dehydratation. Worauf muss bei einem Natriumausgleich grundsätzlich unbedingt geachtet werden?
Welche klassischen Medikamente neben Diuretika sollten bei akuter Nierenschädigung pausiert werden, da sie nephrotoxisch wirken können?
Fortsetzung Fallbericht
Die Patientin erhält 2 Liter balancierte Vollelektrolytlösung und am Folgetag einen weiteren Liter. Hierunter scheidet die Patientin zunehmend mehr Urin aus, der deutlich weniger konzentriert wird. Das Kreatinin zeigt sich dazu bereits rückläufig (1,8 mg/dL, Referenz ≤0,9 mg/dL) und in der klinischen Untersuchung sind keine stehenden Hautfalten zu erkennen. Nach Rücksprache mit der zuständigen Oberärztin gibst du heute einen weiteren Liter Flüssigkeit und organisierst eine Entlassung der Patientin für die kommenden Tage.
Bonusfragen
Beurteile das folgende Röntgenbild eines anderen Patienten mit einer Komplikation einer akuten Nierenschädigung. Welche weiteren Komplikationen können bei akuter Nierenschädigung auftreten?
In der Diagnostik hast du die fraktionierte Natriumexkretion bestimmt. Warum genügt zur Unterscheidung zwischen einer prärenalen und einer renalen Nierenschädigung nicht einfach die Bestimmung der Natriumkonzentration im Urin?
Welche endogenen Nephrotoxine kennst du?
Du bist zusammen mit einem Famulanten auf Visite, der dich fragt: „Warum genau ist eigentlich das Trinken von Meerwasser so gefährlich?“. Kannst du ihm antworten?
Auf deiner Station ist ein weiterer Patient mit Z.n. akuter Nierenschädigung, der aufgrund von mehrmalig aufgetretener Angina-pectoris-Symptomatik eine Koronarangiografie erhalten soll. Woran solltest du hierbei unbedingt denken?
Oberärztlicher Kommentar
Die akute Nierenschädigung ist ein sehr häufiges Krankheitsbild mit einer Inzidenz von ca. 500/100.000 Personen/Jahr [1]. Die Erkrankung tritt bei ca. 10–20% aller hospitalisierten Patient:innen auf und betrifft sogar fast jede zweite Person auf einer Intensivstation [2]. Eine akute Nierenschädigung mit verminderter Nierenfunktion kann durch eine An- oder Oligurie sowie einen Kreatininanstieg auffällig werden. Sie entsteht am häufigsten durch eine verminderte Nierenperfusion (= prärenal), kann aber auch durch direkte Schädigungen der Nieren (= intrarenal) oder Abflussstörungen (= postrenal) bedingt sein.
Wichtig in der Abklärung ist zunächst der Ausschluss einer postrenalen Nierenschädigung mittels Sonografie der Nieren und ableitenden Harnwege. Anschließend erfolgt die Differenzierung zwischen einer prärenalen oder intrarenalen Genese durch eine körperliche Untersuchung sowie Urinuntersuchung und fraktionierte Natrium- bzw. Harnstoffexkretion. Die häufigste Ursache ist hierbei ein prärenales Nierenversagen mit Zeichen einer Dehydratation.
Therapeutisch sollte bei einer postrenalen Genese das Harnabflusshindernis entfernt und die Grunderkrankung behandelt werden. Bei einer prärenalen Genese sollte Flüssigkeit verabreicht werden. Bei intrarenaler Nierenschädigung ist die Therapie vielfältiger und richtet sich nach der Ursache der Schädigung.
Im klinischen Alltag ist wichtig zu bedenken, dass nephrotoxische Substanzen abgesetzt und andere Medikamente an die Funktion der Nieren angepasst werden sollten.
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