Orthopädische Untersuchung des Knies

Das Kniegelenk ist sowohl das größte als auch eines der biomechanisch komplexesten Gelenke des menschlichen Körpers und ermöglicht nicht nur den aufrechten Gang und Stand, sondern auch körperliche Höchstleistungen. Entsprechend häufig ist es Opfer chronischer degenerativer Veränderungen und akuter Traumata. Daher sind funktionell-anatomische Kenntnisse über das Kniegelenk sowie die Fähigkeit zur klinischen Prüfung seiner Strukturen von großer Bedeutung im klinischen Alltag.

In diesem Kapitel werden neben anatomischen und funktionellen Grundlagen des Knies auch die wichtigsten klinischen Untersuchungen und Tests für dessen einzelne Strukturen detailliert und mit Hilfe von Fotos, Illustrationen sowie Lehrvideos erläutert.

Grundsätzlicher Gelenkaufbau und Bewegungsausmaß

Die Beweglichkeit im Kniegelenk (Articulatio genus) resultiert aus der Kopplung zweier Gelenke:

• Articulatio femorotibialis (Femorotibialgelenk): Verbindet Tibia und Femur und ermöglicht die funktionell bedeutsame Scharnierfunktion für Flexion und Extension. Tatsächlich handelt es sich jedoch um ein Dreh-Scharnier-Gelenk, das folgende Bewegungen ermöglicht:
  • Flexion und Extension
  • Abduktion und Adduktion
  • Translation (antero-posterior/medio-lateral)
  • Innen- und Außenrotation
  • Kompression und Traktion
• Articulatio femoropatellaris (Femoropatellargelenk): Die Patella liegt in der Sehne des M. quadriceps femoris auf der Facies patellaris des Femurs (femoropatellares Gleitlager). Sie verstärkt die Hebelwirkung des Muskels und wirkt somit als Sesambein für die Extension im Kniegelenk.

Weitere (patho)physiologisch bedeutsame Bestandteile des Kniegelenkes

• Seitenbänder: Dienen der Stabilisierung des Kniegelenks und der Gelenkkapsel durch Begrenzung von Abduktion, Adduktion und Überstreckung sowie durch Begrenzung von Rotationsbewegungen
  • Lig. collaterale tibiale („Innenband“)
  • Lig. collaterale fibulare („Außenband“)
• Kreuzbänder: Verhindern Translationsbewegungen und begrenzen Rotationsbewegungen
  • Lig. cruciatum anterius („Vorderes Kreuzband“)
  • Lig. cruciatum posterius („Hinteres Kreuzband“)
• Menisken: Dienen der Anpassung der Gelenkflächen von Tibia und Femur in Ruhe und Bewegung sowie der gleichmäßigen Druckverteilung im Gelenk
  • Meniscus medialis
  • Meniscus lateralis
• Kniegelenks-Kapsel: Dient der Stabilisierung des Kniegelenkes, der Produktion von Gelenkflüssigkeit (Synovia) sowie der Verbindung umliegender anatomischer Strukturen
  • Recessus suprapatellaris
• Corpus adiposum infrapatellare (Hoffa-Fettkörper)

• Beschreibung der Beschwerden
  • Schmerzen
  • Bewegungseinschränkungen?
• Anamnese des Unfallherganges
  • Unfallhergang als Hinweis auf mögliche Läsion :
    • Autounfall → Anprall des Armaturenbretts gegen Unterschenkel → Hintere Kreuzbandruptur (Dashboard-Verletzung)
    • Sportunfall mit „Hängenbleiben“ des Fußes (Fußball/Skifahren) → Ungewollte Flexion, Valgusstress und Außenrotation im Knie → Unhappy Triad (Knie)
    • Trauma oberhalb/unterhalb der Patella → Ruptur der Quadrizepssehne/Patellarsehne
  • Unfallmechanismus einschätzen
    • Indirekte Gewalteinwirkung → Z.B. Torsionstrauma
    • Direkte Gewalteinwirkung → Z.B. Anpralltrauma
• Sozial- und Berufsanamnese
  • Meniskusbelastende berufliche Tätigkeiten?
  • Art und Umfang sportlicher Aktivitäten?
• Eigenanamnese
  • Bisherige Therapie der Beschwerden?
  • Vorerkrankungen allgemein und bzgl. des Gelenks?

Inspektion

Gehender Patient

• Evaluation des Gangbildes
• Einbeinstand
• Kniebeuge

Stehender Patient: Beurteilung der Beinachsen

• Von ventral (Genu valgum/Genu varum?)
  • Norm: Femurkondylen und mediale Malleolen berühren sich im aufrechten Stand mit geschlossenen Beinen ^[1]
• Von lateral (Genu recurvatum/Genu flexum?)

Liegender Patient

• Muskelkonturen und -tonus der umliegenden Muskulatur
• Entzündungszeichen
• Stellung der Patella
  • Zentrale Lage: Physiologischer Befund
  • Seitabweichung: Hinweis auf Patellaluxation
  • Dislokation nach kranial: Hinweis auf Riss der Patellarsehne
• Patellaränder

Palpation

• Patella
  • Palpation der Patellaränder
  • Prüfung der Patellaverschieblichkeit
• Umliegende Weichteile
  • Palpation der Sehnenansätze: M. quadriceps femoris, ischiokrurale Muskulatur, M. gastrocnemius
  • Palpation der Kniekehle
    • Baker-Zyste?
    • Variköse Veränderungen der V. saphena parva?
  • Palpation oberhalb/unterhalb der Patella

AMBOSS-Video-Tutorial zur Prüfung des Bewegungsumfangs des Kniegelenks:

Neutral-0-Methode

• Extension/Flexion
  • 0°/0°/120–150°
• Abduktion/Adduktion
  • 0°/0°/0° bei gestrecktem Knie
  • 5°/0°/10° bei 20–30° flektiertem Knie
• Innen-/Außenrotation
  • 0°/0°/0° bei gestrecktem Knie
  • 10°/0°/30° bei 90° flektiertem Knie

Prüfung der Seitenstabilität

Untersuchung der medialen und lateralen Aufklappbarkeit des Kniegelenks

• Durchführung
  • Die Untersuchung erfolgt am liegenden Patienten und sowohl in Streckung als auch in 10-20° Beugung.
  • Der Untersucher umgreift das obere Sprunggelenk sowie den distalen Oberschenkel. Das Kniegelenk wird nun gegen das Widerlager am Oberschenkel nach außen (=Varus-Stress) und innen (=Valgus-Stress) aufgeklappt.
• Befund und Bedeutung
  • Kniegelenk in Streckung
    • Physiologisch: Keine Valgisierung/Varisierung möglich
    • Pathologisch
      • Valgisierung („mediale Aufklappbarkeit“): Hinweis auf Laxität des Lig. collaterale tibiale bzw. Verletzung der medialen Gelenkkapsel
      • Varisierung („laterale Aufklappbarkeit“): Hinweis auf Laxität des Lig. collaterale fibulare bzw. der lateralen Gelenkkapsel
  • Kniegelenk in 15–30° Beugung
    • Physiologisch: Seitengleiche Valgisierung/Varisierung von 5–10° im gebeugten Knie möglich
    • Pathologisch
      • Valgisierung („mediale Aufklappbarkeit“): Hinweis auf Laxität des Lig. collaterale tibiale
      • Varisierung („laterale Aufklappbarkeit“): Hinweis auf Laxität des Lig. collaterale fibulare

Prüfung der Patellaverschieblichkeit

• Durchführung (Patient liegt, Knie gestreckt)
  1. Medialisierung/Lateralisierung
     • Ober- und Unterschenkel werden mit beiden Händen umgriffen, die Patella wird mit beiden Daumen nach medial bzw. mit beiden Zeigefingern nach lateral mobilisiert.
  2. Kaudalisierung/Kranialisierung
     • Der Unterarm wird unter das Kniegelenk des Patienten gelegt, wodurch es leicht gebeugt wird
     • Die Patella wird mit dem Handballen nach kaudal geschoben und mit den Fingern nach kranial gezogen
• Befund und Bedeutung
  • Pathologisch
    • Übermäßige Verschieblichkeit oder Subluxation: Hinweis auf Laxizität des Bandapparates
    • Palpable Krepitationen oder ein Patellaverschiebeschmerz: Hinweis auf retropatellare Arthrose oder Chondropathie

Prüfung auf Facettendruckschmerz

• Durchführung (Patient liegt, Knie gestreckt)
  1. Ober- und Unterschenkel werden jeweils mit einer Hand umgriffen
  2. Die Patella wird nach medial (mit beiden Daumen) und nach lateral (mit beiden Zeigefingern) aufgeklappt
  3. Palpation der Patellafacette
• Befund und Bedeutung
  • Pathologisch: Auftreten von Facettendruckschmerz: Hinweis auf retropatellare Arthrose, Insertionstendopathien oder eine Synovitis des Kniegelenks

Tanzende Patella

• AMBOSS-Video-Tutorial zur Überprüfung der Tanzenden Patella:
• Durchführung (Patient liegt, Knie gestreckt)
  1. Der Untersucher streicht mit einer Hand den Recessus suprapatellaris von kranial nach kaudal aus
  2. Anschließend drückt der Untersucher die Patella von ventral gegen das Femur
• Befund und Bedeutung
  • Pathologisch: Druck auf die Patella führt zu einem spürbaren „Anschlagen“ der Patella an ihr femorales Gleitlager : Hinweis auf intraartikulären Erguss über 10 mL (z.B. bei Meniskusruptur)

Zohlen-Zeichen

• AMBOSS-Video-Tutorial zur Überprüfung des Zohlen-Zeichens:
• Durchführung (Patient liegt, Knie gestreckt)
  1. Der Untersucher fixiert die Kniescheibe von kranial zwischen Daumen und Zeigefinger und schiebt sie nach kaudal-dorsal gegen ihr femorales Gleitlager
  2. Anschließend fordert er den Patienten auf, die Oberschenkelmuskulatur (M. quadriceps femoris) anzuspannen
• Befund und Bedeutung
  • Auftreten von Schmerzen im Bereich des Kniegelenks: Häufig bei retropatellarer Arthrose oder einer Synovitis des Kniegelenks

Apprehension-Test der Patella

• Durchführung (Patient liegt)
  1. Das Kniegelenk sollte in ca. 20–30° Flexion sein → Dies verstärkt eine mögliche Subluxationsneigung und führt damit ggf. zu einer verstärkten Apprehension-Reaktion während der weiteren Untersuchung
  2. Ober- und Unterschenkel werden nun mit beiden Händen umgriffen und die Patella wird vorsichtig nach lateral bewegt , wobei fortwährend der Quadriceps sowie das Gesicht des Patienten inspiziert werden.
• Befund: Abwehrspannung im Quadriceps oder eine mimische Angstreaktion des Patienten (= „apprehension“ engl. für „Befürchtung“) → Positiver Apprehension-Test der Patella
• Bedeutung: Dient u.a. zum Nachweis einer Luxationsneigung bei stattgehabter Patellaluxation, bei der die Patella jedoch spontan reponiert ist

Nach einer bereits stattgehabten Luxation kann der Apprehension-Test zur erneuten Luxation führen, weshalb er nur mit großer Vorsicht durchgeführt werden sollte!

Pivot-Shift-Test (Vorderes Kreuzband)

• AMBOSS-Video-Tutorial zum Pivot-Shift-Test:
• Kurzbeschreibung: Der Pivot-Shift-Test ist der spezifischste Test zum Nachweis einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Der Test wird meist in Narkose durchgeführt, da er - insb. bei fehlender Entspannung der Beinmuskulatur - schmerzhaft sein kann . Grundprinzip des Tests ist die Innenrotation des Unterschenkels und damit des Tibiaplateaus gegen die Femurkondylen. Physiologischerweise wickeln sich die Kreuzbänder dabei umeinander, was eine weitere Innenrotation und Subluxation der Tibia verhindert. Liegt hingegen eine Läsion des vorderen Kreuzbandes vor, so kommt es bei Innenrotation zur ventralen Subluxation der Tibia und zur Verlagerung des Drehpunktes des Kniegelenkes.
• Durchführung (Patient liegt)
  1. Der Untersucher umgreift mit einer Hand den Calcaneus oder die Fußsohle des Patienten
  2. Mit der anderen Hand wird der Unterschenkel von unten umgriffen (der Daumen kommt auf dem Fibulaköpfchen zu liegen)
  3. Der Untersucher hebt nun das gestreckte Bein des Patienten bis zu einer Hüftbeugung von 20° an
  4. Mit der „Fersenhand“ wird nun der Unterschenkel innenrotiert und ein axialer Druck nach kranial ausgeübt
  5. Mit der „Fibulahand“ wird Valgusstress auf das Kniegelenk ausgeübt
  6. Der Untersucher beugt das Bein nun langsam im Kniegelenk
• Befund und Bedeutung
  • Pathologisch (positiver Pivot-Shift-Test)
    • Zu Beginn der Kniebeugung subluxiert die Tibia deutlich sichtbar nach ventral
    • Bei einer Flexion zwischen 20° und 40° dann spontane, sicht- und fühlbare dorsale Reposition der Tibia in ihre Ausgangslage → Hinweis auf eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes

Der Pivot-Shift-Test ist ein „absoluter Test“, d.h. sein Ergebnis ist auch ohne Evaluation im Seitenvergleich valide!

Lachman-Test (Vorderes Kreuzband)

• AMBOSS-Video-Tutorial zum Lachman-Test:
• Kurzbeschreibung: Der Lachman-Test dient dem Nachweis einer Instabilität des vorderen Kreuzbandes und ist besonders für die Diagnostik der häufig auftretenden isolierten Läsion des vorderen Kreuzbandes geeignet
• Durchführung (Patient liegt)
  1. Der Untersucher hebt mit einer Hand den Oberschenkel des Patienten an, umfasst mit der anderen Hand kniegelenksnah den Unterschenkel (Daumen auf Tuberositas tibiae) und führt eine Beugung von 20° im Kniegelenk durch
  2. Nun wird die Tibia bei fixiertem Femur mehrmals nach ventral gezogen und der „Anschlag“ (d.h. das Gefühl beim Stoppen der Tibiatranslation) wird evaluiert
  3. Einschätzung der Qualität des fühlbaren Anschlages (im Vergleich zur Gegenseite)
• Befund
  • Physiologisch
    • Sofortiger harter Anschlag → Straffes vorderes Kreuzband
  • Pathologisch
    • Verspäteter harter Anschlag: Verlängertes vorderes Kreuzband
    • Fehlender oder weicher Anschlag: Schädigung des vorderen Kreuzbandes
• Vorteile (gegenüber anderen Tests des vorderen Kreuzbandes)
  • Im Vgl. zum Pivot-Shift-Test keine Narkose notwendig, da er weniger Schmerzen verursacht
  • Im Vgl. zur Vorderen Schublade deutlich höhere Sensitivität

Schubladen-Tests (Vorderes und hinteres Kreuzband)

• AMBOSS-Video-Tutorial zu den Schubladen-Tests:
• Durchführung (Patient liegt)
  1. Der Untersucher stellt das im Kniegelenk 90° gebeugte Bein des Patienten auf
  2. Die Tibia wird mit beiden Händen umgriffen
  3. Der Untersucher zieht Tibia zu sich hin und drückt sie von sich weg
• Befund
  • Physiologisch: Im Seitenvergleich keine erhöhte Verschieblichkeit der Tibia gegen das Femur
  • Pathologisch: Im Seitenvergleich erhöhte Verschieblichkeit der Tibia nach vorne (= vordere Schublade) oder nach hinten (= hintere Schublade)
    • Vordere Schublade: Unspezifisches Zeichen für eine Läsion des vorderen Kreuzbandes
    • Hintere Schublade: Unspezifisches Zeichen für eine Läsion des hinteren Kreuzbandes

Gravity-Sign (Hinteres Kreuzband)

• AMBOSS-Video-Tutorial zur Überprüfung des Gravity-Signs:
• Durchführung (Patient liegt)
  1. Das Bein des Patienten wird in Knie und Hüfte jeweils 90° gebeugt
  2. Der Untersucher stabilisiert die Ferse des Patienten mit seiner Hand und begutachtet die Kniekontur
• Befund und Bedeutung
  • Physiologisch: Keine Veränderung der vorderen Kniekontur
  • Pathologisch: Der Schwerkraft folgendes Absinken der Tibia nach kaudal mit deutlich sichtbarer Dellenbildung an der vorderen Kniekontur (Hinweis auf eine Läsion des hinteren Kreuzbandes)

Weitere Tests: siehe Diagnostik - Bandverletzungen des Knies

• Aktiver Quadrizepstest
• Tibial-Step-Off-Zeichen
• Reversed Lachman-Test
• Außenrotationstest

Payr-Zeichen (Innenmeniskus)

• AMBOSS-Video-Tutorial zur Überprüfung des Payr-Zeichens:
• Lagerung: Patient sitzt im Schneidersitz
• Durchführung: Untersucher drückt mit beiden Händen synchron von oben auf die gebeugten Kniegelenke
• Ergebnis: Schmerzen in einem Knie → Hinweis auf Innenmeniskusläsion (v.a. Hinterhorn)

Steinmann-I-Zeichen (Innen- und Außenmeniskus)

• AMBOSS-Video-Tutorial zur Überprüfung des Steinmann-I-Zeichens:
• Lagerung: Rückenlage mit initial gestreckten Beinen
• Durchführung
  1. Untersucher umfasst den Knöchel (oder die Ferse) mit der einen und das Kniegelenk mit der anderen Hand
  2. Untersucher beugt das Bein des Patienten passiv um 90° im Knie- und Hüftgelenk
  3. Untersucher führt abwechselnd ruckartige und forcierte Innen- und Außenrotationen des Unterschenkels durch
• Ergebnis
  • Schmerzen über dem lateralen Gelenkspalt bei forcierter Innenrotation → Schädigung des Außenmeniskus
  • Schmerzen über dem medialen Gelenkspalt bei forcierter Außenrotation → Schädigung des Innenmeniskus

Steinmann-II-Zeichen (Innen- und Außenmeniskus)

• AMBOSS-Video-Tutorial zur Überprüfung des Steinmann-II-Zeichens:
• Lagerung: Rückenlage mit initial gestreckten Beinen
• Durchführung
  1. Untersucher palpiert den im Steinmann-I-Zeichen ermittelten Schmerzpunkt
  2. Untersucher umfasst den Knöchel (oder die Ferse) mit der einen und das Kniegelenk mit der anderen Hand
  3. Untersucher beugt nun das Kniegelenk an und streckt es anschließend wieder
• Ergebnis
  • Schmerzwanderung von vorne nach hinten bei Beugung des Kniegelenks → Hinweis auf Meniskusschädigung
  • Schmerzwanderung von hinten nach vorne bei Streckung des Kniegelenks → Hinweis auf Meniskusschädigung
  • Seitenbetonung des Schmerzes → Hinweis auf betroffenen Meniskus (medial oder lateral)

McMurray-Test (Innen- und Außenmeniskus)

• Lagerung: Rückenlage mit maximal gebeugtem Knie- und Hüftgelenk
• Durchführung
  1. Untersucher palpiert den lateralen (bzw. medialen) Gelenkspalt des Knies
  2. Untersucher fixiert den Fuß an der Ferse und rotiert dann den Unterschenkel des Patienten nach innen (bzw. außen)
  3. Anschließend wird das Bein des Patienten gestreckt, bis es eine 90°-Stellung im Kniegelenk hat (das Hüftgelenk bleibt dabei um 90° gebeugt, die Rotation des Unterschenkels und der Druck auf den Gelenkspalt bleiben erhalten)
• Ergebnis: Blockierungsphänomene, bspw. ein palpierbares Schnappen oder Klicken, sowie mediale oder laterale Knieschmerzen → Hinweis auf Meniskusläsion im eher posterioren Anteil

Bragard-Test (Knie) (Innen- und Außenmeniskus)

• Lagerung: Rückenlage mit maximal gebeugtem Knie- und Hüftgelenk
• Durchführung
  1. Untersucher palpiert den lateralen (bzw. medialen) Gelenkspalt des Knies
  2. Untersucher fixiert den Fuß an der Ferse und rotiert dann den Unterschenkel des Patienten nach innen (bzw. außen)
  3. Anschließend wird das Bein des Patienten bis zur Neutral-Null-Stellung gestreckt (die Rotation des Unterschenkels und der Druck auf den Gelenkspalt bleiben erhalten)
• Ergebnis
  • Schmerzen in Außenrotation geringer als in Innenrotation → Hinweis auf Außenmeniskusläsion im eher mittleren Anteil
  • Schmerzen in Innenrotation geringer als in Außenrotation → Hinweis auf Innenmeniskusläsion im eher mittleren Anteil

Apley-Grinding-Zeichen (Innen- und Außenmeniskus)

Der englische Begriff „Grinding“ (dt. „schleifen“) bezieht sich auf das Schleifen der Femurkondylen auf den Menisken, das bei der Prüfung des Zeichens provoziert wird. Da die Untersuchung am besten unter axialer Kompression im Kniegelenk durchgeführt werden kann, wird sie auch Apley-Kompressions-Test genannt.

• AMBOSS-Video-Tutorial zur Überprüfung des Apley-Grinding-Zeichens:
• Lagerung: Bauchlage mit 90° Beugung des Kniegelenks
• Durchführung
  1. Untersucher beugt das Knie des Patienten um 90° und fixiert den Oberschenkel durch sein Knie oder seine Hand
  2. Anschließend umfasst er den Fuß
  3. Untersucher führt eine Rotationsbewegung (sowohl unter Zug als auch unter Druck) im Kniegelenk aus
• Ergebnis
  • Schmerzen bei Außenrotation → Hinweis auf Schädigung des medialen Meniskus
  • Schmerzen bei Innenrotation → Hinweis auf Schädigung des lateralen Meniskus
  • Schmerzen unter Zug → Hinweis auf Kapsel-Band-Schaden
  • Schmerzen unter Druck → Hinweis auf Meniskusläsion

Böhler-Zeichen (Innen- und Außenmeniskus)

• Lagerung: Rückenlage, Kniegelenk gestreckt oder leicht flektiert
• Durchführung: Untersucher übt passiven Valgus- und Varusstress aus
• Ergebnis
  • Schmerzen bei Adduktion (Varusstress) → Hinweis auf mediale Meniskusläsion
  • Schmerzen bei Abduktion (Valgusstress) → Hinweis auf laterale Meniskusläsion

In Kooperation mit Effigos bieten wir dir die Möglichkeit, Anatomie auch in 3D zu erfahren. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Neben Komplettmodellen bieten wir dir auch sprach- oder textgeführte Exkurse zu einzelnen Themen. In allen Versionen hast du die Möglichkeit, mit den Modellen individuell zu interagieren, z.B. durch Schneiden, Zoomen oder Aus- bzw. Einblenden bestimmter Strukturen. Eine Übersicht über alle Inhalte findest du in dem Kapitel Anatomische 3D-Modelle. Die unterschiedlichen Pakete zu den 3D-Modellen findest du im Shop.

3D-Modell

Exkurse