Untersuchung und Gespräch

Die Untersuchung und das Gespräch sind zentraler Bestandteil der Zusammenarbeit zwischen Ärzt:innen und Patient:innen. Hierbei beeinflusst zu einem großen Teil der Erstkontakt den weiteren Verlauf, da dieser für die Schaffung eines guten Arzt-Patienten-Verhältnisses entscheidend ist.

Im Rahmen von Exploration und Anamnese werden wichtige Informationen bzgl. der aktuellen Situation erhoben sowie die individuelle Vorgeschichte erfragt. Hierbei ist es wichtig, die einzelnen Gesprächstechniken zu kennen, um sie im Verlauf des Gesprächs gezielt nutzen zu können.

Die häufig erforderliche körperliche Untersuchung stellt sowohl für die untersuchende als auch die untersuchte Person eine Situation dar, die sich von normalen Alltagssituationen unterscheidet und somit ein besonderes Einfühlungsvermögen erfordert. Hierbei sollte bspw. für eine ruhige Atmosphäre gesorgt werden und über alle Schritte informiert werden.

Der Erstkontakt spielt eine wichtige Rolle für den weiteren Behandlungsverlauf. Deshalb ist es wichtig, gegenseitiges Vertrauen aufzubauen und die gemeinsamen Aufgaben zu erkennen. Es sollte jedoch beachtet werden, dass beide der Situation aus unterschiedlichen Perspektiven heraus begegnen.

Patientenperspektive

Patient:innen begegnen ihrer behandelnden Person mit individuellen Erwartungen und Vorurteilen, die besprochen und berücksichtigt werden sollten.

• Erwartungen an den Arztbesuch
  • Ausreichend Zeit
  • Verständliche Sprache
  • Diagnosefindung
  • Erhalten einer wirksamen Therapie
  • Erfahren einer Prognose
• Gründe für Vorurteile vor dem Arztbesuch
  • Vorerfahrungen
  • Negativbeispiele aus den Medien, aber auch medial vermittelte unrealistische Erwartungen
  • Subjektive Krankheitstheorien
  • Kausalattribution

Arztperspektive

Ärzt:innen sollten sich darüber bewusst sein, dass ihr Eindruck durch mehrere Effekte beeinflusst und ggf. verfälscht werden kann. Im Folgenden werden diese Effekte aufgeführt.

• Stereotype: Generalisierte Vorurteile gegenüber sich selbst, anderen sozialen Gruppen oder einem Individuum, die unabhängig von eigenen Erfahrungen sind
• Beobachtungs- und Beurteilungsfehler
  • Halo-Effekt (= Überstrahlungsfehler): Von offensichtlichen oder bekannten Eigenschaften wird auf unbekannte Eigenschaften geschlossen
  • Projektion: An sich selbst nicht akzeptierte Eigenschaften werden fälschlicherweise anderen Menschen zugeordnet
  • Kontrastfehler: Ein Merkmal wird durch den Kontrast zu einer Referenzgruppe fälschlicherweise als zu stark oder zu schwach wahrgenommen
  • Mildefehler (Mildeeffekt): Bezeichnet ein Phänomen, nach dem Menschen bspw. aus Rücksichtnahme mildere Urteile fällen, als sie es bei genauer Überlegung tun dürften
  • Strengefehler (Strengeeffekt): Bezeichnet ein Phänomen, nach dem Menschen bspw. ein Verhalten, das sie aus persönlicher Überzeugung ablehnen, strenger beurteilen, als sie es bei genauer Überlegung tun dürften.
  • Effekt der zentralen Tendenz: Menschen scheuen sich häufig davor, extreme Beurteilungen abzugeben
  • Ja-sage-Tendenz: Einige Menschen tendieren dazu, lieber „ja“ als „nein“ zu sagen
• Erwartungseffekte
  • Hawthorne-Effekt: Menschen verhalten sich unter Beobachtung anders als normalerweise
  • Rosenthal-Effekt
    • Die Erwartungshaltung der behandelnden Person beeinflusst das Ergebnis
    • Durch eine doppelte Verblindung (weder Forschende noch Proband:innen wissen, welche Art der Behandlung erfolgt) versucht man in Studien diesem Effekt vorzubeugen
  • Placebo-Effekt: Wirkung eines Scheinmedikaments bzw. einer Scheinbehandlung
  • Nocebo-Effekt: Die Erwartung, dass Beschwerden auftreten oder sich verschlimmern, führt tatsächlich zu Beschwerden (bspw. nach dem Lesen des Beipackzettels)
• Primacy- und Recency-Effekt: Sowohl der erste als auch der letzte Eindruck bleiben stärker in Erinnerung und beeinflussen den weiteren Verlauf mehr als alle dazwischenliegenden Informationen

Hinweise auf Alkoholkrankheit anhand der Gesichtsfarbe
Bestimmt durch das Phänomen des ersten und letzten Eindrucks kann die Wahrnehmung einer auffälligen Gesichtsfarbe dazu führen, dass die untersuchende Person auf eine mögliche Alkoholkrankheit schließt und ihre weiteren Fragen sowie die Diagnostik darauf ausrichtet.

In der Exploration und Anamnese können wichtige Informationen zu der aktuellen Krankheitssituation und der Vorgeschichte erhoben werden. Die Exploration und die Anamnese können dabei unterschiedliche Funktionen erfüllen und unterschiedlich durchgeführt werden. Ärzt:innen müssen sich darüber bewusst sein, dass Schwierigkeiten und Barrieren existieren, denen sie angemessen begegnen müssen.

Funktion

• Funktion für Ärzt:innen
  • Datengewinnung
  • Diagnostik
  • Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen
  • Therapieplanung
• Funktion für Patient:innen
  • Aufklärung
  • Edukation
  • Emotionale Unterstützung und therapeutische Funktion

Das persönliche Gespräch sollte gerade in der heutigen Zeit angesichts der vermehrten Technisierung und des bestehenden Zeitmangels nicht außer Acht gelassen werden!

Formen der Anamnese

Es existieren verschiedene Formen der Exploration und Anamnese. Es ist nicht immer zwangsläufig erforderlich, alle zu erheben. Neben den einzelnen Formen der Anamnese sollte auch immer das Verhalten der Patient:innen beobachtet werden.

• Eigenanamnese: Umfasst alles, was über die eigene Krankheitsgeschichte berichtet werden kann
• Fremdanamnese: Umfasst alle Angaben, die von Angehörigen gemacht werden
• Krankheitsanamnese
  • Aktuelle Anamnese: Umfasst aktuelle Beschwerden und Symptome
  • Vegetative Anamnese: Umfasst z.B. Vitalparameter, Gewicht und Ausscheidung
  • Vorgeschichte: Umfasst z.B. frühere Erkrankungen und Operationen
• Medikamentenanamnese
• Familienanamnese: Umfasst Erkrankungen in der Familie als Hinweis auf familiäre Veranlagungen
• Sozialanamnese: Umfasst z.B. Beruf, Familienstand, Wohnsituation und private Interessen
• Entwicklungsanamnese: Umfasst Bedingungen im Elternhaus und Verlauf der Kindheit und Jugend

Bei der Anamnese und Exploration ist es zusätzlich wichtig, auch primär nicht betroffene Organsysteme zu untersuchen (Systemüberblick)!

Krankheitsanamnese in der allgemeinmedizinischen Praxis
Die Vielzahl an Personen, die in der allgemeinmedizinischen Praxis gesehen werden, stellt mitunter eine große Herausforderung dar. Um dennoch eine gute Versorgung zu gewährleisten, ist eine ausführliche, aber zielgerichtete Anamnese und körperliche Untersuchung entscheidend. Ein zentrales Prinzip ist dabei das abwartende Offenhalten. Häufig können Symptome keiner klaren Diagnose zugeordnet werden oder das Beschwerdebild klingt von allein ab. In solchen Fällen kann von weiterer Diagnostik und Therapie abgesehen und der Verlauf beobachtet werden. Dies ist jedoch nur verantwortbar, wenn zuvor die Differenzialdiagnosen ausreichend abgeschätzt wurden, eine Zeitgrenze gesetzt wurde und die Patient:innen regelmäßig wieder einbestellt werden.

Vorgehen

Um für beide Parteien eine angenehme und zielführende Anamnese zu erreichen, gibt es einige Schritte, die beachtet werden sollten. Eine Grundvoraussetzung hierbei ist es, angenehme Rahmenbedingungen zu schaffen. Darüber hinaus existieren viele Gesprächstechniken, die je nach Situation und Person angewendet werden können.

Aufbau der Anamneseerhebung

Bei der Anamnese liegt das vorrangige Ziel darin, eine Diagnose und mögliche Differenzialdiagnosen festzulegen. Darüber hinaus sollte jedoch auch während des Anamnesegespräches immer die Patientenperspektive berücksichtigt werden. So sollte die Diagnose nicht einfach nur mitgeteilt, sondern auch auf Wünsche und Sorgen eingegangen werden. Auch ist es hilfreich zu erfragen, welche Ursachen Patient:innen selbst für ihre Erkrankung sehen, da diese subjektiven Krankheitstheorien mitunter Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf haben.

• Herstellen einer Beziehung
  • Erfassen bereits vorhandener Daten
  • Begrüßung mit Namensnennung
  • Vorstellen der eigenen Person
• Grund des Kommens erfragen: Es empfiehlt sich, zu Beginn offene Fragen zu stellen. Die erste Schilderung sollte nicht unterbrochen oder in eine bestimmte Richtung gelenkt werden.
• Vereinbaren einer Themenliste: Dadurch werden die Ziele und Wünsche beider Parteien erfasst.
• Durchführen der eigentlichen Anamnese: Unter Berücksichtigung des Calgary-Cambridge-Modells
  • Verwenden offener und geschlossener Fragen
  • Aktives Zuhören
  • Kein Unterbrechen
  • Nachfragen
  • Regelmäßiges Zusammenfassen und Ordnen der genannten Informationen
  • Präzise und leicht verständliche Fragen und Antworten
  • Vermeiden oder wenn nötig Erklären fachspezifischer Begriffe

Gesprächstechniken

Unterschiedliche Gesprächstechniken erlauben es, das Anamnesegespräch individuell und je nach Situation abzustimmen.

Strukturierungsgrad

• Vollstrukturiertes Interview
  • Alle Fragen sowie ihre Reihenfolge sind klar vorgegeben
  • Für die Anamneseerhebung eher ungeeignet, da nicht auf die jeweilige Person eingegangen werden kann
• Teilstrukturiertes Interview
  • Eine Reihe an wichtigen Fragen ist vorgegeben, die allerdings ergänzt und variiert werden kann
  • Für die Anamneseerhebung gut geeignet
• Unstandardisiertes (qualitatives) Interview
  • Es liegt keinerlei Schema vor, die befragte Person soll ohne Einschränkungen über Gedanken und Gefühle sprechen können
  • Für die Anamneseerhebung eher ungeeignet, da schnell Punkte vergessen werden können

Fragestile

• Offene Fragen: Es werden keine Antwortmöglichkeiten vorgegeben
• Geschlossene Fragen: Die Anzahl an Antwortmöglichkeiten ist begrenzt
  • Alternativfragen: Es liegen zwei Antwortmöglichkeiten vor
  • Katalogfragen: Es werden mehr als zwei Antwortmöglichkeiten zur Auswahl vorgegeben
• Suggestivfragen: Suggestivfragen sollten vermieden werden, da die befragte Person durch die Formulierung der Frage in eine gewünschte Richtung gelenkt wird (Effekt der Suggestion)

Aktives Zuhören

• Paraphrasieren: Wiedergabe des Gehörten mit eigenen Worten
• Ärzt:innen demonstrieren Aufmerksamkeit und empathisches Interesse an den Schilderungen
• Bestätigung der befragten Person in ihren Schilderungen durch z.B. Nicken und bejahende Lautäußerungen
• Anwendungsbeispiel: Narratives Interview
  • Definition: Interview, bei dem die Befragten ihre Lebensgeschichte oder Erfahrung ohne Unterbrechung frei erzählen und die Interviewenden aktiv zuhören
  • Ablauf: Das Interview gliedert sich in fünf Phasen
    1. Erklärungsphase: Den Befragten wird der Ablauf des narrativen Interviews erklärt
    2. Einleitungsphase: Die Interviewenden grenzen den Bereich ein, der von Interesse ist und stellen eine Eingangsfrage
    3. Erzählphase: Die Befragten erzählen ohne Unterbrechung, bis sie ihre Erzählung von selbst beendet
    4. Nachfragephase: Die Interviewenden können Unklarheiten oder Widersprüche klären
    5. Bilanzierungsphase: Der Verlauf des Interviews kann durch Befragte und Interviewende reflektiert und besprochen werden

Motivierende Gesprächsführung

Motivierende Gesprächsführung (Motivational Interviewing) ist eine Methode zur Stärkung der intrinsischen Motivation, ein problematisches Verhalten (z.B. einen Suchtmittelabusus) zu ändern. Dabei werden zunächst gemeinsam Probleme und innere Ambivalenzen in Bezug auf die jeweilige Verhaltensweise erkundet und analysiert. Durch die Auseinandersetzung u.a. mit den Vor- und Nachteilen des Verhaltens können bestehende Ambivalenzen aufgelöst und bereits vorhandene Wünsche zur Veränderung erkannt und gestärkt werden. Am Ende steht die Vereinbarung konkreter Veränderungsziele. Die eigentliche Umsetzung dieser Ziele ist nicht mehr Teil der motivierenden Gesprächsführung.

• Fünf Grundregeln der motivierenden Gesprächsführung
  • Empathie bekunden: Die Personen werden so angenommen, wie sie sind. Die Entscheidung zur Verhaltensänderung wird immer von ihnen selbst getroffen
  • Diskrepanzen verdeutlichen: Es werden Probleme und Ambivalenzen des Verhaltens analysiert, um eine Veränderungsbereitschaft zu erreichen
  • Beweisführungen vermeiden: Die Behandelnden versuchen nicht, durch das Aufzeigen von Argumenten zu überzeugen. Es sind die Patient:innen, die von sich aus die Argumente für ihre Verhaltensänderung nennen
  • Widerstand wahrnehmen: Widerstand als normaler Bestandteil einer Verhaltensänderung wird wahrgenommen und ohne Wertung angesprochen
  • Selbstwirksamkeitserwartung stärken

Die Gesprächsführung kann durch eine vorhandene Sprachbarriere (Personen mit limitierten Deutschkenntnissen, anderer Sprachcode) deutlich erschwert sein!

Je nachdem, in welchen Rahmen Informationen eingebettet sind, werden sie vom Gegenüber unterschiedlich wahrgenommen. Bspw. wird einer Operation eher zugestimmt, wenn von einer 90%igen Erfolgsquote gesprochen wird, anstatt von einem 10%igen Risiko, dass die Operation schiefgeht. Dies ist der sog. Framing-Effekt!

Für beide Seiten stellt die körperliche Untersuchung eine Situation dar, die sich von normalen Alltagssituationen unterscheidet und somit ein besonderes Einfühlungsvermögen erfordert.

Rahmenbedingungen für die körperliche Untersuchung

• Ruhige, ungestörte Atmosphäre
• Ausreichend beheizter Raum
• Es sollte über alle Schritte informiert werden

Mögliche Schwierigkeiten im Rahmen der körperlichen Untersuchung

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung können für beide Seiten Schwierigkeiten bestehen. So stellt die körperliche Untersuchung etwa für Patient:innen eine absolute Ausnahmesituation dar, die sie aus unterschiedlichen Gründen als sehr unangenehm empfinden können. Dem sollte sich die untersuchende Person stets bewusst sein, um angemessen reagieren zu können.

Patientenperspektive

• Intimität
  • Physische Komponenten sind intime Areale des eigenen Körpers oder Körperfunktionen
  • Psychische Komponenten sind intime Gedanken und Gefühle
  • Wird im Rahmen der körperlichen Untersuchung zum Teil verletzt
• Scham
• Tabus
• Angst vor Eingriffen und Schmerzen

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung und im Hinblick auf die oben erläuterten Punkte ist es wichtig, interkulturelle, aber auch geschlechts- und altersspezifische Unterschiede zu beachten!

Gynäkologische Untersuchungen
Um der schambesetzten gynäkologischen Untersuchung zu begegnen und sie angenehmer zu gestalten, empfiehlt sich ein zweischrittiges Vorgehen. So entkleidet die Patientin zunächst nur ihren Oberkörper für die Untersuchung der Brust und anschließend nur ihren Unterkörper für die weitere gynäkologische Untersuchung.

Arztperspektive

• Bewahren der affektiven Neutralität
• Beachten des Eingriffsrechts
  • Ein ärztlicher Eingriff darf erst stattfinden, wenn die zu untersuchende Person zustimmt
  • Die zu untersuchende Person muss ausreichend informiert sein, bevor sie ihr Einverständnis gibt (= informed consent)
• Beachten soziokultureller Barrieren

Jeder ärztliche Eingriff stellt juristisch den Tatbestand der Körperverletzung dar. Ärzt:innen sind nur bei Einverständnis dazu berechtigt!

Wer bei der Betreuung einer Person keine affektive Neutralität gewährleisten kann, sollte sie ggf. abgeben!

Übertragungsproblem
Übertragung ist ein Begriff aus der Psychoanalyse. Er beschreibt die Tatsache, dass frühere emotionale Erfahrungen Auswirkungen auf gegenwärtige Situationen haben. Betreut eine Ärztin etwa einen Patienten, der sie an eine frühere, mit negativen Gefühlen besetzte Person erinnert, ist es möglich, dass sie ihre Aversionen auf den Patienten überträgt.

Erstkontakt

Was versteht man unter Stereotypen?

Erkläre den Halo-Effekt und nenne ein Beispiel!

Was versteht man unter einem Kontrastfehler?

Was wird mit dem Effekt der zentralen Tendenz beschrieben?

Was wird mit dem Begriff „Hawthorne-Effekt“ beschrieben?

Welcher Effekt soll durch eine doppelte Verblindung in Studien vermieden werden und warum?

Was versteht man unter dem Placebo- und was unter dem Nocebo-Effekt?

Was versteht man unter Primacy-, was unter Recency-Effekt?

Exploration und Anamnese

Was versteht man unter Fremdanamnese?

Welche Angaben werden in der Sozialanamnese abgefragt?

Wie sollten sich Ärzt:innen beim aktiven Zuhören verhalten?

Was kennzeichnet den Typus der geschlossenen Frage und welche Unterformen gibt es?

Was versteht man unter einer offenen Frage?

Welcher Fragentyp sollte beim Anamnesegespräch vermieden werden und warum? Nenne eine Beispiel!

Wie läuft ein standardisiertes/strukturiertes Interview und wie ein unstandardisiertes Interview ab?

Was kennzeichnet die motivierende Gesprächsführung?

Körperliche Untersuchung

Was versteht man unter Eingriffsrecht?