Vitamin-K-Antagonisten und direkte orale Antikoagulanzien

In der Prophylaxe und Therapie embolischer Ereignisse werden die konventionellen Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon und Warfarin sowie direkte oralen Antikoagulanzien (DOAK) wie Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban eingesetzt. Die Vitamin-K-Antagonisten wirken durch eine relativ unselektive Hemmung der Vitamin-K-abhängigen Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber, die i.d.R. mehrere Tage anhält. Dies hat einerseits den Nachteil der schlechten Steuerbarkeit, weswegen regelmäßige Kontrollen sowie ggf. ein Umstellen auf Heparine vor Operationen (Bridging) notwendig ist. Zudem wird die Phenprocoumon-Wirkung durch zahlreiche Interaktionen (diverse Nahrungsmittel, Medikamenteninteraktionen über Konkurrenz im CYP-System und Eiweißbindung im Plasma) beeinflusst. Andererseits bedeutet die lange Wirkung, dass bei einer verzögerten oder vergessenen Einnahme das Thromboembolierisiko nicht direkt ansteigt.

Die direkten oralen Antikoagulanzien wirken selektiv und greifen über eine Thrombin-Hemmung (Dabigatran) oder Faktor-Xa-Hemmung (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) in die Gerinnungskaskade ein. Aufgrund kürzerer Halbwertszeit und weniger Interaktionen sind sie im Vergleich deutlich besser steuerbar. Sie bedürfen deswegen i.d.R. keiner regelmäßigen Kontrolle der Gerinnungsparameter. Jedoch gibt es noch keine etablierten Überwachungsmöglichkeiten (um z.B. eine Überdosierung zu erkennen), da die gängigen Gerinnungstests (aPTT, Faktor-Xa-Aktivität) bei Therapie mit diesen Substanzen „verfälscht“ werden bzw. keinen Aufschluss über den tatsächlichen Gerinnungsstatus geben.

Bei allen Substanzen gilt es, die dosisabhängige Erhöhung des Blutungsrisikos in der Risiko-Nutzen-Relation zu bedenken. Denn insbesondere in Kombination mit weiteren Substanzen, die die Hämostase beeinträchtigen (z.B. ASS, Clopidogrel, Ticagrelor), kann es zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen.

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Phenprocoumon

Warfarin

Apixaban

Rivaroxaban

Edoxaban

Dabigatran

Keine Gewähr für Vollständigkeit, Richtigkeit und Aktualität der bereitgestellten Inhalte. Die Angaben erfolgen nach sorgfältigster redaktioneller Recherche. Insbesondere aktuelle Warnhinweise und veränderte Empfehlungen müssen beachtet werden. Soweit nicht anders genannt, beziehen sich die genannten Empfehlungen auf Erwachsene.

Überblick über die gebräuchlichen oralen Antikoagulanzien

Cumarine

• Dosisabhängige Erhöhung des Blutungsrisikos: Insb. in Kombination mit weiteren Substanzen, die die Hämostase beeinträchtigen (z.B. ASS, Clopidogrel, Ticagrelor)
  • Maßnahmen bei Blutungen ^[2]
    • Medikationsplan: Indikation zur Antikoagulation, Wirkstoff, Dosierung und mögliche Interaktionen prüfen
    • Leichte Blutungen: Keine Antagonisierung nötig
    • Schwere oder lebensbedrohliche Blutungen
      • Absetzen der Cumarine
      • Gabe von Vitamin K und Prothrombinkonzentrat (PPSB)
      • Siehe auch: Antagonisierung der Antikoagulation
• Thromboembolie-Neigung zu Beginn einer Therapie: Sowohl die Synthese gerinnungsfördernder als auch gerinnungshemmender Faktoren ist Vitamin-K-abhängig.
  • Pathophysiologie: Gerinnungshemmende Faktoren Protein S und Protein C weisen eine kürzere Halbwertszeit (6–10 h) auf als die Gerinnungsfaktoren II, IX und X (2–4 Tage)
    • Dies bedingt zunächst eine erhöhte Gerinnungsneigung, die im schlimmsten Fall zu ausgeprägten Cumarin-Nekrosen (infolge von Mikroembolien) führen kann!
  • Cumarin-Nekrose: Nekrose zumeist kutan und/oder in subkutanem Fettgewebe mit Prädilektionsstellen an Hüfte, Gesäß, Oberschenkeln sowie der weiblichen Brust ^[3][4]
    • Therapie
      • Absetzen des Cumarins und Gabe von Vitamin K
      • Antikoagulation mit Heparin-Präparaten
        • Siehe auch: Therapeutische Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin bzw. Therapeutische Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen
      • Weitere Optionen: Insb. bei klinisch lebensbedrohlichen Verläufen zu erwägen
        • Transfusion von Plasmakonzentraten oder Gabe von PPSB
        • Gabe von Glucocorticoiden
    • Prävention: Überbrückende Gabe von Heparinen zu Beginn einer Therapie mit Cumarinen, bis der INR-Zielwert erreicht ist

Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren und direkte Thrombin-Inhibitoren

• Dosisabhängige Erhöhung des Blutungsrisikos (insb. in Kombination mit weiteren Substanzen, die die Hämostase beeinträchtigen, z.B. ASS, Clopidogrel, Ticagrelor)
  • Medikamentöse Gegenmaßnahmen bei Blutungen
    • Spezifisches Antidot für Dabigatran: Idarucizumab
    • Spezifisches Antidot für Apixaban und Rivaroxaban: Andexanet alfa
    • Siehe auch: Antagonisierung der Antikoagulation
  • Zusätzlich sollten je nach Ausmaß der Blutung folgende Maßnahmen erwogen werden
    • Absetzen der Antikoagulation, Aktivkohle-Gabe (bei kurz zurückliegender Einnahme)
    • Senkung des Blutdrucks (permissive Hypotension)
    • Gabe von PPSB
    • Interventionelle Maßnahmen zur Blutstillung

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Medikamentenauswahl, Dosierung und Praxishinweise siehe: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung

Generelle Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation

• Leberfunktionsstörungen mit eingeschränkter Lebersyntheseleistung, Koagulopathien
• Akute, klinisch relevante Blutungen
• Verdacht auf oder erhöhte Gefahr für Gefäßläsionen oder klinische Situationen, die mit einem Risiko für eine schwere Blutung einhergehen
  • Schwere arterielle Hypertonie, Aneurysmen
  • Endokarditis
  • Frische kardiovaskuläre Ereignisse (z.B. ischämischer Schlaganfall)
  • Gastrointestinale Blutungen
  • Operative Eingriffe, interventionelle Eingriffe mit erhöhter Blutungsgefahr (Probeentnahmen)
  • Sturzneigung
• Gleichzeitige Anwendung von mehreren Antikoagulanzien

Jegliche Konstellation, die die Wahrscheinlichkeit für lebensbedrohliche Blutungskomplikationen erhöht, stellt eine Kontraindikation für eine orale Antikoagulation dar!

Spezielle Kontraindikationen für orale Antikoagulanzien

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Phenprocoumontherapie - Interaktionen

Die Wirkung von Phenprocoumon kann durch zahlreiche Interaktionen mit Wirkstoffen und anderen Substanzen beeinflusst werden.

• Wirkungsverstärkung
  • Konkurrenz um metabolischen Abbau (über CYP3A4 und CYP2C9) in der Leber: Bspw. durch zahlreiche Antidepressiva, einige Protonen-Pumpen-Inhibitoren, einige Antiarrhythmika (z.B. Amiodaron), zahlreiche Antibiotika (z.B. Cotrimoxazol), Grapefruit und viele mehr
  • Konkurrenz und Verdrängung aus der Plasmaeiweißbindung: Bspw. durch einige NSAR, Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe
  • Schädigung der Darmflora (z.B. durch antibiotische Therapie): Geringere bakterielle Vitamin-K-Synthese
• Wirkungsabschwächung
  • Induktion des metabolischen Abbaus (CYP3A4, CYP2C9): Bspw. durch Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut, Ingwer, Lakritze
  • Direkter Antagonismus durch erhöhte Vitamin-K-Aufnahme, z.B. Vitamin-K-haltige Lebensmittel: Grünkohl, Spinat, Brokkoli, Rosenkohl und weiteres grünes Gemüse
  • Aufnahmehemmung von Phenprocoumon: Bspw. durch Magensäurehemmung (PPI), Colestyramin

Direkte orale Antikoagulanzien – Interaktionen ^[5]

Auch bei der Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien müssen vielfältige Nahrungs- und Arzneimittelinteraktionen beachtet werden.

• Wirkungsverstärkung
  • Konkurrenz um metabolischen Abbau (über CYP3A4) in der Leber : Bspw. Protease-Inhibitoren (u.a. Ritonavir), Makrolid-Antibiotika (Erythromycin und Clarithromycin), Antimykotika (u.a. Keto­conazol), SSRI, einige Antiarrhythmika (z.B. Amiodaron), Grapefruit und viele mehr
  • Inhibition der vom P-Glykoprotein (P-gp) abhängigen intestinalen Rücksekretion: Bspw. Clarithromycin, Keto­conazol, Verapamil, Amiodaron, Ciclosporin
• Wirkungsabschwächung
  • Induktion des metabolischen Abbaus (CYP3A4) : Bspw. Johanniskraut, Rifampicin, Antikonvulsiva (u.a. Carbamazepin)
  • Induktion der vom P-Glykoprotein (P-gp) abhängigen Rücksekretion: Bspw. Johanniskraut, Rifampicin, Carbamazepin

Bridging (Antikoagulation)

Die Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten hält über mehrere Tage an. Im Falle eines hohen Blutungsrisikos bei Operationen und Interventionen kann man deshalb erwägen, sie auf Heparin umzustellen (bevorzugt NMH). Dieses Vorgehen wird als „Bridging“ bezeichnet.

• Ziel: Antikoagulatorische Wirkung besser steuern, Blutungs- und thromboembolische Komplikationen vermeiden
• Durchführung
  • Cumaringabe unter engmaschigen Kontrollen des Quick-/INR-Wertes unterbrechen
  • Bei INR <2,0: Patient erhält (niedermolekulares) Heparin in therapeutischer Dosis
  • Aussetzen der Heparine direkt präoperativ
  • Wiederansetzen der Heparine direkt postoperativ
  • Wiedereinstellung auf Phenprocoumon: Überlappend Heparin verabreichen, bis Ziel-Quick-/INR-Wert erreicht ist

Das Wiedereinstellen auf Vitamin-K-Antagonisten hat zunächst einen gerinnungsfördernden Effekt – daher muss überlappend weiter heparinisiert werden, bis der INR-Zielbereich erreicht ist!

Kritik am Bridging-Konzept

In einer 2015 im New England Journal of Medicine publizierten Studie zeigte sich bei Patienten mit Vorhofflimmern, dass bei den meisten elektiven Eingriffen wahrscheinlich ein Verzicht auf das Bridging möglich ist, ohne dass thromboembolische Komplikationen zunehmen. Gleichzeitig waren Blutungskomplikationen in der Gruppe ohne Bridging signifikant seltener. ^[6][7]

Die Entscheidung für oder gegen ein Bridging bei antikoagulierten Patienten ist zwischen Hausarzt/Internist und Operateur nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung zu treffen! Bei Eingriffen mit geringem oder mittlerem Blutungsrisiko scheint es perioperativ vorteilhafter zu sein, die Antikoagulation ohne Bridging fortzuführen! ^[8][9]

Risiko-Nutzen-Abwägung beim Bridging

• Risiken für das Auftreten einer Blutung
  • Blutungsrisiko bei Operationen und Interventionen
  • HAS-BLED-Score
• Risiken für das Auftreten einer Thrombose bzw. Embolie
  • CHA₂DS₂VASc-Score (Thrombembolierisiko bei Vorhofflimmern)
  • Risikofaktoren der tiefen Beinvenenthrombose bzw. Lungenembolie
  • Mechanischer Herzklappenersatz (!)

Antikoagulation und Blutungsrisiko bei Operationen und Interventionen

Perioperativer Umgang mit DOAK ^[11]

Zum Umgang mit DOAK im perioperativen Setting gibt es zahlreiche nationale Empfehlungen und klinikeigene Standards, welche es zu beachten gilt. Im Folgenden sind die Handlungsempfehlungen der EHRA dargestellt, welche einen einfach implementierbaren internationalen Standard ermöglichen sollen. Diese Empfehlungen enthalten den Verweis auf die Ergebnisse der PAUSE-Studie, welche 2018 jedoch noch nicht vorlagen und deshalb hier einzeln aufgeführt werden. Beide Handlungsempfehlungen beziehen sich auf Patienten mit elektiver OP-Indikation und Einnahme von DOAK bei Vorhofflimmern.

Empfehlungen der European Heart Rhythm Association (2018) ^[5]

• Entscheidung über Ab- und Wiederansetzen der DOAK richtet sich nach
  • Patienteneigenen Risikofaktoren
  • Art des Eingriffs, siehe: Blutungsrisiko bei Operationen und Interventionen
• Bridging: Kurze Halbwertszeit (i.d.R. 12–24 h), daher kein Bridging empfohlen
• Anpassung des empfohlenen Absetzintervalls: Abhängig vom individuellen Risiko für das Auftreten einer Blutung vs. Thromboembolie
• Patienteninformation
  • Geplantes Datum des Eingriffs
  • Zeitpunkt der letzten DOAK-Einnahme vor dem Eingriff
• Wiederbeginn der DOAK
  • Niedriges Blutungsrisiko: Am gleichen Tag möglich, sofern Eingriff unkompliziert verläuft (ca. 6–8 h nach Ende des Eingriffs)
  • Hohes Blutungsrisiko: Individuell nach OP-Verlauf und interdisziplinärer Rücksprache, zwischenzeitlich ggf. Thromboseprophylaxe (bspw. ca. 6–8 h nach Ende des Eingriffs perioperative Thromboseprophylaxe beginnen, 48–72 h nach Ende des Eingriffs DOAK wiederansetzen) ^[12]

Bei gleichzeitiger Einnahme von Amiodaron, Verapamil oder Dronedaron: Intervall ggf. um 24 h verlängern!

Ergebnisse der PAUSE-Studie (Stand 2019) ^[11]

In der PAUSE-Studie wurde ein standardisiertes Vorgehen beim perioperativen Management von Patienten mit Einnahme von DOAK (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) untersucht. Das Protokoll richtete sich nach der Pharmakodynamik der DOAK, dem Blutungsrisiko bei Operationen und Interventionen und der Nierenfunktion.

• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko: 24 h präoperativ letzte Dosis, Wiederansetzen 24 h nach dem Eingriff
• Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko: 48 h präoperativ letzte Dosis, Wiederansetzen 48 h nach dem Eingriff
• Absetzintervall verlängert: Bei Einnahme von Dabigatran und GFR <50 mL/min
• Ergebnis: Niedrige Rate an Blutungskomplikationen (1%) und thromboembolischen Komplikationen (0,5%)

HOMe Studientelegramme Innere Medizin

• Studientelegramme zu Rivaroxaban
  • Studientelegramm 253-2023-2/3: NOAH – AFNET 6: Studie zur oralen Antikoagulation bei Vorhof-Hochfrequenz-Episoden vorzeitig beendet
  • Studientelegramm 239-2022-2/3: DOAK bei VTE: Apixaban oder Rivaroxaban?
  • Studientelegramm 224-2022-2/3: Duale antithrombotische Therapie „under fire“
  • Studientelegramm 155-2021-1/3: ASS, Clopidogrel, Rivaroxaban – Welche Kombination nach Revaskularisation einer pAVK?
  • Studientelegramm 149-2020-2/3: DOAK bei Vorhofflimmern und biologischer Mitralklappenprothese: Die RIVER-Studie
  • Studientelegramm 119-2020-2/3: PRONOMOS: DOAK als generelle postoperative Thromboseprophylaxe?
  • Studientelegramm 111-2020-2/3: VALKYRIE: VKA oder DOAK bei Niereninsuffizienz?
  • Studientelegramm 103-2019-3/3: Update AHA III – Antikoagulation nach TAVI
  • Studientelegramm 84-2019-1/3: ISTH-Kongress-Update Nr. 1: DOAK bei Kindern mit VTE?
  • Studientelegramm 48-2018-2/3: DOACs nach TAVI: Abbruch der GALILEO-Studie
  • Studientelegramm 47-2018-1/3: Rivaroxaban vs. Warfarin beim Antiphospholipidsyndrom
  • Studientelegramm 42-2018-2/3: ESC II: Prognoseverbesserung durch Rivaroxaban bei Herzinsuffizienz?
  • Studientelegramm 28-2018-2/3: Rivaroxaban vs. NMH zur thromboembolischen Sekundärprävention bei Krebspatienten
  • Studientelegramm 27-2018-2/3: Back to ASS: Rivaroxaban als Sekundärprophylaxe kryptogener Schlaganfälle gescheitert
  • Studientelegramm 01-2017-3/3: COMPASS – Neuer Therapieansatz in der vaskulären Prävention?
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  • Studientelegramm 10-2017-1/3: Die Qual der Wahl: Welches Antikoagulans zur Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern?
  • Studientelegramm 02-2017-4/4: PPSB bei Blutungen unter Antikoagulation mit direkten Faktor-Xa-Inhibitoren

One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)

• One-Minute Telegram 77-2023-2/3: DOACs safe and effective in cancer-associated VTE
• One-Minute Telegram 63-2022-1/3: Apixaban: the right pick for atrial fibrillation?
• One-Minute Telegram 63-2022-3/3: No revelations on the best anticoagulant for patients with end-stage kidney disease

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Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine)

DOAK

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