Hüftkopferhaltende Verfahren bei proximaler Femurfraktur

Hüftkopferhaltende Verfahren bei proximaler Femurfraktur haben sich v.a. bei jüngeren Patienten mit guter Knochenqualität und hohem Aktivitätsniveau durchgesetzt. Wichtig ist eine zeitnahe Operation innerhalb von 24 Stunden, da sonst das Risiko für eine Femurkopfnekrose signifikant ansteigt. Die gelenkerhaltenden Verfahren werden in extramedulläre Osteosynthesen und intramedulläre Marknagelosteosynthesen unterteilt, wobei letztere häufig eine postoperative Vollbelastung erlauben.

Für generelle Informationen zur konservativen und operativen Therapie siehe: Therapie bei proximaler Femurfraktur.

Dynamische Hüftschraube ^[1][2]

Indikation

• Laterale Schenkelhalsfraktur Typ 31B3 ^[3]
• Pertrochantäre Fraktur Typ 31A1 und 31A2.1 ^[4]
• Pertrochantäre Reverse Fracture oder intertrochantäre Fraktur Typ 31A3: Mit zusätzlicher Trochanterstabilisierungsplatte

Prinzip

• Frakturstabilisierung über eine gleitfähige Schenkelhalsschraube und einen extramedullären Kraftträger, der mittels Schrauben am proximalen Femur fixiert wird
• Plus Antirotationsschraube bei lateralen Schenkelhalsfrakturen

Prozedere

• Lagerung, geschlossene Reposition und Zugang
  • Lagerung des Patienten in Rückenlage auf dem Extensionstisch
  • Geschlossene Reposition unter Röntgenkontrolle durch Traktion, Innenrotation und Adduktion
  • Steriles Abwaschen und Abdecken
  • Hautinzision und Präparation des subkutanen Fettgewebes: Ca. 2 Fingerbreit unterhalb des Trochanter majors ca. 4–6 cm (je nach Weichteilmantel) gerade, laterale Hautinzision nach distal
  • Längsspaltung der Fascia lata
  • Ablösen der proximalen, lateralen Vastus-Muskulatur vom Septum intermusculare laterale und Abhalten nach medial
• Einbringen des Führungsdrahtes und Antirotationsdrahtes
  • Einbringen eines Führungsdrahtes über das Zielgerät für die Schenkelhalsschraube unter Röntgenkontrolle
    • Eintritt mit ca. 135° in die laterale Kortikalis des Femurschaftes auf Höhe des Trochanter minor
    • Zentraler Verlauf des Drahtes durch den Schenkelhals und Femurkopf im a.p.- und lateralen Röntgen
    • Drahtende sollte zentral subchondral an der Gegenkortikalis des Femurkopfes liegen
  • Ausmessen der Länge des Führungsdrahtes: Optimale Länge der Schenkelhalsschraube (ohne Kompression) ca. 10 mm kürzer
  • Ggf. Einbringen eines Antirotationsdrahtes kranial des Führungsdrahtes
• Präparation von Femurkopf und -hals sowie Einbringen der Schenkelhalsschraube
  • Aufbohren des Schenkelhalses und Femurkopfes über den Führungsdraht: Unter Röntgenkontrolle zum Ausschluss einer Drahtmigration und Kontrolle der Bohrtiefe
  • Bei sehr dichtem Knochen: Gewinde für die DHS schneiden
  • Zusammensetzen der Schenkelhalsschraube, der extramedullären Platte, der Verbindungsschraube und des DHS-Schlüssels
  • Einbringen der Schenkelhalsschraube über den Führungsdraht
• Fixierung der DHS am Femurschaft
  • Mittiges Ausrichten auf dem Femurschaft und bikortikale Fixierung der Platte von proximal nach distal: Vorbohren mit Bohrhülse , Längenmessung und Einbringen der Schrauben
  • Entfernung des Antirotationsdrahtes und ggf. Einbringen einer Antirotationsschraube
  • Abschließende Röntgenkontrolle
• Wundverschluss
  • Blutungskontrolle, ggf. -stillung
  • Faszienverschluss, Subkutan- und Hautnaht

Weitere Verfahren ^[5]

• Schraubenosteosynthese bei proximaler Femurfraktur
  • Indikation
    • Pertrochantäre Reverse Fracture
    • Femurkopffraktur
    • Subtrochantäre Fraktur
    • Schenkelhalsfraktur ^[3]
  • Prinzip: Zugschrauben, 3-Punkt-Verschraubung
• Dynamische Kondylenschraube ^[1]
  • Indikation
    • Proximal lokalisierte, rein subtrochantäre Frakturen (als Überbrückungsosteosynthese) Typ 32A und 32B
    • Gute Knochenqualität
    • Postoperative Teilbelastung für 6 Wochen umsetzbar
  • Prinzip: Frakturfixierung mittels einer nicht-gleitfähigen Schenkelhalsschraube durch Trochanter major, Schenkelhals und Femurkopf sowie Stabilisierung über einen extramedullären Kraftträger (optional auch als Kompressionsplatte)

Indikation

• Pertrochantäre Frakturen (Typ A nach AO-Klassifikation)
• Pertrochantäre Reversed Fracture
• Subtrochantäre Fraktur
• Laterale Schenkelhalsfraktur mit großem Kopf-Hals-Fragment
• Geschlossene Frakturreposition möglich

Prinzipien

• Gammanagel: Frakturstabilisierung über eine rotationsstabile Schenkelhalsschraube und einen intramedullären, im Femurschaft liegenden Kraftträger
• Proximaler Femurnagel (PFN): Frakturstabilisierung über eine Schenkelhalsschraube und einen intramedullären, im Femurschaft liegenden Kraftträger (ähnlich dem Gammanagel) mit zusätzlicher proximal stabilisierender Antirotationsschraube

Prozedere

• Präoperative Planung von Nagelart und -größe
• Lagerung, geschlossene Reposition und Zugang
  • Lagerung des Patienten in Rückenlage auf dem Extensionstisch
  • Geschlossene Reposition unter Röntgenkontrolle durch Traktion, Innenrotation und Adduktion
  • Hautinzision: Ca. 5 cm bzw. 2 Fingerbreit oberhalb der palpierten Trochanter-major-Spitze über 3–5 cm (Gammanagel) bzw. 5–8 cm (PFN) nach distal
  • Stumpfe Präparation des subkutanen Fettgewebes
  • Durchtrennung der Fascia lata und Längsspaltung der Faszie des M. gluteus medius
  • Stumpfes Abschieben des M. gluteus medius im Faserverlauf
  • Palpation der Trochanterspitze mit dem Finger
• Eröffnung und Präparation des Femurschaft-Markraums
  • Platzierung der gebogenen kanülierten Ahle auf der Trochanterspitze mit Röntgenkontrolle und anschließender Eröffnung der Kortikalis
  • Einbringen des Führungsdrahtes über die Ahle in den Femurschaft
  • Erweiterung des Markraums mit dem konischen Handbohrer, Spiralbohrer oder kanüliertem Ahle
• Einbringen des Marknagels
  • Zusammensetzen des Zielgeräts und Einbringen des Nagels in den Femurschaft über den Zielbügel
  • Über kleine Drehungen des Zielbügels mit der Hand vorschieben
  • Korrekte Einbringtiefe des Nagels: Zentrale Platzierung der Schenkelhalsschraube mittig in den Femurkopf bzw. in der unteren Hälfte des Schenkelhalses über Zielbügelaufsatz möglich
  • Röntgenkontrolle der Nagelposition
• Vorbereitung von Femurkopf und -hals für die Schenkelhalsschraube
  • Aufsetzen der Bohrhülse für die Schenkelhalsschraube in das Zielgerät
  • Platzierung eines Führungsdrahtes für die Schenkelhalsschraube im Femurkopf über den Zielbügelaufsatz
    • Stichinzision und Vorschieben des Trokars durch das Weichteilgewebe bis auf die laterale Kortikalis
    • Bohren des Führungsdrahtes unter Röntgenkontrolle, bis die Drahtspitze ca. 10 mm subchondral mittig im Femurkopf liegt
  • Ausmessen der Schenkelhalsschraubenlänge über den Führungsdraht und Aufbohren der lateralen Kortikalis
• Einbringen der Schenkelhalsschraube und der Antirotationsschraube (Letzteres nur bei PFN)
  • Vorbohren von Schenkelhals und Femurkopf mit dem Stufenbohrer und Einbringen der Schenkelhalsschraube unter Röntgenkontrolle
  • Beim proximalen Femurnagel: Einbringen eines Führungsdrahtes für die Antirotationsschraube, Überbohren, Längenmessung und Einbringen der Antirotationsschraube
  • Röntgenkontrolle und Verriegelung der Schenkelhalskomponente über das Zielgerät in den Marknagel
  • Bei festem Sitz der Verriegelungsschraube: Weiterdrehen des Schraubendrehers um eine ¼-Drehung zum Lösen von Schraube und Schraubendreher
• Distale Verriegelung und Endkappe
  • Distale, bikortikale Verriegelung über Stichinzision und Vorbohren mittels Verriegelungsaufsatz des Zielbügels: Unter Röntgenkontrolle
  • Zielbügel entfernen, proximale Endkappe einbringen
  • Abschließende Röntgenkontrolle
• Wundverschluss
  • Blutungskontrolle, ggf. -stillung
  • Faszienverschluss, Subkutan- und Hautnaht