Abstract
Als Fraktur wird eine komplette oder inkomplette Kontinuitätsunterbrechung eines Knochens bezeichnet, die sowohl traumatisch als auch durch dauerhafte Belastung oder aufgrund einer pathologischen Knochenstruktur entstehen kann. Es existieren verschiedene Klassifikationssysteme, die u.a. Ort und Ausmaß der Fraktur sowie mögliche Weichteilverletzungen mit einbeziehen.
Ätiologie
- Traumatische Fraktur: Durch mechanische, meist stoßartige Belastung
- Ermüdungsfraktur: Aufgrund einer lang dauernden Überbelastung
- Pathologische Fraktur (bei Tumor, Metastasen oder Osteoporose): Spontane Frakturen ohne adäquates Trauma
Klassifikation
Frakturarten [1]
- Einfache Frakturen
- Spiralfraktur: Einfache Fraktur mit spiralförmigem Frakturverlauf
- Schrägfraktur: Einfache geradlinige Fraktur mit einem Winkel von ≥30 ° zwischen Frakturverlauf und der Senkrechten zur Schaftachse
- Querfraktur: Einfache geradlinige Fraktur mit einem Winkel von <30 ° zwischen Frakturverlauf und der Senkrechten zur Schaftachse
- Mehrfragmentfraktur : Fraktur mit ≥3 Fragmenten
- Trümmerfraktur: Fraktur mit >7 Fragmenten [2]
- Inkomplette Fraktur ohne komplette Unterbrechung der Kontinuität = Haarriss/Fissur
Dislokationsformen
- Dislocatio ad peripheriam = Verdrehung um die Längsachse
- Dislocatio ad axim = Achsabknickung
- Dislocatio ad latus = Seitverschiebung der Knochenfragmente
- Dislocatio ad longitudinem = Verschiebung in Längsrichtung
- Cum contractione = mit Verkürzung
- Cum distractione = mit Verlängerung
Klassifikation nach Tscherne und Oestern
Die Klassifikation nach Tscherne und Oestern dient zur Einteilung des Schweregrades der Weichteilverletzung bei offenen und geschlossenen Frakturen.
1. Einteilung offener Frakturen
- I° = minimale Weichteilverletzung, Durchspießung von innen
- II° = Durchtrennung der Haut, umschriebene Weichteilverletzung
- III° = offene, freiliegende Fraktur mit ausgedehnter Weichteilzerstörung
- IV° = subtotale oder totale Amputation
2. Einteilung geschlossener Frakturen
- 0 = keine Weichteilverletzung, einfache Fraktur
- I° = oberflächliche Schürfungen, einfache bis mittelschwere Fraktur
- II° = tiefer reichende, kontaminierte bzw. verschmutzte Schürfungen, mittelschwere bis schwere Frakturformen
- III° = ausgedehnte Weichteilverletzung, evtl mit Zerstörung der Muskulatur, manifestes Kompartmentsyndrom
Klassifikation nach Gustilo/Anderson zur Einteilung offener Frakturen [3][4]
Die Klassifikation der Fraktur wird hier anhand der Schwere der Gewalteinwirkung, des Grads der Haut- und Weichteilverletzung und des Ausmaßes der Kontamination eingeschätzt. Insbesondere der Weichteilschaden und der Grad der Verschmutzung haben Einfluss auf die Wahl der Therapie.
Typ I (Grad I) | Typ II (Grad II) | Typ III (Grad III) | |||
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Gewalteinwirkung | Gering | Mittelgradig | Hoch | ||
Hautdefekt | Hautwunde <1 cm | Hautwunde >1 cm | Hautwunde >10 cm | ||
Weichteilverletzung | Minimal | Mittelgradig | Hochgradig | ||
Kontamination der Wunde | Keine | Moderat | Hoch | ||
Frakturmuster |
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|
| ||
Defektdeckung | Lokal |
| |||
Vaskuläre Verletzung | / |
|
AO-Klassifikation [5]
Die Einteilung der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese berücksichtigt Körperregion und Position der Fraktur sowie den Frakturtyp (Komplexität). Diese allgemeine Einteilung kann an verschiedenen Körperregionen (z.B. Wirbelsäule, Becken) erweitert und ergänzt werden, während die zusätzlich bestehenden Subklassifizierungen (z.B. Schwere der Fraktur) eher wissenschaftlichen Stellenwert besitzen. Ferner bestehen weitere, unabhängig von der AO-Klassifikation verwendete Systeme zur Beschreibung von Frakturen, z.B. die Einteilung der Sprunggelenksfraktur nach Weber.
I. Körperregion
- 1 = Oberarm
- 2 = Unterarm
- 3 = Oberschenkel
- 34 = Patella
- 4 = Unterschenkel (Tibia)
- 4F = Fibula
- 44 = Malleolus
- 5 = Wirbelsäule
- 6 = Becken
- 61 = Beckenring
- 62 = Acetabulum
- 7 = Hand
- 71 = Os lunatum
- 72 = Os scaphoideum
- 73 = Os capitatum
- 74 = Os hamatum
- 75 = Os trapezium
- 76 = Andere Handwurzelknochen
- 77 = Mittelhandknochen
- 78 = Phalangen
- 8 = Fuß
- 81 = Talus
- 82 = Calcaneus
- 83 = Os naviculare
- 84 = Os cuboideum
- 85 = Ossa cuneiformia
- 86 = Mittelfußknochen
- 87 = Phalangen
- 9 = Schädelknochen
II. Position innerhalb der Körperregion
- 1 = Proximale Epiphyse
-
2 = Knochenschaft/ Diaphyse
- a = Proximales Drittel
- b = Mittleres Drittel
- c = Distales Drittel
- 3 = Distale Epiphyse
Diese allgemeine Einteilung gilt nur für die langen Röhrenknochen. Die Einteilung anderer Körperregionen, bspw. des Beckens, der Hand oder des Fußes, erfolgt über das Einfügen einer zusätzlichen Zahl, was einer Erweiterung des Knochenregion-Codes entspricht. So wird bspw. in der Körperregion „Becken“ (6) die Knochenposition Beckenring mit „61“ und das Acetabulum mit „62“ kodiert.
III. Frakturtyp (Komplexität)
-
A = Einfache Fraktur oder extraartikulär
- 1 = Spiralfraktur
- 2 = Schrägfraktur
- 3 = Querfraktur
- B = Keilförmige Fraktur oder partielle Gelenkbeteiligung
- 2 = Intakter Keil
- 3 = Fragmentierter Keil
- C = Mehrfragmentäre Fraktur oder vollständige Gelenkbeteiligung
- 2 = Intaktes Zwischensegment
- 3 = Frakturiertes Zwischensegment
Kodierung
- I (Körperregion): 1–9xxx
- II (Position in der Körperregion): x1–3xx
- III (Frakturtyp): xxA–C1–3
Symptome/Klinik
Frakturzeichen
- Sicher
- Achsabweichung, übersteigerte Beweglichkeit
- Offene Fraktur
- Stufenbildung, Knochenlücke
- Krepitation
- Radiologischer Nachweis
- Unsicher
- Rötung
- Schwellung
- Schmerzen
- Funktionseinschränkung
Untersuchung auf Begleitverletzungen
- Standardmäßig sollten bei der körperlichen Untersuchung periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) überprüft werden
- Ziel: Frühzeitiges Erkennen von Gefäß- oder Nervenschädigungen (evtl. notfallmäßige Versorgung notwendig)
- Siehe auch: Komplikationen
Verlaufs- und Sonderformen
Stressfraktur (Überlastungs- oder Marschfraktur)
- Ursache: Tanzen, Laufsport (insb. Marathon), lange Märsche [6]
- Mechanismus: Subtraumatische, jedoch intensive und wiederholte gleichförmige mechanische Belastung
- Klinik: Belastungsabhängiger Schmerz
- Betroffene Regionen: Meist untere Extremität, insb. im Mittelfußbereich (dort meist Os metatarsale II)
- Für spezifischere Informationen siehe: Stressfraktur der Mittelfußknochen
Im Röntgenbild häufig erst nach sechs Wochen sichtbar, MRT zum früheren Nachweis (hier ist schon früh ein Knochenödem („Bone bruise“) als Ausdruck einer Stressreaktion sichtbar)!
Diagnostik
- Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (Merkwort „DMS“)
- Untersuchung auf Frakturzeichen und mögliche Begleitverletzungen
- Bildgebung:
-
Röntgen in zwei oder mehr Ebenen
- Radiologische Frakturzeichen
- Unterbrechung der Kortikalis
- Aufhellungslinien
- Stufenbildung
- Zerstörung der Trabekelstruktur
- Fragmentdislokation
- Radiologische Frakturzeichen
- CT/MRT
-
Röntgen in zwei oder mehr Ebenen
Therapie
Grundlegende Prinzipien
- Anatomische Reposition
- Fixation
- Ruhigstellung
Grundlegende Therapieverfahren
- Konservative Versorgung
- Bei einfachen, nicht-dislozierten, geschlossenen Frakturen
- Bspw. mittels (Gips‑)Verband (siehe: Konservative Verfahren in der Frakturversorgung)
- Operative Versorgung
- Bei dislozierten Knochenfragmenten, offenen Frakturen oder auch schwerer Weichteilverletzung
- Bspw. mittels Platten- oder Schraubenosteosynthese, Fixateur externe oder Fixateur interne (siehe: Operative Frakturversorgung)
Therapie offener Frakturen
Maßnahmen vor Ort durch Ersthelfer und/oder Notarzt [7]
- Entfernung grober Verschmutzungen der Wunde
- Steriles Abdecken der Wunde
- Ggf. bereits Antibiotikaprophylaxe beginnen
- Achsengerechte Lagerung der betroffenen Extremität in Vakuummatratze oder -schiene
- Schmerzadaptierte Analgesie
- Ggf. vorsichtige achsengerechte Reposition der offenen Fraktur unter entsprechender Analgesie
Keine Reposition von Frakturen der Wirbelsäule!
Vorgehen in der Notaufnahme
- Abnahme des sterilen Verbandes: Erst unmittelbar vor operativer Versorgung
- Antibiotikagabe: Bei verschmutzten Wunden abhängig von der Klassifikation nach Gustilo/Anderson [4][9][10]
- Gustilo Typ I und II: Wirkstoffe gegen grampositive Erreger, bspw. Cephalosporine der 2. Generation
- Ab Gustilo Typ IIIA: Ggf. Kombinationstherapie gegen grampositive und -negative Erreger [11]
- Bspw. Ampicillin/Sulbactam oder Piperacillin/Tazobactam
- Ggf. zusätzlich Penicillin G bei V.a. Gasbrand (z.B. Unfall in der Landwirtschaft)
- Ggf. Tetanusprophylaxe
- Operative Versorgung: Definitiv ab offenen Frakturen vom Typ 2
- Wunddébridement
- Bei schlechten Weichteilverhältnissen: Fixateur externe und zweizeitige OP
- Ggf. Defektdeckung durch Lappenplastik („freie“ oder „rotierte Lappenplastik“) und gefäßchirurgische Versorgung
Meist werden offene Frakturen von Weichteilschäden begleitet, was ein radikales Débridement mit Spülung erforderlich macht!
Primäre und sekundäre Frakturheilung
Primäre (direkte) Frakturheilung [12]
- Definition: Knochenbruchheilung ohne Kallusbildung
- Voraussetzung: In anatomischer Stellung fugenlos adaptierte Bruchenden
- Formen der primären Frakturheilung
- Kontaktheilung
- Voraussetzung: Unmittelbarer Knochenkontakt bzw. Frakturspalt von wenigen Mikrometern
- Prinzip: Einwachsen der Osteone in das jeweils gegenüberliegende Fragment → Direkte Bildung von Lamellenknochen
- Spaltheilung
- Voraussetzung: Kein unmittelbarer Knochenkontakt, Frakturspalt von <0,5–1 mm
- Prinzip: Bildung von Geflechtknochen → Umwandlung des Geflechtknochens in Lamellenknochen
- Kontaktheilung
Sekundäre (indirekte) Frakturheilung [12]
- Definition: Knochenbruchheilung mit Kallusbildung
- Voraussetzung: Vorhandener Frakturspalt (kein direkter Knochenkontakt) und mechanische Instabilität, bspw. bei konservativer Frakturbehandlung oder Frakturheilung ohne mechanische Ruhestellung
- Ablauf in mehreren Phasen über Wochen
- Phase 1 (Hämatom → Entzündungskaskade)
- Phase 2 (weicher Kallus): Fibrokartilaginärer Kallus (durch desmale Ossifikation)
- Phase 3 (harter Kallus): Knöcherner, im Röntgenbild sichtbarer Kallus (durch enchondrale Ossifikation)
- Phase 4 (Remodeling): Umbau des entstandenen Geflechtknochens in Lamellenknochen und langsame Resorption des Kallus
- Komplikation: Übermäßige Kallusbildungen mit ggf. Ausbildung eines Scheingelenks (Pseudoarthrose)
- Siehe auch: Komplikationen nach Knochenbruch
Komplikationen
Komplikationen nach Knochenbruch
- Blutung, Hämatom, Serom
- Schäden durch Immobilisation
- Thrombose, Embolie
- Infektionen (z.B. Lunge, Harnwege)
- Begleitverletzungen
- Weichteilschäden (Nerven, Gefäße, Sehnen)
- Organschäden
- Kompartmentsyndrom
- Wundinfektion, Osteomyelitis (insb. bei offener Fraktur)
- Komplexes regionales Schmerzsyndrom
- Sekundäre Dislokation
- Arthrose
- Im Kindesalter: Wachstumsstörung bei Schädigung der Wachstumsfuge
- Refraktur
- Pseudarthrose
- Komplikationen nach Osteosynthese/Endoprothese
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Besondere Patientengruppen
Frakturen im Kindesalter
Traumaursachen
- Allgemein: Analog zum Erwachsenen (z.B. Stürze oder Verkehrsunfälle)
- Besondere
- Kindesmisshandlung
- Verdächtig: Multiple Läsionen, unterschiedliche Heilungsstadien und atypische Lokalisationen
- Geburtstraumatisch (v.a. geburtstraumatische Claviculafraktur)
- Kindesmisshandlung
Klassifikation der kindlichen Frakturen
AO-Klassifikation für kindliche Frakturen der langen Röhrenknochen [5]
Knochen | Lokalisation | Zusatz (nur bei paarigen Knochen) | Subsegment | / | Kindercode | . | Schweregrad | ||
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- Kindercode: Beschreibung der Morphologie in Subgruppen je nach Subsegment
- Epiphyse
- E/1–E/4 = entspricht Salter-Harris I–IV
- E/5 = Twoplane-Fraktur
- E/6 = Triplane-Fraktur
- E/7 = Avulsionsfraktur
- E/8 = flake fracture
- E/9 = sonstige Frakturarten
- Metaphyse
- M/2 = inkomplette Fraktur (Grünholz- oder Wulstfraktur)
- M/3 = komplette Fraktur
- M/7 = Avulsionsfraktur
- M/9 = sonstige Frakturarten
- Diaphyse
- D/1 = Bowing-Fraktur
- D/2 = Grünholzfraktur
- D/3 = Toddler-Fraktur
- D/4 = komplette transverse Fraktur (Winkel zwischen Frakturverlauf und der Senkrechten zur Schaftachse ≤30 °)
- D/5 = komplette Schräg-/Spiralfraktur (Winkel zwischen Frakturverlauf und der Senkrechten zur Schaftachse >30 °)
- D/6 = Monteggia-Fraktur
- D/7 = Galeazzi-Fraktur
- D/9 = sonstige Frakturarten
- Epiphyse
LiLa-Klassifikation [13]
Lokalisation im Skelett | Lokalisation im Knochen | Grobe Morphologie | Spezifische Morphologie | Dislokationsgrad | Zusatz (nur für nicht-tragende Knochen) |
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- Untergruppen der spezifischen Morphologie
- Gelenkfrakturen (a)
- 1 = epiphysär (=Salter III), Epiphysenfuge offen
- 2 = meta- und epiphysär (=Salter IV), Epiphysenfuge offen
- 3 = Twoplane-Fraktur, beginnender Epiphysenschluss
- 4 = Triplane-Fraktur, beginnender Epiphysenschluss
- 5 = sonstige
- Schaftfrakturen (s)
- 1 = Epiphysenlösung mit ggf. metaphysärem Keil (=Salter I oder II)
- 2 = metaphysär: Grünholz- oder Wulstfraktur / diaphysär: Grünholz- oder Bowing-Fraktur
- 3 = komplette Fraktur (Schräg-, Quer- oder Spiralfraktur)
- 4 = multifragmentäre Fraktur
- 5 = sonstige
- Gelenkfrakturen (a)
Einteilung der Epiphysenfugenverletzungen
Siehe hierzu: Klassifikation nach Salter-Harris
Sonderformen
- Grünholzfraktur [14]
- Biegungsbruch mit geringer Dislokation
- Einseitiger Bruch der Kortikalis und des Periostmantels
- Betrifft hauptsächlich lange Röhrenknochen
- Bowing-Fraktur
- Plastische Verformung des Knochens mit fixierter Biegung bei intakter Kortikalis und intaktem Periost
- Wulstfraktur (Syn.: Torusfraktur)
- Metaphysäre Stauchungsfraktur mit meist nur einseitig gebrochener Kortikalis und intaktem Periost
- I.d.R. stabil → Folgenlose Ausheilung unter konservativer Therapie
- Häufigste Lokalisation: Distaler Unterarm
- Übergangsfraktur: Fraktur bei noch nicht vollständig geschlossener Wachstumsfuge [15]
- Twoplane-Fraktur: Ableitung der Traumaenergie am geschlossenen Anteil der Epiphysenfuge in Richtung Gelenk → Partielle Epiphysenlösung mit Frakturausläufern in das Gelenk
- Triplane-Fraktur: Zusätzlich zur Twoplane-Fraktur Ausbrechen eines metaphysären Keils
Therapie [10][15][16][17]
- Therapieregime
- Häufig konservative Therapie möglich
- Kriterien zur Abwägung (konservativ vs. operativ) bzw. Abschätzung des spontanen Korrekturpotenzials und Ausmaßes der posttraumatischen Fehlstellung
- Patientenalter
- Dislokationsausmaß
- Frakturlokalisation
- Stabilität
- Ausprägung des Weichteilschadens
- Generelles zu Osteosynthesematerialien
- Häufig: K-Draht, ESIN, Schraubenosteosynthese
- Seltenere Alternative: Plattenosteosynthese
- Besonderheit bei Grünholzfrakturen
- Bei starker Achsenabweichung zunächst „Komplettierung“ des Bruches (= Gegenseite wird auch gebrochen), anschließend Versorgung
Komplikationen
- Allgemein: Analog zum Erwachsenen (z.B. Kompartmentsyndrom oder sekundäre Dislokation)
- Spezifisch: Wachstumsstörungen (je nach Lokalisation und Patientenalter )
Die Epiphysenfugen sind erst in einem Alter von etwa 13 Jahren (bei Mädchen) bzw. 15 Jahren (bei Jungen) komplett verschlossen und können zuvor von ungeübten Betrachtern fälschlicherweise als Frakturspalt interpretiert werden.
Studientelegramme zum Thema
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- Studientelegramm 229-2022-3/3: Vitamin D zur Frakturprävention?
- One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
- One-Minute Telegram 56-2022-3/3: Vitamin D for fracture prevention
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