Primärer Hyperaldosteronismus

Der primäre Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) wird meist durch eine idiopathische Hyperplasie oder ein Aldosteron-produzierendes Adenom der Nebennierenrinde verursacht. Durch die Aldosteron-bedingte gesteigerte Natrium- und Wasserretention kommt es bei betroffenen Patienten zu einer schwer medikamentös einstellbaren arteriellen Hypertonie; der primäre Hyperaldosteronismus ist die häufigste Ursache für eine therapierefraktäre sekundäre Hypertonie. Hypokaliämien treten bei einem Teil der Fälle auf. Die Therapie bei idiopathischer Nebennierenrindenhyperplasie erfolgt medikamentös mit Aldosteronantagonisten; Aldosteron-bildende Adenome werden operativ entfernt.

• Zählt zu den häufigsten Ursachen einer sekundären Hypertonie ^[1][2]
• Geschlecht: ♀ > ♂ (2:1)
• In jeder Altersgruppe möglich ^[3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Idiopathische, meist bilaterale Hyperplasie der Nebennierenrinde (⅔ der Fälle, sog. idiopathischer Hyperaldosteronismus) ^{[4][5] [6]}
• Aldosteronproduzierendes Nebennierenrindenadenom (⅓ der Fälle) ^{[4][5] [6]}
• Selten familiärer Hyperaldosteronismus
• Nebennierenrindenkarzinome mit Aldosteronproduktion sind äußerst selten

• Normokaliämisch: Insb. bei einer Hyperplasie der Nebennierenrinde ^[7]
• Hypokaliämisch: Insb. beim Aldosteron-produzierenden Nebennierenrindenadenom (Auftreten einer Hypokaliämie in rund der Hälfte der Fälle mit Adenom) ^[7]

Physiologie

• Aldosteronwirkung: Einbau verschiedener Kanäle und Transporter in die Nierentubuli
• Folgen
  • Resorption: Natrium und Wasser
  • Ausscheidung: Kalium
• Physiologische Stimulation: Über Angiotensin II im Rahmen einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und über eine erhöhte Kaliumkonzentration
  • Siehe auch: Renin-Angiotensin-Aldosteron-System

Pathomechanismus

• Exzessive Aldosteronausschüttung → Natrium- und Wasserretention → arterielle Hypertonie mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko(!) ^[5][7]
  • Ggf. mangelnde Kaliumretention → Hypokaliämie
  • Negative Rückkopplung innerhalb des RAAS → Unterdrückung der Reninausschüttung
• Kennzeichen der Aldosteronausschüttung beim primären Hyperaldosteronismus ^[7]
  • Inadäquate Höhe im Bezug zum Natriumspiegel
  • Autonomie von den üblichen Regulatoren
  • Nicht-Supprimierbarkeit durch Volumen- und Natriumbelastung

• Medikamentös schwer einstellbare arterielle Hypertonie
• Bei Vorhandensein einer Hypokaliämie : Adynamie, Muskelschwäche, Obstipation, milder Diabetes insipidus mit Polyurie und Polydipsie
• Metabolische Alkalose
  • Führt u.a. zu Missempfindungen der Haut

Die vollständige Manifestation der klassischen Trias aus Hypertonie, Hypokaliämie und Alkalose ist nur selten anzutreffen!

Indikationen zum Screening auf einen primären Hyperaldosteronismus ^[5][7]

• Allgemeine Hinweise auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonie, z.B. therapieresistente Hypertonie (>140/90 mmHg) bei Einsatz von mind. 3 Antihypertensiva
• Erhöhtes Risiko eines ursächlichen primären Hyperaldosteronismus: Vorliegen einer arteriellen Hypertonie in Kombination mit
  • Spontaner Hypokaliämie
  • Inzidentalome der Nebennierenrinde
  • Primärem Hyperaldosteronismus bei Verwandten 1. Grades
  • Auftreten von arterieller Hypertonie oder Schlaganfällen in der Verwandtschaft vor dem 40. Lebensjahr

Screening auf einen primären Hyperaldosteronismus

• Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten ^[5]
  • Durchführung
    • Ambulante morgendliche Blutentnahme beim sitzenden Patienten und Bestimmung der Aldosteron- und Reninkonzentration
    • Vorheriges Pausieren von Medikamenten mit Einfluss auf das RAAS sowie des Konsums von Lakritze für 4 Wochen
  • Interpretation: Eine Erhöhung des Aldosteron-Renin-Quotienten (z.B. auf >19 bei Angaben der Hormonkonzentrationen in pg/mL) deutet auf einen primären Hyperaldosteronismus hin → Durchführung eines Bestätigungstests für einen primären Hyperaldosteronismus (bspw. Kochsalzbelastungstest)
• Unterstützende Laborbefunde
  • Blut
    • Aldosteronkonzentration↑
    • Reninkonzentration und -aktivität↓
    • Hypokaliämie
    • Metabolische Alkalose
  • Urin: Aldosteronkonzentration↑ und Aldosteronmetabolite↑ im 24-h-Urin

Vor der Diagnostik müssen rechtzeitig alle Medikamente abgesetzt werden, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Blocker und Aliskiren) beeinflussen, da diese das Ergebnis stark verfälschen könnten!

Bestätigungstests für einen primären Hyperaldosteronismus

• Funktion: Messung der Supprimierbarkeit von Aldosteron
  • Kochsalzbelastungstest
    • Durchführung
      • Infusion von 2 L isotoner Kochsalzlösung über 4 h (Volumen- und Natriumbelastung)
      • Messung der Aldosteronkonzentrationen zu Beginn und Ende der Infusion
    • Interpretation
      • Physiologischerweise führt die Volumen- und Natriumbelastung zu einer Suppression des RAAS und damit der Aldosteronsekretion
      • Eine fehlende Suppression der Aldosteronsekretion (Aldosteronkonzentration >50 ng/L) spricht für einen Hyperaldosteronismus
    • Relative Kontraindikationen: Erkrankungen mit Volumenbelastung des Kreislaufs (Herzinsuffizienz, chronische Nierenkrankheit), Herzrhythmusstörungen, arterielle Hypertonie
  • Fludrocortisonhemmtest
    • Durchführung
      • Exogene Gabe von Mineralocorticoiden (0,1 mg Fludrocortison alle 6 h über 4 Tage) im Rahmen eines stationären Aufenthalts
      • Gleichzeitige Substitution von NaCl und Kalium
      • Messung der Konzentrationen von Renin und Aldosteron am Vormittag des 4. Tages in sitzender Position
    • Interpretation
      • Durch die negative Rückkopplung kommt es physiologischerweise bei exogener Mineralocorticoidgabe zu einem signifikanten Aldosteronabfall
        • Aldosteronkonzentrationen <50 ng/L: Ausschluss eines primären Hyperaldosteronismus
      • Eine mangelnde Aldosteronsuppression (Aldosteronkonzentrationen >60 ng/L) bestätigt den V.a. das Vorliegen eines primären Hyperaldosteronismus
    • Diagnostische Bedeutung: Der Fludrocortisonhemmtest gilt zwar aufgrund seiner Spezifität als diagnostischer Goldstandard, wird aufgrund seines (Zeit‑)Aufwands allerdings seltener als der Kochsalzbelastungstest durchgeführt

Verfahren zur Bestimmung der Ursache des primären Hyperaldosteronismus

• CT oder MRT des Abdomens: Darstellung von Raumforderungen, zum Ausschluss von adrenalen Karzinomen
  • Insb. bei Patienten >40 zeigen sich hier jedoch vermehrt hormonell inaktive adrenale Raumforderungen (geringe Spezifität), während sehr kleine Aldosteron-produzierende Adenome (<5 mm) in der Bildgebung oft nicht detektiert werden (geringe Sensitivität) ^[5]
    • Differenzialdiagnosen bei Inzidentalomen der Nebenniere (auszugsweise) ^[8]
      • Hormonell inaktive Adenome der Nebennierenrinde (häufigste)
      • Cortisol-bildende Adenome der Nebennierenrinde
      • Aldosteron-bildende Adenome der Nebennierenrinde
      • Phäochromozytome
      • Nebennierenrindenkarzinome
• Differenzialdiagnosen Adenom und idiopathische Hyperplasie der NNR
  • Orthostasetest
    • Das Adenom ist von der physiologischen Regulation entkoppelt und „autonom“
• Bei weiterhin unklarer Befundlage (Nicht-Übereinstimmung von hormoneller und bildgebender Diagnostik, Großteil der Fälle ^[5]):Katheterisierung der Nebennierenvenen und seitengetrennte Bestimmung der Aldosteronkonzentration
  • Durchführung
    • Zugangsweg ist üblicherweise über die V. femoralis
    • Messung der Aldosteronkonzentration in beiden Nebennierenvenen
    • Zur Kontrolle einer erfolgreichen Katheterisierung außerdem Messung der Cortisolkonzentration in beiden Nebennierenvenen sowie in einer peripheren Vene
  • Interpretation
    • Aldosterongradient zwischen beiden Nebennierenvenen: Hinweis auf Nebennierenadenome
    • Kein Aldosterongradient: Hinweis auf bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie

Bildgebende Verfahren sollen erst nach Sicherung einer hormonellen Erkrankung eingesetzt werden (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

• Pseudohyperaldosteronismus: Klinisches Bild eines Hyperaldosteronismus bei niedrigen(!) Aldosteron- und Reninspiegeln ^[9], z.B. durch
  • "Lakritzabusus": Ein übermäßiger Verzehr von Lakritzprodukten kann über eine Störung des Cortisolabbaus zu einer Hypertonie mit Hypokaliämie und Hypernatriämie führen
  • Genetische Mutation der 11β-Hydroxysteroiddehydrogenase
  • Liddle-Syndrom
• Sekundärer Hyperaldosteronismus: Stimulation der Aldosteronfreisetzung durch eine Reninerhöhung
  • Nierenarterienstenose
  • Chronische Nierenkrankheit
  • Fortgeschrittene Herzinsuffizienz
  • Diuretika
  • Laxantienabusus
  • Fortgeschrittene Leberfunktionsstörung
• Inzidentalom ^[10]
  • 80% endokrin-inaktiv und benigne: I.d.R. kein Therapiebedarf (meist Adenome), individuell mit Behandler:in geplante Verlaufskontrollen
  • 20% endokrin-aktiv und/oder maligne: Conn- oder Cushing-Adenom, Phäochromozytom, Nebennierenkarzinom, Nebennierenmetastasen

Jede zufällig entdeckte Raumforderung der Nebenniere (Inzidentalom) soll endokrinologisch abgeklärt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

Wurde im CT eine Raumforderung als gutartiges Inzidentalom der Nebenniere eingestuft (< 4 cm, < 10 Hounsfield-Einheiten), ist eine weitere Bildgebung nicht gerechtfertigt. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Idiopathischer Hyperaldosteronismus ^[7]

• Medikamentöse Therapie mit Aldosteronantagonisten
  • Spironolacton
    • Mittel der Wahl in den letzten Jahrzehnten
    • Vorteil: Effektive Senkung des Blutdrucks
    • Nachteil: Geringere Selektivität gegenüber anderen Steroidrezeptoren → Häufige endokrine Nebenwirkungen (Gynäkomastie bei 10% der Fälle bei männlichen Patienten, Zyklusstörungen bei weiblichen Patientinnen usw.)
  • Eplerenon (Off-Label Use!)
    • Neueres Medikament
    • Vorteil: Selektiver Rezeptorantagonist → Keine endokrinen Nebenwirkungen
    • Nachteile: Weniger effektive Senkung des Blutdrucks in Studien, teurer

Aldosteronproduzierendes Nebennierenrindenadenom (bzw. unilaterale Nebennierenrindenhyperplasie) ^[7]

• Unilaterale Adrenalektomie→ Senkung des Blutdrucks (Zielwerte < 140/90 mmHg) in ca. 50% der Fälle
  • Empfohlener Zugangsweg: Laparoskopie
  • Präoperative Einstellung des Blutdrucks und (falls vorhanden) der Hypokaliämie (siehe auch: Hypokaliämie - Therapie)
    • Ggf. Verlegung der Operation zugunsten einer vorherigen Therapie mit Aldosteronantagonisten
  • Vorteil gegenüber einer rein medikamentösen Therapie: Geringere postoperative Notwendigkeit antihypertensiver Medikamente, ersparte Nebenwirkungen der Aldosteronantagonisten
• Bei Ablehnung oder Inoperabilität: Medikamentöse Therapie mit Aldosteronantagonisten

• Studientelegramm 162-2021-1/3: Salzig oder nicht salzig, das ist hier die Frage

Interesse an wöchentlichen Updates zur aktuellen Studienlage im Bereich der Inneren Medizin? Abonniere jetzt das Studientelegramm (Beiträge zur Inneren Medizin in Kooperation mit HOMe sowie zur Überversorgung in der Inneren Medizin mit der DGIM). Zusätzlich haben wir auch das englische One-Minute-Telegram und den AMBOSS-Podcast im Angebot. Alle Links zur Anmeldung findest du am Seitenende unter "Tipps & Links"

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

• E26.-: Hyperaldosteronismus
  • E26.0: Primärer Hyperaldosteronismus
    • Conn-Syndrom
    • Primärer Aldosteronismus durch Nebennierenrindenhyperplasie (beidseitig)
  • E26.1: Sekundärer Hyperaldosteronismus
  • E26.8: Sonstiger Hyperaldosteronismus
    • Bartter-Syndrom
  • E26.9: Hyperaldosteronismus, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.