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RAAS-Inhibitoren

Letzte Aktualisierung: 7.7.2020

Abstract

Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) spielt eine wichtige Rolle bei der Regulation des Blutdrucks. In der Therapie der arteriellen Hypertonie stellt es einen Angriffspunkt für die ACE-Hemmer und Sartane dar. Durch Verminderung der Bildung oder Antagonisierung von Angiotensin II wird unter anderem der Blutdruck gesenkt – andere Indikationen sind die medikamentöse Therapie nach Myokardinfarkt und die chronische Herzinsuffizienz. Aufgrund ihrer nephroprotektiven Wirkung werden ACE-Hemmer und Sartane bei Vorschädigung der Nieren (v.a. bei Diabetes mellitus) eingesetzt, sind jedoch bspw. bei chronischer Niereninsuffizienz relativ kontraindiziert. Neben Hypotonien zeichnen sich ACE-Hemmer im Vergleich zu Sartanen durch häufigen, Bradykinin-bedingten Reizhusten aus, welcher eine Umstellung der Medikation erfordert.

Wirkstoffe und Dosierungshinweise

ACE-Hemmer

Ramipril

Wirkstoff	Ramipril (z.B. Delix®)
Applikation	p.o.
Standarddosierung	Initial: Ramipril 1,25–2,5 mg p.o. 1-0-0, schrittweise Annäherung an die Tagesmaximaldosis von 10 mg, einmalig oder auf zwei Gaben am Tag verteilt
Indikationen	Herzinsuffizienz NYHA I-IV Siehe: Herzinsuffizienz: Medikamentöse Therapie in der klinischen Anwendung Rezidiv- bzw. Sekundärprophylaxe bei Myokardinfarkt Arterielle Hypertonie Diabetische Nephropathie
Zu beachten	Siehe: Fallstricke bei der ACE-Hemmer-Therapie Hyperkaliämie: Regelmäßige Serumkaliumkontrollen notwendig (insb. bei vorliegender Niereninsuffizienz) Häufige Nebenwirkung: Reizhusten → Umstellung auf Sartane erwägen Gemeinsame Gabe mit NSAR vermeiden → Erhöhung des Risikos für ein akutes Nierenversagen
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Vorgeschichte von hereditärem oder idiopathischem Angioödem; Vorgeschichte von Angioödem unter einer früheren Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist Hämodynamisch relevante Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere) und bei hypotensiv oder hämodynamisch instabilen Patienten Gleichzeitige Therapie mit ACE-Hemmern und extrakorporalen Behandlungen , die zu einem Kontakt von Blut mit negativ geladenen Oberflächen führt Einnahme von Aliskiren-haltigen Arzneimitteln Bei Diabetikern (Typ 1 und Typ 2) Bei Patienten mit mäßiger oder schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <60 mL/min) Kombination mit Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (ARA-II) bei Patienten mit diabetischer Nephropathie Ramipril darf im Falle einer Schwangerschaft nicht angewandt werden
DANI	GFR <50 mL/min: Dosishalbierung und/oder individuelle Dosisanpassung, Tagesmaximaldosis 5 mg GFR <20 mL/min: Individuelle Dosierungsstrategie unter strenger Überwachung der Nierenfunktion und engmaschigen Elektrolytkontrollen
DALI	Dosisreduktion, Tagesmaximaldosis 2,5 mg
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Kontraindikation Stillzeit: Nicht empfohlene Substanz während der Stillzeit
Anwendung bei Kindern	Kontraindikation bei Patienten <18 J.

Enalapril

Wirkstoff	Enalapril (z.B. Epril®)
Applikation	p.o
Indikationen und Standarddosierungen	Herzinsuffizienz NYHA I-IV Siehe: Herzinsuffizienz: Medikamentöse Therapie in der klinischen Anwendung Arterielle Hypertonie: Rezidiv- bzw. Sekundärprophylaxe bei Myokardinfarkt
Zu beachten	Siehe: Fallstricke bei der ACE-Hemmer-Therapie Hyperkaliämie: Regelmäßige Serumkaliumkontrollen notwendig (insb. bei vorliegender Niereninsuffizienz) Häufige Nebenwirkung: Reizhusten → Umstellung auf Sartane erwägen
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Vorgeschichte von hereditärem oder idiopatischem Angioödem, Vorgeschichte von Angioödem unter einer früheren Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist Zweites und drittes Trimester der Schwangerschaft Einnahme von Aliskiren-haltigen Arzneimitteln Bei Diabetikern (Typ 1 und Typ 2) Bei Patienten mit mäßiger oder schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <60 mL/Min.)
DANI	GFR <80 mL/min: 5–10 mg/Tag GFR <30 mL/min: 2,5–5 mg/Tag GFR <11 mL/min und Dialyse: Max. 2,5 mg am Dialysetag
DALI	Keine Dosisanpassung erforderlich
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Kontraindikation Stillzeit: Nicht empfohlene Substanz während der Stillzeit
Anwendung bei Kindern	Kinder 20–50 kg: Empfohlene Anfangsdosis 2,5 mg p.o. 1-0-0, Tagesmaximaldosis 20 mg Kinder ≥50 kg: Empfohlene Anfangsdosis 5 mg p.o. 1-0-0, Tagesmaximaldosis 40 mg Kontraindikation bei Neugeborenen und bei GFR <30 mL/min

Captopril

Wirkstoff	Captopril (z.B. Captosol®)
Applikation	p.o.
Indikationen und Standarddosierungen	Herzinsuffizienz NYHA I-IV Siehe: Herzinsuffizienz: Medikamentöse Therapie in der klinischen Anwendung Arterielle Hypertonie Rezidiv- bzw. Sekundärprophylaxe bei Myokardinfarkt Diabetische Nephropathie bei Diabetes mellitus Typ-I
Zu beachten	Siehe: Fallstricke bei der ACE-Hemmer-Therapie Hyperkaliämie: Regelmäßige Serumkaliumkontrollen notwendig (insb. bei vorliegender Niereninsuffizienz) Häufige Nebenwirkung: Reizhusten → Umstellung auf Sartane erwägen
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Vorgeschichte von hereditärem oder idiopatischem Angioödem, Vorgeschichte von Angioödem unter einer früheren Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist Schwangerschaft und Stillzeit Anurie Einnahme von Aliskiren-haltigen Arzneimitteln Bei Diabetikern (Typ 1 und Typ 2) Bei Patienten mit mäßiger oder schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <60 mL/Min.)
DANI	GFR <40(60) mL/min: Tagesmaximaldosis von 75(100) mg p.o. GFR <20 mL/min: Tagesmaximaldosis von 25 mg p.o.
DALI	Keine Dosisanpassung erforderlich
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Kontraindikation Stillzeit: Nicht empfohlene Substanz während der Stillzeit
Anwendung bei Kindern	0,15–0,3 mg/kgKG pro Tag, i.d.R. 3 Gaben, Tagesmaximaldosis 2 mg/kgKG pro Tag

Lisinopril

Wirkstoff	Lisinopril (z.B. Lisitril®)
Applikation	p.o.
Indikationen und Standarddosierungen	Arterielle Hypertonie Herzinsuffizienz NYHA I-IV Siehe: Herzinsuffizienz: Medikamentöse Therapie in der klinischen Anwendung Rezidiv- bzw. Sekundärprophylaxe bei Myokardinfarkt Diabetische Nephropathie bei Diabetes mellitus Typ-I
Zu beachten	Siehe: Fallstricke bei der ACE-Hemmer-Therapie Hyperkaliämie: Regelmäßige Serumkaliumkontrollen notwendig (insb. bei vorliegender Niereninsuffizienz) Häufige Nebenwirkung: Reizhusten → Umstellung auf Sartane erwägen
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Vorgeschichte von hereditärem oder idiopatischem Angioödem, Vorgeschichte von Angioödem unter einer früheren Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist Schwangerschaft und Stillzeit Anurie Einnahme von Aliskiren-haltigen Arzneimitteln Bei Diabetikern (Typ 1 und Typ 2) Bei Patienten mit mäßiger oder schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <60 mL/Min.)
DANI	GFR <80 mL/min: Initial 5–10 mg/Tag GFR <30 mL/min: Initial 2,5–5 mg/Tag GFR <10 mL/min: Initial 2,5 mg, Tagesmaximaldosis 40 mg
DALI	Keine Dosisanpassung erforderlich
Gravidität/Stillzeit	Gravidität: Kontraindikation Stillzeit: Nicht empfohlene Substanz während der Stillzeit
Anwendung bei Kindern	Kinder 20–50 kg: Empfohlene Anfangsdosis 2,5 mg p.o. 1-0-0, Tagesmaximaldosis 20 mg Kinder ≥50 kg: Empfohlene Anfangsdosis 5 mg p.o. 1-0-0, Tagesmaximaldosis 40 mg Kontraindikation bei Neugeborenen und bei GFR <30 mL/Min.

Sartane (AT₁-Rezeptorblocker, ARB)

Valsartan

Wirkstoff	Valsartan (z.B. Diovan®)
Applikation	p.o.
Indikationen und Standarddosierungen	Arterielle Hypertonie Herzinsuffizienz NYHA I-IV Rezidiv- bzw. Sekundärprophylaxe bei Myokardinfarkt Diabetische Nephropathie bei Diabetes mellitus Typ-I
Zu beachten	Siehe: Fallstricke bei der ACE-Hemmer-Therapie Hyperkaliämie: Regelmäßige Serumkaliumkontrollen notwendig (insb. bei vorliegender Niereninsuffizienz)

Candesartan

Wirkstoff	Candesartan (z.B. Atacand®)
Applikation	p.o.
Indikationen und Standarddosierungen	Arterielle Hypertonie Herzinsuffizienz NYHA I-IV Rezidiv- bzw. Sekundärprophylaxe bei Myokardinfarkt Diabetische Nephropathie bei Diabetes mellitus Typ-I
Zu beachten	Siehe: Fallstricke bei der ACE-Hemmer-Therapie Hyperkaliämie: Regelmäßige Serumkaliumkontrollen notwendig (insb. bei vorliegender Niereninsuffizienz)

Losartan

Handelsnamen	Losartan (z.B. Lorzaar®)
Applikation	p.o.
Indikationen und Standarddosierungen	Arterielle Hypertonie Herzinsuffizienz NYHA I-IV Rezidiv- bzw. Sekundärprophylaxe bei Myokardinfarkt
Zu beachten	Siehe: Fallstricke bei der ACE-Hemmer-Therapie Hyperkaliämie: Regelmäßige Serumkaliumkontrollen notwendig (insb. bei vorliegender Niereninsuffizienz)

Direkte Renin-Inhibitoren

Aliskiren

Wirkstoff	Aliskiren (z.B. Rasilez®)
Applikation	p.o.
Standarddosierung	Initial Aliskiren 150 mg p.o. 1-0-0, Erhöhung auf Tagesmaximaldosis 300 mg p.o. 1-0-0 möglich
Indikationen	Arterielle Hypertonie
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe Hereditäres oder idiopathische Angioödem Kombination von Aliskiren mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern Bei Patienten mit Diabetes mellitus (Typ 1 und Typ 2) Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <60 mL/min) Schwangerschaft und Stillzeit

Keine Gewähr für Vollständigkeit, Richtigkeit und Aktualität der bereitgestellten Inhalte. Die Angaben erfolgen nach sorgfältigster redaktioneller Recherche. Insbesondere aktuelle Warnhinweise und veränderte Empfehlungen müssen beachtet werden. Soweit nicht anders genannt, beziehen sich die genannten Empfehlungen auf Erwachsene.

Übersicht

	Wirkstoffe (Auswahl)	günstig	ungünstig
ACE-Hemmer	Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Captopril	Diabetes mellitus (Mittel der 1. Wahl: nephroprotektiv) Herzinsuffizienz Zustand nach Herzinfarkt Junge Patienten Metabolisches Syndrom	Beidseitige Nierenarterienstenose Hyperkaliämie Ggf. bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz (siehe Kontraindikationen)
Sartane	Valsartan, Candesartan, Losartan
Direkte Renin-Inhibitoren	Aliskiren	Zulassung bislang nur zur Therapie des arteriellen Hypertonus

Wirkung

	Wirkmechanismus und Wirkung
ACE-Hemmer	Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE) → Angiotensin I zu Angiotensin II↓ → Vasokonstriktion durch Angiotensin II↓ → RR↓ Aldosteron-Sekretion↓ → Na⁺- und Wasserrückresorption↓ → RR↓ Nephroprotektion bei renalen Erkrankungen (auch Diabetes mellitus): Proteinurie↓ und Progress der Erkrankung↓ Remodeling↓ nach Myokardinfarkt Hemmung/Rückbildung der Myokardhypertrophie bei hypertensiver Erkrankung
AT₁-Rezeptorblocker (Sartane)	Mittel der 2. Wahl bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit Antagonismus am AT₁-Rezeptor → Vasokonstriktion durch Angiotensin II↓ und Sekretion Aldosteron↓ → RR↓ Anhand aktueller Studienlage auch andere Wirkungen vergleichbar mit ACE-Hemmern (Remodeling↓ u.a.)
Direkte Renin-Inhibitoren	Direkte Hemmung des Renins → Angiotensinogen zu Angiotensin I↓ → Angiotensin I und Angiotensin II↓ → Vasokonstriktion durch Angiotensin II↓ → RR↓ Aldosteron-Sekretion↓ → Na⁺- und Wasserrückresorption↓ → RR↓

Reguläre, vereinfachte Funktion des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)

Bei einem Blutdruckabfall kommt es zu einer verminderten Perfusion der Niere. Sollte der Druck in der Nierenarterie um mehr als 10–15 mmHg abfallen, kommt es zur reflektorischen Freisetzung des proteolytisch aktiven Renins aus dem juxtaglomerulären Apparat der Niere. Das Renin katalysiert die Umwandlung von Angiotensinogen zu Angiotensin I, welches wiederum vom Angiotensin-Converting-Enzym zu dem Hormon Angiotensin II umgewandelt wird. Angiotensin II führt zu einer Vasokonstriktion und stimuliert weiterhin die Freisetzung von Aldosteron, welches zu einer vermehrten Retention von Wasser und Natrium-Ionen führt; beide Mechanismen führen zu einem Anstieg des Blutdrucks. Die in diesem Kapitel erwähnten Medikamente wirken grundsätzlich der hypertensiven Wirkung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems entgegen.

Renin-Angiotensin-Aldosteron-System mit Angriffspunkten bestimmter Medikamente

Nebenwirkung

Allgemeine Nebenwirkungen von ACE-Hemmern und Sartanen

Hypotension
Anstieg der Retentionsparameter bis Niereninsuffizienz und Nierenversagen
Hyperkaliämie: Verminderte Aldosteronsekretion
Kombinationstherapie mit Thiaziden ist sinnvoll, da sich Kaliumrückresorption und -verlust die Waage halten
Angioneurotisches Ödem
Allergische Reaktionen (Exanthem, Pruritus)

Spezielle Nebenwirkungen von ACE-Hemmern

Reizhusten: Häufig trockener Husten (bis zu 20 %; bei Sartanen dagegen selten)
- Konsequenz: Umstellung auf Sartane
Weitere: Geschmacksstörungen, gastrointestinale Nebenwirkungen

Spezielle Nebenwirkungen von Sartanen

Häufig Schwindel und Kopfschmerzen

Spezielle Nebenwirkungen von direkten Renin-Inhibitoren

Gastrointestinale Beschwerden, vor allem Diarrhö
Hyperkaliämie: Verminderte Aldosteronsekretion
- CAVE: Aliskiren in Kombination mit ACE-Hemmern oder Sartanen führt zu einer weiteren Erhöhung des Hyperkaliämie-Risikos!

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Indikation

Aliskiren ist nur bei arteriellem Hypertonus zugelassen!

Kontraindikation

Kontraindikationen von ACE-Hemmern und Sartanen

Absolute Kontraindikationen
- Angioödem
- Schwangerschaft: Teratogen
- Stillzeit
Relative Kontraindikationen
- Aortenklappenstenose ^[1]^[2]^[3]
- Störungen der Nierenfunktion, ab einer GFR <60 mL/min sollte eine Dosisanpassung erfolgen
- Beidseitige Nierenarterienstenose sowie Einzelniere

Kontraindikationen von direkten Renin-Inhibitoren

Aliskiren
- Die Kombination mit potenten P-Glykoprotein-Inhibitoren (bspw. Ciclosporin, Itraconazol, Chinidin)
- Die Kombination mit ACE-Hemmern oder Sartanen bei :
  - Diabetes mellitus (Typ I oder Typ II)
  - Nierenfunktionsstörung (GFR <60 mL/min)

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Interaktion

Auswahl der Interaktionen bei ACE-Hemmern und Sartanen
- Kombination mit Antihypertensiva → Hypotonien↑
- Kombination mit NSAIDs → Abschwächung der antihypertensiven Wirkung
- Kaliumsparende Diuretika oder Kalium erhöhende Pharmaka → Vermehrte Hyperkaliämie↑
- Lithiumspiegel↑ durch verminderte renale Ausscheidung
- Kombination mit Allopurinol → Erhöhtes Risiko von immunologischen Reaktionen oder Leukopenien
Direkte Renin-Inhibitoren
- Kombination mit moderaten P-Glykoprotein-Inhibitoren (bspw. Ketoconazol, Verapamil, Clarithromycin, Erythromycin, Amiodaron) → Zunahme der Aliskiren-Plasmaspiegel

Therapieempfehlungen

Um schwere Hypotonien zu vermeiden, sollte mit niedriger Dosierung (am besten unter kontrollierten Bedingungen in der Praxis) begonnen werden!

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ACE-Hemmer und Sartane

Meditricks - ACE-Hemmer und Sartane

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Quellen

Davin et al.: ACE inhibitors in aortic stenosis: no fear just hope In: European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. Band: 16, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1093/ehjci/jev082 . | Open in Read by QxMD p. 828-830.
Baumgartner et al.: 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease In: European Heart Journal. 2017, doi: 10.1093/eurheartj/ehx391 . | Open in Read by QxMD .
ESC (The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology): 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) In: European Heart Journal. Band: 37, Nummer: 27, 2016, doi: 10.1093/eurheartj/ehw128 . | Open in Read by QxMD p. 2129-2200.
Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2012 .
Harel et al.: The effect of combination treatment with aliskiren and blockers of the renin-angiotensin system on hyperkalaemia and acute kidney injury: systematic review and meta-analysis In: BMJ. Band: 344, Nummer: jan09 1, 2012, doi: 10.1136/bmj.e42 . | Open in Read by QxMD p. e42-e42.
Wehling: Klinische Pharmakologie. 2. Auflage Thieme 2011, ISBN: 978-3-131-60282-4 .