Eradikation von Helicobacter pylori - Klinische Anwendung

Helicobacter pylori ist ein gramnegatives Stäbchen, das u.a. an der Pathogenese der gastroduodenalen Ulkuskrankheit, des Magenkarzinoms und weiterer Erkrankungen des Magens beteiligt ist. Daher ist es wichtig zu wissen, in welchen Fällen und mittels welcher Therapieschemata eine Infektion therapiert werden sollte. Zur Eradikation von Helicobacter pylori wird die sog. Bismuth-Quadrupeltherapie empfohlen. Der Einsatz mehrerer Antibiotika erfolgt ähnlich wie bei der Behandlung der Tuberkulose, um der übermäßigen Resistenzentwicklung bei Monotherapien vorzubeugen und die Wirksamkeit zu verbessern. Für den Fall eines Therapieversagens sind alternative Vorgehensweisen nach Resistenztestung etabliert.

Wer auf Helicobacter pylori testet, soll bei einem Nachweis auch eradizieren, daher entspricht die Indikationsstellung zur Testung auch der Indikationsstellung zur Therapie!

Indikationen zur Testung auf HP und Eradikationstherapie ^[1]

• Soll- und Sollte-Indikationen: Großzügige und konsequente Indikationsstellung zur Eradikationstherapie
  • Gastroduodenale Ulkuskrankheit
  • Personen mit hohem Risiko für ein Magenkarzinom
    • Erstgradig Verwandte von Patienten mit Magenkarzinom
    • Personen, die in H. pylori-Hochprävalenzgebieten und Hochinzidenzgebieten für das Magenkarzinom geboren und/oder aufgewachsen sind: Asien, Osteuropa, Mittel- und Südamerika
    • Patienten mit fortgeschrittener, korpusprädominanter atrophischer Gastritis mit/oder ohne intestinale Metaplasie (OLGA 3/4, OLGIM 3/4)
    • Patienten mit früheren Magenneoplasien (Adenom, Frühkarzinom) nach endoskopischer Resektion oder Magenteilresektion
  • Gastrales MALT-Lymphom
  • Lymphozytäre Gastritis/Morbus Ménétrier
  • Dyspepsie und unklare Oberbauchschmerzen
  • PPI-Dauermedikation
  • ITP
  • Unklare Eisenmangelanämie/Nicht-Ansprechen auf eine orale Eisensubstitution
  • IgA-Vaskulitis
  • GI-Blutung unter NSAR, Thrombozytenaggregationshemmern und/oder Antikoagulanzien
  • ASS- und NSAR-Dauermedikation, insb. bei hohem gastrointestinalem Blutungsrisiko
  • Antikoagulationstherapie im therapeutischen Bereich, insb. bei hohem gastrointestinalem Blutungsrisiko
• Kann-Indikationen: Testung und Eradikation, wenn eine Rolle in der Pathogenese wahrscheinlich bzw. nach Ausschlussdiagnostik keine andere Ätiologie identifiziert werden konnte
  • Gastrales diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom
  • Sjögren-Syndrom
  • Dauermedikation mit SSRI
  • Urtikaria
• Testoptionen: Siehe Helicobacter-pylori-Diagnostik

Grundsätzlich kann bei nicht-gastrointestinalen Fragestellungen auch eine nicht-invasive Testung auf Helicobacter pylori erfolgen, dies gilt auch für die Kontrolle des Therapieerfolges, wenn keine endoskopische Kontrollindikation besteht!

Auswahl der Therapie

• Eradikationsraten: Die in Deutschland empfohlenen Therapieschemata weisen Eradikationsraten von ca. 70% auf
• Beachtung der Resistenzsituation ^[1]
  • Clarithromycin-Resistenzen in Deutschland bei ca. 11%
  • Resistenz gegen Clarithromycin beeinflusst die Eradikationsrate entscheidend, daher klassische Tripeltherapie nicht mehr als Erstlinientherapie empfohlen
• Erstlinientherapie: Bismut-Quadrupeltherapie .
• Zweitlinientherapie: Nach Resistenztestung entweder
  • Fluorchinolon-haltige Tripeltherapie
  • Französische Tripeltherapie
  • Italienische Tripeltherapie
• Bei Versagen von Erst- und Zweitlinientherapie: Weitere Eradikationsversuche nur noch durch Spezialist:innen auf Basis von Resistenztestungen

Praktische Hinweise zur Therapie

• Rauchkarenz während Eradikation: Rauchen verschlechtert die Eradikationsraten und sollte daher möglichst unterlassen werden
• Ausmaß der Säurehemmung: Eine zu niedrig dosierte PPI-Therapie kann den Eradikationserfolg einschränken. Die Äquivalenzdosierungen der PPI sind zu beachten
• Einnahme vor oder nach dem Essen: Individuell zu entscheiden
• Parenterale Therapie meiden: Grundsätzlich sollte die Eradikationstherapie p.o. erfolgen
  • Ausnahmen: Patienten mit Resorptionsstörungen (z.B. Kurzdarm, M. Crohn), mit Stenosen im oberen Gastrointestinaltrakt, Patienten auf Intensivstation
  • Mögliche parenterale Eradikationstherapien (über 7 Tage)
    • Pantoprazol 40 mg i.v. 1-0-1 + Ampicillin 1000 mg i.v. 1-1-1 + Metronidazol 500 mg i.v. 1-1-1
    • Pantoprazol 40 mg i.v. 1-0-1 + Clarithromycin 500 mg i.v. 1-0-1 + Metronidazol 500 mg i.v. 1-1-1

• Prüfung des Therapieerfolges: 4–8 Wochen nach einer Eradikation wird der Therapieerfolg geprüft, PPI sollten 2 Wochen vor der Prüfung abgesetzt worden sein
  • Bei Patienten, die ohnehin eine Kontrollendoskopie benötigen (jedes Ulcus ventriculi, komplizierte Ulcera duodeni, MALT-Lymphom): Erneute Biopsien mit Histologie und Urease-Schnelltest
  • Bei Patienten ohne Indikation zur Kontrollendoskopie: Nicht-invasive Methoden wie der ¹³C-Atemtest oder der Stuhlantigentest
• Ursachen eines Therapieversagens
  • Häufig: Compliance-Probleme
  • Seltener: Resistenzen (i.d.R. erst nach einer oder insb. mehreren vorausgegangenen Eradikationsversuchen)
• Praktisches Vorgehen bei Therapieversagen: Resistenztestung und Verordnung einer alternativen Therapie nach Resistogramm
  • HP-Resistenztestung: Kulturelle Anzucht des Erregers in speziellem Nährmedium, es bestehen spezielle Anforderungen an Lagerung (2–8°C), Transport (binnen 24 h) und Probengewinnung
• Nützliche Hinweise bei problematischer Eradikation
  • Resistenzspektrum beachten: Kein wiederholter Einsatz von Clarithromycin und Metronidazol
  • Therapiedauer: Mindestens 10 Tage, ggf. auf 14 Tage erweitern
  • Nebenwirkungen als mögliche Ursache für Compliance-Probleme erfragen
  • Höhere PPI-Dosierung probieren: Manche Patienten profitieren erst in höheren Dosierungen von den PPI (z.B. Omeprazol 40 mg 1-0-1).
  • Kein willkürlicher Ersatz von Wirkstoffen: Antibiotika sollten nicht durch ähnliche Wirkstoffe aus der gleichen Gruppe ersetzt werden