Fehlstellungen der unteren Extremität

Fehlstellungen der unteren Extremität sind bei Heranwachsenden ein häufiger Grund für eine ärztliche Vorstellung. Angeborene Anomalien reichen von der embryonalen Fehlanlage bis zu Fehlstellungen in allen drei Raumebenen; erworbene Fehlstellungen sind häufig Folge einer Wachstumsstörung. Während des Wachstums kommt es zu physiologischen Veränderungen der Beinachsen. Das Erkennen altersentsprechender pathologischer Abweichungen ist die Grundlage einer erfolgreichen Behandlung. Neben der klinischen Untersuchung ist eine radiologische Bildgebung zur Diagnosestellung meist ausreichend. Unbehandelt führen viele Achsdeviationen wegen der resultierenden Fehlbelastung zu präarthrotischen Deformitäten, weshalb symptomatische Fehlstellungen häufig bereits in der Kindheit operativ behandelt werden. Da es viele Ursachen für Achsfehlstellungen gibt, u.a. Hüftdysplasie, Morbus Perthes, metabolische Erkrankungen oder Wachstumsstörungen, ist die Analyse der individuellen Ursache und evtl. vorhandener Begleitpathologien essenziell für die Therapieplanung.

Achsenverhältnisse der unteren Extremität ^[1][2]

Achsfehlstellungen des Femurs werden meist in der Frontalebene (CCD-Winkel) und der Transversalebene (AT-Winkel) berechnet. Achsfehlstellungen des Kniegelenkes werden dagegen hauptsächlich in der Frontalebene (Beinachse) bestimmt.

Frontalebene ^[1][3][4]

• Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel (CCD-Winkel): Winkel zwischen Achse des Schenkelhalses und anatomischer Achse des Femurs
  • Bei Geburt: 135–150°
  • Erwachsene: Ca. 130° ± 6°
    • Coxa vara: <120°
    • Coxa valga: >140°
• Mechanische Beinachse (Mikulicz-Linie): Linie zwischen Mittelpunkt des Hüftkopfes und des oberen Sprunggelenkes
  • Physiologischer Verlauf: Ca. 4 mm medial des Kniegelenkmittelpunktes
    • Verschiebung nach medial: Genu varum
    • Verschiebung nach lateral: Genu valgum
• Anatomische Beinachse: Diaphysäre Achse des Femurs und der Tibia bildet einen Winkel (femorotibialer Winkel)
  • Neugeborene: Ca. 15° (varisch)
  • 18–24 Monate: 0° (neutral)
  • Ab ca. 3 Jahren: ≤10° (valgisch)
  • Ab 8–10 Jahren: 5–7° (physiologische Valgusstellung)
    • Vergrößerung des Winkels: Genu valgum
    • Verkleinerung des Winkels: Genu varum
• Anatomisch-mechanischer Femurwinkel : 7° ± 2°
• Lateraler distaler Femurwinkel (LDFW) ^[4]
  • Anatomischer LDFW: 80° ± 3°
  • Mechanischer LDFW: 87,5° ± 2,5°
• Gelenkflächenwinkel : 0–3°

Sagittalebene ^[1][5]

• Posteriorer distaler Femurwinkel (PDFW) : 83° ± 4
• Posteriorer proximaler Tibiawinkel (PPTW) : 83° ± 2°
• Posteriorer tibialer Slope : Dorsalinklination des Tibiaplateaus von 10° ± 3°
• Genu recurvatum: >5° Überstreckbarkeit
• Genu antecurvatum/flexum: Beugestellung des Kniegelenkes

Transversalebene ^[1][6]

• Antetorsionswinkel (AT-Winkel): Winkel zwischen Schenkelhalsachse und Tangente entlang der dorsalen Femurkondylen
  • Neugeborene: 35–40°
  • Erwachsene: Ca. 12–15°
    • Coxa antetorta: Schenkelhals vermehrt nach ventral ausgerichtet
    • Coxa retrotorta: Schenkelhals vermehrt nach dorsal ausgerichtet
• Unterschenkeltorsionswinkel: Winkel zwischen proximalen Tibiakondylen und der Intermalleolenachse
  • Neugeborene: Neutralstellung, ggf. leichte Innenrotation
  • Erwachsene: Ca. 10–20° Außenrotation
• Torsionstoleranz: Physiologische intraindividuelle Differenz im Seitenvergleich
  • Oberschenkel: 13°
  • Unterschenkel: 14°
  • Gesamtes Bein: 16°

Längenverhältnisse der unteren Extremität ^[1]

• Längenverhältnis Femur zu Tibia: 5:4
• Längentoleranz: Physiologische intraindividuelle Differenz im Seitenvergleich
  • Oberschenkel: 1,2 cm
  • Unterschenkel: 1,0 cm
  • Gesamtes Bein: 1,4 cm

Diagnostik ^[1][3][6][7]

• Klinische Untersuchung
  • Gangbild
  • Beinachse im Stehen und Liegen
  • Torsionsdifferenzen im Sitzen sowie in Rücken- und Bauchlage
  • Längenverhältnisse des gesamten Beines in dorsaler Aufsicht
    • Beckenschiefstand (Höhenunterschied der Gesäßfalte)
    • Skoliose
    • Ausmaß der Längendifferenz durch sog. Brettchenmethode
  • Längenverhältnisse der einzelnen Segmente
    • Im Sitzen oder in Rückenlage: Oberschenkel
    • In Bauchlage: Unterschenkel
  • Siehe auch: Orthopädische Untersuchung der Hüfte und Orthopädische Untersuchung des Knies
• Apparative Diagnostik ^[8][9]
  • Konventionelle Röntgenaufnahme , bspw.
    • Becken a.p.
    • Hüftgelenk axial
    • Aufnahme nach Dunn und Rippstein
    • Bilaterale Ganzbeinstandaufnahme (a.p. Strahlengang)
  • CT oder MRT: Exakte Bestimmung der Torsion möglich

• Definition: Verkleinerung des CCD-Winkels <120°
• Ätiologie
  • Angeboren
  • Erworben
    • Trauma
    • Metabolische Erkrankung mit systemischer Osteopenie
    • Folge einer avaskulären Nekrose und/oder Infektion
    • Wachstumsstörung
• Symptome/Klinik
  • Meist progredientes, schmerzfreies Hinken
  • Muskuläre Schwäche der dorsalen Hüftmuskulatur (Abduktion)
    • Trendelenburg-Zeichen
    • Duchenne-Hinken
  • Beinlängendifferenz bei einseitigem Auftreten
  • Zusätzliche Symptome abhängig von der Ursache
• Therapie ^{[12][13][14][15][16][17]}
  • Abhängig von der auslösenden Ursache und zusätzlichen Pathologien, dem Alter des Kindes sowie dem Ausmaß und Progress der Fehlstellung!
  • Ziel: Wiederherstellung der physiologischen femoralen Morphologie und der Funktion
  • Konservativ
  • Operativ: Meistens valgisierende Korrekturosteotomie
• Komplikationen ^{[14][16][17][18]}
  • Funktionelle Einschränkungen
  • Rezidiv
  • Stressfraktur
  • Degenerative Veränderungen (präarthrotische Deformität) ^[19]

• Definition: Vergrößerung des CCD-Winkels >140° ^[10]
• Ätiologie
  • Physiologisch bei Geburt
  • Erworben
    • Hüftdysplasie
    • Muskuläre Imbalance
    • Wachstumsstörung
• Symptome/Klinik
  • Muskuläre Schwäche der dorsalen Hüftmuskulatur (Abduktion)
  • Beinlängendifferenz bei einseitigem Auftreten
  • Innenrotationsgang bei zusätzlicher femoraler Anteversion
  • Zusätzliche Symptome abhängig von der Ursache
• Therapie ^[20][21]
  • Abhängig von der auslösenden Ursache und zusätzlichen Pathologien, dem Alter des Kindes sowie dem Ausmaß und Progress der Fehlstellung!
  • Ziel: Wiederherstellung der physiologischen femoralen Morphologie
  • Konservativ
  • Operativ: Bspw. varisierende Korrekturosteotomie
• Komplikationen ^[18][22]
  • Impingement
  • Degenerative Veränderungen

• Definition
  • Ausrichtung des Schenkelhalses nach ventral
  • Antetorsionswinkel >20°
• Ätiologie
  • Physiologisch bei Geburt
  • Erworben
    • Idiopathisch
    • Kompensatorisch
    • Posttraumatisch
• Symptome/Klinik
  • Innenrotiertes Gangbild ab 3 Jahren
  • Ggf. vermehrte Innenrotation und reduzierte Außenrotation im Hüftgelenk
  • Ggf. Rotationsmalalignment
  • Zusätzliche Symptome abhängig von der Ursache
• Therapie ^[20][21]
  • Abhängig von der auslösenden Ursache und zusätzlichen Pathologien, dem Alter des Kindes sowie dem Ausmaß und Progress der Fehlstellung!
  • Meist Abwarten bis zum Abschluss des Wachstums
  • Konservativ: Keine Beeinflussung der femoralen Torsion möglich! ^[6]
  • Operativ: Rotationsosteotomie
• Komplikationen
  • Ggf. erhöhtes Risiko für Gonarthrose
  • Ggf. Patellainstabilität

In vielen Fällen kommt es zu einer Spontankorrektur bis zum Abschluss des Wachstums!

• Definition
  • Ausrichtung des Schenkelhalses nach dorsal
  • Antetorsionswinkel <10°
• Ätiologie
  • Angeborene Fehlbildung
  • Erworben
• Symptome/Klinik
  • Außenrotiertes Gangbild
  • Ggf. verminderte Innenrotation und vermehrte Außenrotation im Hüftgelenk
  • Ggf. Rotationsmalalignment
• Therapie ^[20][21]
  • Abhängig von der auslösenden Ursache und zusätzlichen Pathologien, dem Alter des Kindes sowie dem Ausmaß und Progress der Fehlstellung!
  • Operativ: Rotationsosteotomie
• Komplikationen
  • Degenerative Veränderungen (präarthrotische Deformität) ^[19]
  • Impingement
  • Epiphysiolysis capitis femoris

• Definition: Verschiebung der Beinachse nach medial
• Ätiologie
  • Physiologisch bei Neugeborenen
  • Primär: Häufig angeboren bzw. idiopathisch
  • Sekundär: Meist Schädigung der Wachstumsfuge
• Symptome/Klinik
  • Interkondylenabstand vergrößert (sog. O-Beine)
  • Beinlängendifferenz bei einseitigem Auftreten
  • Belastungsabhängige Schmerzen des medialen Kniegelenks
• Therapie ^{[4][24][25][26]}
  • Abhängig von der auslösenden Ursache, dem Alter des Kindes sowie dem Ausmaß und Progress der Fehlstellung!
  • Konservativ: Bei symmetrischer (moderater) Achsfehlstellung ohne Symptome
  • Operativ ^[4]
    • Bei noch offenen Wachstumsfugen: Temporäre Epiphyseodese
    • Nach Wachstumsabschluss: Valgisierende Umstellungsosteotomie
• Komplikationen ^[19][25][26]
  • Degenerative Veränderungen (präarthrotische Deformität), insb. medial
  • Patellofemorales Maltracking
  • Ligamentäre Insuffizienz

• Definition: Verschiebung der Beinachse nach lateral
• Ätiologie
  • Physiologisch während des Wachstums (3–6-jährige Kinder)
  • Primär: Häufig angeboren bzw. idiopathisch
  • Sekundär: Meist Schädigung der Wachstumsfuge
• Symptome/Klinik
  • Intermalleolarabstand vergrößert (sog. X-Beine)
  • Beinlängendifferenz bei einseitigem Auftreten
  • Belastungsabhängige Schmerzen des lateralen Kniegelenks
• Therapie ^{[4][24][25][26]}
  • Abhängig von der auslösenden Ursache, dem Alter des Kindes sowie dem Ausmaß und Progress der Fehlstellung!
  • Konservativ: Bei symmetrischer (moderater) Achsfehlstellung ohne Symptome
  • Operativ ^[4]
    • Bei noch offenen Wachstumsfugen: Temporäre Epiphyseodese
    • Nach Wachstumsabschluss: Varisierende Umstellungsosteotomie
• Komplikationen ^[19][25][26]
  • Degenerative Veränderungen (präarthrotische Deformität), insb. lateral
  • Patellofemorales Maltracking
  • Ligamentäre Insuffizienz
  • Posturale Veränderungen

• Definition: Differenz in der Beingesamtlänge zwischen beiden Beinen
• Ätiologie
  • Funktionelle Beinlängendifferenz: Folge einer veränderten Mechanik der unteren Extremität
    • Achsabweichung
    • Gelenkveränderungen
    • Muskuläre Insuffizienz oder Verkürzung
      • Adduktionskontraktur → Ipsilaterale, funktionelle Verkürzung des Beins
      • Abduktionskontraktur → Kontralaterale, funktionelle Verkürzung des Beins
    • Lumbalskoliose ^[29][30]
  • Strukturelle (echte) Beinlängendifferenz: Folge einer unterschiedlichen Knochenlänge der unteren Extremität
    • Kongenitale Dysplasie
    • Schädigung einer Wachstumsfuge
    • Postoperative Komplikationen
• Symptome/Klinik
  • Asymmetrisches Gangbild
  • Muskuläre Dysbalancen
  • Meist Beckenschiefstand
  • Ggf. Skoliose
• Therapie ^[31][32]
  • Abhängig von Ausmaß und Ursache der Differenz sowie dem Alter
  • Funktionelle Beinlängendifferenz: Häufig konservativ durch bspw. Physiotherapie
  • Strukturelle Beinlängendifferenz
    • <1 cm: Normale Varianz, keine Therapie notwendig
    • >1 cm während des Wachstums bzw. >2 cm beim Erwachsenen: Längenausgleich empfohlen
  • Konservative Therapie: Einlage und Schuherhöhung bis ca. 5 cm möglich
  • Operative Therapie
    • Wachstumsbremsung durch temporäre Epiphyseodese bei offenen Wachstumsfugen
    • Verkürzungsosteotomie nach Wachstumsabschluss
    • Kontinuierliche Verlängerung über Kallusdistraktion mit externem Fixateur und/oder intramedullärem Verlängerungsnagel
• Komplikationen
  • Degenerative Veränderungen
  • Skoliose
  • Muskuläre Dysbalancen

• Q65.-: Angeborene Deformitäten der Hüfte
  • Q65.8: Sonstige angeborene Deformitäten der Hüfte
    • Angeborene Azetabulumdysplasie
    • Coxa valga oder vara congenita
    • Vermehrte Antetorsion des Schenkelhalses
• Q68.-: Sonstige angeborene Muskel-Skelett-Deformitäten
  • Q68.2: Angeborene Deformität des Knies
    • Genu recurvatum
• Q72.-: Reduktionsdefekte der unteren Extremität
  • Q72.4: Longitudinaler Reduktionsdefekt des Femurs
  • Q72.5: Longitudinaler Reduktionsdefekt der Tibia
  • Q72.6: Longitudinaler Reduktionsdefekt der Fibula
  • Q72.8: Sonstige Reduktionsdefekte der unteren Extremität(en)
  • Q72.9: Reduktionsdefekt der unteren Extremität, nicht näher bezeichnet
• Q74.-: Sonstige angeborene Fehlbildungen der Extremität(en)
  • Q74.1: Angeborene Fehlbildung des Knies
    • Genu valgum
    • Genu varum
• M21.-: Sonstige erworbene Deformitäten der Extremitäten
  • M21.0-: Valgusdeformität, anderorts nicht klassifiziert
    • M21.05: Beckenregion und Oberschenkel
    • M21.06: Unterschenkel und Kniegelenk
  • M21.1-: Varusdeformität, anderorts nicht klassifiziert
    • M21.15: Beckenregion und Oberschenkel
    • M21.16: Unterschenkel und Kniegelenk
  • M21.2-: Flexionsdeformität
    • M21.26: Unterschenkel und Kniegelenk
  • M21.7-: Unterschiedliche Extremitätenlänge (erworben)
    • M21.75: Beckenregion und Oberschenkel
    • M21.76: Unterschenkel

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.