Osteoporose

Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, bei der infolge einer verringerten Knochendichte und verschlechterten Mikroarchitektur des Knochens die Anfälligkeit für Frakturen erhöht ist. Von der Erkrankung sind vorwiegend postmenopausale Frauen betroffen. Neben einem hohen Lebensalter und postmenopausal verringerten Östrogenspiegeln können viele weitere Faktoren osteoporotische Frakturen begünstigen, bspw. die hochdosierte Einnahme von Glucocorticoiden, Immobilität oder chronische Grunderkrankungen. In Deutschland sind ca. 6 Millionen Personen betroffen. Die Kosten für das Gesundheitssystem betragen jährlich ca. 13,8 Milliarden Euro.

Die Osteoporose wird meist erst spät mit dem Auftreten sog. Fragilitätsfrakturen (meist Wirbelkörper- und/oder Schenkelhalsfrakturen) symptomatisch. Daher kommt der Basisdiagnostik eine große Bedeutung zu, beginnend mit einer gezielten Anamnese und Berechnung des Frakturrisikos (DVO-Frakturrisiko-Rechner). Diagnostisch ist die Osteodensitometrie (DXA) wegweisend – sie kann eine verringerte Knochendichte nachweisen, ohne jedoch Ursachen zu differenzieren. Weitere Diagnostik wie Röntgen- oder Laboruntersuchungen dienen vorwiegend dem Nachweis von Frakturen bzw. dem Ausschluss anderer Ursachen für eine verminderte Knochendichte.

Bei der Therapie der Osteoporose bildet die Gabe von Vitamin D₃ und Calcium stets die Basis und kann auch bereits prophylaktisch erfolgen. Zur spezifischen Therapie stehen antiresorptive Substanzen (Bisphosphonate, Denosumab) sowie osteoanabole Mittel (insb. Teriparatid) zur Verfügung. Des Weiteren sind der Erhalt der Mobilität und die Sturzprophylaxe wichtig.

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• Osteoporose: Systemische Skeletterkrankung mit Verringerung der Knochenmasse und Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochens und dadurch erhöhter Frakturanfälligkeit ^[3]
  • Operationale Definition der WHO: T-Score ≤-2,5
  • Manifeste Osteoporose: Osteoporose, die bereits zu Frakturen geführt hat
• Osteopenie: Vorstufe der Osteoporose
  • T-Score <-1, aber >-2,5
• Osteomalazie: Isolierte Reduktion der Knochenmineralisation

Die Osteoporose sowie ihre Vorstufe Osteopenie gehen mit einer verringerten Knochendichte einher. Hiervon abzugrenzen ist die Osteomalazie, die nur die Mineralisation, nicht aber die organischen Bestandteile des Knochens betrifft!

• Prävalenz : 6,1% (Gesamtbevölkerung) ^[4]
• Geschlecht: ♀ > ♂
• Erkrankung des höheren Lebensalters
  • Prävalenz <45 Jahren bei beiden Geschlechtern <1% ^[5]
  • Prävalenz >50 Jahre ^[4]
    • ♀: 22,6%
    • ♂: 6,6%
  • Prävalenz >70 Jahre ^[3]
    • ♀: 45%
    • ♂: 17%

Die Osteoporose betrifft primär ältere Patientinnen (in Studien Prävalenzen von über 40% bei Frauen >70 Jahre)! ^[3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Primäre Osteoporose (ca. 60% weltweit)

• Definition: Physiologischer, gradueller Verlust an Knochendichte ^[6]
  • Geschwindigkeit des Abbaus abhängig von
    • Alter, bspw. Reduktion der Sexualhormone oder Akkumulation freier Radikale (oxidativem Stress)
    • Umweltfaktoren und Lebenswandel, bspw. Fehlernährung oder Bewegungsmangel
    • Genetischen Faktoren
• Einteilung
  • Typ I: Postmenopausale Osteoporose
  • Typ II: Senile Osteoporose
  • Sonderform: Idiopathische juvenile Osteoporose unbekannter Ursache

Sekundäre Osteoporose (ca. 40% weltweit) ^[7]

• Definition: Direkte Folge anderer Erkrankungen und/oder deren Behandlung
• Einteilung
  • Endokrine Störungen: Diabetes mellitus, Hypogonadismus, Hyperthyreose, endogenes Cushing-Syndrom, Hyperparathyreoidismus
  • Chronische Entzündungen: Rheumatoide Arthritis, zystische Fibrose, COPD, chronische Nierenkrankheit
  • Neuromuskuläre Erkrankungen: Infantile Zerebralparese, Spina bifida, progressive Muskeldystrophien, Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Schlaganfall
  • Gastrointestinale Krankheiten: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Zöliakie, chronische Lebererkrankung
  • Fehlernährung: Anorexia nervosa, bariatrische Operation
  • Andere Ursachen : Z.n. Transplantation, HIV, Medikamente

Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen

• Definition: Klinische Faktoren mit einem signifikant erhöhten relativen Frakturrisiko für „Major osteoporotic Fractures“ ^[8][9]
• Risikofaktoren für „Major osteoporotic Fractures“
  • Höheres Alter
  • Weibliches Geschlecht
  • Anamnese: Frakturvorgeschichte , multiple Stürze in der Vorgeschichte, proximale Femurfraktur der Eltern, Alkoholkonsum ≥50 g/d oder alkoholische Lebererkrankung , Rauchen >10 Zigaretten/Tag
  • Krankheitskomplexe
    • Endokrinologie: Diabetes mellitus (Typ 1 und Typ 2), primärer Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, chronische Hyponatriämie
    • Rheumatologie: Axiale Spondylarthritis, rheumatoide Arthritis
    • Neurologie: Schlaganfall, Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Demenzerkrankungen
    • Weitere Erkrankungen: Herzinsuffizienz, chronische Nierenkrankheit
  • Medikamente: Antiepileptika, Antidepressiva, systemische Glucocorticoide , Protonenpumpeninhibitoren, Opioide
  • Andere Faktoren: Immobilität (auf Gehhilfe angewiesen), verlängerter Timed-up-and-go-Test, niedriger BMI, MGUS
• Siehe auch:
  • Osteoporose - Diagnostik
  • DVO-Frakturrisiko-Rechner

Grundlagen ^[10]

• Knochenumbau (Remodeling) ^[11]
  • Gleichgewicht von Anbau und Abbau der Knochen
  • Funktion: Erhalt der Elastizität und Stärke des Knochens sowie Gewinnung von Calcium
  • Regulation
    • Systemische Faktoren: Insb. Hormone
    • Lokale Faktoren: Zytokine, Wachstumsfaktoren, mechanische Signale
    • Siehe auch: Regulation des Knochenumbaus
• Peak Bone Mass ^[12]
  • Höchste Knochendichte: Mit ca. 30 Jahren
  • Abhängig von genetischen und hormonellen Faktoren sowie Lebensgewohnheiten
  • Beeinflusst Knochenqualität im Alter

Pathomechanismen der primären Osteoporose ^[12][13]

• Zunehmendes Alter
  • Aktivität der Osteoblasten↓
  • Anzahl und Aktivität der Osteoklasten↑
  • Calcium- und Vitamin-D-Mangel
  • Produktion von ROS↑
• Veränderung der Sexualhormone
  • Östrogen↓: Multifaktoriell, insb. geringere Hemmung des Knochenabbaus
  • FSH↑: Resorptionsfähigkeit der Osteoklasten↑

• Insuffizienzfrakturen, sog. Fragilitätsfrakturen
  • Senile Osteoporose: Vorwiegend Schenkelhalsfraktur, subkapitale Humerusfraktur, distale Radiusfraktur
  • Postmenopausale Osteoporose: Vorwiegend Wirbelkörperfrakturen
• Wirbelsäulenveränderungen
  • Sinterung von Wirbelkörpern → Kyphosierung und Verminderung der Körperhöhe
    • Tannenbaumphänomen: Charakteristische Hautfalten des Rückens, die durch die Abnahme der Körperhöhe entstehen
• Chronisches Schmerzsyndrom (insb. Rückenschmerzen) ^[9]

Eine Osteoporose wird v.a. über osteoporotische Frakturen symptomatisch. Für Frühsymptome wie diffuse Rückenschmerzen gab es in Studien keinen Nachweis!

Allgemeines

Da eine Osteoporose meist erst spät, d.h. mit dem Auftreten von Frakturen, symptomatisch wird, kommen dem Screening und der Prävention eine große Bedeutung zu.

• Empfehlung zur Basisdiagnostik
  • Alle Personen
    • Bei Hinweis auf eine sekundäre Osteoporose
    • Bei Fragilitätsfraktur
  • Personen <50 Jahren: Bei Vorliegen individueller Risikofaktoren, insb.
    • Rheumatologische Erkrankungen: Axiale Spondylarthritis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, SLE
    • Andere Ursachen: Bariatrische Operation, HIV, Aromatasehemmer mit Therapiebeginn
  • Personen >50 Jahre und postmenopausale Frauen <50 Jahren: Bei relevanter Frakturrisikokonstellation, siehe auch: Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen ^[14]
  • Personen >70 Jahre: Prinzipielle Empfehlung ^[14]
• Problem: Flächendeckende Umsetzung der Empfehlung momentan nicht realistisch
• Lösung: Risikoadaptiertes „Case Finding“ basierend auf ^[14]
  • Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen
  • Alter
  • Klinischer Gesamtsituation
  • Siehe auch: DVO-Frakturrisiko-Score ^[15]
• Ablauf der Basisdiagnostik: Untersuchungsalgorithmus abhängig von Ausgangs- und Untersuchungsbefund
  • Anamnese mit Erfassung von Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen
  • Klinische Befunderhebung
  • DXA-Knochendichtemessung
  • Basislabor
  • Ggf. weiterführende bildgebende Diagnostik

Die DVO-Leitlinie Osteoporose empfiehlt die Durchführung einer Basisdiagnostik insb. nach dem Auftreten einer Fragilitätsfraktur sowie bei postmenopausalen Frauen und Personen ab 50 Jahren bei einer relevanten Risikofaktorkonstellation („Case Findings“)! ^[2]

Basisdiagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Anamnese mit Fokus auf
  • Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen
  • Ursachen einer sekundären Osteoporose
• Körperliche Untersuchung mit Fokus auf osteoporosetypischen Frakturen
  • Akut: Rückenschmerzen und Klopfschmerz über der Wirbelsäule als Hinweise auf frische Fraktur
  • Chronisch: Verringerung der Körpergröße, Tannenbaumphänomen, Rippen-Becken-Abstand <2 cm
  • Frakturen nach Bagatelltraumen in der Vorgeschichte
• Ermittlung des Sturzrisikos: Bspw. mittels Tinetti-Test oder Timed-up-and-go-Test

Osteodensitometrie

• Dual X-ray-Absorptiometry (DXA) : Messung der Knochenflächendichte in g/cm^{2 [16]}
• Durchführung: LWS und Femur (beidseitig)
• Berechnung
  • T-Score: Abweichung in Standardabweichungen (SD) der mittels DXA gemessenen Knochenflächendichte von der Referenzknochenflächedichte (gesunde Kohorte um das 30. Lebensjahr)
  • Trabecular Bone Score (TBS)
  • Z-Score
• Bewertung zur Frakturvorhersage
  • Maßgeblich ist der niedrigste gemessene Wert
  • Vorliegen einer Osteoporose bei T-Score ≤-2,5
  • Frakturvorhersage lange gültig
• Verlaufskontrolle: Abhängig von dem aktuell gemessenem T-Score und seinem Abstand zum Schwellenwert, ab dem nach individueller Alters- und Risikokonstellation therapiert werden sollte (Therapieschwelle)
  • T-Score 0,5 über Therapieschwelle: Nach 12 Monaten
  • T-Score 1 über Therapieschwelle: Nach 2 Jahren
  • T-Score >1 über Therapieschwelle: >5 Jahre

Laboruntersuchungen ^[17]

• Blutbild und Entzündungsparameter
  • Blutbild, BSG, CRP
  • Serumeiweißelektrophorese
• Elektrolyte und Proteine
  • Alkalische Phosphatase: Normwertig bis leicht erhöht
  • γGT
  • Kreatinin-Clearance (GFR)
  • Serumcalcium
  • Serumnatrium
  • Serumphosphat
  • Ggf. 25-Hydroxycholecalciferol als Marker zur Bestimmung des Vitamin-D-Spiegels ^[18]
    • Bestimmung nur bei begründetem V.a. einen Mangel empfohlen, da Vitamin-D-Substitution ohnehin Bestandteil der Basistherapie der Osteoporose ist
  • Siehe auch: Laborkonstellation Knochenerkrankungen
• Hormondiagnostik
  • TSH
  • PTH
  • Ggf. Testosteron bei Männern
• Urin: Ggf. Cadmium-Bestimmung bei V.a. erhöhte Exposition

Weiterführende Bildgebung: Konventionelle Röntgenaufnahme

• Durchführung: Konventionelles Röntgen in 2 Ebenen
• Indikation
  • Nicht standardmäßig bei V.a. Osteoporose
  • Bei V.a. Frakturen oder für differenzialdiagnostische Überlegungen
• Typischer Befund ^[19]
  • Vermehrte Strahlentransparenz
  • Wirbelkörper
    • Rarefizierung der horizontalen Trabekel: Vertikal „gestreifte“ Wirbelkörper
    • Rahmenstruktur: Betonung der Kortikalis
    • Zunehmende Bikonkavität der Grund- und Deckplatten
    • Ggf. osteoporotische Wirbelkörperfraktur: Fischwirbel, Keilwirbel oder Plattwirbel
  • Röhrenknochen
    • Endostale Resorption: Verbreiterung des Markraums und Ausdünnung der Kortikalis
    • Weniger und dünnere Trabekel

Risikomodelle

• DVO-Frakturrisiko-Score: Berechnung des 3-Jahres-Frakturrisikos basierend auf deutschen Referenzdaten und 33 validierten Risikofaktoren
  • Ziel: Abschätzung des individuellen Frakturrisikos (3-Jahres-Risiko)
  • Parameter: Risikofaktoren osteoporotischer Frakturen
  • Schwellenwert für eine medikamentöse Therapie
    • 3–5%: Ggf. Einleitung einer Therapie beim Vorliegen starker bzw. irreversibler Risikofaktoren oder sehr hohem Risiko für eine unmittelbar bevorstehende Fraktur
    • >5%: Medikamentöse Therapieempfehlung („Therapieschwelle“)
    • >10%: Empfehlung zur Therapie mit osteoanabol wirksamen Substanzen
    • Siehe auch: Therapie der Osteoporose
  • Rechner siehe: ^[15]
• FRAX-Score: Auf epidemiologischen Datensätzen basierender Score zur Berechnung des absoluten 10-Jahres-Risikos, eine osteoporosetypische Fraktur zu erleiden
  • Parameter: Alter, Geschlecht, BMI, vorausgegangene Fragilitätsfraktur, Hüftfraktur bei Elternteil, gegenwärtiges Rauchen, Glucocorticoideinnahme, rheumatoide Arthritis, mit sekundärer Osteoporose assoziierte Erkrankung
  • Rechner siehe: ^[20]

• Erkrankungen mit reduzierter Knochendichte
  • Osteomalazie
  • Hyperparathyroidismus, inkl. renale Osteopathie
  • Maligne Knochentumoren, Knochenmetastasen
  • Multiples Myelom
  • Hämangiom
  • Spondylodiszitis

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Osteoporose- und Frakturprophylaxe (Basistherapie)

• Definition
  • Primärprävention: Risiko für Frakturen auf individueller, aber auch insb. auf Bevölkerungsebene minimieren
  • Sekundärprävention: Risikofaktoren für Frakturen bei Individuen erkennen und behandeln
  • Tertiärprävention: Auftreten weiterer Frakturen bei Individuen verhindern
• Ziel: Knochenstabilität↑ und/oder Frakturinzidenz↓
• Maßnahmen
  • Steigerung der körperlichen Aktivität
    • Voraussetzung: Evaluation des Sturzrisikos, bspw. mit Tinetti-Test oder Timed-up-and-go-Test
    • Mobilisation, Krankengymnastik, Muskelstärkung, Gleichgewichtstraining ^[9][23]
    • Vermeiden einer Immobilisation
    • Ggf. geriatrische Rehabilitation
    • Ziel: Steigerung der Muskelkraft und Koordination
  • Ernährungs- und Lebensstilanpassung
    • BMI >20 kg/m² anstreben
    • Verzicht auf Alkohol und Nikotin
    • Ausreichende Zufuhr von Calcium und Vitamin D
      • Bei Patient:innen mit Risikofaktoren für Osteoporose oder Osteoporose ohne medikamentöse Therapie
        • Vitamin-D₃-Substitution
        • Gabe von Calcium nur empfohlen, wenn Calciumzufuhr über die Ernährung nicht ausreichend ist (täglich 1.000–1.500 mg) ^[8]
        • Praktische Hinweise zur Einschätzung der Calciumzufuhr siehe: Tipps & Links
      • Bei Patient:innen unter antiresorptiver medikamentöser Therapie
    • Eiweißreiche Ernährung
      • Bei Patient:innen mit erhöhtem Frakturrisiko >65 Jahren
      • Empfohlene tägliche Aufnahme: Mind. 1,0 g Eiweiß/kgKG
    • Ausreichende Zufuhr von Vitamin K
      • Gabe nur bei Vitamin-K-Mangel empfohlen
      • Empfohlene tägliche Aufnahme: 1,0 μg/kgKG
  • Kritische Prüfung der Medikamente und ggf. Adaptation
    • Vermeidung/Reduktion osteoporosebegünstigender Substanzen, insb. Glucocorticoide
    • Absetzen sedierender Substanzen, insb. Benzodiazepine
  • Einsatz von Hilfsmitteln: Bspw. Gehstock, Rollator, Hüftprotektoren
  • Überprüfung der Sehkraft
  • Ggf. Überprüfung der Umgebung: Stolperfallen, adäquate Lichtverhältnisse

Eine ausreichende Zufuhr von Calcium und Vitamin D ist die Basis der Osteoporosetherapie. Ohne körperliche Aktivität ist jedoch die Einnahme wenig sinnvoll!

Medikamentöse Therapie (spezifische Therapie )

Allgemeines

• Wirkmechanismen
  • Antiresorptiv: Minderung des Knochenabbaus meist durch Hemmung der Osteoklasten
  • Osteoanabol: Aufbau von Knochengewebe meist durch Aktivierung von Osteoblasten
• Partizipative Erstellung eines individuellen Therapieplans: Insb. in Abhängigkeit von
  • Kontraindikationen
  • Nebenwirkungen
  • Applikationsform
  • Therapiesequenz
• Therapiebeginn
  • Nach Diagnosestellung anhand des individuellen Risikoprofils
  • Bei osteoporotischer Wirbelkörper- oder proximaler Femurfraktur: So bald wie möglich
    • Ausnahme: Therapie mit Zoledronat bei operativ versorgter proximaler Femurfraktur erst 2 Wochen postoperativ
• Therapiedauer: 3–5 Jahre
  • Bei langfristiger Gabe: Regelmäßige Nutzen-Risiko-Abwägung
  • Alendronat, Denosumab: Ggf. Verlängerung auf 10 Jahre möglich
  • Zoledronat: Ggf. Verlängerung auf 6 Jahre möglich
  • Romosozumab: 12 Monate
  • Teriparatid: 24 Monate
• Langzeitbetreuung
  • Optimierung der ambulanten Versorgung: Teilnahme an DMP Osteoporose
  • Etablierung von sog. „Fracture-Liaison-Service“-Strukturen zur Senkung der Folgefrakturrate

Indikation ^[24]

• 3-Jahres-Frakturrisiko nach DVO-Frakturrisiko-Rechner oberhalb der Schwellenwerte
  • 3 bis <5%: Medikamentöse Therapie in Betracht ziehen bei
    • Starken oder irreversiblen Risikofaktoren oder
    • Sehr hohem Risiko für eine unmittelbar bevorstehende Fraktur
  • 5 bis <10%: Medikamentöse Therapie empfohlen
  • ≥10%: Medikamentöse Therapie mit Osteoanabolika empfohlen
• Fragilitätsfraktur (niedrig-/atraumatische Wirbelkörperfraktur und/oder proximale Femurfraktur)
• Postmenopausale Frauen und Männer unter Glucocorticoidtherapie mit ≥7,5 mg Prednisolon-Äquivalent
  • Wenn ≥3 Monate eine Therapie erfolgte oder geplant ist und der T-Score ≤-1,5 beträgt
  • Wenn bereits eine niedrigtraumatische Wirbelkörperfraktur vorliegt
• Vorhandenes imminentes Frakturrisiko
  • Hüftfraktur und/oder Wirbelkörperfraktur im letzten Jahr
  • Glucocorticoidtherapie ≥5 mg/Tag im letzten Jahr
  • ≥2 Sturzereignisse im letzten Jahr
• Altersabhängiges Erreichen des 3%-Schwellenwertes nach DVO-Frakturrisiko-Rechner
  • ♀: 80 Jahre
  • ♂: 90 Jahre
• Altersabhängig bei erniedrigtem T-Score

Nach osteoporosetypischen Frakturen soll bei älteren Personen i.d.R. eine spezifische Osteoporosetherapie eingeleitet werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

Es gibt keine klare Evidenz, ab welchem T-Score therapiert werden sollte. Der Beginn einer medikamentösen Osteoporosetherapie ist immer auch eine individuelle Entscheidung unter Abwägung von Nutzen und Risiko!

Maßnahmen vor medikamentösem Therapiebeginn

• Kontrolle von GFR und Serumcalcium
• Ggf. zahnärztliche Vorstellung (Gefahr von Kieferosteonekrosen unter Therapie mit Bisphosphonaten sowie Denosumab und Romosozumab)
• Ausreichende Zufuhr von Calcium und Vitamin D sicherstellen
  • Calciumzufuhr mind. 1.000 mg/d (Ernährung oder durch Substitution )
  • Substitution von Vitamin D₃

Übersicht der Wirkstoffe ^[25][26]

Unter einer Langzeittherapie mit systemischen Glucocorticoiden >5 mg Prednisolon/Tag >3 Monate sollte eine Osteoporose bevorzugt mit Teriparatid behandelt werden! ^[2]

Bei Männern sind Alendronat (10 mg tgl.), Risedronat (35 mg wöchentlich), Zoledronat, Denosumab und Teriparatid zur medikamentösen Therapie der Osteoporose zugelassen!

Bisphosphonate

• Wirkstoffe: Alendronat, Risedronat, Ibandronat, Zoledronat
• Wirkung: Antiresorptiv
• Indikation
  • Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und teilweise bei Männern
  • Osteoporose bei nicht-metastasiertem Mamma-Ca und hormonablativer Therapie
  • Ggf. bei Osteoporose, die bei Langzeittherapie mit systemischen Glucocorticoiden und gleichzeitig hohem Frakturrisiko auftritt
• Kontraindikation: Bspw. Schwangerschaft und Stillzeit, Hypokalzämie, bei oraler Einnahme außerdem Anomalie oder verzögerte Entleerung des Ösophagus sowie die Unfähigkeit, mind. 30 min aufrecht zu sitzen/stehen
• Anwendung
  • Orale Gabe
    • Täglich: Alendronat , Risedronat (nur ♀)
    • Wöchentlich: Alendronat (nur ♀) , Risedronat
    • Monatlich: Ibandronat (nur ♀)
  • Intravenöse Gabe (bei Kontraindikationen gegen eine orale Einnahme oder fehlender Adhärenz)
    • CAVE: Langsame Gabe zur Vermeidung eines Nierenschadens und einer Akute-Phase-Reaktion
    • Alle 3 Monate: Ibandronat (nur ♀)
    • Jährlich: Zoledronat ^[27]

Orale Bisphosphonate sollten morgens und mind. 30 min vor dem Essen (verhindert Komplexbildung mit Calcium) mit reichlich stillem Wasser in aufrechter Körperhaltung (verhindert Ösophagitis) eingenommen werden!

Biologicals

• Wirkstoff: Denosumab
  • Wirkung: Antiresorptiv
  • Indikation
    • Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern
    • Osteoporose, die bei Langzeittherapie mit systemischen Glucocorticoiden und gleichzeitig hohem Frakturrisiko auftritt
    • Osteoporose bei nicht-metastasiertem Mamma-Ca und hormonablativer Therapie
    • Nicht-metastasiertes Prostatakarzinom unter antihormoneller Therapie und stark verminderter Knochendichte
  • Kontraindikation: Bspw. Schwangerschaft und Stillzeit, Hypokalzämie, nicht verheilte Läsionen im Mundbereich
  • Anwendung
    • Subkutan alle 6 Monate
    • Im Anschluss möglichst antiresorptive Therapie
• Wirkstoff: Romosozumab ^[28]
  • Wirkung: Osteoanabol und antiresorptiv
  • Indikation: Manifeste Osteoporose mit deutlich erhöhtem Frakturrisiko bei postmenopausalen Frauen
  • Kontraindikation: Insb. Hypokalzämie, Z.n Schlaganfall oder Myokardinfarkt
  • Wichtige Nebenwirkung: Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, Anwendung daher nur bei Frauen ohne kardiovaskulärem Ereignis in der Vorgeschichte
  • Anwendung
    • Monatlich subkutan ^[29]
    • Im Anschluss möglichst antiresorptive Therapie
    • Anwendung auch bei eingeschränkter Nierenfunktion möglich

Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERM)

• Wirkstoff: Raloxifen
  • Wirkung: Antiresorptiv
  • Indikation: Osteoporose bei postmenopausalen Frauen
  • Kontraindikation, bspw Z.n. venösen thromboembolischen Ereignissen (bspw. tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie oder retinale Venenthrombose), V.a. Endometriumkarzinom
  • Anwendung: Täglich peroral
• Wirkstoff: Bazedoxifen (nur in der Schweiz zugelassen)

Parathormon-Analoga

• Wirkstoff: Teriparatid
  • Wirkung: Osteoanabol
  • Indikation
    • Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und Männern mit hohem Frakturrisiko
    • Osteoporose, die bei Langzeittherapie mit systemischen Glucocorticoiden und gleichzeitig hohem Frakturrisiko auftritt
  • Kontraindikation: Bspw. Schwangerschaft und Stillzeit, Hyperkalzämie, metabolische Knochenkrankheiten, unklare Erhöhung der alkalischen Phosphatase, maligne Knochentumoren oder knöcherne Metastasen
  • Anwendung
    • Täglich subkutan , Anwendungsdauer auf max. 24 Monate begrenzt ^[25]
    • Im Anschluss möglichst antiresorptive Therapie
• Wirkstoff: Abaloparatid
  • Wirkung: Osteoanabol
  • Indikation: Osteoporose mit erhöhtem Frakturrisiko bei postmenopausalen Frauen
  • Kontraindikation: Bspw. Schwangerschaft und Stillzeit, schwere Nierenfunktionseinschränkung, Hyperkalzämie, unklare Erhöhung der alkalischen Phosphatase, maligne Knochentumoren oder knöcherne Metastasen
  • Anwendung
    • Täglich subkutan 80 μg, Anwendungsdauer auf max. 18 Monate begrenzt
    • Im Anschluss möglichst antiresorptive Therapie

Östrogene

• Indikation: Postmenopausale Frauen mit hohem Frakturrisiko und Unverträglichkeit/Kontraindikationen gegenüber anderen Medikamenten
• Kontraindikation: Bspw. Z.n. Mamma-Ca, Endometrium-Ca oder Ovarial-Ca, erhöhtes Risiko für Schlaganfall, siehe auch: Hormonelle Ersatztherapie
• Anwendung
  • Bei vorhandener Gebärmutter i.d.R. nur in Kombination mit Gestagenen
  • Siehe auch: Hormonelle Ersatztherapie

Verlaufskontrollen und Reevaluation der Therapie ^[22][30]

• Klinische Verlaufskontrollen zunächst alle 3–6 Monate mit Schwerpunkt auf
  • Adhärenz und Verträglichkeit
  • Änderung von Risikofaktoren (insb. Sturzrisiko), Komedikation, Nierenfunktion
  • Frakturen oder Hinweise auf Frakturen
• Ggf. DXA zur Verlaufskontrolle innerhalb von 5 Jahren nach Beginn bzw. Wechsel einer medikamentösen Therapie
• Ggf. bei Beginn einer antiresorptiven Therapie sowie nach 3–12 Monaten Bestimmung von Knochenumbaumarkern zur Vorhersage der zu erwartenden Wirbelkörperfrakturreduktion
• Ggf. Therapieversagen bedenken bei unter Therapie
  • Auftreten von ≥2 osteoporotische Frakturen innerhalb von 3 Jahren oder
  • Abfall der Knochendichte um ≥5%
• Abfall des 3-Jahres-Frakturrisikos unter die Therapieschwelle: Therapiepause empfohlen
• Reevaluation der Therapie immer spätestens zum Ende der max. Therapiedauer, für die ein Nutzen nachgewiesen ist (spätestens aber nach 3–5 Jahren), dann Therapiepause erwägen und im Verlauf Therapie ggf. wiederaufnehmen
• Im Anschluss an eine Therapie mit Teriparatid und Denosumab sollte immer eine weitere antiresorptive Therapie erfolgen

Da Bisphosphonate sich im Knochen einlagern, besteht ihre Wirkung über den Zeitpunkt der Gabe hinaus fort! Bei allen anderen Wirkstoffen fällt die Wirkung jedoch nach Beendigung der Therapie rasch ab!

Supportive Therapie ^[9]

• Psychosoziale Betreuung, Selbsthilfegruppen
• Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema
  • Opioide möglichst vermeiden
• Ggf. Einsatz von Orthesen der Wirbelsäule

Allgemeines

• Ziel
  • Prävention von Frakturen
  • Therapie und Prävention der Osteoporose
• Beeinflussbare Parameter .
  • Knochenfestigkeit, insb. Knochendichte
  • Häufigkeit von Stürzen und deren Folgen (Sturzimpact)
• Indikation: Postmenopausale Frauen und Männer >45 Jahre
• Voraussetzung
  • Körperliches Training als zentraler Bestandteil der Frakturprophylaxe .
  • Unterschiedlicher Fokus je nach Risikoprofil
    • Bei höherem Alter und Sturzrisiko: Fokus auf Sturzprophylaxe
    • Bei jüngerem Alter: Fokus auf Erhöhung der Knochendichte

Durchführung

• Supervision: Anleitung und Überwachung durch eine Bewegungsfachkraft .
• Inhalt
  • Gewichtstragende Trainingsinhalte (Weight-bearing Exercise) und/oder dynamisches Krafttraining: Knochendichte↑ .
  • Gang-, Gleichgewichts- und funktionelles Training: Sturzrisiko↓
• Trainingsprinzipien
  • Prinzip des trainingswirksamen Reizes (Overload Principle): Trainingsreiz > alltägliches Belastungsniveau .
  • Prinzip der ansteigenden Belastung (Progressive Overload): Progressive Belastungssteigerung (Reizhöhe/-rate) .
  • Prinzip der Spezifität: Zielgerichtete Trainingsreize .
  • Prinzip der individualisierten Belastung: Individualisierte Trainingsmethoden und -protokolle .
  • Prinzip der Variation der Trainingsbelastung: Abwechslung von Trainingsinhalten und Belastung .
  • Prinzip der optimalen Relation von Belastung und Erholung: 2–3-maliges Training pro Woche mit intermittierenden trainingsfreien Tagen .
  • Prinzip der kontinuierlichen Belastung: Konsistentes Training ohne längere Pausen .
  • Prinzip der Periodisierung: Zyklische Durchführung der Trainingsmaßnahmen .

Für allgemeine Informationen zu DMP siehe auch: Disease-Management-Programme

Aktuelle Anamnese und Diagnostik

• Dokumentation
  • 1. Indikationsübergreifender Teil (inkl. Körpergewicht, Blutdruckmessung)
  • 2. Indikationsspezifischer Teil
    • Anamnese mit Fokus auf
      • Osteoporosebedingte Frakturen
      • Sturzrisiko (mittels standardisierter Testverfahren)
      • Medikamente (Erhöhung des Frakturrisikos?)
      • Adäquate Calcium- und Vitamin-D-Aufnahme
• Vorgesehene Untersuchungen
  • Körperliche Untersuchung (Hinweis auf Frakturen?)

Behandlungsplanung

• Prozedere
  • Individuelle Therapieplanung (partizipativ)
  • Überprüfung
  • Ggf. Anpassung
• Therapeutische Maßnahmen bei Osteoporose (siehe: Therapie der Osteoporose)
  • Nicht-medikamentöse Maßnahmen
  • Medikamentöse Maßnahmen
    • Osteoporosespezifische Therapie
    • Ggf. Supplementierung von Calcium und/oder Vitamin D
• Schulung
• Überweisungen /Einweisung, ggf. Einleitung einer Rehamaßnahme
• Erhöhung der Adhärenz: Durch Information über Verlauf, Einbeziehung in Behandlungsplanung

Ernährung

• Untergewicht vermeiden: BMI von >20 anstreben
• Calcium: Aus Nahrung wie z.B. Milch, Käse (Hartkäse), grünem Blattgemüse und calciumreichem Mineralwasser
• Vitamin D: Tägliche Sonnenlichtexposition, v.a. von Gesicht und Armen
• Verzicht auf: Übermäßigen Alkoholkonsum, Rauchen und Lebensmittel mit hohem Phosphatgehalt

Mobilisation und Bewegung

• Bewegung im Freien: Regelmäßiger Aufenthalt von ca. 30 min empfohlen
• Leichte körperliche Aktivität: Bspw. Gymnastik, Schwimmen, Wandern
• Gruppenaktivitäten zur Motivationssteigerung: Falls möglich, z.B. durch Bewegungstherapien oder Sportvereine

Siehe auch Osteoporose- und Frakturprophylaxe

Prophylaxen und Beratung

Eine der wichtigsten Maßnahmen bei dieser Erkrankung ist die Prävention von Stürzen!

• Beseitigung von Stolperfallen
  • Teppiche und Türschwellen entfernen
  • Haltegriffe anbringen
  • Ausreichende Beleuchtung
  • Sehfähigkeit überprüfen und korrigieren
  • Medikamente vermeiden, die das Gleichgewicht beeinträchtigen
• Jährliche Sturzanamnese: Erfassung von Risikofaktoren bei Patient:innen >70 Jahre
• Ausreichende Bewegung fördern
  • Verbessert die Koordination
  • Zusätzliche Übungen zur Stärkung von Gleichgewicht und Muskulatur
  • Immobilisation vermeiden
• Hüftprotektoren verwenden: Bei hohem Sturzrisiko

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 306-2025-3/4: Hydrochlorothiazid: NOSTONE and no bone
  • Studientelegramm 249-2023-1/3: HDL-Cholesterin: Not only sticks and stones may break your bones
  • Studientelegramm 229-2022-3/3: Vitamin D zur Frakturprävention?
  • Studientelegramm 133-2020-1/3: Inzidenz osteoporotischer Frakturen: Entwicklungen aus 40 Jahren
  • Studientelegramm 76-2019-2/3: Harte Nebenwirkungen und weiche Knochen: FDA erteilt Zulassung für Romosozumab bei Osteoporose
  • Studientelegramm 47-2018-3/3: Bisphosphonate in der Therapie der Osteopenie
  • Studientelegramm 18-2018-3/3: Prävention von osteoporotischen Frakturen - SCOOP
  • Studientelegramm 04-2017-1/3: Romosozumab zur Frakturprophylaxe bei Frauen mit Osteoporose
  • Studientelegramm 02-2017-2/4. Kosten-Wirksamkeits-Analyse zur Prävention von Skelettkomplikationen beim metastasierten Mamma-Ca
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 115-2025-2/3: Bone up on the updated USPSTF recommendations for osteoporosis screening to prevent fragility fractures
  • One-Minute Telegram 56-2022-3/3: Vitamin D for fracture prevention

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Alterstraumatologie: Eine interdisziplinäre Herausforderung (Oktober 2022)

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In den Ergänzungen dieser Sektion können individuelle SOPs eingefügt werden. Diese Sektion ist über die AMBOSS-Suchfunktion mittels dem Begriff „SOP Osteoporose“ unmittelbar auffind- und ansteuerbar.

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Osteoporose

Osteoporose – Teil 1

Osteoporose – Teil 2

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

M80.-: Osteoporose mit pathologischer Fraktur

• Inklusive: Osteoporotische Wirbelkörperkompression und Keilwirbel
• Exklusive: Keilwirbel o.n.A. (M48.5‑), Pathologische Fraktur o.n.A., (M84.4‑) Wirbelkörperkompression o.n.A. (M48.5‑)
• M80.0-: Postmenopausale Osteoporose mit pathologischer Fraktur [0–9]
• M80.1-: Osteoporose mit pathologischer Fraktur nach Ovarektomie [0–9]
• M80.2-: Inaktivitätsosteoporose mit pathologischer Fraktur [0–9]
• M80.3-: Osteoporose mit pathologischer Fraktur infolge Malabsorption nach chirurgischem Eingriff [0–9]
• M80.4-: Arzneimittelinduzierte Osteoporose mit pathologischer Fraktur [0–9]
• M80.5-: Idiopathische Osteoporose mit pathologischer Fraktur [0–9]
• M80.8-: Sonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur [0–9]
• M80.9-: Nicht näher bezeichnete Osteoporose mit pathologischer Fraktur [0–9]

M81.-: Osteoporose ohne pathologische Fraktur

• Exklusive: Osteoporose mit pathologischer Fraktur (M80.‑)
• M81.0-: Postmenopausale Osteoporose [0–9]
• M81.1-: Osteoporose nach Ovarektomie [0–9]
• M81.2-: Inaktivitätsosteoporose [0–9]
  • Exklusive: Sudeck-Knochenatrophie (M89.0‑)
• M81.3-: Osteoporose infolge Malabsorption nach chirurgischem Eingriff [0–9]
• M81.4-: Arzneimittelinduzierte Osteoporose [0–9]
• M81.5-: Idiopathische Osteoporose [0–9]
  • Idiopathische juvenile Osteoporose
• M81.6-: Lokalisierte Osteoporose [Lequesne] [0,5–7,9]
  • Transitorische Osteoporose
  • Exklusive: Sudeck-Knochenatrophie (M89.0‑)
• M81.8-: Sonstige Osteoporose [0–9]
  • Senile Osteoporose
• M81.9-: Osteoporose, nicht näher bezeichnet [0–9]

M82.-:* Osteoporose bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

• M82.0-:* Osteoporose bei Plasmozytom (C90.0-†) [0–9]
• M82.1-:* Osteoporose bei endokrinen Störungen (E00–E34†) [0–9]
• M82.8-:* Osteoporose bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten [0–9]

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

• 0 Mehrere Lokalisationen
• 1 Schulterregion
• 2 Oberarm
• 3 Unterarm
• 4 Hand
• 5 Beckenregion und Oberschenkel
• 6 Unterschenkel
• 7 Knöchel und Fuß
• 8 Sonstige
• 9 Nicht näher bezeichnete Lokalisation

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.