Mamma

Die weibliche Brust ist jeweils aus 10–20 Drüsenlappen und dem sie umgebenden Binde- und Fettgewebe aufgebaut. Jeder Drüsenlappen enthält zahlreiche Drüsenendstücke, die über das Milchgangsystem in jeweils einem Hauptmilchgang zusammenfließen und in die Mamille münden. Im aktiven Zustand produzieren diese Drüsenendstücke die Muttermilch, die der Ernährung des Säuglings dient und ihn darüber hinaus vor Infektionen schützen kann (sog. „Nestschutz“). Zudem besitzt die Mamille zahlreiche Nervenendigungen, weshalb sie eine Rolle bei der sexuellen Erregung der Frau spielt. Für genauere Informationen zur Laktation der weiblichen Brust siehe: Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Übrigens findest du auch eine Histo-Trainer-Folge zur Mamma im Abschnitt zur mikroskopischen Anatomie der Brustdrüse.

Aufbau der Mamma

• Glandula mammaria
  • Gliederung in 10–20 Drüsenlappen (Lobi glandulae mammariae)
  • Hauptausführungsgänge der Drüsenlappen münden strahlenförmig in die Mamille
• Interlobuläres Stroma: Binde- und Fettgewebe betten die Drüsenlappen ein
• Mamillenkomplex
  • Areola mammae (Warzenhof)
    • Umgebung der Mamille
    • Scharf begrenztes Areal mit dunklerer Hautpigmentierung
    • Glandulae areolares (Montgomery-Drüsen): Kleine Talg-/ Schweißdrüsen
  • Papilla mammaria (Mamille, Brustwarze)
    • Gemeinsame Mündung der Milchgänge der Glandulae mammariae
    • Ragt normalerweise über das Hautniveau

Topografie der Mamma

• Mammae liegen paarig an der ventralen Rumpfwand in Höhe der 2.–6. Rippe (variabel) unterhalb der Subcutis
• Liegen jeweils den Muskeln des ventralen Thorax auf
  • 1/2 liegt auf dem M. pectoralis major
  • 1/4 liegt auf dem M. serratus anterior
  • 1/4 liegt auf dem M. rectus abdominis

Die Lage der Mamille kann als Orientierungshilfe beim (schlanken) Mann dienen: Sie liegt im Regelfall in der Medioklavikularlinie und ungefähr auf Höhe der 5. Rippe. Bei der Frau ist diese Orientierung aufgrund der variablen Größe und Form der Brust weniger verlässlich!

Bänder

Die Brustdrüsen sind über Bindegewebszüge an der Haut und der Thoraxwand befestigt.

• Ligg. suspensoria mammaria (Cooper-Bänder)
  • Von der Haut einstrahlende Bindegewebszüge
  • Fixierung der Subcutis der Mamma mit der Thoraxwand

Faszien

Die Brustdrüsen liegen den Thoraxfaszien direkt auf und sind mit ihnen über lockeres Bindegewebe verbunden.

• Faszien: Verschieblich über lockeres Bindegewebe mit der Mamma verbunden
  • Fascia pectoralis: Liegt dorsal der Mamma
  • Fascia axillaris
  • Fascia abdominis superficialis

Gefäßversorgung und Innervation der Mamma

Die Versorgung der Mamma erfolgt über interkostale und axilläre Leitungsbahnen.

• Gefäßversorgung (Arterielle und venöse Versorgung der Mamma)
  • Arteriell
    • Rr. mammarii mediales der A. thoracica interna aus A. subclavia
    • Rr. mammarii laterales der A. thoracica lateralis aus A. axillaris
    • Rr. mammarii der Aa. intercostales posteriores (2.–5. ICR) aus Aorta thoracica
  • Venös
    • V. thoracica interna in V. subclavia
    • V. thoracica lateralis in V. axillaris
    • Vv. intercostales in V. azygos
    • Plexus venosus areolaris in V. axillaris
• Innervation (somatisch/vegetativ)
  • Nn. supraclaviculares des Plexus cervicalis
  • Rr. mammarii laterales et mediales aus 2.–6. Interkostalnerven
• Lymphstationen der Mamma
  • Kutane Lymphknoten von Hals, contralateraler Mamma und Epigastrium
  • Parasternale Lymphknoten
    • Nll. parasternales entlang der A. thoracica interna
    • Drainage v.a. der medialen Anteile der Mamma
  • Axilläre Lymphknoten
    • 75% des Lymphabflusses der Mamma
    • Anzahl: 30–60
    • Einteilung in 3 Level in Abhängigkeit zur Lage des M. pectoralis minor

Axilläre Lymphknotenstationen der Mamma

Der Lymphabfluss erfolgt hauptsächlich in die axillären Lymphknoten, die klinisch ausgesprochen wichtig in Bezug auf die Metastasierung und Prognose des Mammakarzinoms sind.

Lymphogene Metastasierung des Mammakarzinoms
Das Mammakarzinom metastasiert früh über die Lymphbahnen. Da die meisten Mammakarzinome im oberen lateralen Quadranten entstehen , finden sich Lymphknotenmetastasen vor allem in der Axilla der gleichen Seite. Der sogenannte „Wächterlymphknoten“ ist der erste Lymphknoten im Lymphabfluss des Tumors und hat große Bedeutung in der Ausbreitungsdiagnostik des Mammakarzinoms. Wenn der Wächterlymphknoten tumorfrei ist, so hat sich der Tumor in der Regel noch nicht über die Lymphbahnen ausgebreitet. In diesem Fall müssen die Lymphknoten während der OP nicht entfernt werden und die weitere Prognose ist gut.

Nicht-laktierende (ruhende) Mamma

Die Drüsenlappen (Lobi glandulae mammariae) der Mamma bestehen aus zahlreichen Drüsenläppchen (Lobuli glandulae mammariae), deren Milchgangsystem sich zu einem Hauptmilchgang je Drüsenlappen vereinigt.

• Lobuli glandulae mammariae: Bestehen aus Drüsenendstücken und umliegendem Bindegewebe
  • Drüsenendstücke: Ort der Milchproduktion
    • Aufbau: Tubuloalveolär mit zweischichtigem Drüsenepithel
      • Innen: Kubische, apokrine Drüsenepithelzellen
      • Außen: Myoepithelzellen
  • Intralobuläres Stroma: Lockeres, zellreiches Bindegewebe (sog. Mantelgewebe)
• Milchgangsystem: Transport der Milch von den Terminalductus zur Mündung in der Mamille
  • Aufbau: Zweischichtiges Epithel
    • Innen: Prismatische Epithelzellen
    • Außen: Myoepithelzellen
  • Abschnitte
    1. Terminalductus : Ausführungsgang eines einzigen Lobulus
       • Enthält Stammzellen für die Proliferation während des Umbaus zur laktierenden Mamma
    2. Ductus lactiferi: Größter Anteil des Milchgangsystems
       • Verbindet mehrere Terminalductus mit dem Hauptmilchgang des jeweiligen Drüsenlappens
    3. Ductus lactifer colligens ((Haupt‑)Milchgang): Ausführungsgang eines Lobus
       • Verlaufen strahlenförmig auf die Mamille zu und erweitern sich zum Sinus lactifer
    4. Sinus lactifer (Milchsack): Erweitertes Endstück jedes Milchganges mit Mündung in die Mamille
• Terminalductus-Lobulus-Einheit (TDLE): Funktionseinheit der Brustdrüse und Ort der Milchproduktion
  • Besteht aus einem Terminalductus und dem einmündenden Lobulus, der sich aus mehreren Endstücken zusammensetzt

Mammakarzinom
Das Mammakarzinom ist die häufigste maligne Erkrankung der Frau. Histologisch werden je nach Ursprungsgewebe ductale (von den Milchgangepithelien ausgehende) und lobuläre (von den Drüsenläppchen ausgehende) Karzinome unterschieden. Am häufigsten tritt das invasiv-ductal wachsende Mammakarzinom auf. Die bedeutendsten Risikofaktoren sind eine frühe Menarche, späte Menopause, höheres Lebensalter sowie genetische Faktoren. Therapeutisch hat die operative Entfernung des Tumors die größte Relevanz. Bei günstiger Relation zwischen Brust- und Tumorgröße wird i.d.R. brusterhaltend operiert. Begleitend erfolgt je nach Einzelfallentscheidung eine Strahlen-, Hormon- und/oder Chemotherapie.

Laktierende Mamma

Schon während des ersten Trimenons der Schwangerschaft findet der Umbau der ruhenden zur laktierenden Mamma statt. Das Volumen des Drüsenkörpers nimmt zu und die Produktion von Muttermilch wird in Gang gesetzt.

• Veränderungen der Brustdrüse
  • Vergrößerung und Ausdifferenzierung der Lobuli glandulae mammariae
  • Tubuloalveoläre Drüsen der Drüsenendstücke beginnen mit der Laktation
  • Reduktion des intra- und interlobulären Stromas
• Hormonelle Steuerung des Drüsenumbaus
  • Östrogen: Proliferation des Milchgangsystems↑
  • Progesteron und Prolactin: Differenzierung und Proliferation der Endstücke↑

Histologische Erkennungsmerkmale der laktierenden Mamma sind die sehr großen Lobuli mit ihren tubuloalveolären Endstücken. Zwischen den Lobuli liegt nur sehr wenig Bindegewebe!

Aufgrund des reduzierten Stromaanteils kann das histologische Präparat der laktierenden Mamma mit dem der Prostata oder der Nebenschilddrüse verwechselt werden!

Zyklus- und altersabhängige Veränderungen der Mamma

Größe und Durchblutung der Brustdrüsen variieren nicht nur während des Menstruationszyklus, sondern verändern sich im Laufe des gesamten Lebens einer Frau.

• Zyklus
  • Zunahme der Durchblutung im Verlauf des Zyklus
  • Zusätzlich bei manchen Frauen Größenzunahme vor der Menstruation
• Pubertät: Siehe: Entwicklung des Drüsenkörpers
• Im Alter: Involution der Mamma
  • Rückbildung der Glandula mammaria ab der Menopause
    • Atrophie des Drüsenkörpers und des bindegewebigen Stromas
    • Milchgangsystem bleibt dabei erhalten
  • Relative Zunahme des Fettanteils

Histo-Trainer Mamma

Die Brustdrüsen entstehen aus dem embryonalen Ektoderm zunächst als Milchleisten. Erst zur Pubertät beginnt bei der Frau die Ausreifung des Drüsengewebes.

Anlage des Drüsenkörpers aus den Milchleisten

Die Milchleisten sind die Vorläufer der späteren Brustdrüsen und entstehen ab der 7. Woche als vertikal am Rumpf verlaufende Epidermisstrukturen. Die Entwicklung der Mamma verläuft bei beiden Geschlechtern bis zur Geburt identisch.

Milchleisten

• Definition: Streifenförmige Epidermisstruktur als Anlage für multiple Brustdrüsenknospen
• Lage: Beidseits am ventralen Rumpf zwischen Leiste und Axilla

Ablauf der Drüsenkörperentwicklung

1. Entwicklung der Milchleiste
   • Ablauf
     • Verdickung des Ektoderms (Milchstreifen)
     • Verdickung breitet sich zunehmend ins subepitheliale Bindegewebe aus und wird dann Milchleiste genannt
2. Rückbildung der überzähligen Milchleistenanteile
   • Ablauf
     • Fast vollständige Rückbildung der Milchleiste
     • Nur eine thorakale Epithelknospe pro Körperseite bleibt im Bereich der späteren Mammae erhalten
3. Aussprossung der zwei Epithelknospen
   • Ablauf: Die zwei verbliebenen Epithelknospen sprossen subepidermal aus → Entstehung erster Drüsenlumen
4. Eversion der Brustwarze
   • Ablauf
     • Zunächst liegt die Brustwarze im Hautniveau
     • Ausführungsgänge der Drüsenlumen werden nach außen gestülpt → Hervortreten der Brustwarze über das Hautniveau
     • Ausbildung und beginnende Pigmentierung der Mamillen und Warzenhöfe

Akzessorische Mammae
Wenn die Rückbildung der Milchleiste gestört ist und mehr als zwei Epithelknospen verbleiben, entstehen überzählige Brustwarzen. Findet sich zusätzlich noch ein ausgebildeter Drüsenkörper, so wird dies als Polymastie oder ektope Mamma bezeichnet.

Reifung des Drüsenkörpers

Mit Beginn der Pubertät setzt sich die Entwicklung der Brustdrüse geschlechtsspezifisch fort. Die Brustentwicklung der Frau während der Pubertät wird auch Thelarche genannt.

• Veränderungen der weiblichen Brust während der Pubertät
  • Gewebsvermehrung beginnt im Bereich des Warzenhofs mit leichter Vorwölbung
  • Östrogen stimuliert die zunehmende Aufzweigung des Milchgangsystems

Auch der Mann besitzt Brustdrüsen (Mammae masculinae), die prinzipiell gleich aufgebaut sind. Da der hormonelle Einfluss von Östrogen fehlt, bleiben sie jedoch rudimentär. Männer können daher ebenfalls vom Mammakarzinom betroffen sein!

Hexenmilch
Durch den Einfluss der maternalen Schwangerschaftshormone wird die Brustdrüse des neugeborenen Kindes ebenfalls zur Laktation angeregt. Die Brustdrüsen des Kindes können im Anschluss an die Geburt leicht geschwollen sein und ein milchiges Sekret, die sogenannte „Hexenmilch“, absondern.

Mikroskopische Anatomie

Was sind die histologischen Charakteristika der nicht-laktierenden Mamma (Gl. mammaria)?

Was verändert sich histologisch bei der laktierenden Mamma?

Eine Sammlung von allgemeineren und offeneren Fragen zu den verschiedenen prüfungsrelevanten Themen findest du im Kapitel Beispielfragen aus dem mündlichen Physikum.

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Haut

Haut – Teil 3: Brustdrüse

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