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Mammakarzinom

Letzte Aktualisierung: 1.3.2021

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Das Mammakarzinom ist die häufigste maligne Erkrankung der Frau und geht mit einem Lebenszeitrisiko für Frauen von ca. 12% einher. Männer hingegen erkranken mit einem Lebenszeitrisiko von lediglich 0,1% deutlich seltener an Brustkrebs. Die bedeutendsten Risikofaktoren sind endokrine Faktoren (bspw. ein langer hormonell aktiver Zeitraum), ein höheres Lebensalter sowie eine genetische Prädisposition (v.a. BRCA1/BRCA2-Genmutation). Klinische Symptome zeigen sich beim Mammakarzinom meist erst im fortgeschrittenen Tumorstadium, bspw. in Form von tastbaren, nicht verschieblichen Knoten oder Veränderungen an der Haut oder Mamille. Am häufigsten ist der obere äußere Quadrant betroffen. Histologisch unterscheidet man das am häufigsten auftretende invasive Karzinom ohne speziellen Typ (ehemals „invasiv duktales Karzinom nicht anders spezifiziert“) vom invasiven Karzinom mit speziellem Typ (z.B. das invasiv-lobuläre Karzinom). Daneben gibt es zahlreiche Risikoläsionen, die aufgrund ihrer klinischen Inapparenz insb. im Rahmen der Früherkennungsdiagnostik erkannt werden können. Zur Früherkennungsdiagnostik gehört neben der klinischen Tastuntersuchung im Rahmen der gynäkologischen Routinevorsorge v.a. das Mammographie-Screening, das bei Frauen ab dem 50. Lebensjahr durchgeführt werden sollte. In Abhängigkeit von zusätzlichen Risikofaktoren können weitere Maßnahmen oder ein früherer Beginn sinnvoll sein. Bei auffälligen Befunden erfolgt die Diagnosesicherung i.d.R. durch eine Mamma- und ggf. Lymphknotenbiopsie. Bei positivem Befund schließt sich die Stagingdiagnostik mit CT-Thorax und -Abdomen sowie einer Skelettszintigraphie an. Zu den typischen Metastasierungsorten gehören neben regionalen und nicht-regionalen Lymphknoten die Knochen, Lunge und Pleura sowie Gehirn und Leber.

Therapeutisch hat die operative Entfernung des Tumors die größte Relevanz. Bei günstiger Relation zwischen Brust- und Tumorgröße wird i.d.R. brusterhaltend operiert. Daneben erfolgt je nach Befund eine Strahlen- und/oder systemische Therapie (Antihormon-, Antikörper-, Chemotherapie), die adjuvant oder ggf. auch neoadjuvant durchgeführt werden kann. Das gewählte Therapieschema ist dabei insb. von Tumorbiologie und dem individuellen Patientenrisiko abhängig und sollte im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz beschlossen werden.

  • Weltweit (Stand 2018) [1]
    • Inzidenz
      • Häufigstes Karzinom der Frau
      • Häufigstes Karzinom insgesamt (zusammen mit dem Bronchialkarzinom)
    • Mortalität
      • Häufigste Krebstodesursache der Frau
      • Fünfthäufigste Krebstodesursache insgesamt
  • Deutschland (Stand 2016) [2]
    • Mittleres Erkrankungsalter: 64 Jahre (), 72 Jahre ()
    • Geschlechterverteilung: >> (100:1)
    • Inzidenz
      • : 165 pro 100.000 Frauen pro Jahr
        • Mit einem Anteil von ca. 30% häufigstes Karzinom der Frau
      • : Ca. 1,7 pro 100.000 Männer pro Jahr
    • Rückgang von Inzidenz und Sterblichkeit in den letzten Jahren
    • Familiäre Belastung: Ca. 30% aller Frauen mit einem Mammakarzinom
      • Bei ca. ¼ dieser Patientinnen lässt sich eine BRCA1- oder BRCA2-Mutation nachweisen
    • Lebenszeitrisiko

Statistisch gesehen erkrankt ca. jede 8. Frau in Deutschland im Laufe ihres Lebens an einem Mammakarzinom! Bei Männern erkrankt hingegen lediglich ca. jeder 760.!

Der Anteil genetisch bedingter Karzinome liegt bei ca. 5–10% aller Neuerkrankungen!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Risikofaktoren [3][4]

Hormonelle Risikofaktoren

Hereditäre Risikofaktoren

Sonstige Risikofaktoren [9]

  • Höheres Alter
  • Hohe Brustdichte
  • Brustkrebsanamnese
    • Nicht-proliferative Läsionen
    • Proliferative Läsionen mit oder ohne Atypien
    • Risikoläsionen für das Mammakarzinom
    • Brustkrebs (CIS, invasives Karzinom, Karzinom der kontralateralen Mamma )
  • Diabetes mellitus Typ II
  • Toxische Faktoren
    • Strahlungsexposition der Brust (insb. in jungem Alter)
    • Hoher Alkoholkonsum
    • Nikotinabusus
  • Geringe körperliche Aktivität
  • Schlafmangel (insb. Schichtarbeit)
  • Chemische Noxen in der fetalen und frühkindlichen Entwicklung

Risikoläsionen für das Mammakarzinom

Risikobewertung bei Frauen mit Risikofaktoren

  • Frauen mit hohem Erkrankungsrisiko
    • Mutationsträgerinnen des BRCA1-, BRCA2- und vermutlich auch des PALB2- und RAD51C-Gens
    • Mutationsrisiko ≥10% oder heterozygotes Erkrankungsrisiko ≥20% oder verbleibendes Lebenszeitrisiko ≥30%
      • Es ist davon auszugehen, dass mehr Risikogene bestehen, als bisher getestet werden können → Auch Frauen mit familiärem Risiko ohne direkten Gennachweis sollten daher am intensivierten Früherkennungsprogramm teilnehmen!
    • Z.n. kindlichem Tumor mit therapeutischer Bestrahlung der Brustwand (bspw. im Rahmen eines Hodgkin-Lymphoms)
  • Risikoberatung der Patientinnen sollte unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien-Empfehlungen erfolgen [6]

Allen Frauen mit einem hohen Erkrankungsrisiko wird ein intensiviertes Früherkennungsprogramm empfohlen!

Lokale Veränderungen

In der Regel zeigen invasive Mammakarzinome erst in fortgeschrittenen Stadien klinische Symptome. Ein DCIS geht nur in etwa 20% der Fälle mit klinischen Symptomen einher. Als typische klinische Zeichen können sich folgende zeigen:

  • Unscharf begrenzte, ggf. druckunempfindliche Verhärtungen und nicht verschiebliche Knoten
  • Hauteinziehungen, Hautödem, bleibende Rötungen
  • Entzündlich veränderte Haut (inflammatorisches Mammakarzinom)
  • Orangenhaut (Peau d'orange)
  • Mamillenretraktion, Entzündung und Sekretion aus den Mamillen
  • Größenveränderung der Brust, Asymmetrie zur Gegenseite
  • Vergrößerung der axillären und/oder supraklavikulären Lymphknoten
  • In fortgeschrittenem Stadium
    • Exulzeration
    • Cancer en cuirasse (Panzerkrebs)

Lokalisation

  • Ca. 55%: Oberer äußerer Quadrant (inkl. Übergang zur Axilla)
  • Ca. 15%: Oberer innerer Quadrant
  • Ca. 15%: Mamille sowie retromamillär (zentraler Bereich)
  • Ca. 10%: Unterer äußerer Quadrant
  • Ca. 5%: Unterer innerer Quadrant
  • Ca. 5–25%: Multizentrische Lokalisation in einer Mamma
  • Ca. 1–3%: Primär bilateral

Metastasierung des Mammakarzinoms

Frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung.

Lymphogen

Hämatogen (M1)

Nach absteigender Häufigkeit: [10]

Bei Lymphknotenbefall in der Axilla ist eine bereits stattgefundene hämatogene Metastasierung wahrscheinlich!

Systemische Symptome bei fortgeschrittenem Karzinom

Risikoläsionen

Meist sind Risikoläsionen klinisch unauffällig und werden lediglich im Rahmen von Früherkennungsmaßnahmen diagnostiziert. Obwohl es sich bei allen Formen um Neubildungen (= Neoplasien) handelt, gehen sie dennoch mit einem unterschiedlichen Progressionsrisiko einher. Daher handelt es sich nicht bei allen Läsionen um direkte Präkanzerosen, sondern teilweise lediglich um Risikoläsionen, die die Entstehung eines invasiven Karzinoms begünstigen.

Duktale Risikoläsionen

Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

  • Definition: Präkanzerose des invasiven Mammakarzinoms, die von den Milchgängen (Duktus) ausgeht und die Basalmembran nicht durchbricht
  • Epidemiologie
    • Häufigkeit: 95% der nicht-invasiven Krebsvorstufen
    • Inzidenz in den letzten Jahren zunehmend
    • Geringe Mortalität (3,3%) aufgrund guter therapeutischer Möglichkeiten
  • Charakteristika
    • Ca. 80% der DCIS bleiben asymptomatisch, ggf. Tastbefund
    • Häufiges mammographisches Korrelat: Mikrokalk entlang der Milchgänge
    • Zeitintervall zwischen DCIS und invasivem Mammakarzinom ca. 9 Jahre
    • Wachstum entlang der Milchgänge
    • I.d.R. unizentrisch, aber multifokales Wachstum möglich
    • Komedonekrosen möglich: Rasche intraduktale Zellproliferation mit zentraler Nekrosenbildung und erhöhter Entartungstendenz
  • Risikofaktoren für ein intramammäres Tumorrezidiv [9]
    • Junges Alter
    • Klinisch symptomatische DCIS
    • Hohe Brustdrüsendichte
    • Resektionsränder
    • Pathomorphologische Faktoren zur Bestimmung des Malignitätspotentials
  • Sonderform: Morbus Paget der Mamille
  • Diagnosesicherung: Häufig mammographisch gesteuerte Vakuumbiopsie bei Mikrokalk
  • Therapie
    • Operatives Vorgehen: Vollständige Resektion mit ausreichenden Resektionsrändern
    • Radiotherapie: Sollte in Abhängigkeit vom individuellen Patientenrisiko allen Patientinnen angeboten werden, ist jedoch kein obligater Therapiebestandteil
    • Antihormonelle Therapie: Zurückhaltende Indikationsstellung (und nur nach Hormonrezeptorbestimmung), da das Rezidivrisiko nach BET weniger effektiv als durch die Radiotherapie gesenkt wird.

Atypische duktale Hyperplasie (ADH)

  • Definition: Atypische Epithelproliferation innerhalb der Milchdrüsengänge (intraduktal) mit zytologischen und strukturellen Merkmalen eines differenzierten DCIS
    • Gilt als Risikoläsion, die mit einem generell erhöhten Tumorrisiko ipsi- und kontralateral einhergeht
    • Übergang in DCIS: Bei Proliferation >2 mm oder mehr als zwei komplett ausgefüllten Ductus
  • Therapie: Exzision empfohlen

Flache epitheliale Atypie (FEA) [13]

  • Definition: Neoplastische Epithelhyperplasie mit Atypien in der terminalen duktulobulären Einheit ohne intraluminales Wachstum oder Sekundärarchitektur
  • Charakteristika
    • Häufig Mikrokalk
    • Geringes Entartungspotential, aber Assoziation mit ADH und DCIS
  • Therapie: Bei vollständiger Entfernung der FEA in der Stanz-/Vakuumbiopsie (kein Mikrokalk in radiologischer Kontrolle) keine weitere Therapie, ansonsten offene Exzision empfohlen

Lobuläre Risikoläsionen

Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN)

  • Definition: Epitheliale Proliferation, die von den Milchdrüsenläppchen (Lobuli) ausgeht und sich auf diese und die terminalen Milchgänge (die sog. terminalen duktulobulären Einheiten) beschränkt; Basalmembran wird nicht durchbrochen
    • Umfasst gemäß WHO-Klassifikation die atypische lobuläre Hyperplasie (ALH) und das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS)
    • Primär Risikoläsion, die mit einem generell erhöhten Tumorrisiko ipsi- und kontralateral einhergeht
    • Einige Hochrisiko-Subtypen gelten als nicht-obligate Präkanzerose für ein invasives lobuläres Mammakarzinom
  • Häufigkeit: 5% der nicht-invasiven Krebsvorstufen
  • Charakteristika
    • Meist Zufallsbefund (selten Mikrokalk oder Tumorbildung)
    • Wachstum innerhalb der terminalen duktulobulären Einheiten (TDLE)
    • Häufig multizentrisch in einer Mamma lokalisiert, zu 30–40% bilateral
    • E-Cadherin-negativ
  • Therapie
    • Isolierter Befund oder Zufallsbefund eines klassischen (Niedrig-Risiko‑) LIN in der Biopsie: Keine weitere offene Biopsie
    • Hoch-Risiko-LIN (pleomorph, floride, mit Komedonekrosen): Komplette Exzision
      • Anschließende Bestrahlung aufgrund geringer Strahlensensitivität nicht empfohlen
  • Nachsorge: Jährliche Mammographie empfohlen

Milchgangspapillom (Intraduktales Papillom)

Sonderformen

Morbus Paget der Mamille

Der Morbus Paget ist ein duktales Carcinoma in situ oder ein invasives Karzinom, das die Mamille und die umgebende Haut infiltriert

Inflammatorisches Mammakarzinom [14] [15]

  • Definition: Seltene und aggressive Sonderform des fortgeschrittenen invasiven Mammakarzinoms, bei der es zu einer Ausbreitung der Tumorzellen in kutane Lymphbahnen (Lymphangiosis carcinomatosa) kommt
  • Epidemiologie: Ca. 1–5% aller Mammakarzinome (in den USA)
  • Pathologie: Meist invasives Mammakarzinom ohne speziellen Typ
  • Klinik
    • Diffuse Rötung (Erythem) und Überwärmung der Brust
    • Ödematöse Hautschwellung und Verdickung (Peau d'orange)
    • Schnelle Größenzunahme der Brust, ggf. Mamillenretraktion
    • Ggf. geschwollene axilläre und/oder (supra-/infra‑)klavikuläre Lymphknoten
    • Meist kein solider Tumor tastbar
  • Therapie: Neoadjuvante Chemotherapie + radikale Mastektomie + postoperative Strahlentherapie
  • Prognose: Schlecht
    • Späte Diagnosestellung aufgrund der unspezifischen Symptomatik, die häufig zur Verwechslung mit anderen Differentialdiagnosen führt
    • Werden als pT4d-Tumoren klassifiziert
    • Schnelles Fortschreiten innerhalb von Wochen bis Monaten

Das inflammatorische Mammakarzinom wird der TNM-Klassifikation nach in das T4-Stadium eingeteilt!

TNM-Klassifikation des Mammakarzinoms [16]

Die Einteilung des Mammakarzinoms nach Größe des Primärtumors (T) und Ausbreitung (Lymphknotenbefall (N), Metastasierung (M)) erfolgt anhand der TNM-Klassifikation. Zusammengefasst werden diese Kriterien in der aktuellen UICC-Klassifikation, nach der sich auch die Therapieempfehlungen richten.

TNM-Klassifikation Tumorausbreitung
Tis
T1
  • Tumorgröße: ≤2 cm
    • T1mi: Mikroinvasion ≤0,1 cm
    • T1a: ≤0,5 cm
    • T1b: >0,5 cm und ≤1 cm
    • T1c: >1 cm und ≤2 cm
T2
  • Tumorgröße: >2 cm und ≤5 cm
T3
  • Tumorgröße: >5 cm
T4
N1
  • Befall beweglicher axillärer Lymphknoten des Levels I–II
pN1
N2
pN2
N3
pN3
M
  • M0: Keine Fernmetastasen
  • M1: Fernmetastasen

Stadieneinteilung des Mammakarzinoms nach UICC und AJCC [16]

Zusammengefasst werden die TNM-Klassifikationsangaben in der aktuellen UICC/AJCC-Klassifikation, nach der sich auch die Therapieempfehlungen richten.

UICC/AJCC-Stadium TNM-Klassifikation
0
  • Tis, N0, M0
I IA
  • T1, N0, M0
IB
  • T0–T1, N1mic, M0
II IIA
  • T0–T1, N1, M0
  • T2, N0, M0
IIB
  • T2, N1, M0
  • T3, N0, M0
III IIIA
  • T0–T2, N2, M0
  • T3, N1–N2, M0
IIIB
  • T4, N0–N2, M0
IIIC
  • Jedes T, N3, M0
IV
  • Jedes T, jedes N, M1

Basisdiagnostik zur Abklärung auffälliger Befunde

Anamnese

  • Neben einer allgemeinen gynäkologischen Anamnese insb.:
    • Auffälligkeiten in der Brustselbstuntersuchung
    • Vorerkrankungen (insb. gynäkologische Vorerkrankungen, Tumoren)
    • Familienanamnese (insb. das Auftreten gynäkologischer Karzinome)
    • Medikamenteneinnahme (insb. die Einnahme von Hormonpräparaten )
    • Evaluation von Risikofaktoren

Eine Hormoneinnahme kann ggf. die Beurteilbarkeit diagnostischer Maßnahmen einschränken und muss bei Diagnosestellung mitbeachtet werden!

Klinische Untersuchung von Mammae und Axillae

  • Inspektion und Palpation der Mammae
  • Jackson-Test
    • Durchführung: Zusammenschieben der Brust über der zu tastenden Verhärtung
    • Hinweis auf gutartige Veränderung: Haut wölbt sich vor
    • Hinweis auf bösartige Veränderung: Hauteinziehung der Brust (= Plateau-Phänomen) verstärkt
  • Palpation der axillären, supra- und infraklavikulären Lymphknoten

Wird ein Mammakarzinom aufgrund eines palpablen Tumors diagnostiziert, liegt häufig bereits ein Stadium T2 oder höher nach TNM-Klassifikation vor!

Apparative Diagnostik

  • Mammographie
    • Indikation
      • Bei auffälligem Tastbefund
        • Frauen ab 40 Jahre: I.d.R. immer zur Abklärung auffälliger Befunde
        • Frauen unter 40 Jahre: Nur wenn sonstige Untersuchungen (bspw. klinische Tastuntersuchung, Sonographie) keine ausreichende Abklärung gewährleisten
      • Bei nachgewiesenem Malignom: Prätherapeutisch beidseitige Mammographie
    • Durchführung: Im kranio-kaudalen und medio-lateral-obliquen Strahlengang als Standardaufnahmen, ggf. Zusatzaufnahmen oder 3D-Mammographie erwägen
  • Sonographie
    • Indikation
      • Bei auffälligem Tastbefund: Standarddiagnostik bei Frauen unter 40 Jahren (i.d.R. hohe Brustdrüsendichte)
      • Abklärung unklarer mammographischer und MR-tomographischer Befunde
  • Kontrastmittel-MRT der Mamma: Spezifischen Fragestellungen bei unklaren Befunden in der konventionellen Diagnostik vorbehalten
  • Galaktographie: Bei einseitiger Sekretion aus der Mamille sowie bei blutiger oder eitriger Sekretion einseitig oder beidseits
  • Pneumozystographie: Selten bei symptomatischen Zysten indiziert

Die beidseitige Mammographie und Sonographie spielen sowohl bei der Diagnostik als auch bei der Nachsorge des Mammakarzinoms als kostengünstige und ubiquitär verfügbare Verfahren die wichtigste Rolle!

Diagnosesicherung bei Karzinomverdacht

  • Mamma-Biopsie [6]
    • Verfahren: Insb. Stanzbiopsie oder Vakuumbiopsie (sonographisch, mammographisch oder MRT-gesteuert)
    • Bei gutartigem Biopsiebefund: Wenn sich in der Bildgebung zuvor ein BIRADS 4 oder 5 gezeigt hatte, sollte eine einmalige bildgebende Kontrolle in 6 Monaten erfolgen
  • Lymphknoten-Biopsie
  • Präoperative Befundmarkierung: Mithilfe des Verfahrens, bei dem der Befund am besten darstellbar ist(bspw. mittels Clip-Einlage)

Staging

  • Indikation: Neu diagnostiziertes Mammakarzinom ab Stadium UICC II mit erhöhtem Metastasierungsrisiko sowie immer im Stadium UICC III oder IV oder bei geplanter Systemtherapie (Chemo-/Antikörpertherapie)
    • Erhöhtes Metastasierungsrisiko: N+, Tumorstadium >T2, bei aggressiver Tumorbiologie (HER2-positiv, triple-negativ), klinischer Symptomatik
  • Stagingverfahren

Pathomorphologische Faktoren

Bestimmt wird insb.

  • Histologischer Typ
  • Grading
  • Ggf. vorliegende intraduktale Tumoranteile und deren Ausdehnung
  • pTNM-Status (Tumorausbreitung, Nodalstatus und Fernmetastasierung)
  • Multifokalität/Multizentrizität
  • Resektionsrand (R0/R1)
  • Peritumorale Gefäßinvasion
  • Immunhistologie

Histologische Klassifikation nach WHO (Auszug) [17][18]

Man unterscheidet anhand der Ursprungsgewebe duktale und lobuläre Neoplasien.

  • Invasives Karzinom ohne speziellen Typ (Invasive carcinoma of no special type, NST): Etwa 75% aller Mammakarzinome
    • Nomenklatur geändert: Ehemals „Invasiv-duktales Karzinom nicht anders spezifiziert“ (invasive carcinoma not otherwise specified, NOS)
    • Histologie
      • Nest- oder strangartige, kohäsiv wachsende Tumorzellverbände mit variabler glandulärer Differenzierung
      • Meist mit desmoplastischer Stromareaktion
      • Häufig zellarmes Tumorzentrum und zellreiche Infiltrationszone
  • Invasive Karzinome mit speziellem Typ: Etwa 25% aller Mammakarzinome
    • Invasiv-lobuläres Karzinom: Etwa 15% aller Mammakarzinome (größter Anteil der speziellen Mammakarzinome)
      • Histologie: Kleine, nicht-kohäsiv wachsende , runde Tumorzellen, kettenförmig angeordnet
        • Indian Files“: Reihen aus Tumorzellen in dichtem Stroma (Gänsemarschformation, einreihig)
        • „Targetoid Pattern“: Ringförmiges Wachstum um erhaltene Milchgänge
      • Oft multizentrisch und/oder bilateral
    • Tubuläres Karzinom
    • Kribriformes Karzinom
    • Muzinöses Karzinom
    • Inflammatorisches Karzinom
    • Neuroendokrine Tumoren

Zum Vergleich: Normalbefunde

Grading [19][20][21]

Das in aktuellen Leitlinien für invasive Mammakarzinome empfohlene System ist das von Elston und Ellis modifizierte Bloom-Richardson-Grading (BRE-Graduierung) [22] .

  • Dignitätskriterien und zugehöriges Scoring
    • Ausmaß der Kernpolymorphien
      • Gering: 1 Punkt
      • Mittelgradig: 2 Punkte
      • Hochgradig: 3 Punkte
    • Anteil der tubulären Strukturen
      • >75% des Gewebes: 1 Punkt
      • 10–75% des Gewebes: 2 Punkte
      • <10% des Gewebes: 3 Punkte
    • Anzahl der Mitosen
  • Interpretation
    • G1 (Score 3–5): Gut differenziert, geringer Malignitätsgrad
    • G2 (Score 6–7): Mäßig differenziert, mäßiger Malignitätsgrad
    • G3 (Score 8–9): Schlecht differenziert, hoher Malignitätsgrad

Präoperativ v.a. Unterscheidung zwischen G2 (mäßig differenziert, mäßiger Malignitätsgrad) und G3 relevant für eine eventuelle neoadjuvante Therapie!

Multifokalität/Multizentrizität

  • Multifokalität: Auftreten mehrerer voneinander getrennter Tumorherde in einem Quadranten bzw. in einem Abstand <4 cm
  • Multizentrizität: Auftreten mehrerer voneinander getrennter Tumorherde in mehr als einem Quadranten bzw. in einem Abstand >4 cm

Hormonrezeptor-/HER2-Status

  • Regelhafte Bestimmung bereits in der Primärdiagnostik (idealerweise bereits aus Stanzbiopsie):
    • Östrogen (ER)- und Progesteron (PR)-Rezeptorstatus
      • Definition Hormonrezeptor-positiver Karzinome: Ab ≥1% ER‑ oder PR‑positiver Tumorzellen
        • Bestimmung über Immunhistochemie
        • Angabe des Prozentsatzes positiver Tumorzellkerne (Cut-off: mind. 1% positive Tumorzellkerne) und der Färbeintensität
          • ER/PR-negativ: <1% positive Tumorzellkerne
          • ER/PR-gering positiv: 1–9% positive Tumorzellkerne
          • ER/PR-positiv: ≥10% positive Tumorzellkerne
      • Assoziiert mit gutem Ansprechen auf endokrine Therapie
      • Vorkommen Hormonrezeptor-positiver Tumoren: Ca. 75–80% aller Mammakarzinompatientinnen
    • HER2/neu-Status
    • Triple negatives Mammakarzinom: Östrogen-negativ + Progesteron-negativ + HER2-negativ

Ki-67-Proliferationsindex

  • Interpretation: Ein hoher Proliferationsindex spricht für ein schnelles Tumorwachstum
    • Sehr hohe (>25%) oder sehr niedrige Werte (<10%) sollten bei der Therapieentscheidung mitberücksichtigt werden
  • Korrelation von hohem Ki-67-Proliferationsindex, HR-negativen Tumoren, HER2-positiven Tumoren und schlechter Prognose

Genexpressionsanalyse (Multigentests)

  • Untersuchung zahlreicher Gene in Brusttumoren mit Hilfe von cDNA-Microarrays
  • Die Gene stehen im Zusammenhang mit der Zellproliferation, der Tumorinvasion und der Hormon- bzw. HER2-Rezeptoraktivität
  • Anwendung: Risikogruppeneinteilung nodal-negativer Patientinnen mit HR-positivem, HER2-negativem Karzinom, bei denen die Prognosefaktoren (insb. Ki-67) keine sichere Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie zulassen [6]
    • Es gibt verschiedene kommerzielle Tests, die alle unterschiedliche Gen-Panels analysieren → Es sollte allerdings lediglich ein Test durchgeführt werden!
    • Auswertung: Angabe als Risikoscore

Immunhistochemische molekulare Subtypisierung des Mammakarzinoms

  • Ursprünglich auf Basis von Genexpressionsanalysen ermittelte Einteilung des Mammakarzinoms in fünf Subtypen
  • Ermöglicht eine Prognose zum Therapieansprechen bei bestimmten Kombinationen
  • Zur Ermöglichung des klinischen Routineeinsatzes wurde eine alternative, vereinfachte Klassifikation etabliert, die auf immunhistochemischen Analysen beruht
Subtyp ER/PR-Status HER2-Status Ki-67
Luminal A positiv negativ niedrig
Luminal B HER2-negativ positiv negativ hoch
HER2-positiv positiv jeder Wert
HER2-positiv negativ positiv jeder Wert
Triple-negativ negativ negativ jeder Wert

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Generelle Therapieprinzipien

Das Ziel der operativen Therapie ist eine Komplettresektion des Tumors mit tumorfreien Resektionsrändern (R0), da es eine signifikante Korrelation zwischen Resektionsrand (R0/R1) und der Lokalrezidivrate gibt. Vorausgesetzt, es werden adjuvante Therapiemaßnahmen durchgeführt, ist i.d.R. ein knapper Resektionsrand ausreichend.

Brusterhaltende Therapie (BET)

  • Indikation: Wenn möglich, ist eine brusterhaltende OP stets einer radikalen Mastektomie vorzuziehen!
    • DCIS
    • Karzinome mit günstigem Verhältnis von Brustvolumen zu Tumorvolumen
    • Tumoren mit intraduktaler Komponente und der Möglichkeit einer R0-Resektion
  • Durchführung: Komplettresektion des Tumors mit tumorfreien Resektionsrändern (R0)
    • Präoperativ: Bildgebungsgesteuerte Tumormarkierung bei nicht-tastbarem Befund (z.B. Drahtmarkierung)
    • Intraoperativ
      • Schnittführung entlang der bogenförmig verlaufenden Hautspaltlinien
      • Bei ausgedehntem Befund ggf. Defektverschluss in der Tiefe durch Mobilisierung von Drüsengewebe → Verhinderung späterer Brustverformungen
      • Sorgfältige Blutstillung
      • Eindeutige Fadenmarkierung der Resektionsränder für die pathologische Begutachtung und zum Zweck einer möglichen Nachresektion
      • Intraoperative Markierung des Tumorbetts mit Clips zur gezielten Tumorbettbestrahlung
  • Sonderform: Tumoradaptierte Reduktionsplastik
    • Bei Mammakarzinom und gleichzeitig großem Brustvolumen kann der Tumor großzügig entfernt und dabei die Brust verkleinert werden. Eine kontralaterale Anpassung ist ggf. orthopädisch und kosmetisch sinnvoll.

Nach einer brusterhaltenden Therapie muss bei invasiven Formen des Mammakarzinoms stets eine adjuvante lokale Radiatio durchgeführt werden, um das Risiko von intramammären Rezidivtumoren zu minimieren!

Mastektomie

Operative Lymphknotenentfernung

Die komplette oder partielle Entfernung der axillären Lymphknoten hat sowohl Bedeutung für das Staging als auch für die lokoregionäre Tumortherapie und sollte bei allen invasiven Mammakarzinomen durchgeführt werden. [6]

Sentinel-Lymphonodektomie bei Mammakarzinom (SLNE) [6]

  • Definition: Standardverfahren, bei dem der bzw. die Wächterlymphknoten entfernt werden, um repräsentativ den axillären Lymphknotenstatus zu erfassen (axilläres Staging)
  • Indikation
  • Vorteil: Deutlich geringere Morbidität als Axilladissektion bei gleichwertig hoher Sicherheit in den indizierten Fällen [6]
  • Verfahren zur Detektion der Sentinel-Lymphknoten
    • Nuklearmedizinische Markierung: Am Vortag der OP durch peritumorale Applikation von Technetium99 → Lymphabflussszintigraphie zur Lokalisation der Lymphknoten im Anschluss und Befundmarkierung auf der Haut
      • Intraoperativ: Aufsuchen der Sentinel-Lymphknoten mit Hilfe der Hautmarkierungen vom Vortag und einer γ-Handsonde
    • Farbstoffmarkierung: Unmittelbar präoperative peritumorale Injektion von Farbstofflösung → Intraoperative Verfolgung angefärbter Lymphbahnen zum Aufsuchen des/der angefärbten Sentinel-Lymphknoten
    • Kombination beider Verfahren
  • Durchführung: Biopsie von i.d.R. max. 3 Lymphknoten
    • I.d.R. intraoperative Schnellschnittuntersuchung bei klinischer Konsequenz
      • Bei benignem Befund: Weder Axilladissektion noch Axillabestrahlung indiziert
      • Bei positiven Sentinel-Lymphknoten: I.d.R. anschließende Axilladissektion indiziert
    • Klinisch auffällige Lymphknoten sollen auch bei bisher negativem Biopsiebefund immer mitentfernt werden

Axilladissektion

Schnellschnittuntersuchung

  • Indikation: Bei unmittelbarer operativer Konsequenz, bspw.
    • Resektionsrandstatus
    • Dignitätsbeurteilung, wenn präoperativ keine bioptische Bestimmung möglich war
    • Sentinel-Lymphknotenuntersuchung

Neoadjuvante (primäre) systemische Therapie

  • Besteht aus einer präoperativen (neoadjuvanten) Chemotherapie und ggf. einer Antikörpertherapie (HER2) und/oder Antihormontherapie (nach Hormonrezeptorstatus). In Einzelfällen ist auch eine isolierte neoadjuvante Antihormontherapie möglich.
  • Absolute Indikation
  • Vorteile
    • Ermöglichung der Operabilität bis hin zur Komplettresektion (R0)
    • Erhöhung der Rate brusterhaltend zu operierender Karzinome
    • Testung des Ansprechens auf die Systemtherapie
  • Prädiktive Faktoren einer neoadjuvanten systemischen Therapie bei Mammakarzinom: Wahrscheinlichkeit einer Komplettremission abhängig von:

Neoadjuvante (primäre) Chemotherapie [6]

  • Gleichwertig zur adjuvanten Chemotherapie
  • Responserate ca. 80% [24]
  • Pathohistologische Komplettremissionsrate ca. 50–70% [24]
  • Größter Effekt hinsichtlich einer pathohistologischen Komplettremission bei HR-negativen Tumoren
  • Nachfolgende operative Therapie anhand der neuen Tumorgrenzen [6]
  • Vorgehen

Neoadjuvante (primäre) Antihormontherapie

  • Keine Standardtherapie
  • Indikation: Insb. ältere, postmenopausale und/oder multimorbide Patientinnen mit HR-positiven Tumoren, bei denen eine Operation und Chemotherapie nicht gewünscht bzw. nicht möglich ist → Je nach Ansprechen ggf. kompletter Verzicht auf weitere Therapieoptionen oder Durchführung nach Stabilisierung der Patientin möglich
  • Präparat: Aromatasehemmer der 3. Generation (Anastrozol, Letrozol, Exemestan)

Adjuvante bzw. palliative Systemtherapie (Chemo-, Antihormon- und Antikörpertherapie)

  • Grundsätzliche Therapieentscheidung: Anhand einer Risiko-Nutzen-Entscheidung auf Basis von
    • Stadium
    • Grading
    • Patientinnenalter
    • Menopausenstatus
  • Prädiktive Faktoren einer adjuvanten systemischen Therapie bei Mammakarzinom: Therapieauswahl und -ansprechen anhand
    • Hormonrezeptorstatus (ER-/PR-Status) → Endokrine Therapie
    • HER2-Status → Antikörpertherapie mit Trastuzumab
    • Menopausenstatus → Endokrine Therapie

Adjuvante Chemotherapie

Prämenopausale Patientinnen sollten vor einer Chemotherapie über fertilitätserhaltende Maßnahmen aufgeklärt werden!

Adjuvante Antihormontherapie (Endokrine Therapie)

Tamoxifen wirkt agonistisch(!) an Östrogenrezeptoren des Endometriums und erhöht dadurch das Risiko für ein Endometriumkarzinom!

Adjuvante Antikörpertherapie

  • Indikation: HER2-positive Karzinome und Tumordurchmesser ≥1 cm
  • Beginn: Idealerweise während der Taxan-Phase der (neo)-adjuvanten Chemotherapie
  • Empfohlene Dauer: 1 Jahr
  • Therapie der Wahl: Trastuzumab
    • Wirkung: Monoklonaler Antikörper gegen den humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor 2 (HER2)
    • Verabreichung: Infusionen in wöchentlichem oder 3-wöchentlichem Rhythmus
    • Nebenwirkungen (Auszug)
      • Kardiotoxizität (!)
        • Eine kardiologische Untersuchung vor, während (alle 3 Monate) und nach der Therapie (alle 6 Monate) ist daher dringend notwendig
      • Infektanfälligkeit
      • Allgemeine Beschwerden wie Fieber, Grippe-ähnliche Symptome, Abgeschlagenheit
      • Muskel- und Gelenkschmerzen
      • Verdauungsbeschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Diarrhö)
      • Gewichtsverlust
      • Blutbildveränderungen (z.B. Anämie)
  • Weitere Therapiemöglichkeiten mit HER2 als Target
    • Pertuzumab
      • Wirkung: Monoklonaler Antikörper gegen den humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor 2 (HER2)
      • Indikation
        • Erstlinientherapie beim metastasierten Mammakarzinom bzw. lokal rezidivierenden, inoperablen Mammakarzinom und HER2-positiv-Status
          • Gabe in Kombination mit Trastuzumab und Docetaxel als Dualblockade
        • Neoadjuvante Therapie bei lokal fortgeschrittenen, entzündlichen oder frühen Tumoren mit hohem Rezidivrisiko und HER2-positiv-Status
    • Lapatinib (Tyverb®)
      • Wirkung: EGFR/HER2-Rezeptorinhibitor
      • Indikation: Zugelassen als Alternative bei HER2-Positivität und
        • Progredientem, fortgeschrittenem oder metastasiertem Mammakarzinom trotz vorangegangener Therapie mit Anthracyclinen und Taxanen sowie Trastuzumab (bei metastasiertem Mammakarzinom)
        • Progredientem, metastasiertem HR-negativen-Mammakarzinom nach vorangegangener kombinierter Trastuzumab- und Chemotherapie
          • In Kombination mit Trastuzumab
        • Metastasiertem, HR+-Mammakarzinom der postmenopausalen Frau, wenn keine Chemotherapie geplant ist
          • In Kombination mit einem Aromatasehemmer
          • Rote-Hand-Brief zu Lapatinib: Jedoch wurden die Ergebnisse einer Studie zurückgezogen, in der die Wirksamkeit von Lapatinib + Aromatasehemmer mit der von Trastuzumab + Aromatasehemmer bei dieser Patientenpopulation verglichen wurde (jeweils nach vorangegangener Behandlung mit Trastuzumab oder einem Aromatasehemmer). Somit liegen für diese Patientengruppe aktuell keine Daten zur Wirksamkeit dieser Therapie im Vergleich zu Trastuzumab + Aromatase-Inhibitor vor. Es muss daher individuell entschieden werden, ob die Behandlung mit Lapatinib + Aromatasehemmer fortgeführt werden sollte bei Patienten mit vorheriger Progredienz unter einer Trastuzumab-haltigen Therapie. [26]
    • VEGF-Antikörper: Bevacizumab als Option bei einer Kombinationschemotherapie im fernmetastasierten Stadium als Zugabe zu einem Taxan oder Capecitabine

Weitere Therapieoptionen

Bestrahlung von Brust und Brustwand

  • Ziel: Risikoreduktion für Rezidiv und Fernmetastasen sowie Senkung der krebsspezifischen Mortalität
  • Therapieregime: Zwei gleichwertige Ansätze, wobei das hypofraktionierte Vorgehen laut neuester Datenlage weniger Nebenwirkungen aufweist [6]
    • Konventionelle Bestrahlung: Gesamtdosis 50 Gy à 25–28 Sitzungen über 5–6 Wochen oder
    • Hypofraktioniert: Gesamtdosis 40 Gy à 15–16 Sitzungen über 3–5 Wochen
    • Ggf. kann zusätzlich eine Boost-Bestrahlung des Tumorbettes stattfinden (10–16 Gy)
  • Zeitpunkt

Strahlentherapie nach BET

  • Indikation: Obligater Bestandteil der Therapie bei allen invasiven Mammakarzinomen
    • Bisher keine Patientinnengruppe bekannt, bei der auf eine Bestrahlung verzichtet werden kann
    • Ausnahmen möglich (nach individueller Beratung!) bei älteren Patientinnen mit Lebenserwartung <10 Jahren, bestimmtem Tumorprofil (pT1,pN0,R0,HER2-negativ, HR-positiv) und endokriner adjuvanter Therapie
    • Nicht abschließend geklärt: Nach neoadjuvanter Chemotherapie mit anschließender Komplettremission [6]

Strahlentherapie nach Mastektomie

  • Ziel: Senkung des Lokalrezidivrisikos und Verbesserung des Gesamtüberlebens bei lokal fortgeschrittenem und nodal positivem Karzinom
  • Indikation
    • pT4
    • pT3 pN0 R0 und Risikofaktoren
    • >3 befallene axilläre Lymphknoten, ggf. auch bei weniger Lymphknoten und gleichzeitig hohem Rezidivrisiko
    • R1- bzw. R2-Situation ohne Nachresektionsmöglichkeit
    • Junge Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko
  • Indikation nach neoadjuvanter Chemotherapie: Anhand des prätherapeutischen Stadiums [6]

Bestrahlung der Lymphabflusswege nach operativer Lymphonodektomie

  • Ziel: Verbesserung des krankheitsfreien und des Gesamtüberlebens
  • Indikationsstellung: Interdisziplinär unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien-Empfehlungen [6]

Nach Sentinel-Lymphonodektomie bzw. Axilladissektion sollte bei fehlenden Hinweisen auf ein Tumorresiduum keine Bestrahlung der Lymphabflusswege erfolgen!

Boost-Bestrahlung

  • Definition: Aufsättigung der Strahlentherapie im Bereich des ehemaligen Tumorbettes (jedoch ohne signifikanten Überlebensvorteil)
  • Indikation: Insb. bei jungen bzw. prämenopausalen Patientinnen ≤50 Jahre empfohlen

Teilbrustbestrahlung und intraoperative Bestrahlung

  • Alternativen zur konventionellen Strahlentherapie
    1. Teilbrustbestrahlung: Beschränkung der Bestrahlung auf die unmittelbare Tumorregion
    2. Intraoperative Bestrahlung (IORT) des Tumorbettes
  • Indikation: Keine Standardtherapie; bei niedrigem Rezidivrisiko möglich (insb. bei Patientinnen >70 Jahre mit kleinem Mammakarzinom)

Radiotherapie bei primärer oder genereller Inoperabilität

  • Zeitpunkt: Sofort oder zweizeitig möglich
  • CAVE
    • Bei geplanter Strahlentherapie sollte vor Beginn ein Expander oder Spacer eingesetzt und die lokale Gewebereaktion abgewartet werden, um das geeignete Verfahren zu wählen
    • Bei bereits durchgeführter Strahlentherapie ist ein Aufbau mit körpereigenem Gewebe dem Implantat vorzuziehen
    • Ggf. Angleichung der gegenseitigen Brust notwendig
  • Mögliche Verfahren zur Brustrekonstruktion [27][28]
    • Expanderprothese/Brustimplantat
      • Schnellstes und einfachstes Sofortrekonstruktionsverfahren
      • I.d.R. subpektorale Einlage eines Silikongelimplantats
      • Ggf. zunächst Einlage eines Expanders mit zweizeitigem Einsetzen des eigentlichen Implantats
      • Alternativ: Einlage eines leeren Implantats (Expanderprothese), das nach und nach durch Flüssigkeitsinjektion gefüllt wird, sodass keine zweite Operation notwendig ist
    • Wiederaufbau durch Eigengewebe: Mittels gestieltem oder freiem muskulokutanen oder freiem adipokutanen Lappen
      • Transversus-rectus-abdominis-Muskellappen (TRAM-Lappen): Mobilisation des unteren Teils des ipsilateralen M. rectus abdominis mit der darüberliegenden Bauchhaut und dem subkutanen Fettgewebe
        • Kann als freier Lappen (Ernährung des Lappens über eine freie Gefäßanastomose) oder als gestielter Lappen (Ernährung über einen Gefäßstiel) erfolgen
        • Nachteil: Bauchdeckenschwäche mit Gefahr der Hernienentstehung
      • Latissimus-dorsi-Lappen: Mobilisation eines gestielten Latissimus-dorsi-Lappens mit darüberliegender Haut und Einschwenkung unter dem Arm hindurch vor die Thoraxwand
        • Meist ist ein zusätzliches Implantat notwendig, um ein ausreichendes Brustvolumen zu erzielen
      • DIEP-Lappen (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap): Freie Transplantation eines Haut-Unterhautfettgewebe-Lappens aus dem Unterbauchbereich (analog zum TRAM-Lappen unter Belassung des M. rectus abdominis und seiner Faszie) mit anschließender Gefäßanastomose
  • Mögliche Verfahren zur Mamillenrekonstruktion
    • Wiederherstellung der Mamille durch ortsständiges Gewebe oder Teilung der kontralateralen Brustwarze (Nipple Sharing)
    • Wiederherstellung der Areola durch Hauttransplantation (bspw. aus der Oberschenkelbeuge)
    • Anschließend ggf. Tätowierung zur Farbangleichung

Beim Mammakarzinom richtet sich die Differentialtherapie lediglich danach, ob es sich um ein lokal begrenztes, ein lokal fortgeschrittenes oder ein fernmetastasiertes Karzinom handelt. Die UICC-Stadieneinteilung spielt daher für die primäre Therapieentscheidung bis auf die Unterscheidung ≤ Stadium IIA oder ≥ Stadium IIB eine untergeordnete Rolle.

Lokal begrenztes Karzinom: ≤ Stadium IIA

Lokal fortgeschrittenes Karzinom: > Stadium IIA (ohne Fernmetastasen)

Fernmetastasiertes Mammakarzinom

Allgemeines

Rezidive bei Mammakarzinom

Allgemeines

  • Häufigkeit des Lokalrezidivs: 5–10% nach 10 Jahren [6]
  • Diagnostik: Entsprechend der Primärdiagnostik inkl. Re-Staging [6]
  • Prophylaxe: I.d.R. keine weitere Diagnostik außerhalb der normalen Nachsorge bei asymptomatischen Patientinnen

Therapie eines Rezidives

Die Therapie eines Rezidives bei Mammakarzinom ist stark einzelfallabhängig und sollte in einer interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen werden. Primär steht der operative Ansatz im Vordergrund, ggf. mit zusätzlicher Radio- und/oder systemischer Therapie .

Operative Therapie

  • Indikationen
    • Bei lokalem, intramammärem Rezidiv: Überwiegend kurativer Therapieansatz (bis zu 70% der Fälle)
      • Mastektomie bietet die größte Sicherheit
      • Unter bestimmten Bedingungen (bspw. DCIS) ist auch eine BET möglich [6]
    • Lokalrezidiv nach Mastektomie: Komplette Resektion, falls möglich [6]
    • Axilläres Lokalrezidiv: Wenn möglich operative Lymphknotenentfernung, ggf. mit anschließender Radiotherapie [6]
    • Bei symptomatischem Lokalrezidiv: Lokale Therapie zur Symptomkontrolle (operativ oder Radiotherapie) [6]

Systemtherapie

Strahlentherapie

  • Empfohlene Indikationen [6]
    • R1/2-Situation außerhalb des vorbestrahlten Bereichs [6]
    • Brustwandrezidiv nach primärer Mastektomie ohne vorangegangene Bestrahlung und jetziger R0-Situation [6]
    • Bei Inoperabilität ggf. in Kombination mit einer Chemotherapie zur palliativen Symptomkontrolle [6]
    • Bei fehlender vorangegangener Radiotherapie und jetziger R0-Situation

Knochengerichtete Therapie bei Mammakarzinom

Therapie von Knochenmetastasen bei Mammakarzinom

  • Die Therapieentscheidung sollte stets in einem interdisziplinären Tumorboard getroffen werden und ist vom Einzelfall abhängig!
  • Operation + postoperative Radiatio: Methode der Wahl bei
    • Rückenmarkskompression und neurologischer Symptomatik
    • Stabilitätsgefährdenden Knochenmetastasen (mit oder ohne bereits eingetretener Fraktur)
  • Operative Therapie, ggf. mit anschließender Strahlentherapie
  • Strahlentherapie: Remineralisierung des Knochens möglich (frühestens nach 3 Monaten)
    • Indikation
      • Schmerzsymptomatik
      • Bewegungseinschränkung
      • Frakturgefahr (mit Stabilitätsminderung)
      • Nach operativer Stabilisierung
      • Stabile ossäre Metastasen (insb. ohne Myelonkompression)
      • Als Alternative bei Myelonkompression (ohne vorhergehende OP)
  • Systemtherapie: Bei stabilen ossären Metastasen (insb. ohne Myelonkompression)
  • Ggf. Korsettversorgung bei Wirbelkörperfrakturen
  • Medikamentöse Therapie mit Bisphosphonaten/Denosumab: siehe oben
  • Supportive analgetische Therapie

Therapie von Hirnmetastasen bei Mammakarzinom

  • Singuläre/solitäre Metastasen: Resektion sofern möglich mit anschließender fraktionierter lokaler Bestrahlung oder Radiochirurgie
  • Limitierte Anzahl an Metastasen (2–4): Radiochirurgie wenn möglich, sonst Ganzhirnbestrahlung
  • Multiple Metastasen: Ganzhirnbestrahlung
  • Zusätzlich in jedem Fall
    • Systemische Therapie (Chemo-, Antihormon-, Antikörpertherapie)
    • Glucocorticoide zur Reduktion eines perifokalen Ödems

Therapie von Lungen- und Lebermetastasen bei Mammakarzinom

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachkontrollen

Nach abgeschlossener Primärbehandlung sollten die Patientinnen mind. 10 Jahre lang weiter im Rahmen einer speziellen Nachsorge überwacht werden.

Untersuchung Nachsorgeintervall
1.–3.Jahr 4.–5. Jahr ab dem 6. Jahr

Anamnese

Vierteljährlich Halbjährlich Jährlich
Körperliche Untersuchung
Ärztliche Betreuung und Beratung

Bildgebende Diagnostik: Mammographie und Mammasonographie

Jährlich

Ggf. symptom- bzw. verdachtsabhängige Zusatzdiagnostik

(Rö-Thx, Knochenszintigraphie, CT, PET, MRT, Blutbild, Tumormarker)

Nur bei Auffälligkeiten indiziert; keine Standarddiagnostik

Empfehlungen zum Lebensstil

  • Ziele
    • Erhöhung des krankheitsfreien Intervalls, Senkung der Mortalität
    • Erhöhung der Lebensqualität
    • Fatigue-Reduzierung
    • Reduzierung von Osteoporose
    • Schmerzreduktion
  • Maßnahmen
    • Bewegungstherapie
    • Körperliche Aktivität
    • Normalisierung des Körpergewichts [6]
    • Ausgewogene, gesunde Ernährung
    • Akupunktur
    • Nikotinabstinenz
    • Alkoholreduzierung

Die Prognose des Mammakarzinoms ist abhängig vom Tumorstadium bei Erstdiagnose und dem molekularen Subtyp (Hormonrezeptorstatus). In den letzten Jahren hat sich die Prognose aufgrund der Einführung der Früherkennungsverfahren und der besseren multimodalen Therapieoptionen in allen Stadien stark verbessert. Rezidive sind jedoch auch nach einer langen Latenzzeit noch möglich.

Prognosefaktoren des Mammakarzinoms [16]

Faktoren, die bereits zu Therapiebeginn bekannt sind und den individuellen Krankheitsverlauf sowie das Gesamtüberleben unabhängig von der Therapie beeinflussen. Dazu gehören:

  • pTNM-Status (Tumorausbreitung (T), Lymphknotenstatus (N) und Fernmetastasierung (M))
  • Histologische Klassifikation
  • Histopathologisches Grading nach Elston und Ellis (G1–G3: gut, mäßig, schlecht differenziert)
  • Resektionsrandstatus (R)
  • Alter
  • Hormonrezeptorstatus (ER-/PR-Status)
  • HER2-Status
  • Proliferationsindex Ki-67 [6]
  • Peritumorale Lymphgefäßinvasion

Prädiktive Faktoren

Faktoren, die das Ansprechen bzw. die Wirksamkeit einer Therapie beeinflussen (siehe auch: Prädiktive Faktoren einer adjuvanten systemischen Therapie bei Mammakarzinom und Prädiktive Faktoren einer neoadjuvanten systemischen Therapie bei Mammakarzinom)

Da das Alter einen der wichtigsten Risikofaktoren für ein Mammakarzinom darstellt, wird Frauen ein routinemäßiges Früherkennungsprogramm (insb. das Mammographie-Screening) empfohlen. Bei Männern ist das Mammakarzinom so selten, dass keine speziellen Früherkennungsmaßnahmen etabliert sind. Die Diagnostik erfolgt bei klinischer Symptomatik entsprechend der Empfehlungen für Frauen.

Reduktion von Risikofaktoren (Primärprävention)

  • Insb. Änderung von Lifestylefaktoren (bspw. Vermeidung von Übergewicht, gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, Nikotinabstinenz, Vermeidung von hohem Alkoholkonsum)
  • Wenn möglich Reduktion hormoneller Risikofaktoren (bspw. keine postmenopausale Hormontherapie)

Chemoprävention (Primärprävention)

Früherkennungsmaßnahmen (Sekundärprävention)

Screeningempfehlungen zur Mammakarzinom-Prävention im Überblick

Risiko Klinische Tastuntersuchung Mammographie Sonographie MRT
Standardisiertes Früherkennungsprogramm
Ohne
  • Ab 30 Jahren jährlich
    • Zusätzlich Anleitung zur Brustselbstuntersuchung
  • Zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr alle 2 Jahre
    • <50. und >69. Lebensjahr Einzelfallentscheidung basierend auf Nutzen-Risiko-Analyse
Intensiviertes Früherkennungsprogramm
Bei BRCA1/2-Mutation
  • Ab 25 Jahren alle 6 Monate
    • Zusätzlich Anleitung zur regelmäßigen Brustselbstuntersuchung
  • Ab 40 Jahren alle 1–2 Jahre
  • Ab 25 Jahren alle 6 Monate, ab 70 Jahren jährlich
  • Ab 25 Jahren jährlich (bis mind. 50. Lebensjahr oder Menopause, ggf. länger)
Bei Hochrisikopatientinnen ohne Mutationsnachweis
  • Risikoadaptierte intensivierte Früherkennung
  • Risikoadaptierte intensivierte Früherkennung
  • Risikoadaptierte intensivierte Früherkennung
  • Risikoadaptierte intensivierte Früherkennung
Bei Brustwandbestrahlung in Kindes- und Jugendalter
  • Ab 25 Jahren alle 6 Monate
    • Zusätzlich Anleitung zur Brustselbstuntersuchung
  • Ab 40 Jahren alle 1–2 Jahre
  • Ab 25 Jahren alle 6 Monate, ab Menopause jährlich
  • Ab 25 Jahren jährlich (bis mind. 50. Lebensjahr oder Menopause, ggf. länger)

Vor- und Nachteile von Früherkennungsmaßnahmen

  • Vorteile
    • Geringeres Tumorstadium bei Diagnose → Weniger radikale Therapie → Höhere Lebensqualität und geringere Sterblichkeit
  • Nachteile

Dazu gehören:

Mittlerweile wurden etliche Gene identifiziert, die mit einem erhöhten Risiko für ein Mammakarzinom einhergehen (siehe: Hereditäre Risikofaktoren). Bei den BRCA-Genen handelt es sich jedoch um die am besten belegten Risikogene, die mit einer hohen Lebenszeitprävalenz einhergehen, sodass sich die Empfehlungen v.a. auf diese Mutationen beziehen. Andere Genmutationen (bspw. RAD51C, PALB2) sollten unter Studienbedingungen analysiert werden.

  • Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen: Vererbung folgt autosomal-dominantem Erbgang (mit verminderter Penetranz von 80%) [30][31]
  • Erhöhtes Risiko v.a. für Mamma- und Ovarialkarzinome (aber auch für Pankreas-, Prostata-, Magen- und Kolonkarzinome)
    • Mammakarzinom [6]
      • Bei etwa 5–10% aller Mammakarzinome nachweisbar
      • Lebenszeitrisiko: Ca. 60% (bzw. 40% für ein kontralaterales Mammakarzinom)
      • Erkrankungsalter: Im Schnitt 20 Jahre früher als Frauen ohne Mutation im BRCA1/2-Gen
      • Charakteristische Pathologie der BRCA-Karzinome: Häufig besonderer Phänotyp, bei dessen Vorliegen ein genetischer Hintergrund in Betracht gezogen werden sollte
        • BRCA1: Häufig schlecht differenzierter G3-Tumor, triple-negativ mit hohem Ki-67-Proliferationsindex (>30%)
          • Invasives Karzinom mit gewissen medullären Eigenschaften (jedoch kein klassisches Vollbild eines medullären Karzinoms)
        • BRCA2: Imponieren eher wie sporadische Tumoren
          • Häufig mäßig differenzierte G2-Tumoren, die HR-positiv sind
    • Ovarialkarzinom: 16–55%iges Risiko an einem Ovarialkarzinom zu erkranken [6]
  • Diagnostik
    • Bei Erfüllung der Kriterien von Frauen mit hohem Erkrankungsrisiko (siehe: Einschlusskriterien der genetischen Diagnostik bei Mamma- und Ovarialkarzinom) bzw. bei Indexfall in der Familie → Genetische Testung und ggf. Anbindung an ein Zentrum für familiären Brust- und Eierstockkrebs
      • Durchführung: Molekulargenetische Blutuntersuchung, zunächst Durchführung bei Indexpatientin
      • Bei positivem Gentest: Intensiviertes Früherkennungsprogramm und ggf. weitere prophylaktische Maßnahmen
      • Bei negativem Gentest: Evaluation des persönlichen Risikos, ggf. dennoch intensivierte Früherkennungsmaßnahmen indiziert
  • Besonderheiten in der Prävention
    • Intensivierte Früherkennungsuntersuchungen
      • Mammographie jährlich ab dem 40. Lebensjahr.
      • MRT der Brust jährlich ab dem 25. Lebensjahr
      • Ärztliche Tastuntersuchung und Sonographie der Brust alle 6 Monate ab dem 25. Lebensjahr
      • Regelmäßige Brustselbstuntersuchung
      • Gesunde Patientinnen mit BRCA1- bzw. BRCA2-Mutation
        • Präventive bilaterale Mastektomie (PBM) kann erwogen werden, stellt jedoch eine Einzelfallentscheidung dar [6]
        • Beidseitige laparoskopische Salpingo-Oophorektomie (Entfernung der Eierstöcke und Eileiter) empfohlen (i.d.R. um das 40. Lebensjahr, nach abgeschlossener Familienplanung und mit nachfolgender Hormonersatztherapie bis zum 50. Lebensjahr) [6]
          • Nachteil: U.a. großer Eingriff, frühzeitiges Einsetzen klimakterischer Beschwerden
          • Möglicher Vorteil: Vermutlich Risikoreduktion für das Auftreten eines Mammakarzinoms um ca. 50% [6]
      • Bereits erkrankte Mutationsträgerinnen
        • Prophylaktische kontralaterale Mastektomie: Reduktion des kontralateralen Karzinomrisikos [6]
        • Bilaterale Adnexektomie
  • Therapeutische Besonderheiten
    • Operative und medikamentöse Therapie sollten entsprechend des sporadischen Mammakarzinoms erfolgen
    • Betroffene sollten an ein Zentrum für familiären Brust- und Eierstockkrebs angebunden werden
    • Häufig sehr gutes Ansprechen auf Platin-haltige Chemotherapie
    • Zukunftsperspektive: PARP-Inhibitoren [6]
  • Epidemiologie: 0,5–1% aller diagnostizierten Mammakarzinome [6]
  • Risikofaktoren [6]
  • Pathologie
  • Diagnostik
    • Erfolgt analog zur Diagnostik bei Frauen mittels Anamnese, klinischer Untersuchung, Mammographie und Sonographie
    • Es sollte allen Patienten eine genetische Beratung empfohlen werden
    • Ein Früherkennungsprogramm gibt es nicht, kann aber bei Risikopersonen im Einzelfall sinnvoll sein
  • Therapie: I.d.R. Mastektomie, ggf. BET möglich
    • Sentinel-Lymphonodektomie entsprechend der Empfehlungen für Frauen
    • Adjuvante Radiotherapie: Bei Tumoren >2 cm, bei axillärem Lymphknotenbefall und bei negativem Hormonrezeptorstatus unabhängig vom OP-Verfahren empfohlen (ggf. +Lymphabflusswege)
    • Adjuvante Antihormontherapie: Bei HR-positivem Mammakarzinom über mind. 5 Jahre, bevorzugt mit Tamoxifen [6]
    • Adjuvante Chemo- und Antikörpertherapie: Entsprechend der Empfehlungen für Frauen
    • Bei metastasierter Erkrankung: Behandlung analog zu den Empfehlungen für Frauen [6]
  • Nachsorge: Analog zu den Empfehlungen für Frauen jährliche bildgebende Diagnostik aufgrund des höheren Risikos für ein kontralaterales Karzinom
  • Mammakarzinom während der Schwangerschaft
    • Therapie möglichst ähnlich wie bei nicht-schwangeren Patientinnen
    • Auf eine Antihormon- sowie Antikörpertherapie sollte verzichtet werden
    • Operation: Wie bei nicht-schwangeren Patientinnen möglich
    • Standardchemotherapie: Anthracyclin und Taxan, im 2. und 3. Trimenon möglich
    • Radiotherapie: Nur in Ausnahmen (1. Trimenon bis Anfang 2. Trimenon)
    • Prognose: Bei stadiengerechter Behandlung nicht schlechter als bei nicht-schwangeren Patientinnen
  • Schwangerschaft nach Mammakarzinom
  • Vorgehen
    • Lebenserwartung, biologisches Alter, individuelle Behandlungspräferenzen sowie eine Nutzen-Risiko-Abwägung sollten bei älteren Patientinnen besonders berücksichtigt werden
    • Geriatrisches Assessment empfohlen [6]
  • Therapiemöglichkeiten
    • Operative Therapie: Analog zur jüngeren Patientin empfohlen
    • Antihormontherapie: Bei HR-positiven Karzinomen empfohlen [6]
    • Chemotherapie: Bei älteren Patientinnen (>70 Jahre) mit höherem Nebenwirkungsrisiko und Rückgang der kognitiven Leistungsfähigkeit verbunden [6]
      • Regime mit einer Kombination aus Anthracyclinen und Taxanen [6]
      • Paclitaxel-Monotherapie in Kombination mit Trastuzumab kann erwogen werden (bei HER2-positiven Karzinomen und T1–2, pN0) [6]
    • Antikörpertherapie: Analog zur jüngeren Patientin mit Trastuzumab empfohlen [6]

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  • Gesundheitsinformation.de
    • Brustkrebs
    • Metastasierter Brustkrebs
    • Lymphödem bei Brustkrebs
  • Patienten-information.de
    • Brustkrebs im fortgeschrittenen Stadium
    • Brustkrebs im frühen Stadium

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir durchdachte Merkhilfen zum Einprägen relevanter Fakten, dies sind animierte Videos und Erkundungsbilder. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung, oder mit Basis- und Expertenwissen, Quiz und Kurzwiederholung. Eine Übersicht über alle Inhalte findest du in dem Kapitel Meditricks. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – welche, siehst du im Shop.

Inhaltliches Feedback ggf. bitte an kontakt@meditricks.de.

C50.-: Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma]

D05.-: Carcinoma in situ der Brustdrüse [Mamma]

  • Exklusive: Carcinoma in situ der Brustdrüsenhaut (D04.5), Melanoma in situ der Brustdrüse (Haut) (D03.5)
  • D05.0: Lobuläres Carcinoma in situ der Brustdrüse
  • D05.1: Carcinoma in situ der Milchgänge
  • D05.7: Sonstiges Carcinoma in situ der Brustdrüse
  • D05.9: Carcinoma in situ der Brustdrüse, nicht näher bezeichnet

N63: Nicht näher bezeichnete Knoten in der Mamma [Brustdrüse]

  • Inklusive: Einer oder mehrere Knoten o.n.A. in der Mamma

N64.-: Sonstige Krankheiten der Mamma [Brustdrüse]

R92: Abnorme Befunde bei der bildgebenden Diagnostik der Mamma [Brustdrüse]

T85.-:Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate

  • Exklusive: Versagen und Abstoßung von transplantierten Organen und Geweben (T86.‑)
  • T85.7-: Infektion und entzündliche Reaktion durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate
    • T85.71: Infektion und entzündliche Reaktion durch Katheter zur Peritonealdialyse
    • T85.72: Infektion und entzündliche Reaktion durch interne Prothesen, Implantate oder Transplantate im Nervensystem
    • T85.73: Infektion und entzündliche Reaktion durch Mammaprothese oder -implantat
      • Exklusive: Kapselfibrose der Mamma durch Mammaprothese oder -implantat (T85.82)
    • T85.78: Infektion und entzündliche Reaktion durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate
  • T85.8-: Sonstige Komplikationen durch interne Prothesen, Implantate oder Transplantate, anderenorts nicht klassifiziert (Unter T82.8 aufgeführte Zustände durch interne Prothesen, Implantate oder Transplantate, anderenorts nicht klassifiziert)
    • T85.81: Sonstige Komplikationen durch interne Prothesen, Implantate oder Transplantate im Nervensystem
    • T85.82: Kapselfibrose der Mamma durch Mammaprothese oder -implantat
    • T85.83: Sonstige Komplikationen durch Mammaprothese oder -implantat
    • T85.88: Sonstige Komplikationen durch interne Prothesen, Implantate oder Transplantate, anderenorts nicht klassifiziert

Z12.-: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildungen

  • Z12.3: Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf Neubildung der Mamma [Brustdrüse]
    • Exklusive: Routinemäßiges Mammogramm (Z01.6)

Z40.-: Prophylaktische Operation

  • Z40.0-: Prophylaktische Operation wegen Risikofaktoren in Verbindung mit bösartigen Neubildungen (Aufnahme wegen prophylaktischer Organentfernung)
    • Z40.00: Prophylaktische Operation an der Brustdrüse [Mamma]
    • Z40.01: Prophylaktische Operation am Ovar
    • Z40.08: Prophylaktische Operation an sonstigen Organen

Z42.-: Nachbehandlung unter Anwendung plastischer Chirurgie

  • Inklusive: Narbengewebeplastik, Plastische und rekonstruktive Chirurgie nach abgeheilter Verletzung oder Operation
  • Exklusive: Plastische Chirurgie: Aus kosmetischen Gründen (Z41.1), Behandlung einer frischen Verletzung - Verschlüsselung der Verletzung - siehe: Alphabetisches Verzeichnis
  • Z42.1: Nachbehandlung unter Anwendung plastischer Chirurgie der Mamma [Brustdrüse]

Z44.-: Versorgen mit und Anpassen einer Ektoprothese

  • Exklusive: Vorhandensein einer Prothese (Z97.‑)
  • Z44.3: Versorgen mit und Anpassen einer extrakorporalen Mammaprothese

Z80.-:Bösartige Neubildung in der Familienanamnese

Z85.-: Bösartige Neubildung in der Eigenanamnese

  • Exklusive: Medizinische Nachbetreuung und Rekonvaleszenz (Z42–Z51, Z54.‑), Nachuntersuchung nach Behandlung wegen bösartiger Neubildung (Z08.‑)
  • Z85.3: Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] in der Eigenanamnese (Zustände, klassifizierbar unter C50.‑)

Z90.-: Verlust von Organen, anderenorts nicht klassifiziert

  • Inklusive: Postoperativer oder posttraumatischer Verlust eines Körperteils, anderenorts nicht klassifiziert
  • Exklusive: Angeborenes Fehlen von Organen - siehe: Alphabetisches Verzeichnis
  • Z90.1: Verlust der Mamma(e) [Brustdrüse]

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

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