Uterus

Die Gebärmutter (Uterus) gehört zu den weiblichen Sexualorganen und ist während der Schwangerschaft für die Versorgung des ungeborenen Kindes zuständig. Sie ist in etwa faustgroß und birnenförmig, kann jedoch in der Schwangerschaft auf ein Vielfaches ihrer Größe heranwachsen. Auch die Schleimhaut ist an die Funktion der Gebärmutter angepasst: Sie wird im Laufe des Menstruationszyklus hoch aufgebaut, um gegebenenfalls eine befruchtete Eizelle beherbergen zu können. Tritt dies nicht ein, wird die Schleimhaut abgestoßen und es kommt zur Menstruationsblutung. Während der Geburt spielt die Muskulatur der Gebärmutter eine besondere Rolle: Sie zieht sich rhythmisch zusammen („Wehen“) und drückt das Kind somit durch den Geburtskanal. Des Weiteren sind auch die Haltebänder der Gebärmutter darauf ausgelegt, sich an ihr starkes Wachstum anzupassen.

Steckbrief

• Funktion: Menstruation, Einnistung der befruchteten Eizelle, Beherbergung der Frucht während der Schwangerschaft, Austreibung zur Geburt
• Lage: Zentral im kleinen Becken
• Form: Birnenförmig
• Größe: Ca. 10 cm lang, ca. 5 cm breit, ca. 3 cm dick
• Gewicht: Ca. 50–120 g

Aufbau

Der Uterus unterteilt sich in den Gebärmutterkörper und den Gebärmutterhals. Im Inneren liegt die Gebärmutterhöhle, in der sich während der Schwangerschaft das Kind entwickeln kann.

Topografie

Die Gebärmutter liegt zentral im kleinen Becken und ist beidseits durch drei Haltebänder fixiert. Die Lage der Gebärmutter wird zusätzlich durch die Begriffe Flexio, Versio und Positio beschrieben.

Halteapparat

Das Parametrium ist eine bindegewebige, flexible Befestigung des Uterus im kleinen Becken, das die Cervix uteri umgibt und diese nach ventral, dorsal und seitlich verankert. Im Parametrium enthalten sind die Uterusbänder, die es dem Uterus ermöglichen, sich an den Füllungszustand von Blase und Rektum oder an die Anforderungen in der Schwangerschaft anzupassen. Das kraniale Dach des Parametriums wird vom Lig. teres uteri gebildet. Nach distal wird der Uterus außer vom subperitonealen Halteapparat auch noch von der Beckenbodenmuskulatur gestützt (siehe: Beckenboden).

Uterus-Prolaps
Lockern sich der Halteapparat der Gebärmutter und die Beckenbodenmuskulatur, bspw. nach mehreren vaginalen oder nach komplizierten Geburten, kann es zum Vorfall des Uterus (Uterusprolaps) kommen. Die Ausprägung kann ganz unterschiedlich sein: von der dezenten Absenkung in den Vaginalkanal bei Belastung (Bauchpresse, Husten) bis zum dauerhaften Totalprolaps mit Vorfall der gesamten Gebärmutter vor den Eingang der Vagina. Wünscht die Patientin eine Behandlung, kann z.B. konservativ mit der Einlage von Pessaren Halt erreicht werden. Bei abgeschlossener Familienplanung kann auch eine operative Gebärmutterentfernung durchgeführt werden.

Peritonealverhältnisse

Die Gebärmutter liegt anteilig intraperitoneal und subperitoneal im kleinen Becken der Frau. Durch das breite Lig. latum uteri wird das kleine Becken der Frau in ein vorderes und ein hinteres peritoneales Kompartiment unterteilt.

• Excavatio vesicouterina: Zwischen Blase und Uterus gelegenes vorderes Kompartiment des kleinen Beckens der Frau
• Excavatio rectouterina (Douglas-Raum): Zwischen Rektum und Uterus gelegenes hinteres Kompartiment des kleinen Beckens und gleichzeitig auch tiefster Punkt des Peritonealraums bei der stehenden Frau

Douglas-Raum
Freie Flüssigkeit im intraperitonealen Bauchraum (z.B. bei entzündlichen Prozessen oder Blutungen) sammelt sich bei stehenden Frauen im Douglas-Raum und kann hier klinisch nachgewiesen werden, bspw. durch Sonografie oder Computertomografie.

Lage

Drei Begriffe veranschaulichen die Lage der Gebärmutter im kleinen Becken: Flexio, Versio und Positio. Versio und Flexio beschreiben die vertikale Stellung mit Abwinklung in zwei Ebenen, während die Positio die horizontale Lage bezeichnet.

• Flexio: Abwinklung des Corpus uteri im Verhältnis zur Cervix uteri
  • Anteflexio: Im Regelfall ist das Corpus uteri nach ventral gekippt (Winkel ca. 100°)
  • Retroflexio: Corpus uteri ist nach dorsal gekippt, Normvariante
• Versio: Neigung der Cervix uteri im Verhältnis zum Vaginalkanal
  • Anteversio: Im Regelfall ist die Zervix ebenfalls nach vorn geneigt (Winkel ca. 90°, wird bei Füllung der Harnblase größer)
  • Retroversio: Nach hinten geneigte Cervix uteri, Normvariante
• Positio: Lage des Uterus zur Medianebene im kleinen Becken auf Höhe einer gedachten Verbindungslinie zwischen den beiden Spinae ischiadicae
  • Zentropositioniert: Zentrale Lage, liegt bei den meisten Frauen vor
  • Dextropositioniert: Nach rechts verlagert
  • Sinistropositioniert: Nach links verlagert

Normalerweise liegt der Uterus in Anteversio-Anteflexio im kleinen Becken der Frau. Bei 10% der Frauen liegt eine Abweichung von der Norm vor!

Retroflexio uteri
Die Retroflexion der Gebärmutter ist meist angeboren und macht nur selten Beschwerden. Für die Empfängnis kann eine retroflektierte Gebärmutter jedoch hinderlich sein, da die Aufnahme der Samenzellen erschwert ist. Auch bei operativen Eingriffen an der Gebärmutter muss vorher immer die Lage des Uterus bestimmt werden, um Verletzungen zu vermeiden. Bei einer nach dorsal gekippten Gebärmutter kann bei Beschwerden eine Rückführung in die normale Flexio durch eine operative Verkürzung der Ligg. teres uteri beidseits erfolgen.

Lagebeziehungen

• Ventral: Harnblase
• Dorsal: Rektum
• Lateral: Lig. latum uteri, Tubae uterinae, Ovarien, Parametrium, Ureter
• Kranial: Wechselnde Darmschlingen
• Distal: Vagina

Gefäßversorgung und Innervation der Gebärmutter

Wandschichten der Gebärmutter

Die Gebärmutter besteht aus drei Schichten: Endo-, Myo- und Perimetrium. Das Endometrium bezeichnet die zyklisch variierende Schleimhaut, die von der dicken Muskelschicht des Myometriums umgeben ist. Teilweise ist die Gebärmutter von Peritoneum bedeckt; diese Anteile werden Perimetrium genannt. Die zyklischen Veränderungen der Schleimhaut werden unter „Menstruationszyklus“ besprochen.

Endometriose
Bei der Endometriose tritt Endometriumgewebe auch außerhalb der Gebärmutterhöhle auf. Mind. 15% der Frauen sind von diesem Krankheitsbild betroffen. Das versprengte Gewebe nimmt ebenfalls am Menstruationszyklus teil. Dadurch kommt es zu Einblutungen, die häufig nicht abfließen können (bspw. sog. „Schokoladenzysten“ im Ovar) und zyklusabhängige Schmerzen hervorrufen.

Histologischer Aufbau des Gebärmutterhalses

Das Epithel des Zervikalkanals und der Portio vaginalis unterscheidet sich vom Endometrium der Gebärmutterhöhle.

Epithel des Zervikalkanals

• Eigenschaften: Die Schleimhaut der Zervix besitzt zahlreiche Falten (Plicae palmatae) und Krypten
• Epithel: Hochprismatische, schleimproduzierende Zellen
• Sekret der Zervixepithelzellen: Alkalisch (steigert die Beweglichkeit der Spermien)
  • Bildung des „Schleimpfropfs“: Zähflüssiger Schleim; schützt den Uterus vor Keimen
  • Zur Ovulation ist der Schleim verflüssigt und „spinnbar“

Epithel der Portio vaginalis cervicis

• Epithel: Mehrschichtiges, unverhorntes Plattenepithel
• Eigenschaften: Verändert sich in Abhängigkeit vom Menstruationszyklus und vom Alter der Frau
  • Für zyklische Veränderungen siehe: Zyklische Schleimhautveränderungen der Vagina und Portio vaginalis cervicis
  • Vor der Pubertät/nach der Menopause: Oberfläche komplett mit mehrschichtigem, unverhornten Plattenepithel bedeckt
  • Ab Geschlechtsreife: Ektopie (Schleimhaut des Zervikalkanals verlagert sich auf die Oberfläche der Portio)
    • Dadurch wird die Grenze zwischen Schleimhaut und mehrschichtigem, unverhornten Plattenepithel bei vaginaler Untersuchung sichtbar
    • Im Laufe der Zeit wandelt sich die weniger belastbare Schleimhaut in das robustere Plattenepithel um; diesen metaplastischen Bereich zwischen ursprünglichem und aktuellem Übergang der beiden Epithelarten bezeichnet man als Transformations- oder Übergangszone
    • Die Transformationszone verlagert sich mit dem Alter nach endozervikal; dabei kann das Plattenepithel über ektope Schleimhautdrüsen hinweg wachsen, sodass deren Ausführungsgänge verlegt sind und sich Sekreteinschlüsse bilden (sog. „Ovula Nabothi“)

Zervixkarzinom und Vorsorge
In der Übergangszone der Portio vaginalis cervicis kann sich sowohl aus dem Plattenepithel der Portio als auch aus dem Zylinderepithel der Zervix das maligne Zervixkarzinom entwickeln. Es ist die zweithäufigste geschlechtsspezifische Krebserkrankung der Frau nach dem Mammakarzinom. Eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus gilt als Hauptrisikofaktor für die Krebsentstehung am Gebärmutterhals. Gegen die besonders riskanten Typen des Papillomavirus existiert mittlerweile eine Impfung. Zur Zervixkarzinom-Früherkennung werden bei Frauen im Alter zwischen 20 und 34 Jahren jährliche Pap-Abstriche durchgeführt (ab 35 Jahren nur noch alle 3 Jahre zusammen mit einem HPV-Test [Ko-Test]). Die Abkürzung „Pap“ steht für die Färbung der entnommenen Zellen nach Papanicolaou, mit deren Hilfe veränderte Zervixzellen gut beurteilt werden können.

Histo-Trainer Uterus, Zervix und Vagina

Funktion im Überblick

1. Menstruationszyklus
2. Einnistung der befruchteten Eizelle (siehe: Allgemeine Embryologie)
3. Beherbergung des heranwachsenden Kindes während der Schwangerschaft
4. Austreibung des Kindes während der Geburt (Wehen) (siehe: Geburtsablauf)

Veränderungen der Gebärmutter während der Schwangerschaft

Siehe: Anpassungsvorgänge der Gebärmutter in der Schwangerschaft

Siehe: Spezielle Geschlechtsentwicklung bei der Frau

Makroskopische Anatomie

In welchen Teil des Uterus münden die Eileiter?

Durch welche Strukturen ist der Uterus im kleinen Becken befestigt?

Über welches Band können maligne Tumoren des Uterus in die inguinalen Lymphknoten metastasieren? Beschreibe dessen Verlauf!

Wie liegt der Uterus normalerweise im kleinen Becken?

Welche klinische Bedeutung kann eine Retroflexio uteri haben? Welche Maßnahme kann man in dem Fall ergreifen?

Wie erfolgt die arterielle Versorgung des Uterus?

Mikroskopische Anatomie

Beschreibe Aufbau und Funktion des Endometriums! Welche Struktur löst die Menstruationsblutung aus?

Wozu dient das Sekret der Uterusdrüsen?

Welcher Teil des Uterus weist die sog. Plicae palmatae (Schleimhautfalten) auf?

Eine Sammlung von allgemeineren und offeneren Fragen zu den verschiedenen prüfungsrelevanten Themen findest du im Kapitel Beispielfragen aus dem mündlichen Physikum