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Endometriose

Letzte Aktualisierung: 31.1.2023

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Die Endometriose ist eine chronische Erkrankung, bei der sich endometriumartige Zellverbände außerhalb der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) befinden und dem hormonellen Zyklus unterliegen. Die Erkrankung betrifft Frauen im reproduktionsfähigen Alter. Die Symptome sind sehr umfangreich und unspezifisch. Zu den Leitsymptomen zählen Dysmenorrhö, Dysurie, Dyschezie, Dyspareunie und Sterilität. Zwischen dem ersten Auftreten der Symptome und der Diagnosestellung vergehen im Durchschnitt 6–10 Jahre. Nach der Menopause kommt es meistens zu einer Besserung der Beschwerden. Die Behandlungsmöglichkeiten sind operativer oder medikamentöser Art und müssen individuell mit der Patientin abgestimmt werden.

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Die Endometriose ist eine chronische Erkrankung der Frau im reproduktionsfähigen Alter und beschreibt das Vorkommen von endometriumartigen Zellverbänden (endometrioide Drüsenzellen und/oder Stromazellen) außerhalb des Cavum uteri. Diese ektopen Schleimhautinseln unterliegen dem hormonellen Zyklus und können im gesamten Körper auftreten.[1][2]

  • Inzidenz: Ca. 40.000 Neuerkrankungen pro Jahr [2]
  • Prävalenz [2][3][4]
    • 2–30% aller Frauen [1][4]
    • In Deutschland: Schätzungsweise 2 Mio. Frauen
    • Weltweit: Schätzungsweise 270 Mio. Frauen
  • Altersgipfel: 35–45 Jahre
  • Familiäre Häufung

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Die Ursache der Endometriose ist nicht bekannt. [1]

Entstehungstheorien [1][4][5][6][7]

  • Transplantationstheorie (Sampson-Hypothese)
    • Retrograde Menstruation (natürliches Phänomen) → Verschleppung vitaler Endometriumzellen entlang der Tuben in die Bauchhöhle
    • Fehlende Resorption von Makrophagen → Endometriumzellen infiltrieren umliegendes Gewebe → Endometriose
  • „Tissue-Injury-and-Repair-Theorie“ (TIAR-Konzept, weiterentwickeltes Archimetra-Konzept)
    • Mikrotraumen des basalen Endometriums (Gewebe zwischen Endo- und Myometrium) durch (verstärkte) Peristaltik → Zellen der Basalis des Endometriums lösen sich und werden an einen anderen Ort verschleppt
    • Nachfolgende Reparationsmechanismen setzen lokale Östrogene frei → Östrogen verstärkt die Peristaltik und Dysperistaltik → Circulus vitiosus mit weiterer Verschleppung herausgelöster basaler Endometriumzellen [6]
  • Archimetrose: Sammelbegriff für Endometriose und Adenomyose, da es sich laut dieser Definition um eine Erkrankung der Archimetra handelt [8]
    • Chronische Verletzung der Archimetra im Bereich der endometrial-myometrialen Junktion durch Hyperkontraktilität des Uterus
      • Verstärkte Kontraktion des Archimyometriums → Eingeschränkter Spermientransport in die Tube
      • Verstärkte Kontraktion des Stratum vasculare der Neometra → Kompression der Archimetra mit Ischämie des basalen und subbasalen Endometriums → Herauslösen basaler Endometriumzellen und verstärkte menstruelle Kontraktion, Dysmenorrhoe (siehe: TIAR-Kozept)
    • Begriffe
      • Neometra : Stratum vasculare und Stratum supravasculare (Myometrium)
      • Archimetra : Endometrium + Junktionalzone
      • Junktionalzone: Archimyometrium (Stratum subvasculare) und subbasales Stroma
      • Subbasales Stroma (endometrial-myometriale Junktion): Schicht zwischen Endometrium und Myometrium; gehört mit dem Archiomyometrium zur Junktionalzone
  • Metaplasietheorie (Zölommetaplasie)
    • Wiederholte Reizung (bspw. durch Infektion, Hormone, immunologische Störungen) → Umwandlung differenzierten Gewebes in embryonales Gewebe (Zölomepithel)
    • Differenzierung des Zölomepithels in Endometriosezellen → Entstehung von Endometriose (auch in weit entfernten Organen)
  • Lymphogene und hämatogene Streuung
  • Mechanische Übertragung von Endometriumpartikeln durch bspw. Operationen

Risikofaktoren für die Entstehung einer Endometriose [1][5]

  • Genetische Disposition
  • Kurze Menstruationszyklen ≤27 Tage
  • Verlängerte Dauer der Periodenblutung
  • Nullipara oder wenige Schwangerschaften
  • Späte erste Schwangerschaft
  • Frühe Menarche (nicht gesichert)
  • Umwelteinflüsse wie bspw. die Exposition mit polychloriertem Biphenylen oder Bisphenol A

Einteilung nach Lokalisation [1][2][4][7][9][10][11][12]

Häufigste Lokalisationen sind im Bereich des Beckenperitoneums, der Sakrouterinbänder des Septum rektovaginale und der Ovarien

Klinische (intraoperative) Einteilung [1]

rASRM–Score [1][4][13]

Für die intraoperativ makroskopischen Endometrioseherde und die Adhäsionen werden je nach Lokalisation Punkte vergeben. Anhand des Punktewertes wird die Endometriose dann als minimal, gering, mäßig oder schwer eingestuft. Die rASRM-Klassifikation sollte bei allen Endometrioseoperationen angewendet werden.

rASRM-Score [1]
Endometriose

<1 cm

1–3 cm >3 cm
Peritoneum Oberflächlich 1 2 4
Tief 2 4 6
Ovar rechts und/oder links Oberflächlich Jeweils 1 Jeweils 2 Jeweils 4
Tief Jeweils 4 Jeweils 16 Jeweils 20
Douglas-Obliteration Teilweise Komplett
4 40
Adhäsionen

< ⅓

⅓– ⅔ > ⅔
Ovar rechts/links Zart Jeweils 1 Jeweils 2 Jeweils 4
Dicht Jeweils 4 Jeweils 8 Jeweils 16
Tube rechts/links Zart Jeweils 1 Jeweils 2 Jeweils 4
Dicht Jeweils 4 Jeweils 8 Jeweils 16
Auswertung rASRM-Klassifikation
rASRM-Score rASRM-Stadium
1–5 Punkte I (minimal)
6–15 Punkte II (gering)
16–40 Punkte III (mäßig)
>40 Punkte IV (schwer)

Nachteile des rASRM–Scores

  • Fehlende Aussage über
  • Subjektive Einschätzung des Situs durch Operateur:in
  • Fehlende Relation der Punktzahl mit
    • Schwangerschaftsrate
    • Rezidivrate
    • Schmerzintensität

ENZIAN-Score [1][4]

Einteilung in 3 Kompartimente (je nach Lokalisation) und in 3 Stadien (je nach Größe der Knoten). Die ENZIAN-Klassifikation sollte bei Patientinnen mit tief infiltrierender Endometriose und bei Adenomyosis uteri angewendet werden.

ENZIAN-Score [1]
Gradeinteilung

Kompartiment A

(Septum rectovaginale, Vagina)

Kompartiment B

(Lig. Sacrouterinum, Beckenwand)

Kompartiment C

(Rektum)

Grad 1

<1 cm

 A1 B1 C1

Grad 2

1–3 cm

 A2 B2 C2

Grad 3

>3 cm

 A3 B3 C3
Weitere Lokalisationen
Uterus FA
Harnblase FB
Ureter FU
Darm FI
Andere FO

Nachteile des ENZIAN-Scores

  • Fehlende Aussage über
    • Sterilität
    • Rezidivrate
    • Schmerzintensität
    • Krankheitsverlauf

#ENZIAN-Score [14]

Zusammenfassung des Enzian-Scores und des rASRM-Scores zur Erfassung aller Wachstumsformen und Lokalisationen der Endometriose in einem Score. Die ENZIAN-Klassifikation bleibt unverändert, hinzu kommt die Beschreibung des Peritoneums (P), der Ovarien (O) und der Tuben (T). Der Score kann sowohl intraoperativ als auch präoperativ mittels Sonografie oder MRT erfasst werden. Hierfür werden kleine, eingeklammerte Buchstaben angefügt: „u“ für „Ultraschall“, „s“ für „chirurgisch“ („surgical“) und „m“ für „MRT“. Bspw. „#Enzian (u)“ bei einer ultrasonografischen Klassifizierung. Da nicht jede diagnostische Methode eine vollständige Erfassung aller Befunde gewährleistet, können sie im Rahmen der Befunderhebung gut kombiniert werden. Ein Beispiel für die Befunderhebung wäre: P3 O1(re) T1(re) A2 B2 C2 FB.

#ENZIAN–Score [14]
Lokalisation

Peritoneum P

Ovar O (rechts und links)

Tube T (rechts und links)

Gradeinteilung

Kompartiment A

(Septum rectovaginale, Vagina)

Kompartiment B

(Lig. Sacrouterinum, Beckenwand)

Kompartiment C

(Rektum)
Definition Durchmesser eines Kreises, in den die Summe aller sichtbaren Herde passen Durchmesser der Summe aller Endometriosezysten Ausmaß der Adhäsionen
Ausprägung

P1: <3 cm

O1: <3 cm

T1: Adhäsionen Beckenseitenwand

Grad 1

<1 cm

 A1 B1 C1

P2: 3–7 cm

O2: 3–7 cm

T2: Adhäsionen Beckenseitenwand, Uterus

Grad 2

1–3 cm

 A2 B2 C2

P3: >7 cm

O3: >7 cm

T3: Adhäsionen Beckenseitenwand, Uterus, Lig. sacrouterinum, Darm

Grad 3

>3 cm

 A3 B3 C3
Weitere Lokalisationen
Uterus FA
Harnblase FB
Ureter FU
Darm FI
Andere FO

Endometriosis Fertility Index (EFI) [1]

Für bestimmte anamnestische und chirurgische Kriterien werden Punkte vergeben. Diese Punkte werden schlussendlich addiert und geben die Wahrscheinlichkeit für das Eintreten einer Schwangerschaft innerhalb von 36 Monaten an.

  • Anamnestische Kriterien
    • Alter der Frau
    • Dauer der Sterilität
    • Schwangerschaftsanamnese
  • Chirurgische Kriterien

Endometriosezellen reagieren ebenso wie das physiologische Endometriumgewebe auf den hormonellen Zyklus und proliferieren unter Östrogeneinfluss. Daher kommt es häufig zu zyklusabhängigen Beschwerden. Im Verlauf können die Beschwerden auch zyklusunabhängig auftreten und chronifizieren, die Erkrankung kann jedoch auch asymptomatisch verlaufen. Die Symptome können isoliert oder in Kombination auftreten und korrelieren nicht mit dem Ausmaß der Erkrankung.

Leitsymptome [1][2]

Unspezifische Symptome [1][2][5][15][17]

Lokalitätsabhängige Symptome [1][18]

Eine Endometriose kann auch vollkommen symptomfrei verlaufen: Bei vielen Frauen, die aus anderen Gründen operiert werden, zeigt sich eine Endometriose, ohne dass jemals diesbezügliche Beschwerden aufgetreten sind!

Bei unklaren Schmerzen an eine Endometriose denken!

Bei V.a. Endometriose sollte die Patientin an ein Endometriosezentrum überwiesen werden. Zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und dem Erstellen der Diagnose vergehen im Durchschnitt 6–10 Jahre . [1][5]

Anamneseerhebung [1][2][4][19][20]

Körperliche Untersuchung [1][4]

  • Gynäkologische Untersuchung mit Spekulumeinstellung und bimanueller Palpation
  • Rektale Tastuntersuchung
  • Inspektion und Palpation etwaiger Narben

Transvaginale Sonografie [1][21][22][23]

Ggf. MRT [1][5]

  • Bei Adenomyosis uteri
    • Zystische Herde im Myometrium
    • Asymmetrie von Uterusvorderwand zur Uterushinterwand (Zeichen einer Muskelhyperplasie)
    • Irreguläre Junktionalzone
  • Weitere Indikationen
    • Als Zusatzuntersuchung und zur Therapieplanung bei V.a. tief infiltrierende Endometriose
    • Zur Diagnostik kleiner Blasenendometrioseherde (<1 cm)
    • Bei V.a. Darmwandbefall
    • Bei Ureterummauerung

Weitere organbezogene Sonografien [1]

Östrogen-Gestagen-Präparate als Therapieversuch [4][5]

Operativ [1][5][24]

  • Zeitpunkt: Möglichst prämenstruell, bei Sterilitätspatientinnen in der ersten Zyklushälfte

Diagnostische Laparoskopie [1][2][5]

  • Ziel: Histologische Diagnosesicherung
  • Vorgehen
  • Intraoperative Zeichen einer Adenomyosis uteri
    • Vergrößerter Uterus mit kissenartiger Konsistenz
    • Blue Sign

Diagnostische Hysteroskopie [1]

Weitere diagnostische Interventionen [1][5]

Größe des Befundes und die Beschwerden korrelieren häufig nicht miteinander!

Die histologische Diagnostik mittels einer laparoskopischen Gewebeentnahme ist der Goldstandard zur Diagnosesicherung! [1]

  • Allgemein [1][1]
    • Makroskopisch: Stecknadelkopfartige Läsionen unterschiedlicher Farbe (weißlich, gelb-bräunlich, rötlich, bläulich-violett oder schwarz)
    • Mikroskopisch: Endometriale Drüsen und/oder umliegende Stromazellen, ggf. mit Siderophagen
  • Ovar: Endometriome (Schokoladenzysten): Durch Einblutung mit brauner Flüssigkeit gefüllt
  • Tuba uterina: Salpingitis isthmica nodosa [4][24][25][26][27]
    • Definition: Knotige Veränderung im Bereich der Tubenabgänge
    • Ätiologie: Uneinheitlich
    • Folgen: Verminderung der Durchgängigkeit mit Risikoerhöhung für Sterilität und Extrauteringravidität

Zum Vergleich: Normalbefunde

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Endometriose kann medikamentös oder operativ behandelt werden, eine Heilung ist jedoch nicht möglich. Die Behandlung von Endometriosepatientinnen sollte an einem Zentrum mit einem interdisziplinären Team erfolgen. Aufgrund der nicht ausreichend geklärten Ätiologie ist aktuell keine kausale Therapie möglich. [1]

Symptomatische Therapie [1][5]

Hormonelle Therapie [1][2][4][5][30][31][32][33]

Erstlinientherapie

  • Kontinuierliche reine Gestagentherapie mit Dienogest 2 mg
  • Wirkmechanismus
    • Senkung der LH-/FSH-Freisetzung → Inhibition der ovariellen Steroidbiosynthese → Niedrigere Gestagen- und Östrogenproduktion → Atrophie und Dezidualisierung der Endometrioseherde und verminderte Proliferation des Endometriums
    • Hemmung der Angiogenese

Zweitlinientherapie

GnRH-Analoga

Östrogen-Gestagen-Präparate

Gestagentherapie

Bei Therapierefraktärität und sehr ausgeprägten Beschwerden [1]

Indikationen [1]

  • Symptomatische Patientinnen mit Endometriose
  • Suspektes Erscheinungsbild der ovariellen Endometriose
  • Insuffizienz der Hormontherapie
  • Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch und Endometriose

Operative Maßnahmen [1][2][4][5]

Postoperativ

Durch Befall der Ovarien und Tuben kann es zur Unfruchtbarkeit der Frau kommen!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  • Rezidive [1][2][5][30]
    • Hohe Rezidivrate (20–80%) nach operativer und hormoneller Behandlung
    • In Rezidivsituation: Medikamentösen Therapieversuch vor erneuter OP anstreben
  • Prognose: Besserung nach der Menopause [1][12]
  • Veraltet: Besserung nach einer Schwangerschaft möglich [36]

CME-Kurs: Endometriose (Juli 2022)

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  • N80.-: Endometriose
    • N80.0: Endometriose des Uterus
    • N80.1: Endometriose des Ovars
    • N80.2: Endometriose der Tuba uterina
    • N80.3: Endometriose des Beckenperitoneums
    • N80.4: Endometriose des Septum rectovaginale und der Vagina
    • N80.5: Endometriose des Darmes
    • N80.6: Endometriose in Hautnarbe
    • N80.8: Sonstige Endometriose
      • Thorakale Endometriose
    • N80.9: Endometriose, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

  1. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Endometriose. Stand: 1. August 2020. Abgerufen am: 1. Juli 2021.
  2. Mechsner: Endometriose In: Der Schmerz. Band: 30, Nummer: 5, 2016, doi: 10.1007/s00482-016-0154-1 . | Open in Read by QxMD p. 477-490.
  3. Coiffier et al.: Guidelines for the Management of Pediatric and Adult Tumor Lysis Syndrome: An Evidence-Based Review In: Journal of Clinical Oncology. Band: 26, Nummer: 16, 2008, doi: 10.1200/jco.2007.15.0177 . | Open in Read by QxMD p. 2767-2778.
  4. Uhl: Gynäkologie und Geburtshilfe compact. Georg Thieme Verlag 2018, ISBN: 978-3-131-07346-4 .
  5. Janni et al.: Facharztwissen Gynäkologie. Elsevier 2017, ISBN: 978-3-437-29896-7 .
  6. Leidenberger et al.: Klinische Endokrinologie für Frauenärzte. Springer 2014, ISBN: 978-3-642-38043-3 .
  7. Halis et al.: The Diagnosis and Treatment of Deep Infiltrating Endometriosis In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2010, doi: 10.3238/arztebl.2010.0446 . | Open in Read by QxMD .
  8. Leyendecker, Wildt: Evolutionäre Aspekte in der Pathogenese und Pathophysiologie von Adenomyose und Endometriose In: Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich. Band: 29, Nummer: 4, 2019, doi: 10.1007/s41974-019-00112-z . | Open in Read by QxMD p. 110-121.
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