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Altersbedingte Makuladegeneration

Letzte Aktualisierung: 20.5.2022

Abstract

Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist in den Industriestaaten die häufigste Erblindungsursache des höheren Lebensalters. Ursächlich ist eine fortschreitende Degeneration der Makula durch eine Stoffwechselstörung der Fotorezeptoren und des retinalen Pigmentepithels, welche zur Ansammlung und Ablagerung von Stoffwechselendprodukten in den Pigmentepithelzellen und der Bruch-Membran führt. Durch den Befall der Makula ist das zentrale Sehen eingeschränkt, während das periphere Sehen erhalten bleibt. Es wird die nicht-exsudative von der exsudativen AMD unterschieden. Die nicht-exsudative AMD ist gekennzeichnet durch Sehstörungen (Beeinträchtigung der Sehschärfe, ggf. Metamorphopsien) und das Auftreten von Drusen. Bei der exsudativen AMD kann es durch Neovaskularisationen, seröse Abhebung der Makula und Blutungen zur Verstärkung der Metamorphopsien und zum massiven Visusverlust kommen. Therapeutisch wird versucht das Voranschreiten der Erkrankung zu verhindern, eine kausale Therapie ist nicht möglich.

Definition

Progrediente degenerative Veränderungen der Makula im Alter durch Alterungsprozesse des retinalen Pigmentepithels

Retina

Epidemiologie

ca. 4,5 Millionen Erkrankte in Deutschland
Erkrankungsalter meist >60 Jahre
In den Industriestaaten häufigste Ursache für Erblindung bei Personen >65 Jahren
- Häufigste Erblindungsursachen
  1. Makuladegeneration
  2. Glaukom
  3. Diabetische Retinopathie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Degeneration der Makula ausgehend vom retinalen Pigmentepithel, der Bruch-Membran und der Aderhaut durch Alterungsprozesse
Risikofaktoren
- Gesichert
  - Alter
  - Rauchen
  - Genetische Prädisposition
- Fraglich
  - Umweltfaktoren (intensive Sonneneinstrahlung)
  - Arterielle Hypertonie und weitere

Klassifikation

Nicht-exsudative (trockene) AMD (ca. 80% der AMD)
- Drusen
- Sehstörungen (Beeinträchtigung der Sehschärfe, ggf. Metamorphopsien)
- Langsame Progredienz
Exsudative (feuchte) AMD
- Drusen und chorioidale Neovaskularisationen
- (Sub‑)Retinale Exsudationen und Blutungen
- Bildung von Gefäßmembranen unter der Netzhaut
- Schnelle Progredienz der Symptome

Pathophysiologie

Ablagerung von Stoffwechselprodukten (Drusen) zwischen retinalem Pigmentepithel und der Bruch-Membran
Zelluntergang und Hypoxie führen zu ungünstigen reaktiven Prozessen und chorioidalen Neovaskularisationen

Retina

Symptome/Klinik

Insbesondere das zentrale Sehen (z.B. Lesefähigkeit) ist beeinträchtigt → Das periphere Sehen bleibt auch im fortgeschrittenen Stadium erhalten
Häufig beidseitig
Grauer Schatten im zentralen Gesichtsfeld
Abnahme der Sehschärfe
- Bei nicht exsudativer AMD → Langsam progredient
- Bei exsudativer AMD → Rasch
- Bei Blutungen → Plötzlicher Visusverlust
- Bis zum kompletten Verlust des zentralen Sehens
Metamorphopsien
Abnahme des Kontrastempfindens

Diagnostik

Amsler-Karte
Ophthalmoskopie
- Frühe Stadien der AMD
  - Nicht-exsudativ (trocken)
    - Drusen
    - Atrophien und Proliferationen des retinalen Pigmentepithels
- Späte Stadien der AMD
  - Nicht-exsudativ (trocken)
    - Geografische Atrophie
  - Exsudative (feuchte) AMD
    - Seröse Abhebung der Retina und des retinalen Pigmentepithels
    - Risse des retinalen Pigmentepithels
    - Sub- und intraretinale Blutungen
    - Exsudate
    - Fibröse Narbe im Endstadium
Fundusfotografie zur Verlaufskontrolle
Fluoreszenzangiografie (Goldstandard zur Diagnosesicherung einer exsudativen AMD)
- Nicht-exsudative AMD
  - Scharf begrenzte Hyperfluoreszenz des veränderten retinalen Pigmentepithels
- Exsudative AMD
  - Chorioidale Neovaskularisationen und Exsudationen (diffuse Hyperfluoreszenz) im Bereich der Makula
Optische Kohärenz-Tomografie (OCT)
- Darstellung von subfovealen chorioidalen Neovaskularisationen, intra- oder subretinaler Flüssigkeitseinlagerung, Ablagerung von hyperreflektivem subretinalem Material und von Pigmentepithelabhebungen
- Zur Diagnosesicherung einer exsudativen AMD vor Therapieentscheidung; außerdem gut geeignet zur Verlaufskontrolle

Amsler-Karte Drusen bei nicht exsudativer altersbedingter Makuladegeneration Drusen Subretinale Blutung Fundus mit subretinaler Blutung Nicht exsudative altersabhängige Makuladegeneration Funduskopie bei trockener altersabhängiger Makuladegeneration Fluoreszenzangiographie bei nicht exsudativer altersabhängiger Makuladegeneration

Funduskopie bei exsudativer altersbedingter Makuladegeneration

Therapie

Ziele der Therapie

Erhaltung oder evtl. Verbesserung der vorhandenen Sehschärfe
Frühzeitige Erkennung von behandlungsbedürftigen Stadien (durch Vorsorgeuntersuchung der Bevölkerung ab dem 55. Lebensjahr, Untersuchung der Makula bei suspekten Sehverschlechterungen und Aufklärung der Patienten über Verlauf und Bedeutung der AMD)

Therapieansätze

Keine kausale Therapie bekannt
Allgemeine Maßnahmen
- Aufklärung des Patienten
- Aufklärung des Patienten über Selbstkontrolle mittels Amsler-Karte
- Vergrößernde Seh- und Lesehilfen (Lupen)
- Empfehlung einer Rauchentwöhnung
- Blutdruckeinstellung
- Substitution von Antioxidantien, Zinkoxid und Kupferoxid kann positiven Effekt haben
Etablierte Behandlungsmöglichkeiten bei Auftreten von chorioidalen Neovaskularisationen
- Intravitreale operative Medikamentenapplikation (IVOM): Injektion von VEGF-Inhibitoren (bspw. Ranibizumab oder Bevacizumab) in den Glaskörper
  - Durchführung
    - Unter sterilen OP-Bedingungen
    - Präoperative Desinfektion der Fornices, Karunkel, Wimpern und des Bindehautsacks i.d.R. mit 5%iger Povidon-Iod-Lösung
    - I.d.R. topische Anästhesie mittels Tropfen
    - I.d.R. keine prä- bzw. postoperative Antibiotikagabe
    - Postoperative Kontrolle (Häufigkeit je nach OP-Befund und injiziertem Medikament)
  - Rote-Hand-Brief zu Lucentis^® (Fertigspritze mit Wirkstoff Ranibizumab): Potenzielle Fehldosierungen durch schwergängigen Spritzenkolben ^[1]^[2]
- Verödung von Neovaskularisationen per Lasertherapie oder photodynamischer Therapie
Chirurgische Therapieansätze bei fortgeschrittener AMD (experimenteller Charakter)
- Chirurgische Entfernung subretinaler Neovaskularisationen
- Makulatranslokation/Netzhautrotation

Prognose

Chronisch progredienter Verlauf
Übergang von nicht-exsudativer AMD zu exsudativer AMD möglich
Wichtigste Komplikation der exsudativen AMD: Subretinale Blutung
- Häufig bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risikoprofil
- Erhöhtes Risiko bei Dauertherapie mit Antikoagulanzien (bspw. NOAKs wie Rivaroxaban, Phenprocoumon)
Im Endstadium Verlust des zentralen Sehens

Patienteninformationen

Patienteninformationen zu Altersbedingter Makuladegeneration von gesundheitsinformation.de

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2022

H35.-: Sonstige Affektionen der Netzhaut
- H35.3: Degeneration der Makula und des hinteren Poles
  - Drusen (degenerativ)
  - Fältelung
  - Gefäßähnliche Streifen [Angioid streaks]
  - Loch
  - Zyste
  - Kuhnt-Junius-Degeneration
  - Senile Makuladegeneration (atrophisch) (exsudativ)
  - Toxische Makulaerkrankung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

Quellen

Rote-Hand-Brief zu Lucentis® 10 mg/ml Injektionslösung in einer Fertigspritze (Ranibizumab): Schwergängigkeit des Spritzenkolbens. Stand: 29. August 2019. Abgerufen am: 6. September 2019.
Rote-Hand-Brief zu Lucentis® 10 mg/ml Injektionslösung in einer Fertigspritze (Ranibizumab): Schwergängigkeit des Spritzenkolbens (Aktualisierung). Stand: 15. November 2019. Abgerufen am: 18. November 2019.
Grehn: Augenheilkunde. 29. Auflage Springer 2005, ISBN: 3-540-25699-7 .
Lang et al.: Augenheilkunde. 4. Auflage Thieme 2008, ISBN: 978-3-131-02834-1 .
Walter, Plange: Basiswissen Augenheilkunde. Springer 2017, ISBN: 978-3-662-52800-6 .