Bizepssehnenruptur

Der M. biceps brachii besitzt zwei Ursprünge: Das Caput longum entspringt am Tuberculum supraglenoidale der Scapula, das Caput breve am Proc. coracoideus. Gemeinsam inserieren beide Muskelbäuche über die distale Bizepssehne an der Tuberositas radii. Im Schultergelenk führt eine Kontraktion des Muskels zu einer Flexion bzw. Innenrotation und Abduktion (Caput longum) oder Adduktion (Caput breve). Im Ellenbogengelenk ist der M. biceps brachii der stärkste Supinator und zusammen mit dem M. brachialis für die Flexion zuständig.

Eine Ruptur der proximalen langen Bizepssehne geschieht meist infolge einer degenerativen Vorschädigung, wohingegen die deutlich seltenere Ruptur der distalen Bizepssehne meist durch ein direktes Trauma bedingt ist. Eine Ruptur der proximalen kurzen Bizepssehne kommt nur in Einzelfällen vor. Insb. die distale Bizepssehnenruptur ist eine klinische Diagnose, zum Frakturausschluss erfolgt jedoch meist eine Röntgenaufnahme und therapeutisch wird fast immer die operative Refixation empfohlen. Die Ruptur der proximalen langen Bizepssehne lässt sich häufig nicht eindeutig klinisch feststellen, sodass eine MRT-Diagnostik notwendig ist, auch um eine begleitende Rotatorenmanschettenruptur auszuschließen. Die Therapie kann sowohl konservativ als auch operativ erfolgen.

• Ruptur der proximalen langen Bizepssehne ^[1][2]
  • Häufigkeit: 90–96% aller Bizepssehnenrupturen
  • Ursache: Spontanruptur ohne adäquates Trauma bei degenerativer Vorschädigung
  • Risikofaktoren
    • Höheres Alter
    • Überkopfaktivitäten
    • Rotatorenmanschettenruptur
    • Begleiterkrankungen wie bspw. Diabetes mellitus, rheumatische Erkrankungen oder Adipositas
• Ruptur der proximalen kurzen Bizepssehne ^[3][4][5]
  • Häufigkeit: Extrem selten (Einzelfälle)
  • Ursache: Traumatische Ruptur, gleichzeitiges Anspannen des Bizeps und
    • Direktes Anpralltrauma oder
    • Forcierte Extension
  • Risikofaktoren
    • Alter <25 Jahren, männliches Geschlecht
    • Hochrasanzsportarten und Klettersport
• Ruptur der distalen Bizepssehne ^[1][2][6][7]
  • Häufigkeit: Ca. 3% aller Bizepssehnenrupturen
  • Ursache: Traumatische Ruptur
    • Exzentrische Krafteinwirkung auf den flektierten Ellenbogen
    • Passive Bewegung des muskulär fixierten Ellenbogens
  • Risikofaktoren
    • Alter zwischen 30 und 60 Jahren, männliches Geschlecht
    • Körperliche Aktivität
    • Degenerative Vorschädigung
    • Radioulnares Impingement bei Pronation

Klassifikation nach Lokalisation der Ruptur

• Ruptur der proximalen langen Bizepssehne ^[2]
  • Knöcherner Ursprung der Sehne: Tuberculum supraglenoidale der Scapula , Verlauf im Sulcus intertubercularis
  • SLAP-Läsion (= superiores Labrum, von anterior nach posterior verlaufende Läsion) ^[8]
    • Betrifft den Übergang vom Labrum glenoidale zur langen Bizepssehne (sog. Bizepssehnenanker)
    • Häufig assoziiert mit Rotatorenmanschettenruptur
    • Traumatische und degenerative Ursache
    • Klassifikation der SLAP-Läsion nach Snyder ^[9]
  • Bizeps-Pulley-Läsion ^[8]
    • Betrifft die von Bändern gebildete Schlinge zur Führung der langen Bizepssehne im Sulcus intertubercularis
    • Häufig assoziiert mit Rotatorenmanschettenruptur
    • Instabilität führt zu Entzündung, Degeneration und sekundären Ruptur der Sehne
    • Klassifikation der Bizeps-Pulley-Läsion nach Habermeyer ^[10]
• Ruptur der proximalen kurzen Bizepssehne ^[3][5]
  • Knöcherner Ursprung der Sehne: Proc. coracoideus der Scapula
  • Muskelbauch des M. biceps brachii
• Ruptur der distalen Bizepssehne ^[1][2][6]
  • Knöcherner Ansatz der Sehne: Tuberositas radii
  • Muskulotendinöser Übergang

Klassifikation bei Ruptur der proximalen langen Bizepssehne (Arthroskopische Beurteilung)

Klassifikation der SLAP-Läsion nach Snyder (1990) ^[2][9]

Klassifikation der Bizeps-Pulley-Läsion nach Habermeyer (2004) ^[2][10]

Klassifikation bei Ruptur der distalen Bizepssehne (2017) ^[11]

• Ruptur der proximalen langen Bizepssehne ^[2][12]
  • Druckschmerz im Sulcus intertubercularis
  • Anteriorer Schulterschmerz
  • Ggf. Flexion und Supination im Ellenbogengelenk kurzfristig geschwächt
  • Kein dauerhafter ausgeprägter Funktionsverlust
  • Popeye-Sign: Nach distal verlagerter Muskelbauch beim Anspannen des Bizeps
• Ruptur der proximalen kurzen Bizepssehne ^[4][5]
  • Schmerzen im Bereich des proximalen Oberarmes
  • Flexion und Supination im Ellenbogengelenk geschwächt
  • Hämatom und Schwellung am proximalen Oberarm
  • Nach Abschwellung: Tastbare Abflachung („Delle“) des medialen Anteils des M. biceps brachii
• Ruptur der distalen Bizepssehne ^[1][2]
  • Plötzliche, stechende Schmerzen im Bereich der Ellenbeuge
  • Flexion im Ellenbogengelenk geschwächt, Supination im Ellenbogengelenk geschwächt bis aufgehoben
  • Hämatom im Bereich des distalen Oberarms bzw. der Ellenbeuge
  • Reverse-Popeye-Sign: Nach kranial verlagerter Muskelbauch beim Anspannen des Bizeps

Anamnese

• Fokus auf Unfallhergang
  • Art der Gewalteinwirkung
  • Unfallursache
• Vorbestehende Erkrankungen und Dauermedikation
• Sozialanamnese und weitere Risikofaktoren

Körperliche Untersuchung mit Fokus Schulter und Ellenbogen ^{[1][2][6][12]}

• Inspektion und Palpation der Schulter und des Ellenbogens
  • Inspektion der Haut: Äußere Verletzungen, Prellmarken, Hämatom und ggf. vorbestehende Narben
  • Inspektion der Weichteile: Schwellung im Bereich des Muskelbauches
  • Palpation
    • Ggf. tastbare Vertiefung im Muskelbauch bei muskulärer Ruptur
    • Ggf. nicht-tastbare distale Bizepssehne
• Klinische Untersuchung der Schulter und des Ellenbogens im Seitenvergleich
  • Aktives und passives Bewegungsausmaß
  • pDMS
  • Untersuchung der Rotatorenmanschette
  • Flexion und Supination im Ellenbogengelenk gegen Widerstand
    • Ruptur der proximalen langen Bizepssehne → Verlagerung des Muskelbauches nach distal
    • Ruptur der distalen Bizepssehne → Verlagerung des Muskelbauches nach proximal

Klinische Tests

• Speed-Test
  • Beim nach vorne ausgestreckten und supinierten Arm wird versucht, gegen Widerstand nach kranial Druck aufzubauen
  • Bei Ruptur der proximalen langen Bizepssehne: Schmerz im Sulcus bicipitalis
• Palm-Up-Test
  • Druck nach kaudal am palmarseitigen Handgelenk bei gestrecktem Arm in Supination sowie 90° Abduktion und 30° Horizontalflexion im Schultergelenk
  • Bei Tendinitis oder Subluxation der langen Bizepssehne: Bewegung gegen den Widerstand nicht möglich oder Auftreten von Schmerzen im Sulcus intertubercularis
• Upper-Cut-Test
  • Beim 90° flektierten und supinierten Ellenbogen wird die Faust gegen Widerstand schnell nach oben geführt
  • Bei Ruptur der proximalen langen Bizepssehne: Schmerzen oder Schnappen im Bereich der anterioren Schulter
• Squeeze-Test
  • Komprimierung des Muskelbauches des M. biceps brachii bei 90° gebeugtem und proniertem Unterarm
  • Bei Ruptur der distalen Bizepssehne: Keine Supination des Unterarms möglich
• Hook-Test
  • Beim flektierten und supinierten Ellenbogen wird versucht, die distale Bizepssehne von radial mit dem Finger zu unterfahren
  • Bei Ruptur der distalen Bizepssehne: Umfassen nicht möglich
• Siehe auch: Orthopädische Untersuchung der Schulter

Apparative Diagnostik

• Röntgen
  • Durchführung
    • Schulter in mind. 2 Ebenen: True-a.p. und Schulter axial und/oder Outlet-View (modifizierte Y-Aufnahme)
    • Ellenbogen in 2 Ebenen: a.p. und streng seitliche Aufnahme
  • Möglicher Befund
    • Frakturen und knöcherne Avulsionen
    • Verkalkungen und degenerative Veränderungen
• Sonografie
  • Möglicher Befund
    • Luxation oder Ruptur der proximalen langen Bizepssehne
    • Ruptur des proximalen kurzen Muskelbauches
    • Ruptur der distalen Bizepssehne
• MRT
  • Indikation
    • Unklarer Befund
    • Zur Beurteilung einer Retraktion des distalen Sehnenstumpfes
  • Möglicher Befund: Zusätzliche Rotatorenmanschettenruptur

• Nervus-musculocutaneus-Läsion
• Rotatorenmanschettenruptur
• Weichteilläsionen der Schulter
  • SLAP-Läsion
  • Bizeps-Pulley-Läsion
• Omarthrose
• Humerusfraktur
• Trizepssehnenruptur
• Tendinopathie (bspw. Tendinopathie der langen Bizepssehne)

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemeine Maßnahmen

• PECH-Regel, insb.
  • Schonung der betroffenen Extremität
  • Abschwellende Maßnahmen: Vorsichtige Kühlung
• Bedarfsgerechte Analgesie, siehe: Schmerztherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Ruptur der proximalen langen Bizepssehne ^[2][12]

Therapieentscheidung

• Abhängig vom individuellen Anspruch an Funktionalität und kosmetisches Ergebnis

Konservativ

• Indikation
  • Geringer funktioneller und/oder kosmetischer Anspruch
  • Allgemeine Kontraindikationen für eine Operation
• Vorgehen
  • Aufklärung über besseres funktionelles Ergebnis bei operativer Therapie
  • Kurzfristige Ruhigstellung
  • Anschließend Physiotherapie

Operativ

• Indikation
  • Hoher Anspruch an Funktionalität
  • Kosmetischer Anspruch
  • Frühstadium nach Ruptur
  • Konservatives Therapieversagen
  • Beschwerdepersistenz
• Vorgehen
  • Tenodese der langen Bizepssehne (LBS-Tenodese)
    • Zugang: Arthroskopisch , alternativ
      • Mini-open Operation
      • Offenes Verfahren
    • OP-Technik (Refixierungstechniken)
      • Interferenzschrauben
      • Ankersystem
    • Anatomische Lokalisation der Refixation
      • Subpektoral
      • Suprapektoral
      • Im Sulcus intertubercularis
  • Evtl. zusätzliche Behandlung einer begleitenden Rotatorenmanschettenruptur
  • Postoperative Ruhigstellung und Physiotherapie für ca. 6 Wochen

Ruptur der proximalen kurzen Bizepssehne ^{[4][5][13][14]}

Therapieentscheidung

• Kein genereller Konsens hinsichtlich der Therapie (aufgrund der geringen Fallzahl)

Konservativ

• Indikation
  • Spätstadium nach Ruptur
  • Kein ausgeprägter Funktionsausfall
  • Allgemeine Kontraindikationen für eine Operation
• Vorgehen
  • Ggf. kurzfristige Ruhigstellung zur Analgesie
  • Physiotherapie mit schmerzadaptiertem Belastungsaufbau

Operativ

• Indikation
  • Frühstadium nach Ruptur
  • Funktionelles Defizit
  • Neurologisches Defizit
  • Konservatives Therapieversagen
• Vorgehen
  • Meist offenes Verfahren: Direkte End-zu-End-Naht der Muskelstümpfe, ggf. zusätzliche Naht des Epimysiums
  • Postoperative Ruhigstellung für ca. 6 Wochen

Ruptur der distalen Bizepssehne ^{[1][2][6][15]}

Therapieentscheidung

• Fast immer Indikation zur operativen Therapie ^[16]

Konservativ

• Indikation
  • Allgemeine Kontraindikationen für eine Operation
  • Wenig Anspruch an Funktionalität
  • Ggf. bei Teilruptur
• Vorgehen ^[7]
  • Aufklärung über besseres funktionelles Ergebnis bei operativer Therapie
  • Ruhigstellung bis zum Abklingen der Schwellung erwägen
  • Anschließend Physiotherapie

Operativ

• Indikation
  • Fast alle Rupturen der distalen Bizepssehne
  • Konservatives Therapieversagen
• Vorgehen ^[16]
  • Anatomische Refixation der distalen Bizepssehne an der Tuberositas radii
    • „Single-Incision“-Technik: Zugang auf der Beugeseite ^[15]
    • „Double-Incision“-Technik: Zugang auf der Beugeseite, zusätzlich dorsaler Zugang ^[17]
    • Ergebnis: Vergleichsweise höhere Patientenzufriedenheit, bessere Funktionalität und Kraft
  • Extraanatomische Fixierung
    • Aufnaht der distalen Bizepssehne auf den M. brachialis und ggf. M. brachioradialis
    • Ergebnis: Ggf. verbleibt deutliches Supinationsdefizit
  • Postoperative Röntgenkontrolle
• Nachbehandlung: Unterschiedliches Vorgehen (je nach Klinikstandard und OP-Verfahren), bspw. ^[17]
  • Postoperative Ruhigstellung und Bewegungseinschränkung für ca. 6 Wochen
    • Aktive und passive Bewegungsübungen der Finger
    • Aktive und passive Bewegung des Handgelenks in Extension und Flexion
    • Individuell abhängige Steigerung der Extension des Ellenbogengelenkes ^[7]
  • Ab der 6. Woche postoperativ: Sukzessive Wiederherstellung der Stabilität und Kraft im Ellenbogengelenk

Die distale Bizepssehnenruptur wird fast ausschließlich operativ behandelt!

• Konservative und operative Therapie ^[2][15]
  • Bewegungs- und Funktionseinschränkung
  • Kraftverlust
  • Kosmetische Beeinträchtigung
  • Schmerzen
  • CRPS
• Operative Therapie ^[1][6][15]
  • Wundheilungsstörung und Infektion
  • Reruptur bzw. Insuffizienz der Verankerung
  • Nervenverletzung
  • Heterotrope Ossifikation
  • Adhäsionen im Zugangsgebiet
  • Narbenhypertrophie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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3D-Modelle

Modellansichten

• S46.-: Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Schulter und des Oberarmes
  • Inklusive: Verstauchung und Zerrung
  • Exklusive: Verletzung von Muskeln und Sehnen am Ellenbogen oder weiter distal (S56.‑), Verstauchung und Zerrung der Gelenkkapsel (Band) (S43.‑)
  • S46.1: Verletzung des Muskels und der Sehne des Caput longum des M. biceps brachii
  • S46.2: Verletzung des Muskels und der Sehne an sonstigen Teilen des M. biceps brachii

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.