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Humerusfraktur

Letzte Aktualisierung: 3.7.2021

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Oberarmfrakturen werden aufgrund ihrer Lokalisation in proximal, diaphysär und distal eingeteilt. Während distale Frakturen eher bei jungen Patienten und Kindern vorkommen, sind proximale Humerusfrakturen klassische Frakturen des Alters und gelten als Indikatorfraktur für Osteoporose. Begleitverletzungen sind nicht selten und ergeben sich aus der anatomischen Nähe des Oberarmknochens zu neurovaskulären Strukturen (insb. N. axillaris und N. radialis).

Proximale und Schaftfrakturen werden häufig konservativ behandelt, während bei distalen Frakturen die operative Therapie Mittel der Wahl ist. Neben klassischen osteosynthetischen Verfahren mit Platten, Schrauben, Spickdrähten oder Marknägeln stehen bei Gelenkfrakturen auch endoprothetische/gelenkersetzende Verfahren als alternative Versorgung zur Verfügung.

  • Proximale Humerusfraktur [1][2][3]
  • Humerusschaftfraktur [3][4][5][6]
    • Seltener: Ca. 2% aller Frakturen
    • Zweigipflige Altersverteilung: Jüngere Patienten von 20–30 Jahren und ältere Patienten >60 Jahre
    • Lokalisation: Mittleres Drittel > proximales und distales Drittel
    • Meist einfache Frakturen (ca. 50%)
  • Distale Humerusfraktur [3][7][8][9]
    • Seltener: Ca. 2% aller Frakturen
    • Zweigipflige Altersverteilung
      • Klassischerweise Kinder (insb. suprakondyläre Humerusfraktur) und junge Männer
      • Zunehmend auch ältere Frauen
    • Insg. etwa 5/100.000 Fälle pro Jahr
    • Ca. 14% sind offene Frakturen [10]
    • >

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

  • Allgemein
    • Bei Patienten <60 Jahren eher Hochrasanztrauma (z.B. Verkehrs- oder Sportunfall)
    • Bei Patienten >60 Jahre eher niedrig-energetisches Trauma mit Assoziation zur Osteoporose
  • Traumamechanismus
    • Indirektes Trauma (axiales Stauchungstrauma, bspw. Sturz auf den Arm)
    • Direktes Trauma (bspw. Schlag)
  • Spezielle Ätiologie je nach Lokalisation

4-Fragment-Theorie nach Codman [3][13][14]

1934 beschrieb Codman in seiner Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen 12 Frakturmuster mit 4 Hauptfragmenten. Diese Hauptfragmente bilden noch immer die Grundlage für die meisten Klassifikationssysteme, lassen aber keine prognostischen oder therapeutischen Aussagen zu.

Klassifikation nach Neer [2][14]

Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen nach Neer
Gruppe Frakturart Anzahl der Fragmente nach Codman
I
II
III
IV
V
VI
Definition der Dislokation
  • Verschiebung des Frakturfragmentes um 1 cm oder >45° Angulation

AO-Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen (Regio 11) - Stand 2018 [15]

AO-Klassifikation der proximalen Humerusfrakturen (Regio 11)
Frakturtyp Komplexität
A - Extraartikuläre 2-Fragment-Fraktur
B - Extraartikuläre 3-Fragment-Fraktur
C - 4-Fragment- und artikuläre Frakturen

AO-Klassifikation der Humerusschaftfrakturen (Regio 12) - Stand 2018 [15]

AO-Klassifikation der Humerusschaftfrakturen (Regio 12)
Frakturtyp Komplexität
A - Einfache Fraktur*
  • A1: Spiralförmig
  • A2: Schräg
  • A3: Quer
B - Keilfraktur*
  • B1: –
  • B2: Intakter Keil
  • B3: Fragmentierter Keil

C - Mehrfragmentfraktur**

  • C1: –
  • C2: Etagenförmig mit intaktem Zwischensegment
  • C3: Irregulär
Legende
  • * Spezifizierung der Lokalisation bei A und B in (a) proximales, (b) mittleres und (c) distales Drittel
  • ** Spezifizierung der Lokalisation bei C in (i) diaphysär mit proximaler Metaphyse, (j) rein diaphysär, (k) diaphysär mit distaler Metaphyse

AO-Klassifikation der distalen Humerusfrakturen (Regio 13) - Stand 2018 [15]

AO-Klassifikation der distalen Humerusfrakturen (Regio 13)
Frakturtyp Komplexität
A - Extraartikuläre Fraktur
B - Partiell-artikuläre Fraktur
C - Artikuläre Fraktur

Klassifikation der frontalen Abscherfrakturen nach Dubberly (2006) [16]

Die frontalen Abscherfrakturen des distalen Humerus (nach der AO-Klassifikation Typ 13 B3) können noch genauer unterteilt werden.

Dubberly-Klassifikation
Frakturtyp Komplexität

I

Einfache Abscherfraktur des Capitulum humeri (mit oder ohne Verletzung der lateralen Trochleakante)

II

Einfache Abscherfraktur des Capitulum humeri mit Beteiligung der Trochlea humeri

III

Mehrfragmentäre Abscherfraktur des Capitulum humeri mit Beteiligung der Trochlea humeri

Gefährdete Strukturen bei Humerusfrakturen

Wichtige Muskelansätze

Exkurs: Blutversorgung des Humeruskopfes [14][21]

Insb. eine Fraktur im Bereich des Collum anatomicum kann zur arteriellen Gefäßverletzung mit Humeruskopfnekrose führen!

  • Allgemeine Frakturzeichen
    • Prellmarke und Hämatom: Bei der proximalen Humerusfraktur eher selten direkt am Unfalltag sichtbar, typischerweise nach 3–5 Tagen livide Verfärbung mit ausgedehnter Ausbreitung nach distal [2]
  • Schonhaltung in Adduktion
  • Bewegungseinschränkung und Schmerzen [2][9]
  • Fehlstellung
    • Proximale Humerusfraktur: Ggf. Luxationsfraktur, Verstreichen der normalen Schulterkontur
    • Humerusschaftfraktur: Ggf. sichtbare Deformität und Verkürzung des Oberarms
  • Bei Nervenläsionen: Motorische und/oder sensible Ausfälle

Insb. bei Frakturen des mittleren Drittels ist der N. radialis, der im Sulcus nervi radialis des Oberarms verläuft, gefährdet!

Bei V.a. Humerusfraktur keine Reposition einer Schultergelenkluxation durchführen! [2]

Bei Verletzungen der oberen Extremität ist ein Anschwellen der Hand und der Finger zu erwarten. Daher sollten Ringe an der betroffenen Seite abgelegt bzw. müssen im Notfall aufgesägt werden!

Anamnese

  • Fokus auf Unfallmechanismus
    • Unfallhergang mit Art der Traumaenergie (hoch- vs. niedrig-energetisch)
    • Hinweis auf pathologische Fraktur?
  • Lokalisation und Art der Schmerzen
  • Risikofaktoren und therapierelevante Vorerkrankungen
    • Allgemein: Erkrankungen mit erhöhter Blutungsneigung, Sturzneigung , Frakturneigung sowie Medikamente, die zu einer vermehrten Blutungs-, Sturz- oder Frakturneigung führen
    • Spezifisch: Vorschäden im Bereich der betroffenen und kontralateralen Extremität [2]
  • Aktivitätslevel/-anspruch
  • Vormedikation: Insb. gerinnungshemmende Medikamente

Körperliche Untersuchung [2][3][4][7][8][9][13][14]

Die Untersuchung richtet sich nach der Ausprägung der Symptome, wobei offensichtliche Frakturen nicht unnötig manipuliert werden sollten.

Aufgrund des Risikos neurovaskulärer Schädigung sollten unnötige Manipulationen im Bereich der Fraktur vermieden werden! Traumatische oder vorbestehende Nervenschädigungen müssen sorgfältig dokumentiert werden, um sie von iatrogenen Schäden abzugrenzen!

Apparative Diagnostik [1][2][4][9][14][6][7][8]

Konventionelle Röntgenaufnahme

Computertomographie (CT)

  • Indikation: Bei Frakturnachweis je nach Lokalisation
    • Proximal: Insb. bei mehrfragmentären Frakturen zur Beurteilung, Klassifizierung und OP-Planung
    • Schaft: Bei pathologischen Frakturen zur Identifikation von Lysezonen und bei Gelenkbeteiligung zur Therapieplanung
    • Distal: Bei allen Frakturen zur Klassifizierung und Therapie- bzw. OP-Planung (Alternative: Bei jungen Erwachsenen oder Kindern MRT)
  • Aufnahmetechnik: Natives CT, bei Bedarf 3D-Rekonstruktion
  • Befund: Aussage je nach Indikation v.a. über Frakturverlauf und Dislokationsgrad der Fragmente

Fakultativ weiterführende Diagnostik

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Hier ein kurzer Überblick über das mögliche therapeutische Prozedere. Genauere Informationen zu Indikation, Ablauf und Durchführung finden sich in den Subsektionen.

Konservative Therapie

  • Indikation
    • Proximale und diaphysäre Humerusfrakturen: Häufige Anwendung mit sehr breitem Einsatzspektrum (insb. nicht oder nur gering dislozierte, geschlossene Frakturen)
    • Distale Humerusfraktur: Nur in Ausnahmefällen, da schlechteres Outcome als nach operativer Therapie!
  • Durchführung
    • Proximale Humerusfraktur
      • Kurze Ruhigstellung (z.B. 1 Woche im Gilchrist-Verband )
      • Frühfunktionelle Behandlung mit Pendelübungen des Armes
    • Humerusschaftfraktur: Frühfunktionelle Behandlung mit Oberarm-Brace
    • Distale Humerusfraktur: Möglichst kurze Ruhigstellung (<3 Wochen) in breiter Armschlinge mit ggf. Oberarmgipsschiene in Neutralstellung

Operative Therapie

OP-Vorbereitung

Innerhalb von 24 h sollten alle distalen Humerusfrakturen mit OP-Indikation idealerweise definitiv versorgt werden, um das Risiko für Komplikationen (v.a. Infektionen und heterotope Ossifikation) zu minimieren!

Zugangsarten

Schnittführung und Zugänge an der Schulter [14][28][29]

Neben dem arthroskopischen Zugang bestehen folgende, offene Zugangswege.

Transdeltoidaler Zugang (Syn. Deltasplit-Zugang) [30]

  • Definition: Vertikaler Zugang im Faserverlauf zwischen Pars acromialis und Pars spinalis des M. deltoideus
  • Landmarken: Laterale Kante des Acromions und lateraler Humerusschaft
  • Durchführung
    1. Anzeichnen des Gebiets, in dem mutmaßlich der N. axillaris verläuft (Sicherheitszone 5–7 cm unterhalb des Acromions )
    2. Inzision der Haut, beginnend von lateraler Kante des Acromions, 5 cm nach distal (entlang der Humerusachse)
    3. Spaltung des M. deltoideus zwischen Pars acromialis und Pars spinalis
  • Vorteile
    • Zugang in relativ avaskulären Bereich
    • Größerer Abstand zu Armplexus
  • Nachteile: Insg. höheres Risiko für Schädigung von M. deltoideus und N. axillaris

Anterolateraler (Deltasplit‑)Zugang [31]

Deltoideopektoraler Zugang [32]

Bei allen Zugängen sollte auf einen ausreichenden Abstand zur Achsel zur Reduktion der Infektionsgefahr geachtet werden!

Schnittführung und Zugänge am Oberarm [28][33][34][35]

Anterolateraler Zugang am Oberarm [36]

Paratrizipitaler Zugang n. Mühldorfer (Syn.: Trizeps-Sparing-Zugang)

  • Definition: Dorsaler Zugang entlang der Humeruslängsachse
  • Landmarken: Acromion, Olecranonspitze, Humerusschaft
  • Durchführung
    1. Gerade Inzision der Haut zwischen Acromion und Olecranonspitze (Variation der Länge und Höhe der Inzision je nach Frakturlokalisation/-ausdehnung)
    2. Präparation bis auf die Faszie und Spaltung dieser in gleicher Weise
    3. Darstellung und Identifikation des N. ulnaris
    4. Lösen des medialen Kopfes des M. triceps brachii vom Knochen, sodass ein Blickfeld von ulnar auf den Humerus gewährleistet wird (= ulnares/mediales Humerusfenster)
    5. Stumpfes Trennen von Caput longum und Caput laterale zur Bildung des radialen/lateralen Humerusfenster (ggf. Darstellung und Identifikation des N. radialis und der A. profunda brachii)
  • Vorteil: Geringere Morbidität, Verzicht auf Durchtrennung des M. biceps brachii und auch auf eine Olecranonosteotomie

Trizeps-Split-Zugang (Syn.: Transtripizitaler Zugang, Trizeps-Splitting-Zugang)

  • Definition: Dorsaler Zugang entlang der Humeruslängsachse mit Längsspaltung von M. triceps brachii und dessen Sehne
  • Landmarken: Olecranonspitze, Humerusschaft und Epikondylen
  • Durchführung
    1. Tasten und bei Bedarf Anzeichnen der Landmarken
    2. Ca. 6–8 cm langer Hautschnitt, beginnend von der Olecranonspitze entlang der Humerusachse
    3. Präparation auf den M. triceps brachii und Darstellen des N. ulnaris
    4. Spaltung des M. triceps brachii und dessen Sehne in Längsrichtung und Darstellung des distalen Humerus

Zugangswege zum Ellenbogengelenk [7][35][37][38][39][40]

Medialer Zugang am Ellenbogen

  • Landmarken: Epicondylus medialis
  • Durchführung
    1. Ca. 5–10 cm lange Längsinzision der Haut über oder leicht ventral des Epicondylus medialis (Cave: Ventraler Ast des N. cutaneus antebrachii medialis kreuzt hier! )
    2. Darstellung des N. ulnaris und Anschlingen
    3. Präparation in die Tiefe z.B. durch Ablösen der Unterarmbeuger an ihrem Ursprung
    4. Vertikale Eröffnung der Gelenkkapsel (ggf. Abschieben des Periost zur weiteren Darstellung knöcherner Strukturen)
  • Nachteil: Risiko der Schädigung des N. ulnaris

Laterale Zugänge am Ellenbogen (2 Varianten)

Dorsaler Zugang mit Olecranonosteotomie

  • Landmarken: Olekranon und Epikondylen
  • Durchführung
    1. Ca. 10 cm lange, mittige Längsinzision, die medial oder lateral um das Olecranon geschwungen verläuft
    2. Darstellung des N. ulnaris und Anschlingung
    3. V-förmige intraartikuläre Olecranonosteotomie im knorpelfreien Bereich
    4. Aufklappen und Abpräparieren des M. triceps nach proximal
  • Vorteil: Sehr gute Übersicht über die Gelenkfläche des distalen Humerus
  • Spezifische Komplikationen: Olecranonpseudarthrose (Risiko 4%), Komplikationen durch die zusätzliche Osteosynthese (z.B. Implantatlockerung oder Irritation der Haut)

Konservative Therapie [1][2][3][13][14]

  • Indikation
    • Reponible, stabil retinierbare Frakturen
    • Kontraindikationen für eine Operation
    • Keine oder geringe Dislokation, als ungefähre Richtlinien gelten dabei
      • Tuberkeldislokation ca. <2 mm
      • Fragmentdislokation <5 mm
      • Achsfehlstellung bzw. Kopfabkippung <20°
      • Kopf-Schaft-Versatz <⅓ des Schaftdurchmessers
  • Durchführung: Frühfunktionelle Behandlung [2][41]
  • Weitere Maßnahmen: Analgesie, manuelle Lymphdrainage, Klärung der häuslichen Versorgung , ggf. Sturzursache behandeln

Operative Therapie [2][2]

Indikationen

  • Notfallindikationen: Gefäßverletzungen
  • Indikationen für eine dringliche Operation
  • Allgemeine Indikationen: Abhängig vom präferierten Operationsverfahren (siehe Tabelle)
Indikationen für gelenkerhaltende Osteosynthese Indikationen für gelenkersetzende Endoprothetik

Endoprothetische Verfahren werden i.d.R. nicht notfallmäßig implantiert und kommen infrage, wenn weder ein konservatives noch ein gelenkerhaltendes Verfahren möglich ist!

Verfahren

Die Wahl des geeigneten Verfahrens erfolgt individuell je nach Knochenqualität, Frakturtyp und Ausmaß der Dislokation. Generell sind operative Verfahren zur Therapie der proximalen Humerusfraktur unterteilbar in rekonstruktive/gelenkerhaltende und endoprothetische/gelenkersetzende Verfahren.

Rekonstruktive/gelenkerhaltende Verfahren [2][14]

Rekonstruktive/gelenkerhaltende Verfahren bei proximaler Humerusfraktur
Häufig angewendete Verfahren Minimalinvasive Schraubenosteosynthese oder „Packing [1] Plattenosteosynthese Marknagelung
Einsatzspektrum
Lagerung
  • Beach-Chair-Position
  • Rückenlagerung mit 30–40° erhöhtem Oberkörper (Armtisch bei Bedarf)
Schnittführung und Zugang
  • Arthroskopisch
  • Perkutan über Stichinzisionen
Anmerkungen zur Durchführung
  • Große Fragmente: Fixierung durch Zugschrauben
  • Kleinere Fragmente: Fassung z.B. durch Knochenanker oder intraossäre Nähte
  • Proximal gekrümmter Nagel mit Eintrittspunkt im Sulcus zwischen Kalotte und Tuberculum majus
  • Gerader Nagel mit Eintrittspunkt am Apex des Humerus (ca. 1 cm medial der Knorpel-Knochen-Grenze)
Vorteile
  • Behandlung von Begleitpathologien der Schulter
  • Minimalinvasiv und weichteilschonend
  • Bei fehlender medialer Abstützung: Kalkarschraube verwenden oder Kombination mit allogener Knochenaugmentation möglich
  • Durch Konfiguration der Platte ist eine Kombination mit Fadencerclagen möglich
  • Minimalinvasiv: Geringere Kompromittierung der Durchblutung und Förderung der Heilung
Nachteile und spezifische Risiken
  • Limitiertes Einsatzspektrum
  • Schraubenperforation: Primär oder durch Sinterung des Humeruskopfes
  • Subakromiales Plattenimpingement

Endoprothetische/gelenkersetzende Verfahren (Schultergelenkprothese) [2][29]

Endoprothetische/gelenkersetzende Verfahren bei proximaler Humerusfraktur
Verfahren Anatomische (Hemi‑)Prothese Inverse Endoprothese
Art des Gelenkersatzes
  • Kompletter Gelenkersatz mit Umkehrung der anatomischen Verhältnisse
Einsatzspektrum
  • Bei jüngeren Patienten mit nicht-rekonstruierbarer Humeruskopffraktur erwägen
  • Indikation eher zurückhaltend stellen
  • Begleitende Ruptur der Rotatorenmanschette
  • Nicht reponierbaren Tuberkel
  • Rezidivierende Luxation einer Hemiprothese
  • Bei älteren Patienten mit nicht-rekonstruierbarer Humeruskopffraktur bevorzugen
Lagerung
  • Beach-Chair-Position
  • Rückenlagerung mit 30–40° erhöhtem Oberkörper (Armtisch bei Bedarf)
Zugang
Vorteile
  • Erhalt der anatomischen Biomechanik
Nachteile und spezifische Risiken
  • Klinisch schlechteres Outcome bei dislozierten Tuberkeln oder funktionsloser Rotatorenmanschette
  • Vergleichsweise invasiverer Eingriff

Die konservative Therapie gilt als gute und probate Option bei vielen Humerusschaftfrakturen, seit Sarmiento et al. 1977 ein frühfunktionelles Therapiekonzept mit 97% Heilungsrate vorstellten [42]. Konkrete Behandlungsempfehlungen sind jedoch noch immer Gegenstand aktueller Forschung . Dementsprechend sollten gemeinsam mit dem Patienten die Therapieoptionen abgewogen werden, um so die nach aktuellem Wissensstand optimale Behandlung zu finden.

Therapieentscheidende Faktoren [43][44]

Vergleich der therapierelevanten Faktoren bei Humerusschaftfraktur
Konservative Behandlung Operative Behandlung
Dauer der Behandlung
Pseudarthroserisiko
Notwendige Bereitschaft zur Adhärenz
Schmerzdauer
Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik ↔︎
Legende
  • ↑ = Vergleichsweise länger bzw. höher
  • ↔︎ = Etwa gleichwertig
  • ↓ = Vergleichsweise kürzer bzw. niedriger

Die meisten Humerusschaftfrakturen können gut konservativ therapiert werden!

Konservative Therapie [3][4][5][20][34][42]

  • Indikation: Bei geeigneten Patienten großzügig zu stellen
  • Durchführung: Frühfunktionelle Behandlung mit Oberarm-Brace
    • I.d.R. keine initiale Frakturreposition
    • 7–10 Tage Ruhigstellung mittels Schulter-Arm-Bandage und Oberarmgipsschiene (zur Abschwellung und Schmerzreduktion)
    • Anschließend 4–6 Wochen Oberarm-Brace
      • Evtl. zusätzlich Cuff-and-Collar-Schlinge tragen
      • Aktive Bewegungen zur Achskorrektur durchführen
      • Aktives Heben der Schulter frühestens ab klinisch stabiler Fraktur
      • Röntgenkontrolle nach ca. 1 Woche
      • Klinische Verlaufskontrollen: Insb. kritische Inspektion der Weichteile zum Ausschluss einer sekundär offenen Fraktur
      • Patientenaufklärung: Krepitationen und Hypermobilität im Frakturbereich können spürbar sein, Aufklärung über wichtige Verhaltenshinweise
      • Behandlungsdauer richtet sich nach radiologischem Befund
  • Prognose: Gutes Outcome mit einer Heilungsrate >70%, Remissionsrate primärer Radialisläsionen >85% [4][5]
  • Komplikationen: Geringe Fehlstellung/Achsabweichung (tritt in ca. 15% auf) , Pseudarthrose mit sekundärer Operation [11]

Operative Therapie [4][5][11]

  • Therapieziel
    • Übungsstabile Versorgung, sodass eine frühfunktionelle bracefreie Nachbehandlung ohne Bewegungslimitationen erfolgen kann
    • Gutes funktionelles Outcome
  • Indikation zur operativen Therapie bei Humerusschaftfraktur

Verfahren

Marknagelung (Verriegelungsnagel) [4][5][28][33][34]

  • Vorteile: Wenig invasiv, hohe axiale Stabilität, hoher Patientenkomfort
  • Nachteil: Beim Einbringen der Verriegelungsschrauben ist der N. axillaris gefährdet
  • Methoden: Abhängig von der Frakturlokalisation 2 Methoden möglich
    • Antegrade Nagelung des Humerus über Humeruskopf bei Frakturen im proximalen und mittleren Drittel
      • Lagerung: Beach-Chair-Position oder Rückenlagerung mit 30–40° erhöhtem Oberkörper
      • Durchführung: Ca. 3–4 cm langer transdeltoidaler Zugang → Messung der Nageldicke anhand des Röntgenbildes → Eintrittspunkt des Nagels je nach gewähltem Implantat (gerader Nagel am Apex des Humerus und gebogener im Sulcus zwischen Kalotte und Tuberculum majus ) → Einbringen des Nagels → Verriegelung des Nagel durch proximale und distale Schrauben
      • Spezifische Risiken: Läsion der Rotatorenmanschette, Schultergelenksinfektion, Impingementsyndrom bei Nagelüberstand
    • Retrograde Nagelung des Humerus über distalen Humerus bei Frakturen im mittleren und distalen Drittel
      • Lagerung: Bauchlagerung mit kleinem Armbänkchen
      • Durchführung: Ca. 6–8 cm langer dorsaler Zugang mit Trizeps-Split (siehe auch: Trizeps-Split-Zugang) → Messung der Nageldicke anhand des Röntgenbildes → Nageleintrittspunkt oberhalb der Fossa olecrani → Einbringen und Verriegelung des Nagels in gleicher Weise wie bei antegrader Marknagelung
      • Risiken: Iatrogene Fraktur (insb. bei Präparation des Nageleintritts und Einbringung des Nagels), Extensionshemmung im Ellenbogengelenk bei Nagelüberstand
  • Materialentfernung: Generell nicht empfohlen bei Beschwerdefreiheit (ggf. nur Entfernung der Verriegelungsschrauben)
  • Prognose: Pseudarthroserisiko geringfügig höher im Vergleich zur Plattenosteosynthese

Plattenosteosynthese [4][5][28][34]

Plattenostesynthesen können in verschiedenen Varianten eingesetzt werden, bspw. als Kompressionsplatte oder winkelstabil verschraubt . Letzteres ist v.a. bei pathologischen Frakturen vorteilhaft. Bei Bedarf können Fragmente durch zusätzliche Zugschrauben gefasst werden. Operationstechnisch kann die Platte entweder minimalinvasiv (= MIPO) oder offen (= ORIF) impantiert werden.

  • MIPO: I.d.R. zwei kleine Zugänge proximal und distal, die durch Tunnelierung entlang des Periosts verbunden werden
    • Lagerung: Beach-Chair-Position oder Rückenlagerung mit ausgelagertem Arm auf einem röntgendurchlässigen Armtisch
    • Lange PHILOS-Platte: Transdeltoidaler Zugang und dann je nach Plattenlänge zusätzliche distale Inzision im Verlauf des Humerusschaftes
    • Konventionelle Platte: Zunächst ventrale distale, ca. 5 cm lange Inzision der Haut (Cave: Darstellung des N. cutaneus antebrachii lateralis!) → Präparieren in die Tiefe unter ggf. Spaltung des M. brachialis (vgl. Vorgehen beim anterolateralen Zugang am Oberarm) → Bestimmung der Ausdehnung und Lokalisation des proximalen Zugang anhand der gewünschten Plattenlänge → Proximaler Zugang i.d.R. als anterolateraler (Deltasplit‑)Zugang
  • ORIF
    • Schaftfrakturen im proximalen bis mittleren Drittel: Meist von ventral
    • Schaftfrakturen im mittleren bis distalen Drittel: Meist von dorsal
    • Vorteil: Ermöglicht langstreckige Darstellung der Fraktur und des N. radialis
  • Materialentfernung: Generell nicht empfohlen bei Beschwerdelosigkeit (CAVE: N. radialis v.a. bei dorsaler Plattenlage in direkter Nachbarschaft!)
  • Prognose: Kein signifikanter Unterschied hinsichtlich Heilungsrate, postoperativer Funktion und Komplikationen zwischen ORIF und MIPO

Fixateur externe [4][34]

  • Indikation: Mittel der Wahl bei Polytrauma, offener Fraktur, Gefäßverletzungen
  • Durchführung: Anterolaterale Platzierung von je 2 Pins proximal im Bereich des Humeruskopfes und distal dorsale Platzierung oberhalb der Fossa olecrani → Anbringung der Verbindungselemente und Fixierung nach Reposition durch axialen Zug (Ligamentotaxis)
  • Risiken: Pininfekt, Lockerung, Verletzungen von Leitungsbahnen beim Einbringen

Konservative Therapie [7][8][37][45][46]

  • Indikation: Nur in Ausnahmefällen!
    • Eher bei isolierten, undislozierten, extraartikulären und geschlossenen Frakturen ohne Gefäß-/Nervenverletzung
    • Inakzeptables perioperatives Risiko (z.B. bei älteren, geriatrischen Patienten)
  • Durchführung: Kein einheitliches Behandlungsschema etabliert
    • Reposition: Bei dislozierten Frakturen
    • Ruhigstellung
    • Physiotherapie
      • Möglichst frühzeitige Mobilisation zum Erhalt der Ellenbogenbeweglichkeit (z.B. aktiv-assistierte Übungen mit Unterstützung des gesunden Armes)
      • Pendelübungen der Schulter mit angelegter Schlinge zur Vermeidung einer Schultersteife
      • Belastungsaufnahme und -steigerung erst ca. 6–8 Wochen nach Trauma und in Abhängigkeit von der knöchernen Konsolidierung
    • Klinisches und röntgenologisches Follow-up: Mögliches Schema
      • 1.–4. Woche: Wöchentliche röntgenologische und klinische Untersuchung
      • Danach: Alle 4–6 Wochen Kontrolluntersuchungen bis zur knöchernen Konsolidierung bzw. vollen funktionellen Rehabilitation
  • Komplikationen

Operative Therapie [7][8][9][35][37][47]

Verfahren

Schraubenosteosynthese (ggf. in Kombination mit K-Drähten oder ergänzend bei Plattenosteosynthese)

Plattenosteosynthese

  • Indikation: Sehr häufig eingesetztes Standardverfahren
  • Implantatmaterial: Anatomisch vorgeformte Platten, die i.d.R. winkelstabil verschraubt werden
  • Operationstechnik
    • Bei metaphysären Frakturen: Jeweils mind. 2 bikortikale Schrauben proximal und distal der Frakturzone verwenden
    • Bei epiphysären Frakturen: Möglichst viele Schrauben im distalen Fragment zur Erhöhung der Stabilität
    • Doppelplattenosteosynthese: Einbringung parallel oder orthogonal je nach Frakturmorphologie
  • Operationstaktik: Zwei grundlegende Vorgehen beschrieben
    1. Aufbau einer Säule und anschließende Rekonstruktion von Gelenk und zweiter Säule
    2. Rekonstruktion des Gelenkblocks, der dann in Position zum Schaft gebracht wird

Primäre endoprothetische Versorgung (Ellenbogengelenkprothese)

  • Indikation: Keine einheitlichen Empfehlungen
  • Hemiendoprothese: Voraussetzung ist ein stabiles Ellenbogengelenk (bspw. ein intakter oder rekonstruierbarer Bandapparat)
  • Totalendoprothese (ungekoppelt oder gekoppelt): Bei nicht rekonstruierbaren Frakturen (als Alternative zur konservativen Therapie) oder bei misslungenem Therapieversuch (als Rescue-Strategie)
  • Nachbehandlung: Limitation der Ellenbogenflexion auf 90° für die ersten 6 Wochen

Fixateur externe

  • Indikation: Bei instabilen Patienten (Polytrauma) oder sehr ausgedehnter Weichteilverletzung
    • Vor allem als temporäre Versorgung
  • Kontraindikation: Osteoporose
  • Operationstechnik
    • Gelenkübergreifend: Je 2 Pins aus dorsaler Richtung in den distalen Humerus und die proximale Ulnadiaphyse
    • Nicht gelenkübergreifend : Je 2 Pins proximal und distal der Humerusfraktur unter Beachtung der neurovaskulären Strukturen
    • Erst nach 5–7 Tagen definitive Versorgung

Allgemeine Komplikationen

Operationsspezifische Komplikationen

  • Osteosyntheseassoziierte Komplikationen [3]
  • Frakturspezifische Komplikationen
    • Proximale Humerusfraktur: Humeruskopfnekrose (siehe hierzu: Prognosekriterien für die Entwicklung einer Humeruskopfnekrose), subakromiales Impingement , Schraubenperforation in das Schultergelenk durch Sinterung des Humeruskopfes , Versteifung der Schulter [2][3][13]
    • Distale Humerusfraktur: Ellenbogensteife (insb. nach konservativer Therapie) [3]

Radialisparese bei Humerusschaftfraktur [4][5][48]

  • Ätiologie
    • Primär als Begleitverletzung: Nervenkontusion oder seltener Interposition (z.B. zwischen Frakturfragmenten) und traumatische Kontinuitätsunterbrechung
    • Sekundär als im Verlauf auftretende Komplikation
  • Klinik/Symptomatik: Allgemein siehe auch: Nervus-radialis-Lähmung
  • Apparative Diagnostik: Meist im Rahmen der konservativen Therapie
    • Sonographie und ggf. MRT zur Darstellung der Nervenkontinuität: Ursache der Parese ersichtlich?
    • Neurophysiologische Untersuchung (EMG und NLG): Frühestens nach 1–3 Wochen sinnvoll → Axonaler Schaden weist auf eine Interposition oder Kontinuitätsunterbrechung hin
  • Therapie: Keine absolute OP-Indikation! Bisher kein Goldstandard!
    • Problematik: Nervenkontusionen (ca. 70%) heilen ohne chirurgische Intervention; Kontinuitätsunterbrechungen und Interpositionen haben jedoch mit operativen Prozedere eine bessere Prognose, können aber klinisch nicht sicher abgegrenzt werden
    • Vorgehen in Abhängigkeit der Ätiologie
      • Primäre Parese mit absoluter OP-Indikation (anderer Ursache): Primäre Revision des Nerven im Rahmen der Operation
      • Primäre Parese ohne absolute OP-Indikation: Meist konservative Therapie mit Radialisschiene und regelmäßiger Nachuntersuchung und ggf. Diagnostik
        • Verfahrenswechsel mit sekundärer Operation bei: Fehlender Remission nach 12 Wochen, Anzeichen für Interposition oder Kontinuitätsunterbrechung im MRT oder axonalem Schaden in der neurophysiologischen Untersuchung
      • Sekundäre Parese: Indikation zur dringlichen OP

Periartikuläre Ossifikation bei distalen Humerusfrakturen [3][7][47]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Folgende Nachbehandlungsvorschläge basieren auf den Empfehlungen der DGOU [49]. Diese Schemata sind jedoch an den individuellen Heilungsverlauf anzupassen und sollten grundsätzlich auch unter Berücksichtigung von Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinternen Standards erfolgen.

Für das allgemeine postoperative stationäre Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie für Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie.

Nachbehandlungsschema osteosynthetisch versorgter proximaler Humerusfrakturen

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

  • Tag 4–Woche 2 postoperativ
    • Kontrakturenprophylaxe: Assistives und aktives Bewegen, CPM-Schiene
    • Bewegungslimitation der Schulter
      • Bis max. 90° Anteversion und Abduktion
      • Rotation nur im schmerzarmen Bereich
    • Statisches Muskeltraining zur Zentrierung des Humeruskopfes

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

  • Ab 9. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
    • Bewegung und Belastung ohne Limit
    • Funktionstraining, ggf. Rehasport und -nachsorge
  • Ab 3. Monat postoperativ
    • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings

Nachbehandlungsschema nach anatomischer oder inverser Schulterendoprothese

Nach anatomischer Prothese gelten zunächst striktere Bewegungslimitationen, um die Einheilung der Tuberkel nicht zu gefährden. Langfristig gesehen bestehen stärkere Einschränkung nach inverser Prothese, da schulterbelastende Sportarten nicht zu empfehlen sind.

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

  • Tag 4–Woche 2 postoperativ
    • Kontrakturenprophylaxe: Assistives und aktives Bewegen (im Abduktionskissen bei anatomischer Prothese ), CPM-Schiene
    • Bewegungslimitation der Schulter
      • Anatomische Prothese: Anteversion und Abduktion bis max. 60°
      • Inverse Prothese: Anteversion und Abduktion bis max. 90°, Rotation schmerzabhängig ohne Limit
    • Statisches Muskeltraining zur Zentrierung des Gelenkkopfes
  • Woche 3–4 postoperativ
    • Schmerzabhängige Ausweitung der assistiven und aktiven Bewegung ohne Kissen mit weiterhin bestehender Limitation
      • Anatomische Prothese : 60° Anteversion und Abduktion, 20° Außenrotation (nur geführt) und zunehmend freie Innenrotation
      • Inverse Prothese: Weiterhin 90° Anteversion und Abduktion, Rotation ohne Limit

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

  • Woche 5–6 postoperativ: Belastungsstabilität
    • Röntgenkontrolle der Schulter in 2 Ebenen vor Belastungsaufnahme
    • Entfernung Abduktionskissen
    • Ausweitung Bewegungslimit
      • Anatomische Prothese: 90° Anteversion und Abduktion, 30° Außenrotation
      • Inverse Prothese: Weiterhin 90° Anteversion und Abduktion mit freier Rotation
    • Koordinationstraining
  • Woche 7–12 postoperativ
    • Aktive Bewegung ohne Limit
    • Muskelaufbautraining mit individueller Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung unter Alltagsbedingungen
    • Röntgenkontrolle der Schulter in 2 Ebenen vor Übergang zur Trainingsstabilität

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

  • Woche 13–16 postoperativ
    • Bewegung und Belastung ohne Limit
    • Funktionstraining, ggf. Rehasport und -nachsorge
  • Ab 6. Monat postoperativ
    • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings

Nachbehandlungsschema osteosynthetisch versorgter Humerusschaftfrakturen

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

  • Ab 13. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
    • Bewegung und Belastung ohne Limit
    • Funktionstraining, ggf. Rehasport und -nachsorge
  • Ab 6. Monat postoperativ
    • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings

Nachbehandlungsschema osteosynthetisch versorgter distaler Humerusfrakturen

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

  • Tag 4–Woche 2 postoperativ

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

  • Ab 9. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
    • Bewegung und Belastung ohne Limit
    • Funktionstraining, ggf. Rehasport und -nachsorge
  • Ab 6. Monat postoperativ
    • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings
  • Prädisponierende Vorerkrankungen abklären und behandeln
  • Speziell bei älteren Patienten: Sturzprävention

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

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