Zervikale Lymphadenektomie

Die zervikale Lymphadenektomie bezeichnet die Entfernung eines oder mehrerer Halslymphknoten, i.d.R. zum Ausschluss einer malignen Erkrankung/Metastasierung im Kopf-Hals-Bereich. Hierzu stehen verschiedene operative Verfahren zu Verfügung, die sich in Indikation, Durchführung und Komplikationsrate unterscheiden (bspw. singuläre Lymphknotenexstirpation, Radikale Neck Dissection).

Topografische Einteilung der zervikalen Lymphknoten in Level ^[1]

• Level I: Submentale und submandibuläre Lymphknoten
  • Level Ia: Lymphknoten zwischen dem Venter anterior des M. digastricus, Zungenbein und der medianen Halsebene
  • Level Ib: Lymphknoten zwischen dem vorderen und hinteren Bauch des M. digastricus, vor dem M. stylohyoideus und kaudal des Corpus mandibulae
• Level II: Lymphknoten zwischen dem Hinterrand des M. stylohyoideus und dem Hinterrand des M. sternocleidomastoideus sowie kaudal der Schädelbasis. Die kaudale Grenze ist der Unterrand des Zungenbeins bzw. die Karotisbifurkation („obere Jugulariskette“)
  • Level IIa: Vor (medial) dem N. accessorius
  • Level IIb: Hinter (lateral) dem N. accessorius
• Level III: Lymphknoten vom Unterrand des Zungenbeins (bzw. Karotisbifurkation) bis zum kaudalen Ende des Ringknorpels (bzw. Kreuzung des M. omohyoideus mit der V. jugularis interna) und vom M. sternohyoideus bis zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus („mittlere Jugulariskette“)
• Level IV: Lymphknoten vom Unterrand des Ringknorpels (bzw. Kreuzung des M. omohyoideus mit der V. jugularis interna) bis zur Clavicula und vom M. sternohyoideus bis zum Hinterrand des M. sternocleidomastoideus („untere Jugulariskette“)
• Level V: Lymphknoten des hinteren Halsdreiecks zwischen Hinterrand des M. sternocleidomastoideus und Vorderrand des M. trapezius inkl. okzipitaler Lymphknoten
  • Level Va: Kranial einer gedachten Linie des Unterrandes vom Ringknorpel
  • Level Vb: Kaudal einer gedachten Linie des Unterrandes vom Ringknorpel
• Level VI: Prä- und paralaryngeale sowie paratracheale und perithyreoidale Lymphknoten (vom Zungenbein bis zum Jugulum) in der Medianebene des Halses, die lateral von den Aa. carotides communes begrenzt werden.

Übersicht

• Singuläre Lymphknotenexstirpation: Bei persistierenden, therapierefraktären Lymphknotenschwellungen unklarer Dignität
• Neck Dissection
  • Radikale Neck Dissection
    • Ausräumung der Lymphknoten im Level I–V am Hals sowie Resektion von M. sternocleidomastoideus, N. accessorius und V. jugularis interna
    • Hohe Morbidität
    • Meist nur noch im Rahmen von ausgedehnten Tumorresektionen
  • Modifiziert radikale Neck Dissection
    • Ausräumung der Lymphknoten im Level I–V am Hals unter Erhalt einer oder mehrerer nicht-lymphatischer Strukturen (M. sternocleidomastoideus, N. accessorius und/oder V. jugularis interna)
    • Reduzierte Morbidität
    • Meist bei V.a. zervikale Lymphknotenmetastasen
  • Selektive Neck Dissection
    • Ausräumung von Lymphknoten am Hals in weniger als 5 Leveln
    • Deutlich reduzierte Morbidität

OP-Vorbereitung ^[2]

• Narkoseverfahren: Meist in Intubationsnarkose, aber bei superfizieller Lage auch in Lokalanästhesie möglich
• Rückenlage mit Kopfreklination und Kopfdrehung zur kontralateralen Seite
• Applikation des Lokalanästhetikums entlang des geplanten Hautschnittes
• Steriles Abwaschen und Abdecken des OP-Gebietes
• Anatomische Landmarken einzeichnen je nach Lage des Lymphknotens: Prominentia laryngea, Mastoid, Mandibula, Jugulum, Vorderrand des M. sternocleidomastoideus sowie Clavicula

Singuläre Lymphknotenexstirpation ^[2]

• Zervikaler Hautschnitt entlang der Hautspannungslinien („relaxed skin tension lines“) je nach Lage des Lymphknotens
• Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes, des Platysma und der oberflächlichen Halsfaszie
• Lösen des Lymphknotens aus dem zervikalen Fett durch stumpfes Aufspreizen
  • Bei submandibulären Lymphknoten: Gefahr der Nervenläsion des R. marginalis des N. fazialis
  • Im hinteren seitlichen Halsdreieck: Gefahr der Nervenläsion des N. accessorius
• Herausluxieren und Entnahme des Lymphknotens nach Koagulation der einstrahlenden Gefäße
• Kein Quetschen des Lymphknotens mit Instrumenten
• Subtile Blutstillung, Einlage einer Redondrainage und mehrschichtiger Wundverschluss, ggf. mit Platysmanaht

Modifiziert radikale Neck Dissection ^[2][3][4]

1. Hautinzision entlang des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus, bogenförmig auslaufend Richtung Jugulum
2. Ggf. Entlastungsschnitt der Haut bogenförmig nach submandibulär auslaufend, insb. bei V.a. Lymphknotenmetastasen im Level I
3. Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes und Platysma zur Bildung eines Haut-Platysma-Lappens; dabei Schonung des N. auricularis magnus sowie der V. jugularis externa soweit möglich
4. Inzision der oberflächlichen Halsfaszie am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus und scharfe Präparation entlang der Muskelunterseite („unwrapping the fascia“)
5. Level II–IV
   • Darstellung des Venter posterior des M. digastricus
   • Stumpfes Darstellen des N. accessorius im kranialen Anteil des M. sternocleidomastoideus
   • Exstirpation des Fettgewebes im Level IIb (zwischen Schädelbasis und M. sternocleidomastoideus) und kaudalwärts Schlagen des Präparates unter dem N. accessorius („Pull-through-Technik“)
   • Darstellung und Skelettierung der V. jugularis interna durch Inzision und Ablösung der Vagina carotica
   • Ablösung des Fett-Lymphknoten-Pakets von der Gefäß-Nerven-Scheide und der tiefen Halsfaszie nach kaudal unter Lateralisation des M. sternocleidomastoideus
   • Erhaltung des M. omohyoideus, falls möglich
   • Kaudale Absetzung des Fett-Lymphknoten-Pakets en bloc mittels Ligatur kranial der Clavicula
   • Cave: Gefahr der Verletzung des Ductus thoracicus auf der linken Halsseite
6. Level V
   • Mobilisation des lymphknotenhaltigen Fettgewebes bis zum Vorderrand des M. trapezius
   • Schonung des im lateralen Bereich oberflächlich verlaufenden N. accessorius
   • Dorsolaterale Absetzung mittels Ligatur und Klemme
7. Level I
   • Ggf. Neuromonitoring des N. facialis sinnvoll
   • Darstellung des N. hypoglossus und Skelettierung der V. fazialis
   • Präparation des Weichgewebes zwischen den Bäuchen des M. digastricus und der Mandibula
   • Schonung des R. marginalis des N. fazialis durch Darstellung der V. fazialis, die ligiert und nach kranial geschlagen wird
   • Bei onkologischer Indikation zur Neck Dissection sollte die Gl. submandibularis mitentfernt werden
8. Subtile Blutstillung und Spülung der Wunde
9. Einlage einer Redon-Saug-Drainage und Fixierung an der Haut
10. Mehrschichtiger Wundverschluss mit Platysmanaht

• Wundinfektion
• Hyp-/Anästhesie zervikal, insb. im Bereich des Lobulus bei Verletzung des N. auricularis magnus
• Nervenläsion
• Verletzung der großen Halsgefäße (A. carotis und V. jugularis interna)
• Hämatom-/Ödembildung mit konsekutiver Verlegung des Kehlkopfes
• Lymphödeme
• Chylusfistel
• Pleuraverletzung, evtl. mit Pneumothorax (sehr selten)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Redondrainage für 2–3 Tage, je nach Fördermenge
• Fadenzug nach etwa 7– 10 Tagen
• Keine standardmäßige antibiotische Therapie
• Postoperative stationäre Überwachung zur Larynxkontrolle