Pneumothorax

Ein Pneumothorax entsteht durch das Eindringen von Luft in den Pleuraspalt, wodurch der Unterdruck im Pleuraspalt verloren geht und der betreffende Lungenflügel kollabieren kann. Ätiologisch werden neben traumatischen (z.B. penetrierenden) Verletzungen auch spontan auftretende Pneumothoraces beobachtet – letztere insb. bei jungen Männern. Zu beachten ist die Möglichkeit eines Spannungspneumothorax, bei dem es durch einen Ventilmechanismus zur progredienten Verdrängung des Herzens, der großen Gefäße und des Lungenflügels der Gegenseite kommt. Die resultierende Atem- und Kreislaufinsuffizienz stellt eine lebensbedrohliche Situation dar und ist als absoluter Notfall zu behandeln.

Beim Pneumothorax wird therapeutisch das Wiederanlegen der Lunge an die Thoraxwand angestrebt. Dies geschieht i.d.R. mittels Anlage einer Thorax-Drainage (z.B. Bülau-Drainage), welche einen Unterdruck im Pleuraspalt erzeugt. Unter Umständen ist ein chirurgisches Vorgehen indiziert. Beim Spannungspneumothorax ist die akute – auch schon präklinische – Aufhebung des Ventilmechanismus essenziell, um das Überleben des Patienten zu sichern.

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Grundlegende Begriffsdefinition

• Pneumothorax: Luftansammlung im Pleuraspalt zwischen Lunge (Pleura visceralis) und Brustwand (Pleura parietalis)
• Spannungspneumothorax : Pneumothorax mit Ventilmechanismus, wodurch sich im Pleuraraum ein Überdruck ausbildet und es zu Kreislaufversagen kommen kann. Ein Spannungspneumothorax ist ein absoluter Notfall und entsprechend zu behandeln. (siehe: Pneumothorax - Verlaufs- und Sonderformen)

Einteilung und Definition unterschiedlicher Pneumothoraxformen

• Nach Lokalisation/Anatomie
  • Geschlossener Pneumothorax: Keine direkte Verbindung zur Außenluft, bspw. durch Ruptur einer Emphysemblase
  • Offener Pneumothorax: Direkte Verbindung zur Außenluft, bspw. durch Läsion der Thoraxwand
• Nach Ätiologie
  • Spontanpneumothorax: Innerer Pneumothorax, der ohne erkennbare äußere Ursache auftritt. Durch einen Defekt der Pleura visceralis tritt Luft aus dem Inneren der Lunge in den Pleuraspalt über (siehe auch: Pneumothorax - Ätiologie)
    • Primärer Spontanpneumothorax (PSP) bei lungengesunden Patienten
    • Sekundärer Spontanpneumothorax (SSP) bei Patienten mit Vorerkrankungen der Lunge
  • Traumatischer Pneumothorax: Pneumothorax nach Trauma (siehe auch: Pneumothorax - Ätiologie)
  • Iatrogener Pneumothorax: Pneumothorax nach medizinischem Eingriff (siehe auch: Pneumothorax - Ätiologie)
• Nach Erscheinungsbild
  • Spitzenpneumothorax: Pneumothorax im Bereich der Lungenspitze, also des Lungen-Apex
  • Mantelpneumothorax: Schmaler Luftsaum um das Lungengewebe
  • Pneumothorax mit Mediastinalflattern: Pneumothorax mit atemabhängiger Bewegung des Mediastinums (siehe: Pneumothorax - Verlaufs- und Sonderformen)

• Inzidenz: Männer ca. jährlich 22/100.000 Einwohner, Frauen ca. jährlich 7/100.000 Einwohner ^[1][2]
• Geschlecht: ♂ > ♀ (etwa 3:1)
• Häufigkeitsgipfel
  • Primärer (idiopathischer) Spontanpneumothorax : 25 Jahre
  • Sekundärer Spontanpneumothorax : 75 Jahre

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Spontanpneumothorax

• Primärer Spontanpneumothorax (PSP): Primär idiopathisch, bei pulmonal gesunden Patienten
  • Ätiologie: Ruptur blasiger Veränderungen im apikalen pleuropulmonalen Bereich
  • Risikofaktoren
    • Schlanke und hochgewachsene Patienten (sog. „asthenischer Körperbau“)
    • Rauchen (90% der Betroffenen; bis zu 20-fach erhöhtes Risiko; Risikoanstieg mit Zigarettenanzahl)
    • Männliches Geschlecht
    • Genetische Prädisposition
• Sekundärer Spontanpneumothorax (SSP): Bei pulmonal vorerkrankten Patienten
  • Ätiologie: Zugrundeliegende Lungenerkrankung
  • Risikofaktoren
    • Rauchen
    • Obstruktive Lungenerkrankungen
      • COPD → Ruptur einer Bulla bei bullösem Emphysem
      • Schweres Asthma bronchiale !
      • Emphysem
      • Mukoviszidose (zystische Fibrose) → Bronchiektasen mit obstruktivem Emphysem
    • Interstitielle Lungenerkrankungen
      • Fibrosierende Lungenerkrankungen
      • Zystische Lungenerkrankungen, bspw. pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose (Histiozytosis X) → Zystenbildung mit Ruptur
      • Sarkoidose
      • Thromboembolische Ereignisse wie septische Embolie oder Pulmonalinfarkt
      • Pleuroparenchymale Fibroelastose
      • Aluminose
    • Infektionen
      • Pneumonie, ggf. mit Nekrosen
      • Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie → Kavernenbildung mit Ruptur
      • Lungenabszess
      • Tuberkulose
    • Maligne Lungenerkrankungen
      • Lungenkarzinom
      • Sekundäre maligne Neoplasien der Lunge

Traumatischer Pneumothorax

• Stumpfe Gewalteinwirkung (z.B. Autounfall mit Aufprall des Thorax auf das Lenkrad, Rippenfraktur)
• Scharfe Gewalteinwirkung (z.B. Messerstichverletzung)
• Barotrauma (z.B. Tauchen, Explosion) ^[3]

Iatrogener Pneumothorax

• Ätiologie
  • Pleurapunktion
  • Perkutane (Lungen‑)Biopsie
  • Punktion der V. subclavia (bspw. bei der Anlage eines ZVK, Herzschrittmachers, Shaldon- oder Portkatheters)
  • Weiterhin: ÖGD mit Ösophagusperforation, Thoraxoperation , Radiofrequenzablation von Lungengewebe, Barotrauma bei Überdruckbeatmung
  • Nur selten nach Bronchoskopie mit transbronchialer Lungenbiopsie

Bei diagnostischen bzw. interventionellen Maßnahmen mit erhöhtem Risiko für das Auftreten eines Pneumothorax sollte im Anschluss eine Röntgenaufnahme des Thorax oder eine Sonografie durchgeführt werden, um einen iatrogenen Pneumothorax auszuschließen.

Aufgrund der Gefahr eines beidseitigen Pneumothorax sollte eine Subklaviapunktion nach Möglichkeit nicht beidseitig erfolgen!

• Die Lunge besitzt aufgrund ihrer elastischen Fasern sowie der Oberflächenspannung des alveolären Flüssigkeitsfilms grundsätzlich das Bestreben, sich zusammenzuziehen → Unterdruck im Pleuraspalt hält die Lunge entfaltet
• Eintritt von Luft in den Pleuraspalt → Verlust des Unterdrucks im Pleuraspalt → Die Lunge gibt dem Zug ihrer elastischen Fasern nach und fällt in sich zusammen
• Beim Spannungspneumothorax kommt es zusätzlich zum Auftreten eines Ventilmechanismus

• Allgemeine Symptome
  • Plötzlich einsetzender, stechender, atemabhängiger Schmerz im Brustkorb der betroffenen Seite, Husten (Folgen der Pleuraverletzung)
  • Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie, ggf. Zyanose
  • Insb. bei lungengesunden Patient:innen mit Spontanpneumothorax auch symptomloser/-armer Verlauf möglich
• Bei traumatischem Pneumothorax zusätzlich
  • Begleitverletzungen (z.B. Rippenfrakturen)
  • Ggf. Hautemphysem
• Bei Ausbildung eines Spannungspneumothorax zusätzlich
  • Angst, Panik, Unruhe
  • Druckbedingte Behinderung der Blutzirkulation und Herzfunktion
    • Obere Einflussstauung
    • Hämodynamische Instabilität, Schocksymptomatik

Die Klinik des sekundären Spontanpneumothorax (bei zugrundeliegender Lungenerkrankung) ist meist ausgeprägter als die des primären Spontanpneumothorax.

Ein Spannungspneumothorax (klinische Diagnose) ist lebensbedrohlich und stellt einen akuten Notfall dar, der sofort behandelt werden muss!

Grundlagen ^[3]

Beim Spannungspneumothorax handelt es sich um eine lebensbedrohliche Form des Pneumothorax. Sie kann auch zusammen mit einem Hämatothorax auftreten (Hämatopneumothorax mit Spannungskomponente).

• Definition: Zunehmende Ansammlung von Luft im Thoraxraum, die zu einer Mediastinalverschiebung führt
• Ätiologie
  • Kann bei jeder Form des Pneumothorax auftreten
  • Aufgrund eines Ventilmechanismus baut sich ein Überdruck (Spannung) auf
• Pathophysiologie: Riss in der Pleura mit Ventilmechanismus → Luft kann nur in eine Richtung strömen → Bei jeder Inspiration strömt mehr Luft in den Pleuraspalt, bei der Exspiration kann die Luft jedoch nicht entweichen → Überdruck im Pleuraraum entsteht → Mediastinalverlagerung sowie erhöhter Druck auf Lunge, Herz und Gefäße
• Symptome/Klinik
  • Starke Ruhedyspnoe und Tachypnoe
  • Kreislaufinstabilität: Tachykardie, Hypotonie
  • Schocksymptomatik
  • Zyanose, gestaute Halsvenen bis hin zur Einflussstauung
  • Angst, Panik, Unruhe
• Diagnostik: Siehe Diagnostik des Pneumothorax

Versorgung des Spannungspneumothorax ^[4]

Nadeldekompression

• Indikation: Therapie der Wahl bei (vermutetem) Spannungspneumothorax
• Material: Kanüle/Hohlnadel mit ausreichender Länge und Durchmesser sowie Rückschlagventil
  • Länge: Mind. 50 mm (abhängig von der Dicke der Thoraxwand )
  • Durchmesser: Möglichst groß (14–12 G)
  • Modelle: Bspw. Pleurakanüle nach Matthys, Heimlich-Ventil, Tiegel-Kanüle
    • Alternativ: Provisorische „Tiegel-Kanüle“ mit Handschuhventil
    • Präklinische Ultima Ratio: Verwendung einer einfachen Kanüle bzw. Venenverweilkanüle ohne Ventilmechanismus ^[5]
• Durchführung: Einmalige Nadeldekompression
  • Punktion am Rippenoberrand senkrecht zum Hautniveau und unter Aspiration, bis Luft aspiriert werden kann
  • Typische Punktionsorte ^[4][6]
    • 2.–3. ICR in der mittleren Klavikularlinie
    • 4.–5. ICR in der mittleren oder vorderen Axillarlinie
  • Erfolgreicher 1. Versuch: Zeitnahe Anlage einer Thoraxdrainage
  • Fehlschlag des 1. Versuchs: Unverzügliche Minithorakotomie oder Anlage einer Thoraxdrainage
• Vorteile der Methode
  • Schnellste Therapieform
  • Einfache Durchführbarkeit
  • Unter den meisten Bedingungen durchführbar, auch unter beengten Verhältnissen
• Nachteile der Methode
  • Hohe Misserfolgsrate
  • Risiko für Verletzungen (bspw. Herz, große Gefäße)

Bei erfolgloser Nadeldekompression soll kein zweiter Versuch erfolgen und stattdessen unverzüglich die chirurgische Eröffnung des Pleuraspalts vorgenommen werden! ^[4]

Minithorakotomie ^[4]

• Indikation: Alternative zur Nadeldekompression bei Therapieversagen
• Durchführung
  • Chirurgische Eröffnung des Pleuraraums
  • Typische Zugangswege
    • 2.–3. ICR in der mittleren Klavikularlinie
    • 4.–5. ICR in der mittleren Axillarlinie
  • Anschließend (innerklinische) Anlage einer Thoraxdrainage über die bereits erfolgte Minithorakotomie
• Vorteile der Methode: Wirksame, relativ schnelle Therapieform
• Nachteil der Methode: Nur bei maschineller Beatmung mit Überdruck geeignet

Anlage einer Thoraxdrainage ^[4]

• Indikation
  • Definitive Versorgung eines Spannungspneumothorax
  • Obligat vor Einleitung einer maschinellen Beatmung
• Durchführung: Siehe Anlage einer Thoraxdrainage

Komplikationen

• Zunehmende Einschränkung der Lungenfunktion auch auf der Gegenseite
• Zunehmende Behinderung des venösen Rückstroms zum Herzen (Stauung der Halsvenen, ZVD↑, HZV↓)
• Verstärkte Atemnot bis hin zum Kreislaufversagen

Beim Spannungspneumothorax handelt es sich um eine lebensgefährliche Situation, die durch rasche Punktion therapiert werden muss!

Pneumothorax mit Mediastinalflattern ^[7]

• Definition: Luftansammlung in der Pleurahöhle mit Verbindung zur Außenluft
• Ätiologie
  • Offener äußerer Pneumothorax
  • Offener innerer Pneumothorax mit Lungenverletzung
• Pathophysiologie
  • Mediastinalflattern
    • Inspiration: Ansaugen von Luft durch die Verletzung in den Pleuraspalt → Das Mediastinum verlagert sich zur gesunden Thoraxseite hin
    • Exspiration: Austritt von Luft durch die Verletzung aus dem Pleuraspalt → Das Mediastinum verlagert sich zur verletzten Thoraxseite hin
  • Pendelluft
• Klinik
  • Hämodynamische Instabilität
  • Respiratorische Insuffizienz (Pendelluft erzeugt mangelnden Gasaustausch)
• Besonderheiten bei der Therapie
  • Im Akutfall nach Trauma: Abdeckung der Thoraxwandverletzung (bei beatmeten Patienten nur locker)

Seropneumothorax

• Definition: Gemeinsames Auftreten eines Pneumothorax und einer Flüssigkeitsansammlung im Thorax (z.B. in Form eines Pleuraergusses oder Empyems)
• Ätiologie: Mögliche Komplikation nach Thoraxtrauma (bspw. bei Infektion, Malignom)
• Diagnostik: Röntgen-Thorax p.a.
  • Zeichen des Pneumothorax mit „Pneulinie“, vermehrter Strahlentransparenz, Abbruch der Gefäßzeichnung etc. und
  • Zeichen des Ergusses mit Luft-Flüssigkeits-Spiegel und homogener Transparenzminderung
  • Zur Abklärung eines Pleuraergusses siehe: Differenzialdiagnose Pleurapunktat

Menstruationspneumothorax (Katamenialer Pneumothorax) ^[8][9]

• Definition: (Wiederholtes) Auftreten eines (Hämato‑)Pneumothorax zum Zeitpunkt der Menstruation
• Epidemiologie: Sehr selten
• Ätiologie: Vermutlich bedingt durch extragenitale Endometrioseherde im Bereich des Zwerchfells und/oder der Pleura
• Besonderheiten der Therapie
  • Bereits bei Verdacht: Gynäkologische Mitbeurteilung
  • Bei rezidivierendem Pneumothorax: Interventionelle Therapie erwägen (z.B. Spitzenresektion, Resektion von Endometrioseherden, Pleurodese, Pleurektomie)
  • Ggf. unterstützende Hormontherapie

Okkulter Pneumothorax ^[3]

• Definition: Pneumothorax, der nur in der CT und nicht dem Röntgen-Thorax zu erkennen ist, häufig ventralseitig
• Besonderheiten der Therapie: Meist konservativ (bis 7 mm)

Anamnese

Häufig liefern die anamnestischen Angaben bereits Anzeichen für die zugrunde liegende Ursache eines möglichen Pneumothorax.

• Starke Dyspnoe und Thoraxschmerzen → Verdacht auf Spannungspneumothorax
• Junge, schlanke Patienten → Verdacht auf primären Spontanpneumothorax
• Rauchen → Verdacht auf primären oder sekundären Spontanpneumothorax
• Pulmonale Vorerkrankungen → Verdacht auf sekundären Spontanpneumothorax
• Z.n. medizinischer Intervention oder thoraxchirurgischem Eingriff → Verdacht auf iatrogenen Pneumothorax
• Z.n. Thoraxtrauma mit weiteren Traumafolgen → Verdacht auf traumatischen Pneumothorax
• Bei jüngeren Frauen mit Spontanpneumothorax: Frage nach zeitlichem Zusammenhang mit Menstruation

Körperliche Untersuchung

• Atemmechanik: Asymmetrische Thoraxexkursion → Betroffene Thoraxhälfte „hinkt nach“
• Perkussion/Auskultation : Befunde der betroffenen Thoraxhälfte sind
  • Fehlendes oder abgeschwächtes Atemgeräusch
  • Hypersonorer Klopfschall
  • Auskultatorisch pulssynchrones Klicken ^[10]
• Palpation ^[11]
  • Kein Stimmfremitus
  • Ggf. instabiler Thorax bzw. Krepitationen der Rippen bei Rippenfraktur
  • Ggf. Hautemphysem
• Kreislaufparameter: Ggf. Hypotonie und Tachykardie (insb. bei Spannungspneumothorax)

Bei Spannungspneumothorax fallen Kreislaufinstabilität und ggf. zusätzlich eine Zyanose, eine Einflussstauung (gestaute Halsvenen) und/oder ein Hautemphysem auf!

Die klinische Untersuchung ist nicht ausreichend, um einen Pneumothorax auszuschließen, und dient nur als erste Orientierung!

Blutgasanalyse

• Indikation
  • Zur Einschätzung der Hypoxämie/Hyperkapnie
  • Bei Abfall der pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung auf <92% (bei Raumluft)
• Durchführung: Kapilläre BGA, ggf. auch arterielle BGA
• Ergebnis
  • Sauerstoffpartialdruck bei einem Großteil der Patienten mit Pneumothorax erniedrigt
  • Eine deutliche Hypoxämie und/oder Hyperkapnie kann Zeichen eines Spannungspneumothorax oder einer schweren pulmonalen Grunderkrankung sein

Apparative Diagnostik

Röntgen

• Aufnahmetechnik ^[1]
  • Standard-/Initialdiagnostik: Thorax p.a. im Stehen (Luft sammelt sich apikal) und in Inspiration
    • Alternativ: Liegendaufnahme
  • Zusatzdiagnostik bei sekundärem Spontanpneumothorax: Seitliche Aufnahme im Stehen
• Typische Befunde
  • Spannungspneumothorax
    • Lunge meist komplett kollabiert
    • Zwerchfelltiefstand auf der betroffenen Seite
    • Erweiterung der Interkostalräume
    • Verlagerung des Mediastinums nach kontralateral (Tracheal-, Gefäß- und Herzverlagerung)
  • Pneumothorax
    • Abbruch der Gefäßzeichnung
    • Vermehrte Strahlentransparenz bzw. Transparenzsprung
    • „Pneulinie“
    • Ggf. subkutanes Emphysem und/oder Pneumomediastinum (insb. nach Trauma oder Intervention)
  • Spitzenpneumothorax: Apikale Ansammlung von Luft → Apikal keine Lungengefäßzeichnung erkennbar
  • Mantelpneumothorax: Komplette Ablösung der Pleura von der Thoraxwand → Ein die Lunge umgebender Saum ohne erkennbare Lungengefäßzeichnung
  • „Tiefer Randsinus“/„Deep Sulcus Sign“ in der Liegendaufnahme
• Größe des Pneumothorax: Formel nach Collins zur näherungsweisen Berechnung des Pneumothoraxvolumens
  • Berechnung: Größe des Pneumothorax in % = 4,2 + 4,7 × (A + B + C)
    • Grundlage ist die p.a. Röntgenaufnahme in Inspiration
    • Messung der interpleuralen Abstände an drei Stellen: A = interpleuraler Abstand am Apex, B = interpleuraler Abstand mittig im Bereich der oberen Lunge, C = interpleuraler Abstand mittig im Bereich der unteren Lunge
  • Interpretation
    • „Großer“ Pneumothorax: A + B + C ≥4 cm
    • Abschätzung des Rezidivrisikos und der Prognose bei konservativer Therapie

Bei V.a. Pneumothorax sowie nach Prozeduren mit hohem Risiko für das Auftreten eines Pneumothorax ist die Röntgen-Thorax-Aufnahme das wichtigste diagnostische Mittel!

Bei Spannungspneumothorax fallen eine Mediastinalverlagerung zur Gegenseite, ein Zwerchfelltiefstand und erweiterte Interkostalräume auf!

Computertomografie ^[1]

• Durchführung: Ohne Kontrastmittel (für die Bewertung des Lungenparenchyms nicht notwendig)
• Indikationen
  • Unklarer Befund im Röntgen-Thorax
  • Bei Polytraumadiagnostik
  • Verdacht auf sekundären Pneumothorax (bspw. auch bei Patienten ≥45 Jahre)
  • Komplizierende Befunde: Hämatopneumothorax, Weichteilemphysem
  • Klärung einer OP-Indikation
  • Beurteilung der Rezidivwahrscheinlichkeit eines Pneumothorax
• Vorteil
  • Hohe Sensitivität
  • Beurteilung der genauen Ausdehnung des Pneumothorax möglich
• Befund: Viszerale Pleuralinie ist eindeutig gegen den luftgefüllten Pleuraraum abgrenzbar

Die Computertomografie ist nicht Teil der Standarddiagnostik!

Sonografie ^[1][12][13]

• Indikation
  • Bei erfahrenem Untersucher als Alternative zum Röntgen
  • In der Akutdiagnostik, insb. nach Thoraxtrauma
  • Nach Intervention
• Befunde
  • Fehlende Atemverschieblichkeit der Lunge (sog. „Pleuragleiten“)
  • Pleuraspalt nicht darstellbar
  • Lungenpuls nicht darstellbar
  • Weitere Befunde siehe: Notfallsonografie der Lunge

• Angina pectoris
• Aortendissektion
• Lungenembolie
• Pleuritis
• Pneumonie
• Ösophageale Ursachen
• Abdominelle Ursachen (Magenperforation u.a.)
• Für Details und weitere Differenzialdiagnosen siehe: Differenzialdiagnose Thoraxschmerzen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Erstmaßnahmen

• Bedarfsgerechte Sauerstoffgabe, bspw. über eine Nasensonde (4–6 L/min) bzw. eine Maske mit Reservoir (bis zu 10 L/min) ^[1][14]
  • Siehe auch: Hinweise zur Sauerstoffgabe im Notfall
• Oberkörperhochlagerung zur Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches

Konservativer Therapieversuch

• Indikation: Nur bei primärem Spontanpneumothorax zu erwägen
  • Kleiner Mantel-/Spitzenpneumothorax (<2–3 cm breiter Saum) bzw. kleiner Pneumothorax gemäß Collins-Formel und
  • Keine/geringe Dyspnoe
• Durchführung
  • Symptomatische Therapie
  • Ggf. wiederholte Sauerstoffgabe
  • Ambulante Behandlung kann bei nicht alleinstehenden, kooperativen und einsichtigen Patienten ohne Hypoxämie erwogen werden
• Verlauf
  • Häufig selbstständige Resorption der Luft
  • Bei ambulanter Therapieführung Wiedervorstellung nach 24 h
  • Röntgen-Thorax-Kontrolle nach 24 h und ggf. wiederholt wöchentlich

Bei primärem Spontanpneumothorax und komplizierenden Bedingungen (Vorliegen eines Hämatothorax, eines Weichteilemphysems, schwerwiegende Vorerkrankungen, anamnestische Thorax-OP und/oder Rezidiv eines Pneumothorax) sowie bei sekundärem Spontanpneumothorax sollte eine zeitnahe Vorstellung in der Thoraxchirurgie bzw. beim Pneumologen erfolgen!

Interventionell: Thoraxdrainage ^[3]

• Indikation: Ein Spannungspneumothorax und ein beidseitiger Spontanpneumothorax sind Notfallindikationen (siehe: Versorgung des Spannungspneumothorax)
  • Primärer Spontanpneumothorax: Je nach Ausdehnung und klinischer Beeinträchtigung der betroffenen Personen
    • Drohende respiratorische Insuffizienz: Klinische Präsentation mit z.B. ausgeprägter Dyspnoe bzw. verminderter Sauerstoffsättigung bei Raumluftatmung
    • Größere Ausdehnung im röntgenologischen Befund: Siehe auch Formel nach Collins
    • Patientenrisiko und -wunsch: Großzügigere Indikationsstellung bei Rezidiv-Pneumothoraces oder speziellen Berufsgruppen
  • Sekundärer Spontanpneumothorax: Interventionelle Therapie durch Thoraxdrainage i.d.R. erforderlich, da Erfolgsaussichten einer konservativen Therapie geringer
  • Pneumothorax bei maschineller Beatmung: Sollte bei Überdruckbeatmung aufgrund der Gefahr eines sekundären Spannungspneumothorax grundsätzlich drainiert werden ^[4]
• Durchführung, siehe auch: Thoraxdrainage - Klinische Anwendung
  • Wahl der Drainage
    • Meist mit Wasserschloss oder Heimlich-Ventil: Beides verhindert über einen Ventilmechanismus das Eindringen von Luft in den Pleuraraum
    • Kleines Drainage-Lumen ≤14 Ch
  • Lokalisation des Zugangs
    • Bülau-Position ^[15]
      • Standardzugang für die meisten Indikationen
      • 4.–5. ICR zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie, sog. Safe Triangle
    • Monaldi-Position
      • Anwendung eher in Ausnahmefällen, z.B. zur notfallmäßigen Entlastung eines Spannungspneumothorax
      • 2. ICR in der Medioklavikularlinie
  • Zugang zur Thoraxhöhle
    • Minithorakotomie in Lokalanästhesie
    • Hautschnitt etwas kaudal der beabsichtigten Punktionsstelle
    • Präparation des Drainagekanals: Stumpf mit Schere oder Kornzange am Oberrand der unteren Rippe des entsprechenden ICR → Tunnelung nach kranial → Eröffnung der Pleura parietalis → Abtasten des Pleuraspalts mit dem Finger → Drainage wird ohne Führungsstab mit der Kornzange gegriffen und (evtl. unter Führung des Fingers) ca. 20 cm eingeführt
    • Alternativ CT-gestützte Punktion ^[1]
  • Platzierung des Drainagenendes: Abhängig vom Defekt und Vorhandensein flüssiger Anteile
    • Luft steigt auf → Platzierung apikal nahe der parietalen Pleurakuppel
    • Flüssigkeit fließt ab → Platzierung kaudal
  • Annaht: Fixierung des Drainageschlauches an der Thoraxwand
  • Anlage von Sog: Ggf. indiziert bei symptomatischem Pneumothorax mit großer Atelektase bzw. bei persistierendem Luftleck >48 Std. nach Anlage
    • Optimale Einstellung: -10 bis -20 cm H₂O
    • Dauer ca. 3–5 Tage
    • Nach Reexpansion sollte die Sogtherapie nicht routinemäßig fortgeführt werden
  • Bei rezidivierenden Ergussformen: Pleurodese erwägen
• Entfernung der Thoraxdrainage wenn
  • Hämodynamische Stabilität
  • Radiologisch kontrollierte, vollständige Expansion der Lunge
  • Kein Luftleck für mind. 6 h!

Die Punktion in Bülau-Position (4.–5. ICR) erfolgt unterhalb – also „below“ – der Monaldi-Position (2. ICR)!

Nach Anlage einer Thoraxdrainage sowie nach Drainage-Zug sollte eine Röntgen-Kontrolle erfolgen!

Operative Versorgung

• Indikation
  • Rezidiv eines Spontanpneumothorax
  • Nachgewiesene Bullae
  • Spannungspneumothorax (auch Erstereignis)
  • Persistierendes Luftleck und/oder mangelnde Reexpansion trotz Drainagebehandlung
  • Dislozierte Rippenfraktur
  • Hämatothorax
  • Erhöhtes Rezidivrisiko (siehe auch: Prognose des Spontanpneumothorax)
• Zugangswege: Empfehlung zur videoassistierten Thorakoskopie (VATS)
  • Alternativ: Offene Thorakotomie
• Chirurgische Maßnahmen
  1. Versorgen der Undichtigkeit der viszeralen Pleura
  2. Resektion blasentragender bzw. veränderter Lungenareale
  3. Rezidivprophylaxe mittels Pleurodese
     • Mechanisch/operativ: Pleuraabrasio, partielle (apikale) parietale Pleurektomie
     • Chemisch/medikamentös (Instillation in den Pleuraspalt) : Bspw. mit Talkum , Bleomycin, Tetrazyklin oder Eigenblut
• Vorteile
  • Geringeres Rezidivrisiko als bei konservativer oder Drainagetherapie
  • Histologische Sicherung zur Klärung einer sekundären Genese möglich
• Nachteile
  • Allgemeine postoperative Nebenwirkungen
  • Notwendigkeit der stationären Aufnahme

Bei fibrosierenden Lungenerkrankungen und (folglich sekundärem) Spontanpneumothorax sollte aufgrund der erhöhten Krankenhausmortalität die Indikation zur Operation zurückhaltend gestellt und eine Pleurodese über eine liegende Thoraxdrainage bevorzugt werden! ^[1]

Bei einem kleinen spontanen Pneumothorax ist der Körper in der Lage, die Gase selbstständig abzubauen bzw. zu resorbieren. Die Pflege beschränkt sich auf Bettruhe und die Gabe von Sauerstoff, um die Resorption zu beschleunigen. Nach ca. 3–4 Tagen sollte der Pneumothorax dann abgebaut sein.

Bei allen anderen Formen sollten Patient:innen engmaschig überwacht werden, insb. auf Symptome eines sofort zu entlastenden Spannungspneumothorax. Bei starker Ausprägung muss der Pneumothorax operativ oder mit einer Thoraxdrainage behandelt werden. Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Thoraxdrainage.

Beobachten/Überwachen

• Basismonitoring
  • Blutdruck: Insb. bei Spannungspneumothorax auf Hypotonie
  • Herzfrequenz: Insb. bei Spannungspneumothorax auf Tachykardie
  • Atmung: Insb. auf atmungsabhängige Schmerzen, Frequenz und Tiefe
  • s_pO₂: Insb. bei Spannungspneumothorax auf abfallende/niedrige Sauerstoffsättigung
• Haut: Hautemphysem, Zyanosezeichen
• Vigilanz: Eintrübung bzw. Bewusstseinsverlust als Alarmsymptom
• Thoraxdrainage: Siehe AMBOSS-Pflegewissen: Überwachung bei liegender Thoraxdrainage
• Schmerzen: Als Symptom des Pneumothorax, ggf. Analgetikagabe nach ärztlicher Anordnung

Mobilisation/Bewegung

• Atemunterstützende Positionierungen: Oberkörperhochlage mit Unterstützung der Arme
• Bei bewusstlosen Patient:innen mit Hämatothorax: Positionierung auf der betroffenen Seite

Körperpflege und Prophylaxen

• Körperpflege: Bedarfsgerecht unterstützen
• Pneumonieprophylaxe: Insb. Atemübungen durchführen
• Weitere Prophylaxen: Bedarfsgerechte Prophylaxen, insb.
  • Sturzprophylaxe
  • Dekubitusprophylaxe
  • Thromboseprophylaxe
  • Obstipationsprophylaxe

Prävention und Beratung

• Prävention eines erneuten Pneumothorax
  • Tabakentwöhnung (Rauchstopp)
  • Tauchen mit Überdruckflaschen (Scuba Diving) dauerhaft vermeiden
  • Verzicht auf Flugreisen, Kontaktsportarten und starke körperliche Anstrengung bis 4 Wochen nach kompletter Lungenentfaltung

Einschätzen der Situation

• „Stabiler Pneumothorax“
  • Charakteristika: Keine ausgeprägte Dyspnoe und Tachypnoe, stabile Oxygenierung bei Erstuntersuchung, orientierende Werte für die Parameter sind im Folgenden angegeben
  • Atemfrequenz: <22 Atemzüge/min
  • s_pO₂: >92–94%, Patient:in kann ganze Sätze sprechen
    • BGA bei s_pO₂ <92%
  • Herzfrequenz: 60–120 bpm
  • Blutdruck: Normwertig
• Sauerstoff: Sofortige O₂-Gabe über eine Nasensonde (4–6 L/min) nach ärztlicher Anordnung

Bei chronisch ateminsuffizienten COPD-Patient:innen sollte die Sauerstoffgabe zurückhaltend bzw. nach Ausschluss einer chronischen Hyperkapnie erfolgen, um keinen Atemstillstand auszulösen!

• Positionierung: Oberkörperhochlage zur Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches
• Vigilanz: Sollte ungetrübt sein, Bewusstseinsverlust immer verdächtig auf eine Destabilisierung bzw. Entstehung eines Spannungspneumothorax
• Weiteres Prozedere: Ggf. Vorbereitungen zur Anlage einer Thoraxdrainage
• Weitere Medikamente: Analgetika nach ärztlicher Anordnung
• Diagnostisches Mittel der Wahl: Röntgen-Thorax organisieren und Patient:innen vorbereiten/hinbringen
• Siehe auch:
  • AMBOSS-Pflegewissen: Dyspnoe
  • Thoraxdrainage - Klinische Anwendung
  • AMBOSS-Pflegewissen: Thoraxdrainage

• Durch Pneumothorax
  • Totalkollaps der Lunge → Respiratorische Insuffizienz
  • Spannungspneumothorax → Kardiale Insuffizienz
  • Mediastinalflattern bei offenem Pneumothorax → Hämodynamische Instabilität
  • Hämatothorax bei Trauma
  • Rezidive
• Durch Spannungspneumothorax: Herz-Kreislauf-Stillstand
• Nach Drainage/Operation
  • Verletzung von Interkostalnerven und -gefäßen
  • Blutung bis hin zum Hämatothorax
  • Reexpansionsödem
  • Keimverschleppung/Infektion

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• DGIM-Sonderausgaben zu Überversorgung in der Inneren Medizin
  • DGIM-Studientelegramm 1-2020-3/5: Spontanpneumothorax: konservatives Vorgehen der Thoraxdrainage nicht unterlegen
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 33-2021-2/3: How sensitive is point-of-care ultrasound in the diagnosis of pneumothorax?

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Rezidiv ^[1]

• Häufigkeit: Ca. 20–30 % der Spontanpneumothoraces
• Risikofaktoren
  • Großer Pneumothorax
  • Radiologisch-pathologisch nachgewiesene Veränderungen von Lunge oder Pleura
  • Rezidivpneumothorax
  • Berufe mit erhöhtem Rezidivrisiko (bspw. Pilot, Taucher)
• Prophylaxe
  • Tabakentwöhnung (Rauchstopp)
  • Tauchen mit Überdruckflaschen (Scuba Diving) dauerhaft vermeiden
  • Auf Flugreisen und Sportarten, die mit einer starken körperlichen Belastung und/oder massivem Körperkontakt einhergehen, sollte bis zur kompletten Lungenentfaltung verzichtet werden
  • Ggf. Pleurodese über die liegende Thoraxdrainage

Letalität ^[1]

• <45 Jahren: 0,03%
• >45 Jahre: 1,3%
• >90 Jahre: 16%
• Höhere Morbidität und Letalität beim sekundären im Vergleich zum primären Spontanpneumothorax

Spontanpneumothorax (März 2020)

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In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Pneumothorax

Spannungspneumothorax

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Pneumothorax allgemein

• J93.-: Pneumothorax
  • Exklusive: Pneumothorax: angeboren oder perinatal (P25.1), traumatisch (S27.0), tuberkulös (aktuelle Krankheit); (A15–A16) Pyopneumothorax (J86.‑)
  • J93.0: Spontaner Spannungspneumothorax
  • J93.1: Sonstiger Spontanpneumothorax
  • J93.8: Sonstiger Pneumothorax
  • J93.9: Pneumothorax, nicht näher bezeichnet
• J94.-: Sonstige Krankheitszustände der Pleura
  • Exklusive: Pleuritis o.n.A. (R09.1); Traumatisch: Hämatopneumothorax (S27.2), Hämatothorax (S27.1); Tuberkulose der Pleura (aktuelle Krankheit) (A15–A16)
  • J94.0: Chylöser (Pleura‑) Erguss
    • Chylusartiger (Pleura‑) Erguss
  • J94.1: Fibrothorax
  • J94.2: Hämatothorax
    • Hämatopneumothorax
  • J94.8: Sonstige näher bezeichnete Krankheitszustände der Pleura
    • Hydrothorax
  • J94.9: Pleurakrankheit, nicht näher bezeichnet
• S27.-: Verletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter intrathorakaler Organe
  • S27.0: Traumatischer Pneumothorax
  • S27.1: Traumatischer Hämatothorax
  • S27.2: Traumatischer Hämatopneumothorax
• J95.-: Krankheiten der Atemwege nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
  • J95.8-: Sonstige Krankheiten der Atemwege nach medizinischen Maßnahmen
    • J95.80: Iatrogener Pneumothorax

• P25.-: Interstitielles Emphysem und verwandte Zustände mit Ursprung in der Perinatalperiode
  • P25.1: Pneumothorax mit Ursprung in der Perinatalperiode
  • P25.2: Pneumomediastinum mit Ursprung in der Perinatalperiode
  • P25.3: Pneumoperikard mit Ursprung in der Perinatalperiode
  • P25.8: Sonstige Zustände in Verbindung mit interstitiellem Emphysem mit Ursprung in der Perinatalperiode

Pneumothorax im Rahmen einer Tuberkulose

• A15.-: Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert
  • A15.0: Lungentuberkulose, durch mikroskopische Untersuchung des Sputums gesichert, mit oder ohne Nachweis durch Kultur oder molekularbiologische Verfahren
    • Tuberkulös:
      • Bronchiektasie
      • Fibrose der Lunge
      • Pneumonie
      • Pneumothorax
• A16.-: Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert
• A16.0: Lungentuberkulose, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert
  • Tuberkulös:
    • Bronchiektasie
    • Fibrose der Lunge
    • Pneumonie
    • Pneumothorax
• A16.1: Lungentuberkulose, bakteriologische, molekularbiologische und histologische Untersuchung nicht durchgeführt
  • Unter A16.0 aufgeführte Zustände, bakteriologische, molekularbiologische und histologische Untersuchung nicht durchgeführt
• A16.2: Lungentuberkulose ohne Angabe einer bakteriologischen, molekularbiologischen oder histologischen Sicherung
  • Lungentuberkulose
    • Tuberkulös:
      • Bronchiektasie
      • Fibrose der Lunge
      • Pneumonie
      • Pneumothorax

Pneumothorax im Verlauf einer Schwangerschaft

• O29.-: Komplikationen bei Anästhesie in der Schwangerschaft
  • Inklusive: Komplikationen bei der Mutter durch Verabreichung von Allgemein- oder Lokalanästhetikum, Analgetikum oder durch sonstige Beruhigungsmaßnahme während der Schwangerschaft
  • O29.0: Pulmonale Komplikationen bei Anästhesie in der Schwangerschaft
    • Aspirationspneumonie
    • Aspiration von Mageninhalt oder -sekret o.n.A.
    • Chemische Pneumonitis durch Aspiration
    • Mendelson-Syndrom
    • Pneumothorax
• O74.-: Komplikationen bei Anästhesie während der Wehentätigkeit und bei der Entbindung
  • Inklusive: Komplikationen bei der Mutter durch Verabreichung von Allgemein- oder Lokalanästhetikum, Analgetikum oder durch sonstige Beruhigungsmaßnahme während der Wehentätigkeit und bei der Entbindung
  • O74.1: Sonstige pulmonale Komplikationen bei Anästhesie während der Wehentätigkeit und bei der Entbindung
    • Pneumothorax durch Anästhesie während der Wehentätigkeit und bei der Entbindung
• O89.-: Komplikationen bei Anästhesie im Wochenbett
  • Inklusive: Komplikationen bei der Mutter durch Verabreichung von Allgemein- oder Lokalanästhetikum, Analgetikum oder durch sonstige Beruhigungsmaßnahme während des Wochenbettes
  • O89.0: Pulmonale Komplikationen bei Anästhesie im Wochenbett
    • Aspiration von Mageninhalt oder -sekret o.n.A.
    • Aspirationspneumonie
    • Chemische Pneumonitis durch Aspiration
    • Mendelson-Syndrom
    • Pneumothorax

Sonstiges

• J86.-: Pyothorax
  • Inklusive: Abszess: Pleura, Thorax; Empyem; Pyopneumothorax
    • Soll der Infektionserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95–B98) zu benutzen.
  • Exklusive: Durch Tuberkulose(A15–A16)
  • J86.0: Pyothorax mit Fistel
    • Ösophagotracheale Fistel
  • J86.9: Pyothorax ohne Fistel
    • (Chronisches) Pleuraempyem o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.