Die aufgeführten Informationen richten sich an Studierende sowie Angehörige eines Heilberufes und ersetzen keinen Arztbesuch. Disclaimer aufrufen.

banner image

amboss

Fachwissen für Mediziner im ärztlichen Alltag und Studium

Kostenfrei testen

Perioperatives Management

Letzte Aktualisierung: 5.2.2021

Abstracttoggle arrow icon

Interdisziplinäres perioperatives Management beschreibt die Organisation von Abläufen und Zuständigkeiten und hat das Ziel, eine möglichst hohe Sicherheit operativer Eingriffe zu gewährleisten. Die jeweiligen Maßnahmen werden in diesem Kapitel in drei zeitliche Abschnitte gegliedert: Präoperativ, perioperativ und postoperativ.

Präoperativ sind eine verantwortungsbewusste Indikationsstellung sowie die Einschätzung der Dringlichkeit wichtig, da sich das weitere Vorgehen danach richtet. Im Notfall sollten nur die wichtigsten Fragen präoperativ abgeklärt werden – bei elektiver Operation können dagegen alle Eventualitäten bedacht und das Operationsrisiko genau analysiert werden. Durch eine ausführliche Besprechung und Aufklärung sollen Betroffene in die Lage versetzt werden, eine Entscheidung für oder gegen eine Operation zu treffen.

Im OP arbeitet das anästhesiologische, chirurgische und pflegerische Personal unter Zuhilfenahme von Standards wie dem Team Time out Hand in Hand. Schonende Operationsmethoden und eine umsichtige Narkoseführung können zu einer rascheren postoperativen Erholung beitragen. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe kann eine postoperative Wundinfektion vermeiden.

Die postoperative Überwachung erfolgt meist im Aufwachraum, bevor die Behandlung auf Station fortgeführt wird. Typische Komplikationen und präventive Maßnahmen (z.B. im Rahmen des ERAS-Konzeptes) sollten den Verantwortlichen bewusst sein und beachtet werden.

Eine gute OP-Vorbereitung dient dem Ziel, OP-Risiken zu minimieren und den Patienten bestmöglich auf den Eingriff vorzubereiten. Je nach Dringlichkeit muss der Umfang der Vorbereitung zugunsten einer zügigeren operativen Therapie reduziert werden. Bei elektiven Operationen sollten alle Möglichkeiten zur Risikoreduzierung ausgeschöpft werden. Dazu zählen eine detaillierte Anamnese, sinnvolle präoperative Diagnostik, die umfassende Patientenaufklärung sowie die therapeutische Optimierung von Vorerkrankungen.

Chirurgische Ambulanz

Das Vorgehen bei der chirurgischen Vorstellung richtet sich stark nach dem jeweiligen Krankheitsbild und dem geplanten Eingriff. Hier soll nur der allgemeine Ablauf schematisch wiedergegeben werden.

Prämedikationsambulanz

Im Folgenden wird der Ablauf in der Prämedikationsambulanz dargestellt. Für spezifische Informationen zum anästhesiologischen Vorgehen siehe auch: Prämedikation und Aufklärung in der Anästhesiologie

Anamnese [3]

Körperliche Untersuchung

Einschätzen des perioperativen Risikos

Neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung ist die Abschätzung des perioperativen Risikos und dessen Minimierung der Kernpunkt der präoperativen Evaluation. Die folgenden Einschätzungen sind ausschlaggebend für die Anordnung präoperativer Zusatzuntersuchungen und beeinflussen maßgeblich die Auswahl des geeigneten Narkoseverfahrens.

ASA-Klassifikation (ASA = American Society of Anesthesiologists) [4]

  • ASA 1: Gesunder Patient ohne Vorerkrankungen, Nichtraucher, kein oder minimaler Alkoholkonsum
  • ASA 2: Leichte Allgemeinerkrankung ohne wesentliche Leistungseinschränkung
  • ASA 3: Moderate bis schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung
  • ASA 4: Schwere Allgemeinerkrankung, die eine konstante Bedrohung für das Leben des Patienten darstellt
  • ASA 5: Moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht überleben wird
  • ASA 6: Hirntoter Patient, Organspender
  • E: Optionaler Zusatzfaktor bei Notfalloperationen („emergency operation“)
ASA Physical Status (Rechner)

Einschätzen der körperlichen Belastbarkeit [3][5][6]

  • Metabolisches Äquivalent (engl. „metabolic equivalent of task“ = MET)
    • Konzept: Vergleichbarkeit des Energieverbrauchs bei verschiedenen Aktivitäten
    • Definition: 1 MET = Ruheumsatz = 1 Kilokalorien pro Kilogramm Körpergewicht pro Stunde
    • Belastbarkeit: Möglichkeit des Patienten, einer körperlichen Aktivität nachzugehen, die den Ruheumsatz um den jeweiligen Faktor steigert
    • Bewertung
1 MET 2-3 MET 4 MET >6 MET
  • Ruheumsatz
  • Leichte Hausarbeit
  • Gehen auf ebener Strecke
  • Schwere Haus/Gartenarbeit
  • Treppensteigen (1–2 Etagen)
  • Joggen
  • Rad fahren

Einschätzen des kardialen Risikos

Das perioperative kardiale Risiko kann über folgende Faktoren eingeschätzt werden:

Ziel ist hierbei, die Schwere der vorliegenden Erkrankungen zu objektivieren, unbekannte Erkrankungen aufzudecken (siehe dazu: präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen) und entsprechende präoperative Vorbereitungen zu treffen. Dazu gehört die Anpassung von OP-Verfahren, Narkoseverfahren und perioperativer Überwachung.

Akut symptomatische Herzerkrankungen [7][8]


Eine akut symptomatische Herzerkrankung muss vor einer elektiven Operation zunächst abgeklärt und der Eingriff ggf. entsprechend verschoben werden!

Kardiales Risiko von operativen Eingriffen [5][6][7]
Niedriges kardiales Risiko Mittleres kardiales Risiko Hohes kardiales Risiko
  • Oberflächliche Eingriffe
  • Karotis-Chirurgie (ohne neurologische Symptome)
  • Schilddrüsenoperationen
  • Augenoperationen
  • Zahnoperationen
  • Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
  • Kleinere urologische OPs (z.B. TUR-P)
  • Kleinere gynäkologische OPs (z.B. vaginale Hysterektomie)
  • Kleinere orthopädische OPs (z.B. Knie-Arthroskopie)
  • Mammachirurgie
  • Aneurysmachirurgie endovaskulär
  • Periphere arterielle Angioplastie
  • Karotis-Chirurgie (mit neurologischen Symptomen)
  • Intraperitoneale Eingriffe
  • Operationen im Kopf-Hals-Bereich
  • Große neurochirurgische Eingriffe
  • Kleine intrathorakale Eingriffe
  • Große urologische OPs (z.B. radikale Prostatektomie)
  • Große gynäkologische OPs (z.B. Wertheim-OP)
  • Große orthopädische OPs (z.B. Hüft-TEP-Wechsel)
  • Nierentransplantation

Einschätzen des pulmonalen Risikos

  • Prädiktoren für pulmonale Komplikationen [5][9]
    • ASA ≥3
    • Notfalleingriff
    • Hochrisikoeingriff
    • Herzinsuffizienz
    • Chronische pulmonale Erkrankung

Einschätzen des neurologischen Risikos

  • Neurologische Risikofaktoren
    • Kein etablierter Risiko-Score zur Abschätzung des Schlaganfall-Risikos vorhanden
    • Anamnese und Erfassung von vaskulären Risikofaktoren für perioperativen Apoplex

Einschätzen des perioperativen Aspirationsrisikos [10]

Eine Abwägung von OP-Dringlichkeit, Aspirationsgefahr und Möglichkeit des Verfahrenswechsels zur Vermeidung einer Allgemeinanästhesie erfordert eine interdisziplinäre Abstimmung!

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf die Diagnostik vor elektiven, nicht herzthoraxchirurgischen Eingriffen. Aufgrund der häufig bestehenden Vorerkrankungen bei Patienten in der Herz-Thorax-Chirurgie und dem meist hohen OP-Risiko wird die Indikation für präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen dort großzügiger gestellt. Unabhängig von der Art des Eingriffs muss für dringliche Eingriffe und Notfall-OPs eine individuelle Festlegung der Notwendigkeit einzelner Untersuchungen erfolgen.

12-Kanal-EKG [5]

Klinisch und anamnestisch unauffällige Patienten benötigen – unabhängig vom Alter – kein präoperatives EKG!

Röntgen-Thorax

  • Klare Indikation
    • Neu aufgetretene oder verschlechterte pulmonale Symptome
    • Anästhesierelevante Befunde
      • Verdacht auf Pathologien der Lunge mit Auswirkungen auf das weitere perioperative Management
      • Verdacht auf Pathologien, die Intubation und Beatmung erschweren könnten
    • Dringliche Eingriffe: Großzügigere Indikation
  • Grenzfälle : Bekannte Lungenerkrankung und geplanter großer Oberbaucheingriff

Ausschlaggebend für die Indikation ist nicht das Alter, sondern eine klinische Verdachtsdiagnose!

Erweiterte kardiovaskuläre Diagnostik [5][6]

Ziel einer erweiterten kardialen Diagnostik ist die Objektivierung klinischer Symptome und die Optimierung des präoperativen Status. Je nach Krankheitsbild kommen unterschiedliche diagnostische Methoden in Betracht.

Echokardiographie

  • Klare Indikation
  • Grenzfälle : Nicht vorbekanntes Herzgeräusch und geplanter Eingriff mit mittlerem oder hohem kardialen Risiko
  • Ziel: Beurteilung der Pumpfunktion und Ausschluss von Pathologien der Herzklappen

Kardiale Belastungstests

  • Klare Indikation: Mind. 3 kardiale Risikofaktoren nach Lee und MET <4 oder nicht beurteilbar und geplanter Eingriff mit hohem kardialen Risiko
  • Grenzfälle : 1–2 kardiale Risikofaktoren nach Lee und MET <4 oder nicht beurteilbar und geplanter Eingriff mit mittlerem bis hohem kardialen Risiko
  • Mögliche Methoden
    • Belastungs-EKG
      • Erhöhung des kardialen Sauerstoffbedarfs durch körperliche Belastung
      • Detektion von ischämiebedingten EKG-Veränderungen
      • Nachteile
        • Hohe Variabilität der EKG-Aufzeichnung
        • Mobilität des Patienten erforderlich
    • Stressechokardiographie mit Dobutamin-Gabe (siehe dazu auch Stress-Echokardiographie) [11]
      • Induktion von „Stress“ durch pharmakologische Steigerung der Herzaktion
      • Anwendung bei körperlicher Einschränkung
      • Hoher negativ-prädiktiver Wert
    • Weitere Methoden siehe: Diagnostik der KHK

Kardiale Belastungstests eignen sich insb. bei Patienten mit kardialen Risikofaktoren und schlechter oder nicht beurteilbarer körperlicher Belastbarkeit vor Eingriffen mit mittlerem oder hohem kardialen Risiko!

Koronarangiographie und ggf. Revaskularisierung

Karotis-Duplex-Sonographie

  • Indikation
    • Symptome mit Hinweis auf Stenose (TIA, Apoplex) innerhalb der letzten 6 Monate
    • Voraussetzung: Keine Intervention erfolgt oder Symptome trotz Intervention
  • Grenzfälle
    • Geplanter großer, arterieller gefäßchirurgischer Eingriff
    • Geplanter Eingriff im Kopf-Hals-Bereich
    • Geplanter Eingriff in sitzender Lagerung

Erweiterte pulmonale Diagnostik [9][12]

Ziel einer erweiterten pulmonalen Diagnostik ist die Objektivierung klinischer Symptome und die Optimierung des präoperativen Status. Je nach Krankheitsbild kommen unterschiedliche diagnostische Methoden in Betracht.

Eine pauschale Festlegung der „Narkosefähigkeit“ eines Patienten anhand von Grenzwerten ist nicht möglich. Vielmehr muss eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung für den jeweiligen Eingriff vorgenommen werden

Pulsoxymetrie

  • Indikationen
    • Einschätzung des pulmonalen Status
    • Ausgangswert für intra- und postoperative Verlaufskontrolle
  • Methoden: Sauerstoffsättigung in Ruhe und ggf. unter Belastung
  • Vorteil: Nicht-invasiv, kostengünstig und mobil einsetzbar

Arterielle Blutgasanalyse

  • Indikationen
    • Neu aufgetretenen pulmonale Symptome
    • Verdacht auf akute Verschlechterung pulmonaler Vorerkrankung
    • Pathologische Werte in Pulsoxymetrie
    • Patienten mit chronischer Sauerstofftherapie
    • Pulmonale Risikopatienten vor großen Operationen als Ausgangswert für intra- und postoperative Verlaufskontrolle

Lungenfunktionsdiagnostik

  • Indikationen
    • Neu aufgetretenen pulmonale Symptome
    • Verdacht auf akute Verschlechterung pulmonaler Vorerkrankung
    • Schweregradeinschätzung/Therapiekontrolle bekannter Lungenerkrankung
    • Geplante Lungenteilresektion (siehe auch: Diagnostik vor thoraxchirurgischem Eingriff)
  • Grenzfälle : Geplanter großer Oberbaucheingriff
  • Methoden
  • Aussagekraft
    • Detektion von Lungenerkrankung/Schweregradeinschätzung
    • Vorhersagbarkeit pulmonaler Komplikationen eingeschränkt

Bei nicht-thoraxchirurgischen Eingriffen existiert kein Grenzwert in der Lungenfunktionsdiagnostik, der in direktem Zusammenhang mit perioperativen pulmonalen Komplikationen steht. Vielmehr ist der Allgemeinzustand des Patienten entscheidend. Bei deutlich reduzierten Lungenfunktionsparametern sollte jedoch stets eine präoperative Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen!

Präoperative Laboruntersuchungen [5]

Ziel von präoperativen Laboruntersuchungen ist die Objektivierung von pathologischen Befunden aus Anamnese und/oder körperlicher Untersuchung sowie die Einschätzung des Schweregrades bestehender Erkrankungen.

Routineuntersuchungen des Blutes ohne anamnestischen oder klinischen Verdacht sind nicht indiziert!

Minimalstandard je nach erkranktem Organ

Laborparameter

Erkranktes Organ
Herz/Lunge Leber Niere Blut
Hämoglobin
Leukozyten
Thrombozytenzahl
Natrium, Kalium
Kreatinin
AST, Bilirubin, PTT, INR

Spezifische Indikationen

Laborparameter Indikation

Elektrolyte

  • Klinischer V.a. Elektrolytstörung
  • Nach diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen mit Auswirkung auf Homöostase
Hämoglobin [13]
Thrombozytenzahl
Spezifische Gerinnungsdiagnostik
Blutzucker Nüchternblutzucker
  • Adipositas
  • Kardiale Risikofaktoren
  • Hochrisikoeingriff
  • Notfallpatienten mit unvollständiger Anamnese
Blutzuckertagesprofil
Leberwerte
Kreatinin
Schilddrüsenwerte [14]
  • Klinischer V.a. Hypo-/Hyperthyreose
  • Einnahme von Schilddrüsenhormonen und klinischer V.a. Über-/Unterdosierung
  • Neu angesetzte Schilddrüsenmedikation und weiterhin klinische Symptomatik
  • Intraoperative Gabe von Kontrastmittel
Blutgruppenbestimmung und „Kreuzprobe
  • Hohe Wahrscheinlichkeit für perioperative Transfusion
    • Operationen mit hohem Blutungsrisiko
    • Präoperativ niedriger Hämoglobinwert trotz adäquater Therapie

Infektionsdiagnostik

  • Verdacht auf übertragbare Erkrankung
Troponin, BNP [5][6]

Normwerte in der konventionellen Gerinnungsdiagnostik schließen eine hämorrhagische Diathese nicht aus!

Allgemeine Anordnungen

Bei ausgeprägter Störung der Homöostase (Anämie, Elektrolyt- oder Volumenmangel) muss eine elektive Operation bis zur Stabilisierung verschoben werden!

Bereitstellung von Blutprodukten [16][17][18]

Grundprinzip

Anzahl der Erythrozytenkonzentrate

Maximum Surgical Blood Order Schedule Geplante Operation Anzahl Erythrozytenkonzentrate
Allgemeinchirurgie Sigmaresektion 0
Tiefe anteriore Rektumresektion 2
Ösophagusresektion 4
Gastrektomie 2–4
Leberteilresektion 2
Whipple-OP 4
Ausgedehnte Adhäsiolyse 2
Unfallchirurgie/Orthopädie Knie-TEP-Implantation 0–2
Hüft-TEP-Implantation 2
Knie-TEP-Wechsel 2
Hüft-TEP-Wechsel 2–4
Spondylodese mehrerer Etagen 2–4
Gynäkologie Abdominale Hysterektomie 0
Offene OP eines Ovarialkarzinoms 2
Wertheim-OP 2–4
Urologie TUR-P 0
Zystektomie 2
Nephrektomie 2
Radikale Prostatektomie 2
Gefäßchirurgie Karotis-Thrombendarteriektomie 0
Peripherer Bypass 2
Offene OP eines Bauchaortenaneurysmas 4
HNO Neck Dissection

2

Perioperativer Umgang mit Vormedikation - Kurzübersicht

Die folgenden Hinweise zu den spezifischen Substanzen sind zur Risiko-Nutzen-Abwägung zu beachten. Ggf. abweichende Klinikstandards sind unbedingt zu berücksichtigen.

Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer

Antidiabetika

Insulintherapie

Kardiovaskuläre Medikamente

Pulmonologische Wirkstoffe

  • Inhalativa: Fortführen, hierzu zählen
  • Theophyllin: Eher fortführen, insg. divergierende Empfehlungen bei unzureichender Evidenz [21]
    • Überdosierung vermeiden, Spiegelkontrollen prä- und postoperativ

Psychopharmaka

Neurologische Medikamente

  • L-Dopa: Fortführen
    • Zur Vermeidung einer Symptomverschlechterung möglichst lückenlose Gabe [24]
  • Antiepileptika: Fortführen
    • Ggf. perioperative Spiegelkontrolle bei schwer einstellbaren Epilepsien und zusätzlichen prokonvulsiven Risikofaktoren [24]

Analgetika

  • Opioide: Fortführen
    • Bei chronischen Schmerzpatienten frühzeitige interdisziplinäre Absprache und ggf. schmerztherapeutisches Konsil, um Über- oder Unterdosierung zu vermeiden
  • Nicht-Opioid-Analgetika: Fortführen
    • Die Einhaltung der Tageshöchstdosen sind bei Anordnung der postoperativen Schmerztherapie zu beachten

Weitere

  • Diuretika: Nur am Morgen des OP-Tags pausieren, intra- und postoperativ bedarfsweise (parenterale) diuretische Therapie
    • Unmittelbar postoperativ wieder ansetzen, wenn Patient normal trinken kann
  • Orale Glucocorticoide: Fortführen
  • Protonenpumpeninhibitoren und H2-Blocker: Fortführen
  • Ovulationshemmer: Fortführen [25]
    • Kein routinemäßiges Absetzen empfohlen
    • Kontrazeptionsschutz anpassen: Durch Interaktion mit Narkose- und Schmerzmitteln kann die kontrazeptive Wirkung verändert sein; dann ist ein zusätzlicher zuverlässiger Kontrazeptionsschutz notwendig!
  • Schilddrüsenmedikation: Fortführen von L-Thyroxin oder Thyreostatika
    • Perioperativ wird eine Euthyreose angestrebt, ggf. präoperative Kontrolle und Dosisanpassung

Präoperative Gerinnungsdiagnostik [5][26]

Gerinnungsanamnese [27][28]

Mithilfe einer standardisierten Blutungsanamnese können alle Patienten mit klinisch relevanter Blutungsneigung identifiziert werden! [26][27]

Durch die Thromboseanamnese sollen Patienten mit besonders hohem Risiko für thromboembolische Komplikationen oder Kontraindikationen gegen eine routinemäßige Thromboseprophylaxe identifiziert werden. [26]

Präoperative Gerinnungsdiagnostik - Untersuchungen [26]

Präoperative Gerinnungsdiagnostik [26]
Klinischer Fall Basisdiagnostik Spezielle Diagnostik
Unauffällige Blutungsanamnese*
  • Keine Gerinnungsdiagnostik
Bekannter Gerinnungsfaktoren-Mangel
Auffällige Blutungsanamnese
Blutungsanamnese nicht durchführbar
  • Keine weitere Diagnostik
Nierenerkrankung
  • Keine weitere Diagnostik
Lebererkrankung
  • Faktor II, V, VII, X
Bekannte Thrombozytenfunktionsstörung Faktor XIII
  • Keine weitere Diagnostik
Intraoperative Blutung
Postoperative Blutung
  • Keine weitere Diagnostik
*Keine Einnahme gerinnungshemmender oder -fördernder Medikamente, keine Leber- oder Niereninsuffizienz, keine Blutungszeichen

Nur bei anamnestischen Auffälligkeiten (Blutungsanamnese positiv, Leber- oder Niereninsuffizienz, Einnahme gerinnungshemmender oder -fördernder Medikamente) sollte eine Gerinnungsdiagnostik durchgeführt werden. Eine isolierte Bestimmung der Laborwerte ohne standardisierte Blutungsanamnese ist i.d.R. nicht aussagekräftig! [5][28]

Eine präoperative Thrombophilie-Diagnostik ist auch bei anamnestischen Auffälligkeiten nicht indiziert! Stattdessen muss eine adäquate Thromboseprophylaxe erfolgen. [26]

Blutungsrisiko von Eingriffen und Risiko-Nutzen-Abwägung

Perioperatives Management bei bestehender Antikoagulation [5][31]

Das Vorgehen beim Pausieren und Wiederansetzen von Antikoagulationsbehandlungen muss in Rücksprache mit dem Operateur festgelegt werden. Je nach zugrundeliegender Indikation für die Antikoagulation gelten für das Pausieren Vorgaben, die ggf. unter Mitbetreuung durch Internisten oder Neurologen an die individuelle Situation angepasst werden müssen.

Perioperatives Management bei oraler Antikoagulation

Beim Pausieren der Vitamin-K-Antagonisten ist die Entscheidung für oder gegen ein Bridging vom individuellen Thromboembolierisiko abhängig!

Perioperatives Management bei nicht-oraler Antikoagulation

Perioperatives Management bei Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern [5][31]

Bei der Entscheidung, ob Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren ihre bestehende Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern perioperativ pausieren sollten, ist eine Abstimmung zwischen Chirurgen, Internisten, Neurologen und Anästhesisten notwendig. Es gilt, drei Faktoren gegeneinander abzuwägen: [34]

  1. Dringlichkeit des operativen Eingriffs
  2. Blutungsrisiko des geplanten Eingriffs
  3. Thromboembolierisiko des Patienten

Auch kleinere invasive Eingriffe können mit einem hohen Blutungsrisiko einhergehen (z.B. Tonsillektomie)! [26]

Heparine können die Funktion der Thrombozytenaggregationshemmer nicht ersetzen! Zwar wird ein Bridging mit NMH nach dem Absetzen von ASS und/oder Clopidogrel im klinischen Alltag oftmals durchgeführt, dieses Vorgehen ist jedoch nicht angebracht! [34]

Bei Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien muss perioperativ individuell zwischen dem Thrombose- und dem Blutungsrisiko abgewogen werden! Bei kleineren Eingriffen oder Interventionen mit geringem Blutungsrisiko ist ein Pausieren nicht notwendig. [31]

Perioperatives Gerinnungsmanagement - Vorgehen bei Hyperkoagulabilität [26]

Perioperatives Gerinnungsmanagement - Perioperative Thromboseprophylaxe

Besonders unfallchirurgische/orthopädische Eingriffe gehen oft mit einer Immobilisation des Patienten einher, einem der größten Risikofaktoren für postoperative Thrombosen!

Vor jedem größeren Eingriff erfolgt eine Aufklärung über die Art des Eingriffs (chirurgische Aufklärung) und der Schmerzausschaltung (anästhesiologische Aufklärung). Dies geschieht i.d.R. separat. Der Patient muss rechtzeitig in einer ihm verständlichen Weise im relevanten Rahmen über den Eingriff sowie die allgemeinen und spezifischen Risiken aufgeklärt werden, sodass er in der Lage ist, eine eigenständige Entscheidung ohne Handlungsdruck zu treffen. [35]
Allgemeine rechtliche Informationen bspw. zur Dokumentation, Aufklärung betreuter Personen und Umfang der Aufklärung finden sich unter Aufklärungspflicht. Spezielle Inhalte zur Aufklärung bei darmchirurgischen Eingriffen sind zusätzlich unter präoperatives Management bei darmchirurgischen Eingriffen aufgeführt.

  • Ärztliche Tätigkeit
    • Nicht an nicht-ärztliches Personal delegierbar
    • Muss mündlich und in einer für den Patienten verständlichen Sprache durchgeführt werden
  • Einverständniserklärung bei Kindern

Jeder chirurgische Eingriff erfüllt den Tatbestand der Körperverletzung! Erst die ausdrückliche Zustimmung des Patienten erlaubt die Durchführung des Eingriffs!

Chirurgische Aufklärung [35]

Generelles [36]

  • Indikation
    • Erklären der Notwendigkeit der geplanten chirurgischen Maßnahme und Aufzeigen möglicher Alternativen [37]
    • Erläuterung des Nutzens der Operation für den Patienten
    • Erläuterung der Folgen und Risiken einer Nichtbehandlung
  • Zeitpunkt
    • Kleinere, ambulante Eingriffe: Aufklärung am selben Tag möglich
    • Eingriffe mit stationärem Aufenthalt: Spätestens am Vortag (≥24 h) vor dem operativen Eingriff; ausgenommen Notfalloperationen [36]

Umfang der Aufklärung [36]

  • Lokalisation und Ausmaß der geplanten Operation, ggf. Erweiterung der Operation je nach intraoperativem Befund
    • Aufklärung über mögliche (geplante) Folgeoperationen
  • Dringlichkeit des operativen Eingriffs
  • Dauer der Operation
  • Technik und Durchführung der Operation: Bspw. Laparoskopisch-assistiertes oder konventionelles Verfahren [35]
  • Zusätzlich notwendige Interventionen: Bspw. Einlage eines Blasenkatheters und von Sonden/Drainagen
  • Postoperatives Prozedere: Inkl. Tragweite des geplanten Eingriffs

Risiken [35]

Postoperatives Prozedere [38]

Hier sollte dem Patienten das geplante bzw. zu erwartende Prozedere erläutert werden. Auch ist es wichtig, den Patienten darauf hinzuweisen, dass es postoperativ individuell durchaus zu Änderungen oder einem anderen Verlauf kommen kann.

  • Intensivstationäre Überwachung
  • Schema des Kostaufbaus
  • Schema der Mobilisation und Physiotherapie
  • Notwendige Verhaltensregeln für die Sicherstellung des Therapieerfolgs
  • Medikamentöse Weiterbehandlung
  • Dauer des stationären Aufenthaltes
  • Notwendige ambulante Nachsorge, Kontrolluntersuchungen und Rehabilitationsmaßnahmen
  • Bei Tumorpatienten: Weitere Nachsorge und Therapie nach Eingang des endgültigen histologischen Ergebnisses

Anästhesiologische Aufklärung [39]

  • Setting
    • I.d.R. in der Prämedikationsambulanz
    • Alternativ in der Notaufnahme oder auf Station (auf keinen Fall im OP oder Einleitungsraum! )
  • Zeitpunkt: Bis spätestens am Abend vor der Operation
    • Ausnahmen
      • Kleinere ambulante Eingriffe bei gesunden Patienten (ASA I oder II): Aufklärung direkt vor der Operation möglich
      • Notfall

Umfang der Aufklärung

Ablauf

  • Verhalten bis zum OP-Tag
  • Verhalten am OP-Morgen [40]
    • Präoperative Nüchternzeiten (inkl. Nikotinabstinenz! ) und deren Relevanz
    • Art der Medikamenteneinnahme: Frühmorgens mit einem Schluck Wasser (außer pausierte Medikamente!)
  • Ablauf im Operationssaal
  • Geplantes postoperatives Prozedere: Art des Aufwachens, Aufenthalt im Aufwachraum oder auf Intensivstation und geplante postoperative Schmerztherapie
    • Ambulante Eingriffe → Aushändigen eines Merkblattes zu diesen Punkten
      • Postoperative Betreuung durch volljährige Person für 24 h
      • Fahruntauglichkeit und Geschäftsunfähigkeit innerhalb der ersten 24 h nach OP
      • Notieren wichtiger Telefonnummern: Patient, Betreuungsperson
      • Information zu Verhalten bei akuten postoperativen Komplikationen

Narkoseverfahren

Die Narkoseaufklärung sollte sich stets individuell nach dem Risikoprofil des Patienten richten und vorhandene Risiken klar kommunizieren, ohne den Patienten unnötig zu verunsichern!

Dokumentation

Aufklärung über mögliche Bluttransfusionen

OP-Vorbereitung auf Station

Präoperative Nüchternzeiten [40][41][42]

  • Ziel: Minimierung des perioperativen Aspirationsrisikos
  • Nüchternzeiten
    • Feste Nahrung: Bis 6 h vor OP
      • „Trübe“ Flüssigkeiten, bspw. Milch
      • Trinkjoghurt, Smoothies
    • Klare Flüssigkeit: Bis 2 h vor OP
    • Rauchen: Frühstmögliche Nikotinkarenz , max. bis 6 h vor OP

Umsetzung von präoperativen Anordnungen

Sonstige Vorbereitungen

  • Markierung des OP-Gebiets: Bspw. Stoma anzeichnen bei geplanter Stomaanlage
  • Bei viszeralchirurgischen Eingriffen: Abführende Maßnahmen nach Maßgabe des Operateurs (siehe auch: Präoperative Darmvorbereitung)
  • Enthaarung des OP-Gebiets: Möglichst mit einer Haarschneidemaschine [43]

Ablauf im OP

Für die anästhesiologische Vorbereitung im Einleitungsraum siehe: Allgemeinanästhesie - Vorbereitung.

Surgical Safety Checklist[44][45][46]

Aus Gründen der Übersichtlichkeit werden hier alle Teile der Checkliste (vor, während und nach der Narkose) hintereinander aufgeführt. Das eigentliche Abhaken erfolgt jedoch gestaffelt.

  • Klinikinterne Standards beachten!
  • Hintergrund
    • Dient zur Verbesserung der Patientensicherheit und zum internen Qualitätsmanagement des Krankenhauses
    • Art und Zeitpunkt der Durchführung sowie weitere Details können je nach Standort variieren
    • Grundlegende geprüfte Inhalte vergleichbar
    • Implementierung und Anwendung vom Bundesgesundheitsministerium empfohlen [47]
  • Verantwortliche: Ärztliches und OP-Pflegepersonal

Die Checkliste begleitet den Patienten von der Station bis in den Aufwachraum und sorgt für kurzes Innehalten an allen wichtigen „Checkpoints“!

Vor der Narkoseeinleitung

  • Identität: Patient nennt Name und Geburtsdatum, Abgleich mit Unterlagen und Patientenarmband
  • Eingriff: Patient bestätigt Art und Ort des Eingriffs
  • Einwilligung
    • Schriftliche OP-Einwilligung liegt vor
    • Schriftliche Anästhesie-Einwilligung liegt vor
    • Ausnahme: Notfall-OP
  • Eingriffsort: Markiert (wenn möglich)
  • Sicherheit
  • Material
    • Bestellte Blutprodukte vorhanden?
    • Benötigte Implantate und Instrumente vorhanden?
    • Pulsoxymeter angeschlossen und funktional?

Vor Hautschnitt: Team Time out [46]

  • Teamvorstellung
  • Bestätigung anhand der Checkliste von
    • Patientenidentität
    • Art des Eingriffs
    • Eingriffsort/Abgleich mit Markierung
    • Lagerungskontrolle
    • Vollständigkeit der Befunde
  • Chirurgische Aspekte
    • Kritische OP-Schritte oder erwartete Probleme
    • Geplante Dauer der OP
    • Erwarteter Blutverlust
  • Anästhesiologische Aspekte
  • Bestätigung durch OP-Pflegepersonal
    • Sterilität
    • Vollständigkeit von Implantaten/Instrumenten

Vor Verlassen des OP-Saals

  • Bestätigung durch OP-Pflegepersonal
    • Art des durchgeführten Eingriffs
    • Vollständigkeit von Material/Instrumenten, bspw. Bauchtücher
    • Falls zutreffend: Gewebeproben beschriftet?
    • Falls zutreffend: Materialversagen oder andere technische Probleme intraoperativ?
  • Relevante Aspekte zum postoperativen Management mitteilen

Einleitung der Anästhesie

Die Wahl des Narkoseverfahrens ist abhängig vom geplanten Eingriff und den Komorbiditäten des Patienten.

Vorbereitungen im Operationssaal

  • Hygienische Maßnahmen
  • Saal-Vorbereitung
    • OP-Tisch
    • OP-Saal mit medizinischen Geräten , Instrumentarium („OP-Siebe“) und Verbrauchsmaterialien
    • Steriler Instrumententisch
  • Lagerung des Patienten
    • Je nach geplanter Operation
    • Bei Operation an Extremitäten: Entfernung immobilisierender Orthesen/Castverbände und Anlage einer Blutsperre
    • Auf ausreichende Polsterung achten
  • Anlage eines Blasenkatheters bei langer OP-Dauer und/oder erwarteter postoperativer Immobilität
  • Desinfektion und Abdecken des Operationsgebiets

Perioperative Antibiotikaprophylaxe [48][49]

  • Ziel: Vermeidung perioperativer Wundinfektion
  • Durchführung: Aufgabe des Anästhesisten
  • Zeitpunkt: 30–60 min vor Hautschnitt, ggf. erneute Gabe bei hohem Blutverlust >1 L oder langer Operationsdauer [48][50]
  • Anwendung: Intravenöse Single-Shot-Gabe
    • Prophylaxe: Antibiotikagabe <24 h [48]
    • Verlängerung nur bei bereits bestehender Infektion
Klassifikation von OP-Wunden nach Cruse und Ford [51]
Klasse Kontaminationsgrad Eingriffsort/-form
1
  • Aseptisch/Sauber
2
  • Sauber-kontaminiert
  • Eingriffe im GI- oder Urogenitaltrakt mit kontrollierter Eröffnung
  • Bspw. Appendektomie
3
  • Kontaminiert
  • Traumatisiertes OP-Gebiet: Bspw. offene Fraktur
  • Austritt von kontaminiertem Material: Bspw. bei Darmperforation
4
  • Schmutzig
  • Indikationen für perioperative Antibiotikaprophylaxe
    • Eingriffe der Klasse 3 und 4: Erhöhtes Infektionsrisiko
    • Einbringen von Prothesen
    • Ungeplante intraoperative Kontamination, bspw. durch Verletzung der Darmwand
    • Eingriffe der Klasse 1 und 2: Bei chirurgischen oder individuellen Risikofaktoren
  • Wahl des Antibiotikums
    • Abhängig vom erwarteten lokalen Erreger- und Resistenzspektrum
    • Einbeziehung der Antibiotikaresistenzlage des Krankenhauses
    • Beachten von Kontraindikationen auf Seiten des Patienten
Auswahl des Wirkstoffs zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe
OP-Gebiet Erwartetes Erregerspektrum Antibiotikum

Leber

Pankreas

Ösophagus

Magen
Gallenwege

Kolon

Rektum

Appendix

Hernien

Neurochirurgie
Hysterektomie
Sectio [52]

Harnwege

Prostata
Herz-, Gefäßchirurgie
Unfallchirurgie/Orthopädie
Kopf-Hals-Eingriffe
Legende

* Bei Allergie gegen Betalactame: Clindamycin

** Bei Allergie gegen Betalactame: Clindamycin + Aminoglykosid

*** Bei Allergie gegen Betalactame: Glykopeptide

Aufgrund vorliegender Risikofaktoren besteht bei fast allen stationären Patienten bei einem Eingriff die Indikation zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe!

Als Faustregel kann gelten: Wiederholung der Gabe nach 3 h OP-Zeit bei Präparaten, die in der Therapie 3×/d gegeben werden. Für Präparate mit einer Standarddosierung von 2×/d reicht die Single-Shot-Prophylaxe auch bei längeren Eingriffen!

Bei V.a. akute Infektion sollte vor Gabe des Antibiotikums eine Sicherung des Materials zur mikrobiologischen Untersuchung erfolgen!

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe soll nicht verlängert (das heißt: nach der Operation) fortgeführt werden.

Management im Aufwachraum [53]

Bei dauerhaft nicht kontrollierbaren Schmerzen sollte die Möglichkeit zum Einsatz einer PCA oder eines Regionalverfahrens geprüft werden!

Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie im Aufwachraum
Mäßige bis starke Schmerzen (NRS ≥5) Leichte Schmerzen (NRS 1–4)
Modifizierter Aldrete-Score [56]
Parameter 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte
Vigilanz
  • Durch Rütteln erweckbar
  • Durch Ansprache erweckbar
  • Wach und orientiert
Aktivität
  • Pat. bewegt Extremitäten nicht
  • Pat. bewegt Extremitäten eingeschränkt
  • Pat. bewegt Extremitäten ohne Einschränkung
Kreislauf
  • Blutdruck weicht >30% vom Ausgangswert ab
  • Blutdruck weicht 15–30% vom Ausgangswert ab
  • Blutdruck weicht <15% vom Ausgangswert ab
Atmung
  • Problemloses Durchatmen
Sättigung
  • Sättigung <90% mit O2
  • Benötigt O2
  • Sättigung >90% unter Raumluft
Schmerzen
  • Schmerzen mit i.v.-Analgetika kontrollierbar
PONV
  • Anhaltende Übelkeit/Erbrechen
  • Vorübergehende Übelkeit/Erbrechen
  • Keine oder leichte Übelkeit
Bewertung
  • Verlegungsfähigkeit: ≥12 Punkte
  • Voraussetzung: Jede Einzelbeurteilung ≥1 Punkt
  • Übergabe aus dem Aufwachraum
    • Art des Eingriffs
    • Art der Narkose
    • Intraoperative Besonderheiten/Komplikationen
    • Bisherige Schmerztherapie
    • Sonstige Maßnahmen im Aufwachraum
  • Vorgehen bei ambulanten Patienten
    • Überwachung im Aufwachraum bis zur Erfüllung der Verlegungskriterien
    • Suffiziente Schmerztherapie unter Vermeidung sedierender Effekte
    • Ruheraum bis zur endgültigen Entlassung
    • Entlassung durch Operateur und Anästhesist
      • Intakte Vitalfunktionen und Schutzreflexe
      • Weitgehende Schmerzfreiheit
      • Keine PONV
      • Nahrungsaufnahme/Trinken
      • Miktion unauffällig
      • Keine Restblockaden nach Regionalanästhesie
      • Unauffällige Wundverhältnisse, trockener Wundverband
    • Dokumentation/Aufklärung
      • Betreuung für 24 h durch Angehörige gesichert
      • Bedarfsmedikation zur häuslichen Schmerztherapie
      • Verhaltensregeln bei Komplikationen
      • Notfall-Kontaktdaten Chirurgie/Anästhesie

Postoperatives Management auf der Station

Die stationäre Patientenversorgung ist stark abhängig von der Art des Eingriffs und dem Zustand des Patienten. Nachfolgend werden allgemeine Prinzipien des ärztlichen Stationsmanagements abgebildet. Für Details und spezifische Handlungsanweisungen siehe auch: Postoperatives Management nach darmchirurgischen Eingriffen und Postoperative ärztliche Verlaufskontrollen in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Aufnahme

  • Durchsicht intraoperativer Befunde
    • OP-Bericht
    • Narkoseprotokoll
    • Spezifische postoperative Anforderungen und notwendige Untersuchungen
  • Untersuchung: Erste ärztliche Visite postoperativ auf Station

Ärztliche Anordnungen

Neuverordnung postoperativer Medikation

Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie auf Station
Erwartetes Schmerzniveau Starke Schmerzen (NRS 8–10) Mäßige Schmerzen (NRS 5–7) Leichte Schmerzen (NRS 1–4)
Basismedikation
Anpassung bei unzureichender Wirkung
Rescue-Medikation bei Schmerzspitzen
„Magenschutz“ Bei entsprechendem Risikoprofil (siehe auch: Erhöhtes Risiko für eine gastroduodenale Ulkusblutung): Kombination von NSAID mit einem Protonenpumpenhemmer
Obstipationsprophylaxe Bei längerfristiger Behandlung mit Opioiden: Prophylaxe einer opioid-induzierten Obstipation mit Macrogol

Eine ineffektive postoperative Schmerztherapie erhöht das Risiko postoperativer Komplikationen![54]
Bei chronischen Schmerzpatienten, dauerhaft ineffektiver Schmerztherapie und Umstellung von Schmerzkatheterverfahren auf orale Medikation sollte frühzeitig ein erfahrener Schmerztherapeut hinzugezogen werden!

Wiederansetzen der Dauermedikation [5]

Ulkusprophylaxe

Postoperative Flüssigkeitsgabe und oraler Kostaufbau

Bei Intensivpatienten soll frühzeitig mit einer bevorzugt enteralen Ernährung begonnen werden! (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Weiteres

  • Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung: Frühzeitiger Beginn
  • Atemtherapie: Verbesserung der Ventilation und Prävention von Atemwegsinfektionen
  • Stuhlregulierende Maßnahmen zur Prävention postoperativer Darmmotilitätsstörungen: Bspw. bei Opioidgabe, längerer Bettlägerigkeit oder viszeralchirurgischen Maßnahmen

Tägliche Visite

Entlassplanung

Komplikationen im Aufwachraum [53]

Atemstörungen

Komplikation

Mögliche Ursache Therapie
Hypoventilation
  • Atemdepression durch Überhang von Opioiden oder Narkotika
Belüftungsstörungen
  • Oberkörperhochlagerung
  • Aufforderung zum tiefen Durchatmen
  • Schmerztherapie optimieren
Bronchospasmus
  • Neu aufgetretene oder vorbestehende Obstruktion der Atemwege
Atemwegsverlegung
  • Absaugen oder Aufforderung zum Abhusten
  • Narkoseüberhang mit zurückfallender Zunge
Aspiration
  • Bspw. bei aufgehobenen Schutzreflexen durch Narkoseüberhang und einem erhöhten Aspirationsrisiko
Tachypnoe
  • Meist: Schmerzbedingt erhöhte Spontanatmungsfrequenz
  • Pneumothorax
  • Mechanische Einengung, bspw. zu straffer Verband

Bei unklarer Einschränkung der Atmung ist die Gabe von Sauerstoff die Erstmaßnahme bis zur Abklärung der Ursache!

Störung der Herz-Kreislauf-Funktion

Mögliche Ursachen Therapie
Hypotonie
Hypertonie
Tachykardie
Herzrhythmusstörungen


Bei einer katecholaminpflichtigen Hypotonie sind stets schwerwiegende Komplikationen, insb. eine Nachblutung, auszuschließen und eine weitere Überwachung sicherzustellen!

Postoperative Nachblutung

Gefährdete Konstellationen

  • Eingriffe mit arterieller Gefäßeröffnung
  • Eingriffe an stark vaskularisierten Organen
  • Eingriffe in oder an natürlichen Körperhöhlen
  • Vorbestehende oder erworbene Blutgerinnungsstörungen
  • Eingriffe an volumen-/drucksensiblen Organen: Vitale Bedrohung trotz kleiner Blutvolumina

Klinische Hinweise

Abklärung

Information und Zeitmanagement

  • Unmittelbare Information des Operateurs
  • Bei drohender Revisions-OP: Zeitmanagement durch OP-Manager

Therapie

Unauffällige Drainagebeutel und Verbände schließen eine Nachblutung nicht aus!

Störung von Volumen- und Elektrolytstatus

Störung des Blutzuckers

PONV [60]

Perioperative Hypothermie [61]

Shivering [61][62]

Die Ausprägung von Shivering hängt von verschiedenen Faktoren ab und ist kein sicheres Zeichen für das Ausmaß einer Hypothermie!

Postoperative Unruhe [63] [64]

Postoperative Komplikationen, die nicht absehbar im Aufwachraum beherrschbar sind, erfordern eine Weiterbehandlung auf einer Überwachungsstation!

Postoperative Komplikationen auf der Station

Ursachen für postoperatives Fieber: 5 × W: Wind → Lunge (Pneumonie); Water → Harnwege (Zystitis); Walking → Thrombose/Lungenembolie; Wound → Wundinfektion; What did we do → Katheterinfektionen/Medikamente

ERAS® und Fast-Track-Chirurgie [38][65][66][67][68]

Durchführung

In jeder Phase des perioperativen Managements können Maßnahmen zur ERAS® ergriffen werden. Neben allgemein gültigen perioperativen Maßnahmen (z.B. perioperative Thromboseprophylaxe) zeichnen sich diese v.a. durch Stressreduktion, Erhalt der Homöostase und frühe Wiederaufnahme von Funktionen aus (z.B. Frühmobilisation und rascher postoperativer Kostaufbau).

Stressreduktion

Erhalt der Homöostase

  • Optimierung der Organfunktion durch Reduktion von Noxen (bspw. Alkohol und Nikotin)
  • Bestmögliche Einstellung von Grunderkrankungen
  • Ausgeglichener Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt
    • I.d.R keine präoperativen Abführmaßnahmen
    • Aufnahme von klarer Flüssigkeit bis 2 h präoperativ
  • Ausgleich einer ggf. bestehenden Mangelernährung

Frühe Wiederaufnahme von Funktionen

  • Anregung der Darmmotilität
    • Fördern von Trinken
    • Begrenzung intravenöser Flüssigkeitsgabe
    • Rascher oraler Kostaufbau (I.d.R. ab 4 h postoperativ möglich)
  • Frühzeitige Mobilisation [66]
  • Weitestgehender Verzicht auf Sonden, Drainagen und Katheter [66]
  • Postoperative Analgesie: Bedarfsgerecht, multimodal und möglichst opioidsparend

Interesse an wöchentlichen Updates zur aktuellen Studienlage im Bereich der Inneren Medizin? Abonniere jetzt das Studientelegramm! Den Link zur Anmeldung findest du am Seitenende unter "Tipps & Links"

In den Ergänzungen dieser Sektion können unter „Eigene Ergänzungen“ individuelle SOPs eingefügt werden. Diese Sektion ist über die AMBOSS-Suchfunktion mittels dem Begriff „SOP Perioperatives Management“ unmittelbar auffind- und ansteuerbar.

  1. Glossar perioperativer Prozesszeiten und Kennzahlen - Gemeinsame Empfehlung von DGAI, DGCH und VOPM 2016. Stand: 1. November 2016. Abgerufen am: 26. August 2019.
  2. Germer, Buhr: Sigmadivertikulitis Operationsindikation und -zeitpunkt In: Der Chirurg. Band: 73, Nummer: 7, 2002, doi: 10.1007/s00104-002-0506-5 . | Open in Read by QxMD p. 681-689.
  3. Böhmer et al.: Preoperative Risk Assessment In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2014, doi: 10.3238/arztebl.2014.0437 . | Open in Read by QxMD .
  4. ​ASA Physical Status Classification System. Stand: 15. Oktober 2014. Abgerufen am: 24. Mai 2019.
  5. Geldner et al.: Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen. Gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin In: Anästhesie & Intensivmedizin. Nummer: 6-2017, 2017, doi: 10.19224/ai2017.349 . | Open in Read by QxMD p. 349-364.
  6. Wappler: Präoperative Evaluation des kardiopulmonalen Risikopatienten In: Anästhesiologie & Intensivmedizin. Band: 57, 2016, p. 258-273.
  7. Fleisher et al.: ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery In: Circulation. Band: 116, Nummer: 17, 2007, doi: 10.1161/circulationaha.107.185699 . | Open in Read by QxMD p. 418-500.
  8. Rossaint: Die Anästhesiologie. Springer 2019, ISBN: 978-3-662-54507-2 .
  9. Mutlak: Perioperative Versorgung des pulmonalen Risikopatienten In: Anästhesiologie & Intensivmedizin. Band: 59, Nummer: 4-2018, 2018, doi: 10.19224/ai2018.186 . | Open in Read by QxMD p. 186-199.
  10. Mencke et al.: Sichere und kontroverse Komponenten der „rapid sequence induction“ In: Der Anaesthesist. Band: 67, Nummer: 4, 2018, doi: 10.1007/s00101-018-0416-7 . | Open in Read by QxMD p. 305-320.
  11. von Bardeleben et al.: Diagnostik und Risikostratifikation der koronaren Herzkrankheit (KHK): Aktuelle Bedeutung der Stressechokardiographie In: Clinical Research in Cardiology Supplements. Band: 2, Nummer: 5, 2007, doi: 10.1007/s11789-007-0027-3 . | Open in Read by QxMD p. V18-V27.
  12. Berger, Gust: Perioperative Evaluation der Lungenfunktion In: Der Anaesthesist. Band: 54, Nummer: 3, 2005, doi: 10.1007/s00101-005-0820-7 . | Open in Read by QxMD p. 273-288.
  13. S3-Leitlinie Präoperative Anämie. Stand: 11. April 2018. Abgerufen am: 10. Juli 2019.
  14. Anetseder: Anästhesie und Begleiterkrankungen. Georg Thieme Verlag 2006, ISBN: 978-3-131-29941-3 .
  15. Aldecoa et al.: European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium In: European Journal of Anaesthesiology. Band: 34, Nummer: 4, 2017, doi: 10.1097/eja.0000000000000594 . | Open in Read by QxMD p. 192-214.
  16. Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. Stand: 31. Dezember 2014. Abgerufen am: 1. November 2017.
  17. Waeschle et al.: Qualitätssicherung an der Schnittstelle zwischen Anästhesie und Transfusionsmedizin In: Der Anaesthesist. Band: 63, Nummer: 2, 2014, doi: 10.1007/s00101-013-2284-5 . | Open in Read by QxMD p. 154-162.
  18. Transfusion von Blut und Blutprodukten 2005 .
  19. Parzeller et al.: Aufklärung und Einwilligung bei ärztlichen Eingriffen In: Deutsches Ärzteblatt. Band: 104, Nummer: 9, 2007, p. 576-586.
  20. Heberer, Hüttl: Patientenaufklärung/präoperative Aufklärung In: Der Chirurg. Band: 81, Nummer: 2, 2010, doi: 10.1007/s00104-009-1848-z . | Open in Read by QxMD p. 167-174.
  21. Ochsner: Präoperative Aufklärung. Springer 2003, ISBN: 978-3-642-63943-2 , p. 229-236.
  22. Gustafsson et al.: Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018 In: World Journal of Surgery. Band: 43, Nummer: 3, 2018, doi: 10.1007/s00268-018-4844-y . | Open in Read by QxMD p. 659-695.
  23. Kastrup et al.: SOPs in Anästhesiologie und Schmerztherapie. Georg Thieme Verlag 2013, ISBN: 978-3-131-69441-6 .
  24. DGAI, BDA: Stellungnahme zur präoperativen Nikotinkarenz In: Anästhesiologie & Intensivmedizin (A&I). Band: 57, 2016, p. 231-233.
  25. Schäfer, Söding: Klinikleitfaden Anästhesie. Urban & Fischer/Elsevier 2015, ISBN: 978-3-437-29597-3 .
  26. Angster, Hainsch-Müller: Postoperatives Schmerzmanagement In: Der Anaesthesist. Band: 54, Nummer: 5, 2005, doi: 10.1007/s00101-005-0838-x . | Open in Read by QxMD p. 505-533.
  27. S3-Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen .
  28. White, Song: New Criteria for Fast-Tracking After Outpatient Anesthesia In: Anesthesia & Analgesia. Band: 88, Nummer: 5, 1999, doi: 10.1213/00000539-199905000-00018 . | Open in Read by QxMD p. 1069-1072.
  29. Positionspapier der Deutschen Diabetes Gesellschaft zur Therapie des Diabetes mellitus im Krankenhaus .
  30. Weimann et al.: S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Chirurgie In: Aktuelle Ernährungsmedizin. Band: 38, Nummer: 06, 2013, doi: 10.1055/s-0033-1359887 . | Open in Read by QxMD p. e155-e197.
  31. Weiß, Jacob: Präoperative Nüchternheit 2008 In: Der Anaesthesist. Band: 57, Nummer: 9, 2008, doi: 10.1007/s00101-008-1429-4 . | Open in Read by QxMD p. 857-872.
  32. Zwissler, Reither: Das präoperative „Rauchverbot“ In: Der Anaesthesist. Band: 54, Nummer: 6, 2005, doi: 10.1007/s00101-005-0851-0 . | Open in Read by QxMD p. 550-559.
  33. Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des RKI: Prävention postoperativer Wundinfektionen In: Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz. Band: 61, Nummer: 4, 2018, doi: 10.1007/s00103-018-2706-2 . | Open in Read by QxMD p. 448-473.
  34. WHO Surgical Safety Checklist. . Abgerufen am: 12. August 2020.
  35. Merkle: Risikomanagement und Fehlervermeidung im Krankenhaus. Springer 2014, ISBN: 978-3-642-38045-7 .
  36. Rentsch, Werner: Komplikationsmanagement in der Chirurgie. 1. Auflage. Auflage Springer 2015, ISBN: 978-3-662-43475-8 .
  37. OP-Checklisten. . Abgerufen am: 7. August 2020.
  38. Reutter et al.: Perioperative Antibiotikaprophylaxe In: Der Anaesthesist. Band: 63, Nummer: 1, 2014, doi: 10.1007/s00101-013-2282-7 . | Open in Read by QxMD p. 73-86.
  39. Perioperative Antibiotika-Prophylaxe. Empfehlung einer Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. 2010. Stand: 1. Januar 2010. Abgerufen am: 22. August 2019.
  40. Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Stand: 1. Januar 2012. Abgerufen am: 9. Juli 2019.
  41. Cruse, Foord: The Epidemiology of Wound Infection: A 10-Year Prospective Study of 62,939 Wounds In: Surgical Clinics of North America. Band: 60, Nummer: 1, 1980, doi: 10.1016/s0039-6109(16)42031-1 . | Open in Read by QxMD p. 27-40.
  42. Wloch et al.: Risk factors for surgical site infection following caesarean section in England: results from a multicentre cohort study In: BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Band: 119, Nummer: 11, 2012, doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03452.x . | Open in Read by QxMD p. 1324-1333.
  43. Wappler: Die neuen Empfehlungen zur präoperativen anästhesiologischen Evaluation – wie konkret anwenden? In: Refresher Course - Aktuelles Wissen für Anästhesisten. Band: 38, 2012, p. 59-72.
  44. Schreiner MJ, Kehl F: Welche Medikamente sollen vor Anästhesien abgesetzt werden? In: Arzneiverordnung in der Praxis der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Band: 46, Nummer: 1-2, 2019, .
  45. Empfehlung zum Management der Dauermedikation in der perioperativen Phase. Stand: 17. Oktober 2017. Abgerufen am: 19. September 2019.
  46. Fleisher et al.: 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery In: Circulation. Band: 130, Nummer: 24, 2014, doi: 10.1161/cir.0000000000000106 . | Open in Read by QxMD .
  47. Kristensen et al.: ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management (version 2014): The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) In: European Heart Journal. Band: 35, Nummer: 35, 2014, doi: 10.1093/eurheartj/ehu282 . | Open in Read by QxMD p. 2383-2431.
  48. Roth et al.: Begleitmedikation Notwendigkeit, Nebenwirkungen und Interaktionen in der perioperativen Phase In: Der Anaesthesist. Band: 48, Nummer: 4, 1999, doi: 10.1007/s001010050701 . | Open in Read by QxMD p. 267-283.
  49. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). Stand: 15. Oktober 2015. Abgerufen am: 6. November 2017.
  50. Gerok: Die Innere Medizin. 11. Auflage Schattauer 2007, ISBN: 978-3-794-52222-4 .
  51. Apfel et al.: Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase In: Der Anaesthesist. Band: 56, Nummer: 11, 2007, doi: 10.1007/s00101-007-1210-0 . | Open in Read by QxMD p. 1170-1180.
  52. S3-Leitlinie Vermeidung von perioperativer Hypothermie - Aktualisierung 2019 -. Stand: 15. Mai 2019. Abgerufen am: 10. September 2019.
  53. Schäfer, Kunitz: Postoperatives Shivering In: Der Anaesthesist. Band: 51, Nummer: 9, 2002, doi: 10.1007/s00101-002-0381-y . | Open in Read by QxMD p. 768-783.
  54. S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. Stand: 1. August 2015. Abgerufen am: 19. Februar 2018.
  55. Schmitt, Pajonk: Postoperatives Delir beim Intensivpatienten In: Der Anaesthesist. Band: 57, Nummer: 4, 2008, doi: 10.1007/s00101-008-1359-1 . | Open in Read by QxMD p. 403-431.
  56. Kehlet: Prinzipien der Fast-Track-Chirurgie In: Der Chirurg. Band: 80, Nummer: 8, 2009, doi: 10.1007/s00104-009-1675-2 . | Open in Read by QxMD p. 687-689.
  57. Schwenk: Fast-Track-Rehabilitation in der Viszeralchirurgie In: Der Chirurg. Band: 80, Nummer: 8, 2009, doi: 10.1007/s00104-009-1676-1 . | Open in Read by QxMD p. 690-701.
  58. Tytgat: Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain. In: Drugs. Band: 67, Nummer: 9, 2007, doi: 10.2165/00003495-200767090-00007 . | Open in Read by QxMD p. 1343-57.
  59. Agarwal et al.: Fast Track Surgery—Minimizing Side Effects of Surgery In: Indian Journal of Surgery. Band: 77, Nummer: S3, 2016, doi: 10.1007/s12262-016-1451-8 . | Open in Read by QxMD p. 753-758.
  60. Schwenk et al.: Fast-track-Kolonchirurgie In: Der Chirurg. Band: 75, Nummer: 5, 2004, doi: 10.1007/s00104-003-0785-5 . | Open in Read by QxMD p. 508-514.
  61. Dempfle: Perioperative Gerinnungsdiagnostik In: Der Anaesthesist. Band: 54, Nummer: 2, 2005, doi: 10.1007/s00101-005-0802-9 . | Open in Read by QxMD p. 167-178.
  62. Koscielny et al.: A practical concept for preoperative identification of patients with impaired primary hemostasis. In: Clinical and applied thrombosis/hemostasis : official journal of the International Academy of Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. Band: 10, Nummer: 3, 2004, p. 195-204.
  63. Sachs UJ: Perioperatives Gerinnungsmanagement In: hämotherapie – Beiträge zur Transfusionsmedizin. Band: 19, 2012, .
  64. S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutung. Stand: 1. Oktober 2017. Abgerufen am: 19. März 2018.
  65. Herold: Innere Medizin 2017. Herold 2016, ISBN: 3-981-46606-3 .
  66. Schlitt et al.: The Perioperative Management of Treatment With Anticoagulants and Platelet Aggregation Inhibitors In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2013, doi: 10.3238/arztebl.2013.0525 . | Open in Read by QxMD .
  67. Steffel et al.: The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation In: European Heart Journal. 2018, doi: 10.1093/eurheartj/ehy136 . | Open in Read by QxMD .
  68. DEGAM S1-Handlungsempfehlung Bridging .
  69. Der Arzneimittelbrief: Perioperatives Arzneimittelmanagement: Hemmung der Thrombozytenfunktion bei kardiovaskulären Krankheiten In: Der Arzneimittelbrief. 2010, .
  70. Prien et al.: Funktionsprüfung des Narkosegerätes zur Gewährleistung der Patientensicherheit- Empfehlung der Kommission für Normung und technische Sicherheit der DGAI In: Anästhesiologie & Intensivmedizin. Nummer: 2-2019, 2019, doi: 10.19224/ai2019.075 . | Open in Read by QxMD p. 75-83.
  71. Schulz et al.: Perioperative Ernährungstherapie In: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie. Band: 47, Nummer: 2, 2014, doi: 10.1007/s00391-013-0606-5 . | Open in Read by QxMD p. 131-135.
  72. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. .
  73. Braun, Messmann: Stressulkusprophylaxe In: Der Gastroenterologe. Band: 9, Nummer: 6, 2014, doi: 10.1007/s11377-014-0914-3 . | Open in Read by QxMD p. 535-540.
  74. Empfehlung zu Mindestanforderungen an den anästhesiologischen Arbeitsplatz. Stand: 22. November 2012. Abgerufen am: 17. September 2019.
  75. Lee et al.: Derivation and Prospective Validation of a Simple Index for Prediction of Cardiac Risk of Major Noncardiac Surgery In: Circulation. Band: 100, Nummer: 10, 1999, doi: 10.1161/01.cir.100.10.1043 . | Open in Read by QxMD p. 1043-1049.
  76. Kisch-Wedel, Thiel: Anästhesie bei allergischer Diathese In: Der Anaesthesist. Band: 51, Nummer: 10, 2002, doi: 10.1007/s00101-002-0402-x . | Open in Read by QxMD p. 868-882.