Abstract
Chronische Wunden stellen Patient:innen, Pflegefachpersonen und Angehörige vor besondere Herausforderungen. Der verlängerte Heilungsverlauf, aber auch zahlreiche andere Faktoren erschweren die Wundheilung. Zudem sind Betroffene in ihrem Alltag stark eingeschränkt, bspw. durch Schmerzen oder eine begrenzte Mobilität. Die Therapie sollte interdisziplinär erfolgen, um den Behandlungserfolg sicherzustellen. Bei chronischen Wunden sollten insb. für eine erste Einschätzung sowie bei Unsicherheiten oder Komplikationen pflegerische Wundexpert:innen kontaktiert und je nach Situation in den weiteren Behandlungsprozess eingebunden werden. Der aktuelle Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) gibt Empfehlungen zu pflegerischen Maßnahmen und sollte in jeder Einrichtung vorhanden sein.
- Für weitere Informationen siehe auch
Grundlagen
Ziele der pflegerischen Maßnahmen
- Selbstpflege/-management und Wohlergehen der Betroffenen aufrechterhalten bzw. verbessern
- Betroffene und ggf. Angehörige individuell informieren, schulen, beraten
- Ggf. je nach Selbstständigkeit/Einschränkungen der Betroffenen: Wundversorgung sicherstellen, Rezidivprophylaxe umsetzen
Bei chronischen Wunden liegt das Hauptaugenmerk der Behandlung nicht zwangsläufig auf der Wunde bzw. der Wundheilung, sondern auf dem Erreichen der bestmöglichen Lebensqualität! Dazu muss oftmals die Grunderkrankung therapiert und das Krankheitsverständnis bzw. der Umgang mit der Erkrankung bei den Betroffenen verbessert werden.
Grundlagen im Umgang mit Betroffenen
- Respektvolle und verständnisvolle Kommunikation und Betrachtungsweise
- Ausrichtung der pflegerischen Maßnahmen (insb. auch die Beratung) an den Bedürfnissen der Betroffenen
Insb. im alltäglichen Leben bemühen sich chronisch erkrankte Patient:innen oftmals um „Normalität“! Dies kann dazu führen, dass sie pflegerische oder ärztliche Empfehlungen nicht zwingend umsetzen.
Hygienische Aspekte im Umgang mit Wunden
- Keimarme Einmalhandschuhe
- Konsequent fachgerecht durchgeführte Händedesinfektion, Basishandhygiene
- Keine unnötigen (insb. unsterilen) Manipulationen, nur sterile Materialien verwenden, auf einen korrekten hygienischen Umgang achten
- Schutzkleidung für beteiligte Personen
- Bei Wunden mit Anzeichen einer Infektion: Antiseptische Reinigung der Wunde
Keine mehrmalige Anwendung von Einmalprodukten oder Verwendung unsteriler Materialien!
Übernimmt die Pflegefachperson den Verbandswechsel, ist sie für eine fachgerechte Durchführung zuständig! Bei ärztlichen Anordnungen, die nicht dem aktuellen Wissensstand entsprechen, sind die entsprechenden Personen darauf hinzuweisen und dies sowie Ergebnisse aus dem Gespräch zu dokumentieren! Die Einrichtungen sollten sicherstellen, dass die Mitarbeitenden genügend Zeit und alle notwendigen Ressourcen haben, um den Verbandswechsel fachgerecht durchführen zu können!
Hinzuziehen pflegerischer Wundexpert:innen
- Bei komplexen Wundsituationen, bspw.
- Unsicherheiten
- Schweren oder spezifischen Wunden
- Komplikationen
- Bei herausfordernden Umständen, bspw.
- Fortgeschrittener Erkrankung
- Kognitiven Einschränkungen
- Mangelnder Adhärenz
- Bei komplexen Beratungssituationen, bspw.
- Zielkonflikten
- Notwendigkeit spezieller Kommunikation
Einschätzen der Einschränkungen im Alltag
Bei chronischen Erkrankungen ist es notwendig, regelmäßige Verlaufskontrollen durchzuführen, um Veränderungen und Probleme schnell zu erkennen. Dies gilt nicht nur für die Wunde, sondern auch für mögliche Einschränkungen, die die Betroffenen in ihrem Alltag erleben.
Mögliche Kriterien zur Einschätzung
- Krankheitsverständnis: Wissen zu
- Grunderkrankung
- Ätiologie (der Wunde)
- Symptomen (der Wunde)
- Therapie (der Wunde)
- Wundheilungszeit
- Maßnahmen
- Erkrankungsbedingte Einschränkungen
- Schmerzen, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Schmerz und Schmerzmanagement
- Symptome der Grunderkrankung
- Soziale Isolation
- Psychische Aspekte
- Probleme bei der adäquaten persönlichen Hygiene
- Schlafstörungen
- Probleme mit Schuhen und Kleidung, insb. bei der Auswahl
- In der Mobilität und im alltäglichen Leben
- Hilfsbedürftigkeit
- Körperbildstörung: Kompensationsmechanismen nicht vorhanden
- Überlastungshinweise
- Hilfsmittel
- Vorhanden
- Fachgerechte Verwendung
- Akzeptiert
- Geeignet
- Selbstpflege/-management der Betroffenen
- Alltagsfähigkeit, insb. Hobbys, Verpflegung
- Ernährung, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Mangelernährung
- Nicotinverzicht
- Umgang mit den erkrankungsbedingten Einschränkungen
- Wundmanagement
- Hautpflege bzw. -schutz, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Hautpflege
- Medikamenteneinnahme
- Ggf. Blutzuckertherapie
- Annahme anderer Hilfsangebote
- Spezielle erkrankungsbedingte Maßnahmen
- Prävention
- Förderung des venösen Rückflusses bzw. des Abbaus von Ödemen (bspw. Kompressionstherapie)
- Fußpflege, insb. Inspektion
- Druckentlastende Maßnahmen
- Gefäßtraining
Assessments zur Einschätzung der Einschränkungen von Betroffenen
Die folgenden Assessments sind zur Selbsteinschätzung der Betroffenen gedacht.
- Wound-QoL: Selbsteinschätzung der Lebensqualität durch 17 Fragen
- Wittener Aktivitätenkatalog der Selbstpflege bei venös bedingten offenen Beinen (WAS-VOB): Selbsteinschätzung der Selbstpflegekompetenz
- Frankfurter Aktivitätenkatalog der Selbstpflege – Prävention Diabetisches Fußsyndrom (FAS-PräDiFuß): Selbsteinschätzung der Selbstpflegekompetenz bei Menschen mit diabetischem Fußsyndrom
- Diabetes Foot Self-Care Behavior Scale (DFSBS-D): Selbsteinschätzung der Selbstpflegekompetenz bei Menschen mit diabetischem Fußsyndrom
Einschätzung zum Umgang der Betroffenen mit verändertem Körperbild
- Mögliche Hinweise
- Stimmungsschwankungen
- Verändertes Aussehen
- Kontaktscheues Verhalten
- Zu berücksichtigende Aspekte
- Stellenwert des Aussehens
- Einflussfaktoren auf das Wohlbefinden (speziell Veränderungen im Aussehen)
- Bewältigungsstrategien: Positiv oder negativ
Wundassessment und -dokumentation
Allgemeines
- Dokumentation sollte neben dem Wundassessment auch die Einschränkungen/Probleme der Betroffenen enthalten
- Zusätzliche Fotodokumentation zur visuellen Darstellung ggf. sinnvoll
- Erneutes Wundassessment in folgenden Situationen
- Bei Veränderung der Wundsituation oder -therapie
- Nach individuell angepasstem Zeitintervall, spätestens jedoch alle 4 Wochen
- Bei jedem Verbandswechsel Zustand der Wunde sowie durchgeführte Therapie dokumentieren!
- Siehe auch: Dokumentation chronischer Wunden
Eine Fotodokumentation ersetzt nicht die schriftliche Wunddokumentation, sondern sollte nur ergänzend erfolgen!
Bei jedem Verbandswechsel sollten Veränderungen der Wunde und der umgebenden Haut dokumentiert werden!
Durchführung
- Wunddiagnose
- Vorerkrankungen, Symptomatik der Wunde (Wundart und Ausprägung ) erfragen
- Ggf. Informationen zu aktueller Therapie bzw. früheren Behandlungen anfragen (lassen)
- Siehe auch
- Lokalisation
- Zeitlicher Verlauf: Vom erstmaligen Auftreten der Wunde bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt
- Rezidive: Anzahl des Wiederauftretens einer Wunde nach Heilung angeben
- Größe
- Messung bspw. mittels Lineal
- Länge, Breite, Tiefe (an der tiefsten Stelle in cm oder mm)
- Taschen, Fisteln, Unterminierungen
- Wundgrund
- Geruch
- Kann die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigen
- Wenn Geruch vorliegt: Wunde ggf. infiziert
- Wundrand
- Zwischen „intakter“ Haut und Wundfläche
- Vitalität , Erscheinungsbild und weitere Auffälligkeiten beurteilen
- Exsudat
- Kann auf Infektionen hinweisen und die Lebensqualität der Betroffenen beeinträchtigen
- Dokumentation von
- Zusammensetzung
- Farbe
- Konsistenz
- Geruch
- Menge
- Wundumgebung
- Schmerzen an der und um die Wunde
- Entzündungszeichen
- Für weitere Informationen, siehe auch: Dokumentation chronischer Wunden
Pflegerische Maßnahmen bei chronischen Wunden
Anpassung der Maßnahmenplanung
- I.d.R. mit pflegerischen Wundexpert:innen
- Notwendigkeit zur Veränderung, wenn
- Wundsituation oder Lebensqualität der Betroffenen sich verschlechtern
- Hinweise auf eine Verschlechterung der Wundsituation: Neu aufgetretener Wundgeruch, steigende Menge an Wundexsudat, Wunde vergrößert sich, lokale Entzündungszeichen
- Betroffene nicht mitarbeiten
- Ziele erreicht wurden und neue Maßnahmen geplant werden müssen
- Wundsituation oder Lebensqualität der Betroffenen sich verschlechtern
Die Änderungen in der Maßnahmenplanung sollten für alle an der Behandlung beteiligten Personen zugänglich dokumentiert werden und mit den Betroffenen abgesprochen sein!
Bei kurzen stationären Aufenthalten sollte die Behandlung kontinuierlich wie im ambulanten Bereich fortgeführt werden!
Maßnahmen bei Schmerzen
- Schmerzmittelgaben vor ggf. schmerzhaften Maßnahmen, insb. Verbandswechseln
- Verband atraumatisch entfernen
- Körperliche Aktivität fördern
- Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Schmerz und Schmerzmanagement
Maßnahmen bei Mobilitätseinschränkungen
- Ursache beseitigen (wenn möglich)
- Körperliche Aktivität erhalten bzw. fördern
- Ggf. mit der Behandlung einhergehende Einschränkungen im alltäglichen Leben ausgleichen
Maßnahmen bei Wundgeruch
- Ursache therapieren
- Ggf. häufigere Verbandswechsel durchführen
- Geruchsbindung durch Aktivkohle
- Wertschätzende Kommunikation
Maßnahmen bei verstärktem Wundexsudat
- Ursache therapieren
- Bei Ulcus cruris venosum und arteriovenösem Ulcus cruris: Kompressionstherapie durchführen
- Verbandsmaterialien verwenden, die große Mengen Wundexsudat aufnehmen können
- Bei voluminösen Verbänden: Weite, dunkle Hosen oder dunkle Strümpfe empfehlen, Kleidung sollte nicht einschnüren
Umgang mit verändertem Körperbild
- Trauerphasen und individuelle Kompensationsmechanismen zugestehen
- Aktives Zuhören bei Redebedarf, Patient:innen vermeintlich „untätig“ begleiten
- Wertschätzende Kommunikation
- Beobachtung bzgl. Stimmungsschwankungen, Trauerreaktionen und Einschränkung sozialer Kontakte
- Ggf. Empfehlung weiterführender psychologischer Behandlung
- Ggf. Beratung über
- Hilfsmittel, Pflegeartikel, Kleidung
- Soziale Unterstützung durch Freund:innen und Angehörige
- Gewichtsabnahme bzw. -zunahme
- Positive gedankliche Verknüpfungen mit anderen Körperteilen/Eigenschaften
- Steigerung des körperlichen Wohlbefindens: Aromatherapie, Einreibungen, Massagen
- Passende Literatur, Selbsthilfegruppen
Druckverteilung und Bewegungsförderung
Bei Dekubitalulzera
Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Dekubitusprophylaxe
- Druck auf die Wunde vermeiden!
- Hilfsmittel einsetzen : Auswählen nach
- Allgemeinzustand der Betroffenen
- Gewicht und Größe der Betroffenen
- Versorgungszielen
- Eigenbewegungen der Betroffenen
- Auswirkung auf Schlaf, Wohlbefinden, Schmerzen, Bewegung
- Kosten-Nutzen-Analyse
- Grad und Lokalisation bereits vorhandener Dekubitalulzera
- Sichtfeld der Betroffenen durch Positionierungen möglichst nicht einschränken
- Weitere Maßnahmen: Individuelle körperliche Aktivität fördern, Scher- und Reibungskräfte vermeiden
Bei diabetischem Fußulkus
Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Diabetes mellitus
- Druck auf die Wunde vermeiden: Möglichst wenig gehen/laufen
- Hilfsmittel (bspw. einen Rollstuhl, spezielle Schuhe/Einlagen) verwenden
- Unterstützung im Alltag organisieren, insb. für die Hauswirtschaft
- Sturzprophylaxe!
- Ggf. Gangschulung/Gehtraining anraten
- Tägliche Fußinspektion mit Blick auf Verletzungen
- Regelmäßige Hornhautentfernung durch Podolog:innen
- Schuhe vor dem Anziehen auf Fremdkörper/Unebenheiten untersuchen
- Schulung der Betroffenen, insb. zu Hilfsmitteln, der zugrundeliegenden Erkrankung und der ärztlich verordneten Therapie
Bei Ulcus cruris
Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Ulcus cruris
Kompressionstherapie
Siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Kompressionstherapie
- Insb. bei Ulcus cruris ohne kritische Ischämien , Reperfusionsödemen nach Revaskularisation sowie Diabetes mellitus wichtiger Bestandteil der Therapie
- Ggf. auch manuelle Lymphdrainage sinnvoll
- Regelmäßig Vorfuß-, Knöchel- und Wadenumfang immer an der gleichen Stelle messen
- Auswahl der Materialien bzw. Systeme in Absprache mit ärztlichem Personal und je nach Ursache der Ödeme
- Baumwollschlauchverband unter Kompressionstherapie verwenden
- Kompressionstherapie mit Binden nur durch erfahrene Pflegefachpersonen , ggf. Druck mit Kompressionsdruckmessgerät überprüfen
- Sofortiges Beenden der Kompressionstherapie bei
- Patient:in ggf. über die Notwendigkeit der dauerhaften Kompressionstherapie informieren
Ernährung
- Mangelernährung vermeiden, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Mangelernährung
- Ggf. ärztliches Personal / Ernährungsberatung hinzuziehen
Wundversorgung
- Phasengerechte und an die Wunde angepasste Versorgung, siehe auch: Wundheilung
- Bei jedem Verbandswechsel Wundbeobachtung und anschließende Dokumentation , insb. mit Blick auf
- Verschlechterung des Befunds
- Schmerzen an der oder durch die Wunde
- Lokale Entzündungszeichen
- Exsudat
- Voraussetzungen für gute Wundversorgungsmaterialien
- Einfache Hand- und Verwendbarkeit
- Möglichkeit eines atraumatischen Verbandswechsels
- Hohe Wirksamkeit
- Niedrige Kosten
- Möglichst keine negativen Konsequenzen für den Alltag
- Zeitliches Intervall der Verbandswechsel abhängig von Herstellerangaben und Wundsituation
Die Behandlung der Grunderkrankung ist bei chronischen Wunden meist relevanter als die Auswahl der richtigen Wundauflage! Jedoch sollte immer die bestmögliche (Wund‑)Versorgung für die Patient:innen angestrebt werden!
Bei jedem Verbandswechsel sollten Veränderungen der Wunde und der umgebenden Haut dokumentiert werden!
Hautschutz und Hautpflege
- Ursachen für beanspruchte Haut
- Schützende Maßnahmen
- Überflüssige Verbandswechsel vermeiden
- Keine stark haftenden Verbandsmaterialien bei Xerosis cutis oder Pergamenthaut verwenden
- Atraumatisches Entfernen des Verbandes
- Verbandsmaterialien mit ausreichender Saugfähigkeit verwenden, Wechselintervalle individuell anpassen
- Allergene meiden
- Keine Evidenz für bestimmte Hautschutz- und -pflegeprodukte
Hautpflege unter Kompressionstherapie
Oftmals treten Hautveränderungen (z.B. trockene/schuppige Haut, Juckreiz, Rötungen) durch Reibung der Kompressionsmaterialien auf der Haut oder als Folge der zugrunde liegenden Erkrankung unter der Kompressionstherapie auf. Die Haut benötigt dann eine spezielle Pflege.
- Täglich (oder bei jedem Wechsel der Kompressionstherapie) Hautinspektion und -pflege der (betroffenen) Stellen
- Individuell festgelegte Produkte, angepasst an den Hautzustand der Betroffenen
- Eincremen der Beine am besten abends bzw. Beginn der Kompressionstherapie erst, nachdem die Creme eingezogen ist
- Baumwollschlauch unter Kompressionsverbänden
Ulcus cruris
Pflege bei Ulcus cruris venosum
- Förderung des venösen Rückflusses
- Kompressionstherapie: Übliche Druckwerte bei 40–60 mmHg
- Bewegungsübungen/Fußgymnastik
- Gehtraining unter Kompressionstherapie
- Beine hochlegen um 10–30° über Herzniveau (Füße auf Augenhöhe)
- Leiste dabei möglichst nicht abknicken
- Nicht mit gleichzeitiger Kompressionstherapie
- Langes Stehen oder Sitzen vermeiden
- Keine einschnürende Kleidung
- Ggf. Schrittzähler oder Bewegungstagebücher etablieren
- Ggf. intermittierende pneumatische Kompression bei fehlender Aktivität einsetzen
- Wundversorgung: Nach Hautzustand bzw. Stadium der Wundheilung, siehe auch: Wundauflagen
- Spülen oder mechanische Reinigung zum Lösen fibrinöser Beläge mittels isotoner Lösungen
- Feuchte Wundbehandlung entsprechend der Exsudatmenge und der Wundheilphase
- Kompressionstherapie über dem Verband
- Hautpflege: Umgebung um Ulkus reinigen und mit Hautschutz versehen, um Mazerationen zu verhindern; bei trockener Haut mit harnstoffhaltigen (feuchtigkeitsspendenden) Mitteln arbeiten
- Schmerztherapie: Nach ärztlicher Anordnung, nach Bedarf vor Verbandswechseln
- Rezidivprophylaxe
- Einhaltung der verordneten Kompressionstherapie
- Bein höher positionieren
- Regelmäßige Bewegung
- Verletzungen vermeiden
- Hautpflege
- Gewichtsabnahme bei Übergewicht
- Vorstellung beim ärztlichen Personal bei kleinsten Verletzungen
- Förderung eines gesunden Lebensstils
- Beratung
- Kompressionstherapie und mögliche Einschränkungen / alltägliche Probleme
- Hautpflege
- Umgang mit Hilfsmitteln sowie An- und Ausziehhilfen
- Körperliche Aktivität, insb. Aktivierung der Muskelpumpe
- Rezidivprophylaxe
- Für weitere Informationen, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: CVI
Pflege bei Ulcus cruris arteriosum
- Förderung der arteriellen Durchblutung
- Keine Beinhochlagerung
- Keine einschnürende Kleidung
- Keine Wärme- bzw. Kälteanwendungen
- Watteverbände
- Dekubitusprophylaxe
- Kompressionstherapie : Übliche Druckwerte gering, bspw. 20 mmHg
- Wundversorgung: Nach Stadium der Wundheilung, siehe auch: Wundauflagen
- Trockene Gangrän: Trocken verbinden, in die Zehenzwischenräume Kompressen einlegen, locker mit Mullbinde und Watteverband fixieren
- Feuchte Gangrän
- Antibiotikatherapie nach ärztlicher Anordnung, Amputation als Ultima Ratio
- Wunde reinigen mit Schleimhautdesinfektionsmittel, trocken verbinden, Wundauflagen für infizierte Wunden
- Nach chirurgischer Wundversorgung: Entsprechend dem Hautzustand und Stadium der Wundheilung
- Hautpflege: An trockene, schuppige Haut angepasste Pflege
- Schmerztherapie: Angepasst an die Schmerzsituation
- Prophylaxen: Insb. Dekubitusprophylaxe
- Bewegung: Angepasst an Symptomatik, ggf. intermittierende pneumatische Kompression
- Rezidivprophylaxe
- Förderung eines gesunden Lebensstils
- Risikofaktoren für Arteriosklerose vermindern, insb. Raucherentwöhnung
- Diabetes mellitus und Blutdruck einstellen
- Konsequentes Gehtraining zur Ausbildung von Kollateralen (nicht mehr sinnvoll in Stadium III und IV einer pAVK)
- Cholesterinarme Ernährung
- Gewichtsabnahme bei Übergewicht
- Regelmäßige Medikamenteneinnahme
- Anbindung an ärztliche Versorgung
- Beratung
- Positionierung der Beine
- Körperliche Aktivität
- Blutdruckeinstellung
- Für weitere Informationen siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: pAVK
Rezidivprophylaxe
- Für Informationen zu Dekubitus und Ulcus cruris siehe auch
Diabetischer Fußulkus
- Vorstellung bei ärztlichem Personal bei kleinsten Verletzungen
- Passende Schuhwahl
- Tägliche Fuß- und Schuhinspektion, Vermeidung von Verletzungen
- Fußpflege
- Beratung zu Blutzuckermessungen und bedarfsgerechter Ernährung
- Gewichtsabnahme bei Übergewicht
- Förderung eines gesunden, risikoarmen Lebensstils
- Wenn möglich: Anbindung an spezialisierte Versorgung
- Für weitere Informationen siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Diabetes mellitus
Beratung bei chronischen Wunden
Die Betroffenen haben mit ihrer chronischen Erkrankung meist schon verschiedene Phasen der Krankheit durchlaufen. Je nach Phase (stabil, instabil, Krise) sind andere Bewältigungsstrategien notwendig.
- An individuelle Bedürfnisse, Ziele und Fähigkeiten sowie Lerntypen anpassen
- Klare, verständliche Sprache und Gesprächstechniken nutzen
- Ggf. auf Hilfsmittel und unterschiedliche Schulungsformate zurückgreifen
- Vorwissen berücksichtigen
- Verständnis überprüfen
Allgemeine Edukationsinhalte
- Ätiologie der Wunde, Ablauf der Wundheilung
- Begleitsymptome wie Schmerz, Exsudat, geschwollene Beine, Geruch
- Vermeidung von Verletzungen
- Umgang mit der Wunde / Maßnahmen zur Wundheilung
- Ernährung, angepasste Hautpflege
- Nicotinverzicht
- Empfehlungen für Kleidung und Schuhe
- Vorgehen bei psychosozialen Problemen
- Auf Angebote von Selbsthilfegruppen, speziellen Sportgruppen und Krankenkassen hinweisen
Bei Dekubitalulzera
- Körperliche Aktivität
- Zeitliche Limitation in einer Position, geeignete Sitzpositionen
- Einsatz druckentlastender Hilfsmittel
Bei diabetischem Fußulkus
- Ulzerationen identifizieren und vorbeugen
- Tägliche Fuß- und Schuhinspektion, Fußpflege
- Angepasste orthopädische Schuhe
- Vermeidung von und Umgang mit Verletzungen
- Komplikationen eines Diabetes mellitus erkennen und vorbeugen, an die Erkrankung angepasstes Verhalten
- Gehschulung zur Vermeidung von Stürzen
- Vor Amputation: Hinzuziehen weiterer fachärztlicher Expertise zur Einschätzung
- Kontrolluntersuchungen/Schulungsprogramme durchlaufen
- Für weitere Informationen zur allgemeinen Beratung, siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Diabetes mellitus