Degenerative Spinalkanalstenose

Die degenerative Spinalkanalstenose ist eine häufige Erkrankung im mittleren bis höheren Lebensalter (50–70 Jahre) und Folge degenerativer Veränderungen der Wirbelsäule (Spondylosis deformans), bei der es zu einer Einengung des Wirbelkanals oder der Neuroforamina kommt. Diese Verengung kann bei bestimmten Bewegungen oder auch permanent Druck auf Nervengewebe ausüben, was bei einer lateralen Stenose im Recessus lateralis oder im Neuroforamen zu radikulären Symptomen und bei einer zentralen Stenose des Rückenmarks zu einer neurogenen Claudicatio-Symptomatik führen kann. Am häufigsten entsteht eine Spinalkanalstenose in Bewegungssegmenten mit hoher Mobilität und daher hoher mechanischer Belastung wie der unteren Hals- oder insb. Lendenwirbelsäule. Als Leitsymptom der degenerativen lumbalen Spinalkanalstenose gilt der belastungsabhängige Schmerz mit Verkürzung der Gehstrecke und Linderung der Symptome durch Vorbeugen. Eine Bestätigung der Verdachtsdiagnose ist nur mittels Bildgebung möglich, Goldstandard ist hierbei die MRT. Die Behandlung umfasst insb. bei geringer bis moderater Symptomatik konservative Maßnahmen wie Physiotherapie oder Schmerzmedikation. Bei stark ausgeprägter Symptomatik oder therapieresistentem Verlauf kann eine mikrochirurgische Dekompression notwendig sein.

• Prävalenz
  • Ca. 11% der Gesamtbevölkerung ^[1]
  • 20% der >60-Jährigen (nach radiologischen Kriterien) ^[2]
  • Weltweit: Ca. 103 Mio. Betroffene ^[2]
• Altersgipfel: 50–70 Jahre ^[1][3][4]
• Geschlechterverteilung: ♀ ≥ ♂ ^[4]
• Lokalisation
  • LWS > HWS > BWS
  • Tandem-Spinalkanalstenose: Einengung an >1 Stelle, bspw. HWS und LWS ^[3]
• Hohe Krankheitslast und Kosten
  • Direkte und indirekte Krankheitskosten: USA ca. 15 Milliarden US $ (2018) ^[2][4][5]
  • Years lived with disability (YLD): 64,9 Mio. (weltweit) für Rückenschmerzen ^[6]

Die lumbale Stenose ist die häufigste Form der degenerativen Spinalkanalstenose!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Einteilung nach Ätiologie ^[2]
  • Angeborene (primäre) Spinalkanalstenose
  • Degenerative (sekundäre) Spinalkanalstenose
• Multifaktorielle Genese
  • Prädisponierende Risikofaktoren → Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule
  • Siehe auch: Pathophysiologie der Spinalkanalstenose

Risikofaktoren ^{[3][7][8][9][10][11]}

• Nicht-modifizierbare Risikofaktoren
  • Höheres Alter
  • Trauma, Wirbelkörperfraktur, Vor-OPs der Wirbelsäule
  • Fehlstellungen
  • Genetische Disposition ^[12]
  • Kongenitale Anomalien
• Modifizierbare Risikofaktoren
  • Mechanische Belastung
  • Erhöhter BMI
  • Rauchen
  • Kardiovaskuläre Risikofaktoren, metabolisches Syndrom
  • Rheumatologische Erkrankungen

• Anatomische Grundlagen
  • Spinalkanal (Canalis vertebralis) mit Rückenmark und Cauda equina
  • Foramen (Foramen intervertebrale) mit Spinalnerven
• Multifaktorielle Genese
  • Diverse auslösende Faktoren
  • Für prädisponierende Risikofaktoren siehe auch: Ätiologie der Spinalkanalstenose
• Ablauf: Degenerative Kaskade (von Kirkaldy-Willis) ^[14]
  1. Dysfunktion (funktionelle Störung): Beginnende Bandscheibendegeneration, Mikroinstabilität
  2. Instabilität (strukturelle Segmentinstabilität): Abflachung der Bandscheibe, Kapsel- und Bandlockerung, Belastung der Facettengelenke
  3. Restabilisierung (Ziel: Versteifung des Wirbelsäulensegments): Osteophyten, Hypertrophie der Wirbelgelenke und der Ligamente
• Folgen: Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen (Spondylosis deformans)
  • Degenerative Spinalkanalstenose
  • Degenerative Spondylolisthese
  • Degenerative Skoliose

Einteilung der zervikalen Spinalkanalstenose

Modifizierte Klassifikation der zervikalen Myelopathie der Japanese Orthopaedic Association

Nurick-Klassifikation

Einteilung der lumbalen Spinalkanalstenose ^[17]

Schizas-Klassifikation

Lee-Klassifikation

Allgemeine Symptome

• Leitsymptom: Neurogene Claudicatio spinalis
  • Belastungsabhängige Beschwerden, insb. beim Gehen → Gehstreckenverkürzung
  • Verschlechterung bei Reklination, Besserung bei Inklination
  • Rückenschmerzen, ggf. ausstrahlend in Gesäß und Beine
  • Sensibilitätsstörungen und Schweregefühl der Beine, ggf. Beinschwäche
• Radikuläre Symptome: Bei Kompression einer oder mehrerer Nervenwurzeln
  • Schmerzausstrahlung in Dermatom
  • Sensibilitätsstörungen
  • Parese der Kennmuskeln
  • Siehe auch: Radikuläre Syndrome
• Myelopathische Symptome: Bei Kompression des Rückenmarks
  • Motorische Zeichen, bspw. spastische Parese, Hyperreflexie, Gangataxie
  • Sensible Störungen, bspw. Tiefensensibilitätsstörung, Ataxie, Feinmotorikstörung der Hände
  • Vegetative Störungen, bspw. Blasen- oder Mastdarmstörung
  • Siehe auch: Zervikale Myelopathie oder Conus-medullaris-Syndrom
• Weitere Symptome
  • Pseudoradikuläre Symptome
  • Belastungsabhängige lokale Schmerzen, bspw. Rückenschmerzen

Charakteristisch für die neurogene Claudicatio spinalis sind belastungs- und positionsabhängige Beschwerden!

Bei einer lateralen Stenose im Recessus lateralis oder im Neuroforamen können isoliert radikuläre Symptome entstehen; bei einer zentralen Stenose des Spinalkanals zeigt sich hingegen eher das Bild einer neurogenen Claudicatio spinalis oder es entwickeln sich myelopathische Symptome!

Typische lokalisationsabhängige Symptome ^[19]

• HWS ^[3][20]
  • Nackenschmerzen
  • Feinmotorikstörung, Klauenstellung der Hände
  • Zervikale radikuläre Syndrome
  • Ataktisches Gangbild, Gangunsicherheit, Sturzneigung
  • Autonome Störungen, bspw. Blasen- und Mastdarmstörung
  • Selten: Kompression der A. vertebralis, Phrenikuslähmung (Stenose Höhe HWK 3/4)
  • Siehe auch: Zervikale Myelopathie
• BWS ^[10][21]
  • Muskuläre Schwäche und Sensibilitätsstörung der unteren Extremität beidseits
  • Gangunsicherheit
  • Radikuläre Symptome am Rumpf
  • Neurogene Claudicatio spinalis
  • Rückenschmerzen
  • Autonome Störungen, bspw. Blasen- und Mastdarmstörung
• LWS ^[2][9]
  • Neurogene Claudicatio spinalis
  • Radikuläre oder pseudoradikuläre Symptome
  • Cauda-equina-Syndrom
  • Rückenschmerzen
  • Nächtliche Beinkrämpfe

Ziele

• Red Flags bei Rückenschmerzen identifizieren
• Radikuläre und/oder myelopathische Symptomatik erkennen
• Ggf. Ursache der Spinalkanalstenose identifizieren

Anamnese ^{[2][3][9][22]}

• Belastungsfähigkeit
  • Gehstrecke
  • Gangunsicherheit, Sturzneigung
• Hinweis auf neurologisches Defizit
  • Feinmotorikstörung
  • Kraftminderung in Händen und Armen
  • Neurogene Blasenstörung, Störung der Mastdarmfunktion
  • Sexuelle Funktionsstörung
• Schmerzanamnese
  • Zeitverlauf und Art der Beschwerden
  • Bewegungs- oder Belastungsabhängigkeit
• Vor-OPs der Wirbelsäule
• Begleiterkrankungen und Vormedikation
• Weitere Symptome: Zur differenzialdiagnostischen Einordnung, siehe auch: Red Flags bei Rückenschmerzen

Anamnestische Merkmale der lumbalen Spinalkanalstenose sind höheres Alter, belastungsabhängige Beschwerden im Bein oder Gesäß, eine Progredienz der Schmerzen beim Gehen sowie eine Symptomerleichterung beim Vorbeugen!

Fokussierte körperliche Untersuchung ^{[2][3][9][22]}

• Inspektion
  • Gangbild
  • Deformität der Wirbelsäule
  • Muskelatrophie
• Palpation und Perkussion
  • Klopf- oder Druckschmerz über der Wirbelsäule
  • Überprüfung der peripheren Fußpulse
• Orientierende neurologische Untersuchung
  • Sensibilitätsprüfung
  • Einzelkraftprüfung der Kennmuskeln: Medical-Research-Council-Skala
  • Prüfung der Muskeleigenreflexe
  • Gangprüfung und Standprüfung (bspw. Romberg-Test), Prüfung auf Gangataxie
• Orientierende orthopädische Untersuchung der Wirbelsäule
  • Bewegungsumfang nach Neutral-Null-Methode
  • Finger-Boden-Abstand
• Orientierende orthopädische Untersuchung der Hüfte und des Iliosakralgelenks
  • Bei V.a. Koxarthrose: Bspw. Prüfung der Beweglichkeit
  • Bei V.a. ISG-Dysfunktion: Bspw. Provokationstests

Eine rein klinische Diagnose ist aufgrund der teilweise unspezifischen und mit anderen Krankheitsbildern überlappenden Symptomatik nicht möglich!

Bildgebende Diagnostik ^[22][23][24]

• Konventionelle Röntgenaufnahme: Wirbelsäulenabschnitt in 2 Ebenen, ggf. Funktionsaufnahmen
  • Arthrosezeichen
    • Höhenminderung der Bandscheiben und des Intervertebralraums
    • Subchondrale Sklerosierung der Deck- und Bodenplatten
    • Vermehrte Randzackenbildung an den Wirbelkörperrändern
  • Bewegungsabhängige Stenose
• MRT: Methode der Wahl
  • Bandscheibendegeneration
  • Kompression von Spinalnerven und/oder Myelon
• CT: Kein Standard, häufige Durchführung als CT-Myelografie
  • Funktionelle Stenose des Spinalkanals
  • Knöcherne Einengung von Spinalkanal und/oder Neuroforamina

Die Körperposition während der Bildgebung beeinflusst die radiologischen Messergebnisse signifikant; so variiert der Spinalkanalquerschnitt erheblich zwischen liegender und stehender Haltung!

Bei allen bildgebenden Verfahren ist keine eindeutige Korrelation zwischen klinischer Symptomatik und radiologischem Befund vorhanden!

Fakultative Diagnostik ^{[3][10][22][24]}

• Labordiagnostik
  • Indikation: Insb. V.a. infektiöse oder entzündliche Ursache
  • Parameter: Kleines Blutbild, BSG, CRP, PCT
• Neurophysiologische Diagnostik
  • Indikation: Atypisches klinisches Erscheinungsbild
  • Parameter: SEP/MEP, ENG, EMG
• Doppler-Verschlussdruckmessung
  • Indikation: Verdacht auf pAVK
  • Parameter: ABI

Diagnostische Kriterien für eine symptomatische lumbale Spinalkanalstenose ^[8][24][26]

• Anamnestische Angaben
  • Schmerzen im Gesäß oder in den Beinen beim Gehen oder Stehen
  • Taubheitsgefühl und/oder motorisches Defizit der Beine beim Gehen
  • Schwäche(gefühl) der Beine
  • Beschwerdebesserung durch Vorbeugen oder Sitzen
  • Rückenschmerzen
• Untersuchung: Tastbare und symmetrische Fußpulse
• Bildgebung: Radiologischer Befund einer Spinalkanalstenose passend zu den Symptomen

Vertebragene Ursachen

• Unspezifische Rückenschmerzen
• Funktionelle Ursachen spezifischer Rückenschmerzen, bspw.
  • ISG-Blockade
  • Myofasziale Dysfunktion
• Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule: Spondylosis deformans
  • Osteochondrosis intervertebralis: Dehydration der Bandscheibe → Bandscheibendegeneration → Mechanische Belastung↑
  • Spondylarthrose: Arthrose der kleinen Wirbelgelenke → Facettengelenkssyndrom
• Kompression des Myelons durch Weichgewebe
  • Bandscheibenprolaps
  • Epidurale Lipomatose: Hypertrophie des Fettgewebes im Spinalkanal ^[2]
• Spondylolisthese
• Wirbelsäulenverletzungen, insb. osteoporotische Wirbelkörperfrakturen
• Maligne Knochentumoren, insb. Wirbelkörpermetastasen
• Infektion
  • Spondylodiszitis
  • Spinaler epiduraler Abszess

Extravertebragene Ursachen

• Vaskuläre Ursachen, bspw.
  • pAVK
  • Bauchaortenaneurysma
• Arthrose, bspw.
  • Koxarthrose
  • ISG-Arthrose
  • Gonarthrose
• Neurogene Ursachen, bspw.
  • Polyneuroradikulitis, bspw. GBS
  • Myelopathie
  • Meralgia paraesthetica
  • Pseudoradikuläre Syndrome
  • Multiple Sklerose, NMOSD
  • Neuralgische Amyotrophie
  • ALS
  • Periphere Nervenläsionen, bspw. Karpaltunnelsyndrom
• Raumfordernde Prozesse im Bereich der Wirbelsäule, bspw.
  • (Intraspinale) Tumoren
  • Spinale durale AVMs

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Indikation ^[3][9][22]

• Konservative Therapie: Therapie der Wahl nach Ausschluss absoluter OP-Indikationen
  • Milde bis moderate Symptome
    • Einteilung der zervikalen Myelopathie, siehe auch: mJOA
  • Höheres Alter und/oder relevante Vorerkrankungen
• Operative Therapie
  • Relevantes (funktionelles) neurologisches Defizit
  • Klinische oder radiologische Befundverschlechterung
  • Persistierende Beschwerden unter adäquater konservativer Therapie
  • Thorakale Spinalkanalstenose

Es gibt keinen evidenzbasierten Vergleich des Outcomes zwischen operativen und konservativen Therapiemaßnahmen sowie dem natürlichen Verlauf der Erkrankung. Es muss daher immer eine individuelle Therapieentscheidung unter Einbeziehung aller Parameter getroffen werden! ^[24]

Therapieformen

Konservative Therapie ^[3][9][27]

• Vorgehen: Multimodales Therapiekonzept
  • Medikamentöse Schmerztherapie
  • Physiotherapie
  • Ggf. epidurale Injektion
• Reevaluation
  • Klinische Kontrolle nach 6 Wochen
  • Radiologische Kontrolle nach 6 Monaten
• Prognose: Insb. abhängig von ^[28]
  • Art der neurologischen Beschwerden
  • Dauer der Beschwerden
  • Zusätzlich vorhandenen Wirbelsäulenerkrankungen

Medikamentöse Schmerztherapie

• Stufenschema
  • Nicht-Opioid-Analgetika, bspw. NSAR oder Metamizol
  • Opioid-Analgetika, bspw. Tramadol
  • Für Dosierungen siehe auch: Medikamentöse Therapie von Rückenschmerzen
  • Für die Behandlung neuropathischer Schmerzen siehe: Therapie neuropathischer Schmerzen
• Spezielle Analgetika
  • Anfallssuppressiva, bspw. Gabapentin, Carbamazepin, Pregabalin
  • Methylcobalamin
  • Prostaglandine
  • Bei ausgeprägter anhaltender Spastik: Antispastika
• Trizyklische Antidepressiva, bspw. Amitriptylin oder Duloxetin
• Keine Empfehlung
  • Zentral wirkende Muskelrelaxanzien, bspw. Tetrazepam oder Methocarbamol
  • Orale Glucocorticosteroide
• Epidurale Injektion ^[29]
  • Lokalanästhetikum plus ggf. Glucocorticoid
  • Etanercept (TNFα-Inhibitor) ^[22][29]
  • Für die Durchführung siehe: Periradikuläre Therapie (bei lumbaler Stenose bevorzugt) oder interlaminäre Injektion

Nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen

• Physiotherapie bzw. physikalisch-medizinische Behandlung
• Tägliche Eigenübungen
• Akupunktur
• Orthesen
• Bei ausgeprägter Spastik siehe auch: Therapie des spastischen Syndroms

Bei fehlendem neurologischen Defizit sollte ein konservativer Therapieversuch angestrebt werden! ^[22]

Operative Therapie

• Ziel: Entlastung neuronaler und vaskulärer Strukturen
• Zeitpunkt
  • Dringliche OP bei absoluter OP-Indikation ^[30]
    • Akute Myelopathie oder zentrale Ausfälle, bspw. Konus-Kauda-Syndrom
    • Rasch progrediente und/oder funktionell relevante motorische Ausfälle (Kraftgrad ≤3/5) bei radikulärer Symptomatik
  • Elektive OP bei relativer OP-Indikation
• Typisches Vorgehen
  • Mikrochirurgische Dekompression mit Laminotomie oder Laminektomie
  • Ggf. Spondylodese bei Instabilität des Wirbelsäulensegments

Bei Indikation zur operativen Therapie muss je nach Ausprägung und Ausmaß der Stenose sowie begleitenden Pathologien die individuell passende operative Technik gewählt werden!

Zervikale Stenose ^[3][31]

• Ventrale Ursache
  • Typisches Vorgehen: Dekompression, Diskektomie und Fusion
  • Alternative: Dekompression, Korporektomie und ventrale Plattenosteosynthese
• Dorsale Ursache
  • Typisches Vorgehen: Dekompression, ggf. Foraminotomie, Laminektomie und Spondylodese
  • Alternative: Dekompression und Laminoplastik

Thorakale Stenose ^[10][32]

• Typisches Vorgehen: Facettengelenkschonende dorsale Dekompression und Laminektomie
• Alternative: Ventrale Dekompression
• Spondylodese: Bei OPLL empfohlen

Lumbale Stenose ^[9][33][34]

• Typisches Vorgehen: Mikrochirurgische Dekompression (facettengelenksschonend)
  • Laminotomie
  • Laminektomie
• Spondylodese: Bei Instabilität des Bewegungssegments
• Ausnahme: Implantation eines interspinösen Spreizers

Die mikrochirurgische Dekompression einer lumbalen Spinalkanalstenose sollte mittelstruktursparend durchgeführt werden, bspw. durch eine Laminotomie statt einer Laminektomie!

• Allgemeine Komplikationen
  • Chronische (Rücken‑)Schmerzen
  • Persistierende oder progrediente neurogene Claudicatio-spinalis-Symptomatik
  • Persistierende Wurzelschädigung oder Myelopathie
    • Motorischer Funktionsverlust: Kraftverlust, Bewegungs- und Funktionseinschränkung
    • Sensibilitätsstörungen (radikulär oder segmental)
    • Gangstörung
    • Harninkontinenz und/oder Stuhlinkontinenz
    • Sexuelle Funktionsstörungen
• Postoperative Komplikationen
  • Infektion und Wundheilungsstörung
  • Spondylodiszitis
  • Persistierende Schmerzen, siehe auch: Persistent-Spinal-Pain-Syndrom
  • Nerven- und Rückenmarkschädigung
  • Bewegungs- und Funktionseinschränkung
  • Segmentale Dysfunktion oder Instabilität
  • Anschlussdegeneration der naheliegenden Wirbelsäulensegmente
  • Implantatbedingte Komplikationen
  • Intraspinales oder prävertebrales Hämatom
  • Duraläsion mit Liquorfistel
  • Zugangsspezifische Komplikationen, siehe auch: Komplikationen bei Bandscheibenoperation
  • Siehe auch
    • Allgemeine postoperative Komplikationen
    • Komplikationen bei Wirbelsäulenverletzungen
    • Komplikationen nach Osteosynthese/Endoprothese

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Hauptdiagnose

• M48.-: Sonstige Spondylopathien
  • M48.0-: Spinal(kanal)stenose [0–9]
    • M48.00: Spinal(kanal)stenose : Mehrere Lokalisationen der Wirbelsäule
    • M48.01: Spinal(kanal)stenose : Okzipito-Atlanto-Axialbereich
    • M48.02: Spinal(kanal)stenose : Zervikalbereich
    • M48.03: Spinal(kanal)stenose : Zervikothorakalbereich
    • M48.04: Spinal(kanal)stenose : Thorakalbereich
    • M48.05: Spinal(kanal)stenose : Thorakolumbalbereich
    • M48.06: Spinal(kanal)stenose : Lumbalbereich
    • M48.07: Spinal(kanal)stenose : Lumbosakralbereich
    • M48.08: Spinal(kanal)stenose : Sakral- und Sakrokokzygealbereich
    • M48.09: Spinal(kanal)stenose : Nicht näher bezeichnete Lokalisation

Ursache

• M99.-: Biomechanische Funktionsstörungen, anderenorts nicht klassifiziert
  • Hinweise: Diese Kategorie sollte nicht zur Verschlüsselung benutzt werden, wenn der Krankheitszustand anderenorts klassifiziert werden kann.
  • M99.2-: Subluxationsstenose des Spinalkanals [0-4,9]
  • M99.3-: Knöcherne Stenose des Spinalkanals [0-4,9]
  • M99.4-: Bindegewebige Stenose des Spinalkanals [0-4,9]
  • M99.5-: Stenose des Spinalkanals durch Bandscheiben [0-3,9]
  • M99.6: Stenose der Foramina intervertebralia, knöchern oder durch Subluxation

Neurologische Symptome

• G54.-: Krankheiten von Nervenwurzel und Nervenplexus
  • G54.2-: Läsionen der Zervikalwurzeln, anderenorts nicht klassifiziert
  • G54.3-: Läsionen der Thorakalwurzeln, anderenorts nicht klassifiziert
  • G54.4-: Läsionen der Lumbosakralwurzeln, anderenorts nicht klassifiziert
• G83.4-: Cauda-(equina‑)Syndrom
• G95.2-: Rückenmarkkompression, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.