Bandscheibenprolaps

Im Laufe des Lebens kommt es bei vielen Menschen zu relevanten Rückenschmerzen – davon wird jedoch nur ein Bruchteil durch Bandscheibenvorfälle verursacht. Eine radikuläre Schmerzsymptomatik ist in den meisten Fällen auf eine Kompression von Spinalnerven durch eine Diskusprotrusion oder einen Diskusprolaps (Austritt von Bandscheibenmaterial) zurückzuführen. Der Altersgipfel für symptomatische Bandscheibenvorfälle liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Übergewicht, mangelnde Bewegung oder verstärkte biomechanische Belastung begünstigen einen Bandscheibenvorfall. Anhand der Symptomatik (radikuläre Schmerzausstrahlung, Sensibilitätsstörungen, motorische Einschränkungen, Reflexminderung) kann auf die Höhe der Läsion geschlossen werden. Dabei sind lumbale Bandscheibenvorfälle in den Bewegungssegmenten L4/5 und L5/S1 am häufigsten.

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• Diskusprotrusion: Verlagerung des Nucleus pulposus in einen Einriss der inneren Fasern des Anulus fibrosus mit resultierender Vorwölbung des Anulus fibrosus und ggf. des hinteren Längsbandes
• Diskusprolaps: Austritt von Bandscheibenmaterial aus dem Anulus fibrosus (= Herniation)
  • Nach mediolateral (90% der Fälle): Austritt am hinteren Längsband (Ligamentum longitudinale posterius) vorbei
  • Nach medial/posteromedial: Austritt durch das hintere Längsband hindurch
  • Nach lateral
• Diskussequester: Bandscheibengewebe, das seine Verbindung zur ursprünglichen Bandscheibe verloren hat

• Alter
  • Häufigkeitsgipfel: 30.–50. Lebensjahr
  • Nach dem 50. Lebensjahr: Seltener aufgrund des abnehmenden Expansionsdrucks des Nucleus pulposus
• Lokalisation ^[1]
  • Häufigste Form: Lumbaler Bandscheibenvorfall (ca. 60% der Fälle)
    • 90% der lumbalen Bandscheibenvorfälle in kaudalen Bewegungssegmenten L4/5 und L5/S1
    • Häufigstes Krankheitsbild der Lendenwirbelsäule im mittleren Lebensalter ^[2]
    • Lebenszeitprävalenz bei 45- bis 55-Jährigen: 20%
  • Zweithäufigste Form: Zervikaler Bandscheibenvorfall (ca. 35% der Fälle)
  • Seltenste Form: Thorakaler Bandscheibenvorfall (ca. 2% der Fälle)
• Geschlechterverhältnis: Insg. ausgewogen

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Degenerativer Bandscheibenvorfall
  • Sehr häufig
  • Meist infolge einer Bandscheibendegeneration
  • Selten infolge einer genetischen Prädisposition
• Traumatischer Bandscheibenvorfall
  • Isoliert sehr selten
  • Häufiger in Kombination mit Wirbelsäulenverletzung
  • Meist infolge einer traumatischen Belastung oder Extrembewegung

Anatomische Grundlagen der Bandscheibe

• Aufbau
  • Gallertartiger Nucleus-pulposus-Kern
  • Faserknorpeliger Anulus-fibrosus-Ring
  • Knorpelige Grund- und Deckplatte der angrenzenden Wirbelkörper
• Durchblutung des Anulus fibrosus
  • Beim Kleinkind: Stark vaskularisiert
  • Beim Erwachsenen: Größtenteils avaskulär
• Innervation des Anulus fibrosus: Perivaskuläre und sensible Nerven
• Funktion: Gleichmäßige Verteilung der axialen Belastung auf die Deck- und Bodenplatten der Wirbelkörper
• Siehe auch: Gelenke der Wirbelsäule

Pathophysiologie der Bandscheibendegeneration^[3][4]

• Definition: Umbau der Bandscheiben aufgrund von Alter, Belastung und geringer Regenerationsfähigkeit; geht oft mit weiteren degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule einher
• Risikofaktoren ^[5]
  • Rauchen
  • Positive Familienanamnese
  • Diabetes mellitus
  • Kardiovaskuläre Risikofaktoren
  • Übergewicht
  • Verletzungen der Wirbelsäule
  • Rückenschmerzen in der Anamnese
  • Berufe mit schwerer körperlicher Arbeit
• Mechanismus
  1. Rückbildung der Gefäßversorgung des Anulus fibrosus im Kindesalter
  2. Veränderung der strukturellen Zusammensetzung des Anulus fibrosus
  3. Dehydratation der Bandscheibe führt zu Höhenminderung
  4. Anulus fibrosus wird anfälliger für Verletzungen
  5. Verminderte Höhe, Elastizität und Federfunktion der Bandscheibe begünstigen weitere degenerative Veränderungen der Wirbelsäule

Pathophysiologie des Bandscheiben-assoziierten Schmerzes ^[4]

• Kombination (Mixed Pain)
  • Nozizeptorschmerz
  • Inflammatorischer nozizeptiver Schmerz
  • Neuropathischer Schmerz
• Ursachen
  • Erhöhte Druckbelastung der Facettengelenke durch Höhenminderung der Bandscheibe
  • Lokale Entzündungsprozesse
  • Einsprossung sensibler Nerven in die degenerierte Bandscheibe
  • Kompression von Nervenwurzeln durch Bandscheiben-Herniation

Allgemeine Symptome

• Symptomausprägung abhängig von
  • Höhe des Bandscheibenvorfalls
    • HWS: Meist Nackenschmerz mit Schmerzausstrahlung in Schulter und Arme (Brachialgie)
    • BWS: Schmerzen im Verlauf sowohl des oberen Rückens (Dorsalgie) als auch der Rippenbögen (Interkostalneuralgie)
    • LWS: Schmerzen des unteren Rückens (Lumbalgie), Schmerzausstrahlung in die Beine im Verlauf des N. ischiadicus (Ischialgie) und Schmerzausstrahlung im Verlauf des N. femoralis (Femoralgie)
  • Lokalisation des Bandscheibenvorfalls
    • Mediolateral und intraforaminal: Kompression von Nervenwurzel(n) → Radikuläre Symptomatik
    • Eher medial: Kompression des Myelons → Myelopathische Symptomatik
• Schmerzen
  • Meist akut einsetzende Nacken- oder Rückenschmerzen
  • Schmerzqualität oft stechend, ggf. elektrisierend
  • Schmerzverstärkung durch Druck, bspw. bestimmte Körperposition, Husten, Niesen
  • Schmerzreduktion durch Entlastung, bspw. bestimmte Körperposition, Gehen
  • Schmerzdauer: Akut (<6 Wochen), subakut (6–12 Wochen), chronisch (>12 Wochen)
• Radikuläre Symptomatik
  • Schmerzausstrahlung: Ausstrahlung ins sensible Versorgungsgebiet einer oder mehrerer Nervenwurzeln (Dermatom)
  • Sensibilitätsstörungen: Missempfindungen, Kribbelparästhesien, Taubheitsgefühl im Dermatom der betroffenen Nervenwurzel
  • Paresen: Inkompletter Funktionsausfall eines Kennmuskels
  • Reflexminderung: Ggf. auch Ausfall des Muskeleigenreflexes eines Kennmuskels
  • Radikuläre Syndrome: Symptomkonstellation, die auf eine Schädigung von Nervenwurzeln zurückzuführen ist ^[6]
    • Zervikale radikuläre Syndrome
    • Lumbale radikuläre Syndrome
    • Cauda-equina-Syndrom: Kompression mehrerer Nervenwurzeln möglich, ggf. beidseitig
• Myelopathische Symptomatik: Ein- oder beidseitige neurologische Funktionsausfälle durch Kompression des Rückenmarks bis hin zum inkompletten Querschnittsyndrom
  • Auf Höhe der Kompression: Ggf. radikuläre Schmerzen, schlaffe Paresen und Areflexie (Zeichen des 2. Motoneurons)
  • Unterhalb der Läsion: Hypästhesie/Anästhesie, spastische Paresen, Kloni, Ataxie, Hyperreflexie, Pyramidenbahnzeichen (Zeichen des 1. Motoneurons)
  • Bei Kompression des zervikalen Rückenmarks, siehe auch: Zervikale Myelopathie
  • Bei Kompression auf Höhe des Conus medullaris, siehe auch: Conus-medullaris-Syndrom

Bei hohen lumbalen Bandscheibenvorfällen können Rückenschmerzen weitestgehend fehlen. Hier steht bei der L3-Kompression der Knieschmerz im Vordergrund!

Als Warnzeichen für das Absterben eines Nerven gilt ein plötzliches Nachlassen der Schmerzsymptomatik bei gleichzeitig zunehmender Parese. In einem solchen Fall droht ein Wurzeltod!

Häufige radikuläre Syndrome und ihre Kennmuskeln

Zervikale radikuläre Syndrome ^[7]

Lumbale radikuläre Syndrome

Ein lateraler Bandscheibenprolaps auf Höhe LWK 4/5 betrifft i.d.R. nur die Nervenwurzel L5 auf einer Seite, wohingegen ein medialer Bandscheibenprolaps auf dieser Höhe ein Cauda-equina-Syndrom verursachen kann!

Das Konus- und das Kaudasyndrom stellen schwerwiegende Verlaufsformen eines Bandscheibenvorfalls dar. Beide Syndrome können sowohl isoliert als auch kombiniert auftreten. Das Konus-Kauda-Syndrom, also die Kombination beider Syndrome, ist oft durch eine sehr große Raumforderung (bspw. posteromedialer Vorfall, Tumor) bedingt, die eine massive Kompression des Rückenmarks und der Spinalnerven bewirkt.

Das Konussyndrom und das Kaudasyndrom sind absolute Notfallsituationen und bedürfen eines sofortigen operativen Eingriffs!

• Anamnese und körperliche Untersuchung mit Fokus Wirbelsäule
  • SAMPLE-Schema unter Berücksichtigung der Red Flags bei Rückenschmerzen
  • Inspektion, Palpation und Funktionsuntersuchung (Sensibilität, Kraft der Kennmuskeln, Reflexstatus, Wurzeldehnungszeichen)
• Venöser Zugang und Blutentnahme: Ggf. Labordiagnostik einleiten
  • Kleines Blutbild, BSG, CRP, PCT, Leber- und Nierenwerte
• Monitoring: Ggf. EKG, Pulsoxymetrie, Blutdruck
• Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Medikamente
  • Bei leichten Schmerzen : Metamizol , alternativ Paracetamol
  • Bei starken Schmerzen : Piritramid
• Weitere medikamentöse Maßnahmen
  • Zur Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Dimenhydrinat
  • Thromboseprophylaxe: Enoxaparin , alternativ Certoparin
• Bildgebung: Ggf. Röntgen
  • HWS/BWS/LWS in 2 Ebenen
  • Bei traumatischer Genese und HWS-Beschwerden: Dens-Zielaufnahme
• Weitere therapeutische Maßnahmen
  • Ggf. stationäre Aufnahme und weiterführende Diagnostik einleiten (z.B. MRT, Laborkontrollen anmelden)

Aktuelle Anamnese

• Beginn und Verlauf der Symptomatik, ggf. auslösendes Ereignis
• Lokalisation und Art der Schmerzen, siehe auch: Schmerztherapie, Sektion Schmerz und Schmerzformen
  • Schmerzverstärkung, -entlastung (Husten-, Press-, Niesschmerz)
• Neurologische Symptomatik: Missempfindungen, Kribbelparästhesien, Taubheitsgefühl
• Red Flags bei Rückenschmerzen: Warnzeichen für eine gefährliche Grunderkrankung

Körperliche Untersuchung

• Inspektion
  • Schonhaltung: Häufig Lateralflexion des Rumpfes und Entlastung des betroffenen Beines
  • Form und Verlauf der Wirbelsäule
  • Hüft- und Beckenstand
  • Spondylolisthesis
• Palpation
  • Paravertebraler Hartspann
  • Klopf- oder Druckschmerz über der Wirbelsäule
  • Valleix-Druckpunkte: Punkte über dem N. ischiadicus, die im Falle einer Nervenreizung druckschmerzhaft sein können
• Funktionsuntersuchung: Neurologische Untersuchung insb. mit Prüfung der
  • Sensibilität
  • Kraft der Kennmuskeln: Medical-Research-Council-Skala
  • Muskeleigenreflexe (siehe auch: Radikuläre Syndrome)
  • Wurzeldehnungszeichen (siehe unten)
• Siehe auch: Orthopädische Untersuchung der Wirbelsäule

Bei lumbalen Bandscheibenvorfällen wird häufig nicht die unmittelbar an diesem Zwischenwirbelloch austretende Wurzel geschädigt, sondern die Wurzel, die ein Loch tiefer austritt!

Bildgebende Diagnostik bei Bandscheibenprolaps ^[8][9]

Bei akutem Rückenschmerz und fehlenden Hinweisen für Risikofaktoren ist eine bildgebende Diagnostik initial nicht routinemäßig indiziert!

• Röntgen
  • Indikation: Starker Schmerz (inbs. nach Trauma), therapieresistenter Schmerz, Erstdiagnostik bei Red Flags-Symptomatik
  • Durchführung: Wirbelsäule (HWS/BWS/LWS entsprechend der Symptomatik) in 2 Ebenen, ggf. Funktionsaufnahmen
    • Bei HWS-Syndrom und traumatischer Genese: Dens-Zielaufnahme
  • Befund: Intervertebrale Höhenminderung , veränderte Knochenstrukturen (bspw. bei Frakturen, Tumoren, Osteoporose), degenerative Prozesse
• Magnetresonanztomografie
  • Indikation: Bildgebung der Wahl (insb. bei Red Flags-Symptomatik)
  • Befund: Sklerosierte, dehydrierte (T2-hypointense) Bandscheiben bei Bandscheibendegeneration ^{[10] [11]} , Diskusprolaps als Herniation von Bandscheibengewebe mit umgebendem Ödemsaum, entzündliche Infiltrate
• Computertomografie
  • Indikation: Fraktur, präoperative Planung, Pathologie im Röntgen, MRT zeitnah nicht verfügbar
  • Befund: Bspw. von ventral in den Spinalkanal drängende, vom Zwischenwirbelraum ausgehende Raumforderung, veränderte Knochenstrukturen, degenerative Prozesse

Eine bildmorphologische Pathologie hat keinen prädiktiven Wert für das Auftreten einer klinischen Symptomatik! Hier sollte das akute Beschwerdebild genau auf Übereinstimmung mit der morphologischen Veränderung in Röntgen/MRT/CT kontrolliert werden!

Labor

• Basisdiagnostik: Kleines Blutbild, BSG, CRP, PCT, Leber- und Nierenwerte

Fakultative Diagnostik

• Elektromyografie (EMG): Zur Unterscheidung einer infra- und supraganglionären Schädigung
• Periradikuläre Infiltration (PRT): CT-gesteuerte Injektion von Lokalanästhetikum und/oder Glucocorticoiden an die Nervenwurzel
  • Diagnostisch: Bei unklarer Korrelation von Klinik und Bildmorphologie
  • Therapeutisch: Zur lokalen Schmerzstillung am Spinalnerv

AMBOSS-Video-Tutorials zur Prüfung des (umgekehrten) Lasègue- sowie des Bragard-Zeichens:

Lasègue-Test

• Durchführung
  • Untersuchung des betroffenen Beines in Rückenlage
  • Anheben des gestreckten Beines durch die untersuchende Person
• Lasègue-Zeichen positiv: Schnell einschießende Schmerzen in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel bei einem Beugungswinkel im Hüftgelenk von meist 40–60°
  • Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1, Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung
• Pseudo-Lasègue-Zeichen: Ziehende Schmerzen im Bereich der LWS und des Oberschenkels mit nur langsam zunehmender Stärke und ohne Schmerzausstrahlung
  • Hinweis auf: Muskuloskelettale Dysfunktionen

Gekreuzter Lasègue-Test

• Durchführung
  • Untersuchung des nicht-betroffenen Beines in Rückenlage
  • Analog zum Lasègue-Test
• Gekreuztes Lasègue-Zeichen positiv: Einschießende Schmerzen in das kontralaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel
  • Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1 oder des N. ischiadicus des kontralateralen Beines, meningeale Reizung (analog zum Lasègue-Test)

Umgekehrter Lasègue-Test

• Durchführung
  • Untersuchung des betroffenen Beines in Bauchlage
  • Bein wird in der Hüfte gestreckt und optional im Knie flektiert
  • Anschließend wird das Hüftgelenk durch passives Anheben des Oberschenkels durch die untersuchende Person überstreckt
• Umgekehrtes Lasègue-Zeichen positiv: Einschießende Schmerzen in die Vorderseite des Oberschenkels durch Hyperextension im Hüftgelenk
  • Hinweis auf: Wurzelreizung von L3, L4 bzw. des N. femoralis im ipsilateralen Bein, meningeale Reizung

Bragard-Test (Wirbelsäule)

• Durchführung
  • Durchführung des Lasègue-Tests, bis der Schmerz einsetzt
  • Anschließend Absenken des Beines, bis der Schmerz gerade verschwunden ist
  • Halten der Position und passive Durchführung einer schnellen Dorsalextension des Fußes durch die untersuchende Person
• Bragard-Zeichen positiv: Schnell einschießende Schmerzen in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel
  • Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1, Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung
• Bragard-Zeichen negativ bei positivem Lasègue-Test: Evtl. Hinweis auf eine muskuloskelettale Dysfunktion

Kernig-Zeichen

• Variante A
  • Durchführung: Passives Anheben des gestreckten Beines in Rückenlage durch die untersuchende Person
  • Kernig-Zeichen positiv: Einschießende Schmerzen ab einem bestimmten Beugungswinkel des Hüftgelenks sowie reflektorische Beugung des Beines im Kniegelenk zur Schmerzreduktion
• Variante B
  • Durchführung: Passive Beugung des Beines in Hüft- und Kniegelenk um je 90° in Rückenlage, anschließend erfolgt eine langsame, passive Streckung im Kniegelenk
  • Kernig-Zeichen positiv: Einschießende Schmerzen bei Streckung des Kniegelenks mit fühlbarer Abwehrspannung, typisch ist das Auftreten von Schmerzen bzw. einer Abwehrspannung bei einem Streckungswinkel <135° (bzw. Knieflexion >45° und <90°)
• Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1, Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung

Unspezifischer Kreuzschmerz

• Definition: Lumbale Rückenschmerzen, die auf keine spezifisch feststellbare Ursache zurückzuführen sind
• Symptomatik: Lokaler Rückenschmerz ohne radikuläre Reizung (BWS-/LWS-Syndrom)
• Therapie: Konservativ
  • Kurzfristige medikamentöse Schmerztherapie: NSAR (Bspw. Ibuprofen, Diclofenac) , ggf. kurzfristig schwache Retard-Opioide
  • Beibehaltung von körperlicher Aktivität, Bewegungstherapie, keine(!) Bettruhe
  • Supportive Maßnahmen
  • Reevaluation der Beschwerden nach (2–)4 Wochen
    • Therapiedeeskalation bei Besserung
    • Therapieeskalation bei Persistenz der Beschwerden: Abklärung von Yellow Flags, erweitertes diagnostisches Vorgehen bei Kreuzschmerz (Überprüfung der Indikation einer Bildgebung, ggf. Miteinbeziehen weiterer Fachdisziplinen)
  • Eine operative Therapie ist in aller Regel nicht indiziert!
• Siehe auch: Kreuzschmerz

Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule: Spondylosis deformans

• Definition: Sammelbegriff für degenerative Veränderungen der Wirbelsäule
  • Spondylophyten: Vermehrte Randzackenbildung an den Wirbelkörperrändern
    • Im Verlauf: Größenzunahme der Spondylophyten
  • Osteochondrose (Osteochondrosis intervertebralis)
    • Subchondrale Sklerosierung der Deck- und Bodenplatte
    • Infolge der zunehmenden mechanischen Belastung bei Bandscheibendegeneration
  • Spondylarthrose
    • Arthrose der kleinen Wirbelgelenke (→ Facettengelenkssyndrom)
  • Chondrosis intervertebralis
    • Bandscheibendegeneration mit Höhenminderung des Intervertebralraumes
    • Ursache: Dehydratation der Bandscheibe
  • Steilstellung der Wirbelsäule
    • Zunehmender Höhenverlust der Bandscheiben
  • Evtl. Ankylose = Knöcherne Verbindung von Wirbelsegmenten
• Klinik: Siehe Degenerative Spinalkanalstenose

Weitere Differenzialdiagnosen

• Wirbelkörperfraktur
• Degenerative Muskelerkrankungen mit axialem Schwerpunkt: Bspw. myotone Dystrophie Typ 2
• Periphere Nervenläsionen
  • Meralgia paraesthetica
  • Pseudoradikuläre Syndrome
  • Diabetische Neuropathie
• Raumfordernde Prozesse: Epidurale Blutungen, benigne und maligne Tumoren, Metastasen
• Entzündliche Veränderungen: Bspw. Spondylodiszitis, Lyme-Radikulitis, Herpes zoster, Guillain-Barré-Syndrom, epiduraler Abszess

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Ziel

• Rückbildung der Symptomatik sowie soziale und berufliche Reintegration

Übersicht der Therapieformen

Konservative Therapie des Bandscheibenvorfalls

• Indikation: Therapie der 1. Wahl nach Ausschluss von Red Flags bei Rückenschmerzen (Warnzeichen)
• Multimodales Therapiekonzept
  • Frühzeitige medikamentöse Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema: Analgetika, Ko-Analgetika
  • Periradikuläre Therapie: Injektion von Lokalanästhetikum und/oder Glucocorticoide an die Nervenwurzel (bspw. Ropivacain)
    • Auch als Diagnostik der Schmerzursache bei unklaren Schmerzsyndromen
  • Physiotherapie: Bspw. Krankengymnastik, Wärmetherapie, Massage
  • Bewegungstherapie: Fortführung der täglichen Aktivitäten, keine Bettruhe
  • Patientenedukation
  • Verhaltenstherapie

Operative Therapie des Bandscheibenvorfalls

• Absolute OP-Indikation: Konussyndrom oder Kaudasyndrom (notfallmäßige Intervention), progrediente oder akut auftretende schwere motorische Ausfälle (Kraftgrad <3/5), zentrale Ausfälle (z.B. pathologische Fremdreflexe) unabhängig vom Schweregrad
• Verfahren
  • Standardverfahren: Mikrochirurgische, offene Nukleotomie
  • Weitere Verfahren
    • Offen: Flavektomie, (Hemi‑) Laminektomie, Wirbelsäulenstabilisierung
    • Perkutane Nukleotomie
    • Chemonukleolyse
• Komplikationen
  • Rezidiv bei Teilnukleotomie
  • Iatrogene Wurzel- oder Duraläsion
  • Postdiskektomie-Syndrom/Postnukleotomie-Syndrom
    • Definition: Persistierende Beschwerden nach Bandscheiben-Operation (z.B. Rückenschmerzen, radikuläre Schmerzen, Parästhesien)
    • Ursachen
      • Periduralfibrose: Narbenbildung im Spinalkanal
      • Postoperative Instabilität nach ausgiebiger Knochenentfernung
      • Arachnopathie
  • Selten: Verletzung von großen prävertebralen Blutgefäßen (bspw. A. iliaca communis auf Höhe L4/L5)

Outcome ^[12][13]

• Konservative versus operative Therapie
  • Keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Langzeitergebnisse nach 1–2 Jahren
  • Schnellere Rekonvaleszenz bei operierten Patienten im Vergleich zu konservativ therapierten Patienten, jedoch langfristig kein besseres Outcome
• Vergleich operativer Verfahren
  • Höchste Erfolgsrate und geringste Komplikationen bei perkutaner Nukleotomie
  • Geringste Re-Operationsrate bei mikrochirurgischer, offener Nukleotomie

Für welche Therapieform man sich letztlich entscheidet, hängt maßgeblich von den Indikationen bzw. Kontraindikationen der jeweiligen Maßnahme ab. Generell wird primär ein konservatives, multimodales Therapiekonzept angeraten!

Indikation

• Therapie der 1. Wahl bei Ausschluss absoluter OP-Indikationen
• Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik
• Keine passende Korrelation von Klinik und Bildgebung

Medikamentös

• Analgetika: Frühzeitige Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema und nach den Prinzipien der Therapie neuropathischer Schmerzen
  • Akute Schmerzen: NSAR, Paracetamol , Novaminsulfon p.o.
    • Hochgradig akute Schmerzen: Nicht-Opioid-Analgetika kurzfristig parenteral, langfristig p.o.
  • Starke Schmerzen: Opioide
  • Therapierefraktäre Schmerzen
    • Akute Symptomatik: Opioide für 2–3 Wochen
    • Chronische Symptomatik: Opioide über einen längeren Zeitraum, jedoch Absetzen nach spätestens 6 Wochen bei ausbleibendem Ansprechen
• Ko-Therapeutika : Eine schmerztherapeutische Anbindung sollte in komplexen Fällen immer angestrebt werden
  • Einsatz von Wirkstoffen aus der Gruppe der Antidepressiva und Anfallssuppressiva mit Wirkung auf neuropathische Schmerzkomponente
    • Therapie in Anlehnung an die medikamentöse Therapie der Post-Zoster-Neuralgie
  • Alternativ: Kombination einer NSAR-Therapie mit muskelrelaxierenden Wirkstoffen (bspw. Tizanidin, Methocarbamol)
  • Bei Nicht-Ansprechen ergänzend über kurze Zeiträume zu erwägen
    • Glucocorticoide
• Periradikuläre Therapie: CT-gesteuerte Injektion von Lokalanästhetikum und/oder Glucocorticoiden an die Nervenwurzel
  • Schmerzreduktion
  • Desensibilisierung
  • Lokale Durchblutungssteigerung
  • Herabgesetzte Nervenerregbarkeit

Nicht-Medikamentös

• Bewegungstherapie: Bei Rückenschmerz ist Bettruhe nicht empfohlen!
• Akupunktur
• Psychosoziale Schmerztherapie: Verhaltenstherapie , progressive Muskelrelaxation
• Physiotherapie: Bspw. Krankengymnastik, Wärmetherapie, Elektrotherapie, Ultraschall, Massage
• Patientenedukation
• Ggf. Orthesen

Indikation

• Absolut: Konussyndrom oder Kaudasyndrom, progrediente und akut aufgetretene schwere motorische Ausfälle (Kraftgrad <3/5)
• Relativ: Therapieresistente Schmerzen und motorische Ausfallerscheinungen (Kraftgrad ≥3/5) bei passender Bildgebung

Kontraindikation

• Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik
• Keine passende Korrelation von Klinik und Bildgebung
• Generelle Kontraindikationen zur operativen Versorgung

Zeitpunkt

• Notfallmäßig (schnellstmöglich, innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten von motorischen Ausfällen): Bei progredienten Paresen, Blasen- und/oder Mastdarmentleerungsstörungen
• Elektiv: Bei erfolgloser konservativer Therapie

Verfahren

Minimalinvasiv

• Standardverfahren: Mikrochirurgische, offene Nukleotomie
• Endoskopische Nukleotomie
• Perkutane Nukleotomie: Automatisiert, manuell oder mittels Lasertechnologie
• Chemonukleolyse

Offen

• Flavektomie: Eröffnung des Wirbelkanals durch Entfernung der Ligg. flava
• (Hemi‑) Laminektomie. Erweiterte Fensterung mit (Teil‑) Entfernung des Wirbelbogens
• Wirbelsäulen-Stabilisierung
  • Dynamische Stabilisierung durch interspinöse Interponate (Spacer) oder dynamische Verschraubung
  • Spondylodese/Fusion (Versteifung)
  • Bandscheibenersatz: Künstliche Bandscheibe (Cage) + autologes Material

Komplikationen bei Bandscheibenoperation

• Rezidiv bei Teilnukleotomie
• Iatrogene Wurzel- oder Duraläsion
• Epidurales Hämatom
• Pseudolisthese: Pathologische Überbeweglichkeit im betroffenen Segment mit Wirbelgleiten
• Postdiskektomie-Syndrom (Postnukleotomie-Syndrom)
  • Definition: Persistierende Beschwerden nach Bandscheiben-OP (z.B. Rückenschmerzen, radikuläre Schmerzen, Parästhesien)
  • Epidemiologie: Betrifft ca. 5% der Patienten nach Bandscheiben-OP
  • Ursachen
    • Periduralfibrose: Narbenbildung im Spinalkanal
    • Unzureichende Sequesterentfernung
    • Postoperative Instabilität nach ausgiebiger Knochenentfernung
    • Arachnopathie
    • Psychosoziale Effekte
  • Klinik
    • Dauerschmerz bei Nervenwurzelschaden
    • Belastungsschmerz
• Selten: Verletzung von großen prävertebralen Blutgefäßen (bspw. A. iliaca communis auf Höhe L4/L5)

Postoperatives Prozedere

• Frühzeitige Mobilisation und Physiotherapie: Bettruhe ist für max. 4 Tage empfohlen! ^[8]
• Ggf. TVT-Prophylaxe nach individueller Situation
• Einleitung einer Anschluss-Rehabilitationsmaßnahme

• Ziele
  • Aufrechterhaltung des Therapieerfolgs
  • Berufliche Reintegration und wirtschaftliche Absicherung
  • Soziale Teilhabe
• Maßnahmen
  • Ggf. Feststellung der Arbeitsunfähigkeit
  • Gesundheitsbezogene Verhaltens- und Lebensstilanpassung
  • Rehabilitationssport
    • Leistungserbringung durch Deutschen Behindertensportverband (Bereich Stütz- und Bewegungsorgane)
  • Funktionstraining angeleitet durch Physio- und Ergotherapeut:innen
    • Leistungserbringung durch Regionalgruppen der Rheuma-Liga
  • Sozialrechtliche Beratung
  • Berufliche Wiedereingliederung
  • Regelmäßige Schmerzerfassung und Erfassung von Risikofaktoren für eine Chronifizierung von Rückenschmerzen
  • Adäquate Schmerztherapie
  • Ggf. multimodale Behandlungsprogramme bei chronischen Rückenschmerzen
• Zeitlicher Rahmen
  • Berufliche stufenweise Wiedereingliederung: Verlaufsabhängig
  • Ambulante Therapien: Möglichst zeitnah, spätestens innerhalb von 12 Monaten nach Beendigung der Rehabilitationsmaßnahmen

Nach einem Bandscheibenvorfall sollten den Betroffenen gezielte Nachsorgemaßnahmen angeboten werden!

• Allgemeine Komplikationen
  • Chronische (Rücken‑)Schmerzen
  • Persistierende Wurzelschädigung und Wurzeltod oder Myelopathie
    • Motorischer Funktionsverlust: Paresen, Kraftverlust, Bewegungseinschränkung
    • Sensibilitätsstörungen
    • Abgeschwächte oder pathologische Reflexe
    • Harninkontinenz und/oder Stuhlinkontinenz
    • Sexuelle Funktionsstörungen
  • Rezidivprolaps ^[14]
  • Zu Prognose und beeinflussenden Faktoren siehe auch: Bandscheibenprolaps - Prognose
• Komplikationen bei Bandscheibenoperation
  • Siehe auch: Implantatassoziierte vertebrale Spondylodiszitis
  • Siehe auch: Komplikationen bei Wirbelsäulenverletzungen
  • Siehe auch: Komplikationen nach Osteosynthese/Endoprothese

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose und beeinflussende Faktoren

• Deutliche Besserung der Symptomatik unter konservativer Therapie bei ca. 80–90% der Betroffenen innerhalb eines Jahres
• Risikofaktoren für ein schlechteres Outcome
  • Alter >40 Jahre
  • Krankenstand >3 Monate
  • Vorbestehende chronische Schmerzen
  • Symptomdauer >6 Monate
  • Schlechtere Performance-Scores oder neurologische Defizite
  • Rezidivprolaps
  • Art des Bandscheibenvorfalls
  • Belastende psychische Faktoren
  • Laufende Entschädigungszahlungen
  • Geringer Bildungsstatus
  • Beziehungsstatus

Outcome nach Therapieverfahren ^[12][13]

• Konservative vs. operative Therapie
  • Schnellere Rekonvaleszenz bei operierten Personen im Vergleich zu konservativ therapierten
  • Keine signifikanten Unterschiede bzgl. der Langzeitergebnisse nach 1–2 Jahren
  • Deutliche Besserung der Bein- oder Rückenschmerzen nach lumbalem Bandscheibenprolaps nach 10 Jahren bei ca. 60% der konservativ und ca. 70% der operativ therapierten Personen
• Vergleich operativer Verfahren
  • Höchste Erfolgsrate und geringste Komplikationsrate bei perkutaner Dekompression
  • Geringste Reoperationsrate bei mikrochirurgischer, offener Dekompression

• Regelmäßige Bewegung/sportliche Aktivität, insb. ^[15][16]
  • Kräftigung der Rumpfmuskulatur
  • Dehnübungen
• Maßnahmen am Arbeitsplatz, bspw. ^[17]
  • Schulungen zu rückengerechtem Heben
  • Ergonomische Arbeitsplatzgestaltung
  • Schulungen/Programme, insb. für besonders gefährdete Berufsgruppen wie bspw. Pflegekräfte ^[18]

Unter Tipps & Links finden sich verschiedene Übungsprogramme für Rückengesundheit sowie Programme zur arbeitsbezogenen Prävention von Rückenschmerzen und Bandscheibenschäden!

Um den Druck möglichst gleichmäßig auf die Bandscheiben zu verteilen und das Risiko für Verletzungen zu reduzieren, sollte man größere Lasten rückengerecht aus den Beinen heben und nah am Körper tragen!

• Bandscheibenprolaps
• Bandscheibenprolaps: Entscheidungshilfe OP

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Diskusprolaps

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

M50.-: Zervikale Bandscheibenschäden

• Inklusive: Zervikale Bandscheibenschäden mit Zervikalneuralgie, Zervikothorakale Bandscheibenschäden
• M50.0†: Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie (G99.2*)
• M50.1: Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie
  • Exklusive: Brachiale Radikulitis o.n.A. (M54.13)
• M50.2: Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerung
• M50.3: Sonstige zervikale Bandscheibendegeneration
• M50.8: Sonstige zervikale Bandscheibenschäden
• M50.9: Zervikaler Bandscheibenschaden, nicht näher bezeichnet

M51.-: Sonstige Bandscheibenschäden

• Inklusive: Thorakale, thorakolumbale und lumbosakrale Bandscheibenschäden
• M51.0†: Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Myelopathie (G99.2*)
• M51.1†: Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie (G55.1*)
  • Ischialgie durch Bandscheibenschaden
  • Exklusive: Lumbale Radikulitis o.n.A. (M54.16)
• M51.2: Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung
  • Lumbago durch Bandscheibenverlagerung
• M51.3: Sonstige näher bezeichnete Bandscheibendegeneration
• M51.4: Schmorl-Knötchen
• M51.8: Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenschäden
• M51.9: Bandscheibenschaden, nicht näher bezeichnet

M96.-: Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert

• M96.1: Postlaminektomie-Syndrom, andernorts nicht klassifiziert

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.