Zytomegalievirus-Infektionen

Die Zytomegalie wird durch das Humane Herpesvirus 5 (CMV, Zytomegalie-Virus) ausgelöst und persistiert wie alle Herpesviridae ein Leben lang im menschlichen Organismus. Die Infektion verläuft bei Immunkompetenten i.d.R. asymptomatisch, es kann jedoch bei Immunsuppression und nach Organtransplantationen zu schweren Verläufen mit Gefahr einer CMV-Retinitis (Erblindungsgefahr!) oder einer lebensgefährlichen CMV-Pneumonie kommen. Bereits bei Verdacht sollte deshalb mit Ganciclovir oder Valganciclovir therapiert werden.

Während der Schwangerschaft kann es zu einer vertikalen Transmission von CMV auf das ungeborene Kind mit der Folge einer konnatalen CMV-Infektion kommen. Zu den typischen Symptomen betroffener Neugeborener gehören periventrikuläre Verkalkungen, Hydrozephalus, Ventrikeleinblutungen, Chorioretinitis, Hepatosplenomegalie und Ikterus. Um die akute Erkrankung zu behandeln und langfristige Komplikationen (Hör- und Sehschäden, Intelligenzminderung etc.) zu vermeiden, sollte ebenfalls frühzeitig eine virostatische Therapie mit Ganciclovir oder Valganciclovir begonnen werden.

• Erreger: Zytomegalievirus, CMV, Humanes-Herpesvirus-5 (HHV-5)
• Infektionsweg
  • Schmierinfektion; Durchseuchung in der Bevölkerung 40–50%
  • Diaplazentär (mit 40%iger Wahrscheinlichkeit)
  • Sexuell
  • Kontaminierte Blutprodukte oder Organe (bei Organtransplantationen)
  • Durchs Stillen
• Risikofaktor: CD4-Zellzahl <50/μL bei HIV-Infektion

CMV persistiert ein Leben lang im Körper und kann sporadisch reaktiviert werden!

• Inkubationszeit
  • 3–12 Wochen
• Symptome bei Erwachsenen
  • Bei Immunkompetenten
    • Mehr als 90%: Asymptomatischer Verlauf
    • <10%: Grippeähnliche Symptome (DD: Infektiöse Mononukleose, grippaler Infekt)
  • Bei Immunsupprimierten
    • Atypische interstitielle Pneumonie (CMV-Pneumonie)
    • Häufigste Ursache für Pneumonie nach einer allogenen Stammzelltransplantation
    • Hohe Letalität (50%)
    • CMV-Ösophagitis
    • CMV-Kolitis
    • CMV-Retinitis: Cotton-Wool-Herde, Blutungen

Klinische Chemie

• Blutausstrich: Eulenaugenzellen
• Serologie
  • Anti-CMV-IgM
  • Anti-CMV-IgG
    • Nachweis von IgG bei fehlendem IgM gilt als Hinweis auf zurückliegende (durchgemachte) Infektionen
    • 4-facher Titeranstieg als Hinweis auf Primärinfektion (bei Serokonversion) oder Reaktivierung (bei vorbekanntem Anti-CMV-IgG)
  • Anti-CMV-IgG bei Geburt als Hinweis auf mütterliche Leihimmunität
• Immunhistochemie: Bei charakteristischer Klinik und V.a. CMV-Organmanifestation
• PCR oder pp65-Antigen : Bei fehlender Histologie zum Nachweis einer aktiven Infektion
• Postnatale Diagnostik des Neugeborenen bei konnataler CMV-Infektion: Virale Kultur und/oder PCR aus Speichel oder Urin

• Bei Immunkompetenten
  • Keine kausale Therapie notwendig
• Bei Immunsupprimierten (CMV-Retinitis und CMV-Pneumonie) und konnataler CMV-Infektion
  • Ganciclovir oder Valganciclovir
  • Alternative: Foscarnet
  • CMV-Hyperimmunglobulin
• Prophylaxe ^[1]
  • Wirkstoff: Letermovir
    • Beachte: Rote-Hand-Brief zu Letermovir: Anwendung zwingend nur mit sterilem Polyethersulfon(PES)-Inline-Filter und nach optischer Prüfung der Infusionslösung durchführen ^[2]
  • Indikation: Bei erwachsenen CMV-positiven Patient:innen nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation

Therapieempfehlung für Personen mit HIV-Infektion

• Akuttherapie: Mind. 3 Wochen
  • Erste Wahl: Ganciclovir oder Foscarnet
  • Alternative: Valganciclovir oder Ganciclovir + Foscarnet
• Erhaltungstherapie: >6 Monate und bis CD4-Zellen >100–150/μL
  • Erste Wahl: Valganciclovir
  • Alternative: Foscarnet oder Ganciclovir oder Cidofovir
• Verlaufskontrolle bei CMV-Retinitis
  • Fotodokumentation der Fundoskopien
  • CMV-DNA-Bestimmung, CMV-Antigenämie (pp65)
    • Genotypische Resistenztestung: Bei Anstieg der CMV-DNA bzw. der CMV-Antigenämie (pp65)
• (Sekundär‑)Prophylaxe: ART
  • Immunrekonstitution
  • Reduktion der CMV-Virämie
  • Verhinderung eines Krankheitsprogresses bzw. eines Rezidivs nach erfolgreicher Behandlung

• CMV während der Schwangerschaft: Konnatale CMV-Infektion

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

CMV-Infektion in der Schwangerschaft

Eine Zytomegalievirus-Infektion verläuft bei Schwangeren ähnlich wie bei nicht-schwangeren Frauen, geht jedoch mit dem Risiko einer konnatalen CMV-Infektion einher. In diesem Abschnitt werden lediglich die Besonderheiten einer Infektion bei Schwangeren behandelt.

• Diagnostik ^[3][4]
  • In Deutschland kein Routinescreening im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge
  • Bei erhöhtem Infektionsrisiko : Bestimmung des Immunstatus (spezifische IgM, IgG und IgG-Avidität) bei Feststellung der Schwangerschaft, i.d.R. in der 7.–8. SSW
    • Bei Negativität Verlaufskontrolle in der 12.–14. SSW
  • Bei V.a. Primärinfektion (oder Auffälligkeiten in der Sonografie): Indirekter Erregernachweis mittels Serologie und direkter Erregernachweis mittels PCR (aus Blutprobe)
    • Zu beachten: Probleme der serologischen CMV-Diagnostik
      • Allgemein: Testsysteme zum Nachweis und zur Bewertung von Anti-CMV-IgM, -IgG und Anti-CMV-IgG-Avidität nicht standardisiert
      • Nachweis spezifischer IgM
        • Bis zu 12 Monate nach Primärinfektion
        • Auch bei CMV-Reaktivierung und anderen Infektionen oder Autoimmunerkrankungen möglich
        • Oft falsch-positiv
  • Bei nachgewiesener Primärinfektion
    • Regelmäßige fetale Sonografie
    • Zum Nachweis einer Ansteckung des Föten bis 13+6 SSW: Amniozentese zwischen 18+0 und 22+6 SSW (frühestens 8 Wochen nach Primärinfektion) anbieten ^[4]
    • Zum weiteren Management bei nachgewiesener Primärinfektion siehe: Prävention einer konnatalen CMV-Infektion
  • Weitere Indikation für eine serologische Diagnostik: Drohende Frühgeburt <32+0 SSW und Schätzgewicht <1.500 g
• Therapie: Individuelle Entscheidung (Off-Label Use), da Datenlage unzureichend ^[4]
  • Zur Prophylaxe einer CMV-Übertragung auf den Fötus (vor 13+6 SSW) innerhalb von Studien siehe: Prävention einer konnatalen CMV-Infektion ^[4]
  • Zur Behandlung einer fetalen CMV-Infektion: Ggf. virostatische Therapie mittels Valganciclovir (individueller Heilversuch) ^[4]
• Prävention: Expositionsprophylaxe ^[5]
• Vertikale Transmission: Diaplazentar, Reinfektion oder Reaktivierung, siehe auch: Konnatale CMV-Infektion

Auch durch Reaktivierung einer latenten CMV-Infektion kann es zu einer vertikalen Transmission kommen!

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Zytomegalievirus (CMV)

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• B25.-: Zytomegalie
  • Exklusive: Angeborene Zytomegalie (P35.1), Mononukleose durch Zytomegalieviren (B27.1)
  • B25.0†: Pneumonie durch Zytomegalieviren (J17.1*)
  • B25.1†: Hepatitis durch Zytomegalieviren (K77.0*)
  • B25.2†: Pankreatitis durch Zytomegalieviren (K87.1*)
  • B25.8-: Sonstige Zytomegalie
    • B25.80†: Infektion des Verdauungstraktes durch Zytomegalieviren
      • Duodenitis† (K93.8*)
      • Gastritis† (K93.8*)
      • Ileitis† (K93.8*)
      • Kolitis† (K93.8*)
      • Ösophagitis† (K23.8*)
    • B25.88: Sonstige Zytomegalie
  • B25.9: Zytomegalie, nicht näher bezeichnet

• P35.-: Angeborene Viruskrankheiten
  • P35.1: Angeborene Zytomegalie

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2026, BfArM.