Embryofetopathien durch Infektionserreger

Mit dem Begriff Embryopathie werden alle Fehlbildungen des ungeborenen Kindes bezeichnet, die bis zur 12. Schwangerschaftswoche auftreten können. Da sich in diesem Zeitraum die Organe maßgeblich differenzieren (Organogenese), können Infektionen in diesem Zeitraum der Schwangerschaft besonders schwere Folgen haben. Störungen ab der 13. Schwangerschaftswoche werden als Fetopathien bezeichnet und verlaufen meist weniger schwerwiegend.

Wichtig ist eine konsequente Prophylaxe. Jede Schwangere sollte gegen Röteln und Varizellen geimpft sein und sich durch entsprechendes Verhalten vor dem Kontakt mit den Erregern schützen.

• Infektiöse Embryofetopathien und konnatale Infektionen können bei der Erkrankung seronegativer Mütter oder durch Kontakt zum Erreger während der Geburt auftreten
• Bedeutsame Erreger
  • S für Syphilis
  • T für Toxoplasmose
  • O für Others: Listeriose, Varizellen, Parvovirus B-19, Hepatitis B und C, HIV und Zika
  • R für Röteln
  • C für Zytomegalievirus (CMV)
  • H für Herpes simplex

„STORCH“

Primärinfektion der Mutter in der Schwangerschaft → Mütterliche IgM-Antikörper sind nicht plazentagängig (und IgG-Antikörper noch nicht gebildet) → Diaplazentäre Infektion des Kindes! Allgemein gilt: Je früher die Infektion in der Schwangerschaft, desto schwerwiegender die Folgen!

Impfungen mit Lebendimpfstoffen (Röteln, Masern, Varizellen, Mumps) sind in der Schwangerschaft grundsätzlich kontraindiziert! Nach Impfung mit Lebendimpfstoffen sollte mindestens 3 Monate lang die Konzeption vermieden werden!

• Ätiologie
  • Bei florider Syphilis der Mutter: Übertragung auf das Kind sehr wahrscheinlich
    • Transmissionsrisiko:
      • Nahezu 100% im 1. Jahr nach mütterlicher Infektion
      • < 5% wenn die Infektion 4 Jahre zurückliegt
  • Frühe Infektion der Mutter führt zum Abort
• Diagnostik
  • Nachweis der Infektion der Mutter
    • Entspricht dem normalen Schema der Syphilis-Diagnostik
      • Suchtest: TPHA oder TPPA
      • Bestätigungstest: FTA-ABS
  • Nachweis der Infektion des Kindes
    • Intrauteriner Nachweis
      • Wiederholte Ultraschalluntersuchungen können bei nachgewiesener Infektion der Mutter Hinweise auf eine intrauterine Infektion liefern
    • Postpartaler Nachweis
      • Vergleichende Serumuntersuchungen von Mutter und Kind
        • Antikörper-Persistenz im Serum des Kindes bei abfallenden Antikörpern im Serum der Mutter
        • Höhere Antikörpertiter beim Kind als bei der Mutter
• Klinik nach Stadien
  1. Lues connata praecox (Symptome nach Geburt bis Ende des 2. Lebensjahres)
     • Blutiger Schnupfen („Koryza“)
     • Blasenbildung an Plantae und Palmae („Syphilitisches Pemphigoid“)
     • Epiphysenlösung („Osteochondritis syphilitica“)
     • Hepatosplenomegalie
  2. Rezidivperiode (vom 2. bis 4. Lebensjahr)
     • Symptome wie bei erworbener Lues
  3. Lues connata tarda (Symptomatik im Schul- und Jugendalter)
     • Tabes dorsalis
     • Paralyse
     • Neuritis nervi acustici
     • Defektheilung mit typischen Stigmata
       • Parrot'sche Furchen (Parrot-Narben)
       • Caput natiforme (Quadratschädel)
       • Sattelnase
       • Säbelscheiden-Tibia
       • Hutchinson-Trias: Keratitis parenchymatosa, Innenohrschwerhörigkeit, Tonnenzähne
• Therapie
  • Therapie der Mutter
    • 1. Wahl: Benzathin-Penicillin G i.m.
      • Bis 1 Jahr nach Infektion (Frühsyphilis): Einmalige intramuskuläre Injektion ist ausreichend
      • Ab einem Jahr nach Infektion oder bei unbekannter Infektionsdauer (Spätsyphilis): Dreimalige intramuskuläre Injektion verteilt über 15 Tage (z.B. an den Tagen 1, 8 und 15)
    • Bei Allergie:
      • Penicillin-Desensibilisierung mit anschließender Penicillintherapie
  • Therapie des Kindes bei konnataler Syphilis
    • 14 tägige Therapie mit intravenösem Penicillin G
• Prävention
  • Screeninguntersuchung der Mutter zu Beginn der Schwangerschaft

• Hintergrund
  • Pathologische Relevanz hat ausschließlich die Primärinfektion mit Toxoplasmose
  • Die Infektionsgefahr/-rate nimmt mit Ausreifung der Plazenta und demnach von Trimenon zu Trimenon zu
• Klinik
  • 1. Trimenon: Häufig Abort
  • 2. und 3. Trimenon:
    • Oft klinisch unauffällig
    • Falls klinisch auffällig
      • Am häufigsten
        • Retinochorioiditis
          • Eine Form der posterioren Uveitis
          • Synonyme: Retinitis, Chorioretinitis
      • Weitere Symptome
        • Hydrozephalus
        • Intrazerebrale Verkalkung
        • Hepatosplenomegalie
        • Ikterus
• Diagnostik
  • Diagnostik der Mutter
    • Aktuell ist in Deutschland kein Toxoplasmose-Screening von Schwangeren vorgesehen
    • Bei Verdacht oder individuellem Wunsch → Stufendiagnostik
      1. Toxoplasma-Antikörper-Suchtest: Untersuchung auf IgM- und IgG-Antikörper
      2. Toxoplasma-Abklärungsverfahren: u.a. IgA-Antikörper, quantitativer Nachweis von Antikörpern, sowie Bestimmung der IgG-Avidität
  • Diagnostik des Kindes
    • Nachweis spezifischer Antikörper (IgM und/oder IgA) im Serum des Neugeborenen
• Therapie
  • Präpartal bei Schwangeren
    • Bis 16. SSW: Spiramycin
    • Ab der 16. SSW: Kombination aus Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure
  • Postnatal beim Kind: Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure für mindestens 1 Monat
• Prävention: Kein Verzehr von rohem Fleisch und besondere Regeln beim Umgang mit Katzen beachten (bei negativem Titer)
• Sonstiges: Nicht-namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis

Die klassische Trias der konnatalen Toxoplasmose besteht aus Hydrocephalus, intrazerebraler Verkalkung und Chorioretinitis!

• Ätiologie: Schwangere haben ein deutlich erhöhtes Infektionsrisiko (ca. 10-fach)
• Klinik
  • Transplazentare Übertragung auf den Fötus
    • Gefahr der Frühgeburtlichkeit und des Fruchttodes
    • Early-onset-Sepsis: Schwere systemische Infektion mit Atemnotsyndrom und Hautläsionen (Granulomatosis infantiseptica)
  • Übertragung im Geburtskanal und postnatal durch Kontakt
    • Late-onset-Sepsis: Oft mit Enzephalitis/Meningitis
• Diagnostik
  • Kulturelle Anzucht aus Blut oder Liquor
• Therapie
  • Mutter (während der Schwangerschaft): Ampicillin
  • Neugeboreneninfektion: Ampicillin + Gentamicin i.v.

• Epidemiologie: Selten, da Durchseuchung in der Bevölkerung ca. 95%
• Klinik
  • Infektion während des 1. und 2. Trimenons: Konnatales Varizellensyndrom möglich
    • Hautveränderungen
    • Einseitige, hypoplastische, paralytische Atrophie der Extremität
    • Augen: Chorioretinitis, Katarakt, Mikrophthalmus
    • ZNS: Kortikale Atrophie, Ventrikeldilatation, Kleinhirnhypoplasie
  • Perinatal
    • Mütterliches Exanthem bis 5 Tage vor der Geburt: Gute Prognose
    • Mütterliches Exanthem ab 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Geburt: Hohes Risiko der konnatalen Varizellen-Erkrankung mit oft schwerwiegendem Verlauf (ggf. hämorrhagisches Exanthem, Enzephalitis, Pneumonie)
      • Letalität von bis zu 30%
• Diagnostik
  • Postexpositionell bei ungeimpften Schwangeren oder falls Immunstatus unbekannt:
    • VZV-IgG Bestimmung
• Therapie
  • Passive Immunisierung mit IgG-Antikörpern (Varizella-Zoster-Immunglobulin) innerhalb 96 Stunden bei:
    • Mutter mit fehlender Immunität und Möglichkeit eines Varizellenkontaktes
    • Neugeborenem, wenn die Mutter 5 Tage vor oder bis 2 Tage nach der Entbindung erkrankt
  • Medikamentös: Aciclovir, je nach Symptomatik und Erfahrung des Zentrums
• Prävention: Immunität (Impfung oder durchgemachte Erkrankung)

• Risiko einer diaplazentären Übertragung bei Infektion der Mutter
  • Bei Primärinfektion ca. 30%
• Pathogenese
  • Meist asymptomatische Infektion der Mutter in der Schwangerschaft → Nachweis erschwert
  • Befall erythropoetischer Zellen des Kindes→ Schwere Anämie → Evtl. Hydrops fetalis → Abortrate↑
  • Bei komplikationslosem Verlauf keine Spätschäden bzw. Embryopathien zu befürchten
• Klinik
  • Insb. 13.–20 SSW: Hydrops fetalis (10%)
  • Ggf. Myokarditis
• Diagnostik
  • Mutter
    • Serologie, oder besser: Erregernachweis
    • AFP-Bestimmung im maternalen Blut (bei Infektion teilweise erhöht)
  • Fötus
    • Hämoglobin-Bestimmung intrauterin über die Nabelvene
    • Fruchtwasser- oder Blutuntersuchung auf Parvovirus B19 mittels PCR (IgM-Bestimmung im fetalen Blut oft falsch negativ)
    • Bei Verdacht auf Hydrops fetalis: U.a. Dopplersonographie der fetalen Gefäße (alle 7–10 Tage bei Infektion)
• Therapie
  • Intrauterine Bluttransfusionen, ggf. Immunglobulingabe
  • Eine antivirale Therapie existiert nicht
• Komplikation: Intrauteriner Fruchttod oder Spontanabort

• Risiko einer diaplazentären Übertragung bei Röteln-Infektion der Mutter
  • Bis 10. SSW: Bis zu 50%
  • Zwischen 10.–17. SSW: Absinken auf 10–20%
  • Ab 18. SSW: Geringes Risiko
• Klinik
  • Rötelnembryopathie = Infektion bis zur 12. SSW
    • Abort
    • Gregg-Trias: Innenohrtaubheit, Katarakt und verschiedene Herzfehler
    • Mikrozephalie, geistige Retardierung
  • Rötelnfetopathie = Infektion nach der 12. SSW
    • Hepatitis, Splenomegalie
    • Hämolytische Anämie, Thrombozytopenie
    • Symptome bilden sich in der Regel zurück
    • Ggf. auch Symptome der Embryopathie (fließender Übergang)
• Prävention
  • Immunität (Impfung oder durchgemachte Erkrankung) : Eine Immunität ist bei einem IgG-Antikörper-Titer von ≥1:32 anzunehmen.
• Therapie seronegativer schwangerer Frauen (nach Kontakt mit Röteln)
  • Infektion bis zur 12. SSW
    • Symptomatische Therapie der Mutter
    • Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit schwerwiegender Schäden sollte hier eine Schwangerschaftsberatung mit allen möglichen Optionen erfolgen (beinhaltet u.a. Interruptio)
    • Von einer intrauterinen Diagnostik wird in diesem Fall abgeraten
  • Infektion nach der 12. SSW
    • Symptomatische Therapie der Mutter
    • Immunisierung
      • Aktive Immunisierung nach Geburt
      • Keine aktive Immunisierung während der Schwangerschaft
      • Bis zur 18. SSW: Passive Immunisierung innerhalb von 5 Tagen möglich, jedoch kein sicherer Schutz vor Infektion des Fötus
• Sonstiges: Namentliche Meldepflicht bei Nachweis konnataler Röteln

Die klassische Gregg-Trias besteht aus Innenohrtaubheit, Katarakt und Herzfehler!

• Klinik
  • Nur ca. 25% der infizierten Schwangeren entwickeln Symptome
    • Ca. 90% der symptomatisch Infizierten überleben, 90% davon entwickeln Spätfolgen
    • Ca. 99% der asymptomatisch Infizierten überleben, 5-15% davon entwickeln Spätfolgen
  • Vielfältige Symptome
    • ZNS: Periventrikuläre Verkalkungen, Hydrozephalus, Ventrikeleinblutungen, Mikrozephalus
    • Auge: Chorioretinitis
    • Ikterus und acholische Stühle, Hepatosplenomegalie, Thrombozytopenie, Anämie
  • Spätfolgen
    • Hörschäden
    • Sehschäden
    • Psychomotorische Retardierung
    • Lernschwierigkeiten (Intelligenzdefizite)
    • Zahndefekte
• Diagnostik
  • Intrauterine und postpartale Sonographie
    • Hydrozephalus und Balkenagenesie, periventrikuläre Verkalkungen, ggf. intraventrikuläre Einblutungen
    • Hepatosplenomegalie, ggf. auch Hydrops fetalis
    • Hinweis auf Wachstumsretardierung
  • Siehe auch Zytomegalievirus-Infektionen
• Therapie
  • Bei sehr schweren Verläufen: (Experimenteller) Versuch einer Therapie des Kindes mit Ganciclovir (off-label!)

Die konnatale Toxoplasmose kann zu sehr ähnlichen Symptomen wie die konnatale CMV-Infektion führen und ist eine wichtige Differentialdiagnose!

• Erreger: Meist HHV-2, seltener HHV-1
• Klinik
  • Transplazentäre Übertragung (5%): Hypotrophie, Mikrozephalie und -ophthalmie, intrazerebrale Verkalkungen
  • Intrapartale (85%) und postpartale Übertragung (10%)
    • Lokale Infektion mit typischen Herpesbläschen, Herpes-simplex-Keratitis
    • Disseminierte systemische Infektion, ggf. mit ZNS-Beteiligung (gleicht einem septischen Krankheitsbild)
• Diagnostik
  • Direkter Virusnachweis aus Herpesbläschen
  • PCR
• Therapie: Aciclovir i.v.
  • Behandlung der Mutter bei Primärinfektion
  • Behandlung des Neugeborenen bereits bei Verdacht (bis negative Serologie vorliegt)
• Prophylaxe
  • Sectio bei floridem, genitalem Herpesbefall der Mutter

Infektionen, die für die Perinatalperiode spezifisch sind (P35-P39)

• Inklusive: Infektionen, die in utero oder unter der Geburt erworben wurden
• Exklusive: Angeboren: Gonokokkeninfektion (A54.‑), Pneumonie (P23.‑), Syphilis (A50.‑), Asymptomatische HIV-Infektion (Z21), HIV-Krankheit (B20-B24), Infektiöse Darmkrankheiten (A00-A09), Infektionskrankheit der Mutter als Ursache von Tod oder Krankheit des Fetus oder Neugeborenen ohne Manifestation dieser Krankheit beim Fetus oder Neugeborenen (P00.2), Laborhinweis auf HIV (R75), Nach der Geburt erworbene Infektionskrankheiten (A00-B99, J09-J11), Tetanus neonatorum (A33)

P35.-: Angeborene Viruskrankheiten

• P35.0: Rötelnembryopathie
  • Kongenitale Röteln-Pneumonie
• P35.1: Angeborene Zytomegalie
• P35.2: Angeborene Infektion durch Herpesviren [Herpes simplex]
• P35.3: Angeborene Virushepatitis
• P35.8: Sonstige angeborene Viruskrankheiten
  • Angeborene Varizellen [Windpocken]
• P35.9: Angeborene Viruskrankheit, nicht näher bezeichnet

P37.-: Sonstige angeborene infektiöse und parasitäre Krankheiten

• Exklusive: Diarrhoe beim Neugeborenen: infektiös (A00-A09), nichtinfektiös (P78.3), o.n.A. (A09.9), Enterocolitis necroticans beim Fetus und Neugeborenen (P77), Keuchhusten (A37.‑), Ophthalmia neonatorum durch Gonokokken (A54.3), Syphilis connata (A50.‑), Tetanus neonatorum (A33)
• P37.0: Angeborene Tuberkulose
• P37.1: Angeborene Toxoplasmose
  • Hydrozephalus durch angeborene Toxoplasmose
• P37.2: Neugeborenenlisteriose (disseminiert)
• P37.3: Angeborene Malaria tropica
• P37.4: Sonstige angeborene Malaria
• P37.5: Kandidose beim Neugeborenen
• P37.8: Sonstige näher bezeichnete angeborene infektiöse und parasitäre Krankheiten
• P37.9: Angeborene infektiöse oder parasitäre Krankheit, nicht näher bezeichnet

A50.-: Syphilis connata

• A50.0: Floride konnatale Frühsyphilis
  • Jeder konnatale syphilitische Zustand, als früh oder manifest bezeichnet, bis zu zwei Jahren nach der Geburt.
  • Konnatale Frühsyphilis: kutan, mukokutan, viszeral
  • Konnatale frühsyphilitische: Augenbeteiligung, Laryngitis, Osteochondropathie, Pharyngitis, Pneumonie, Rhinitis
• A50.1: Latente konnatale Frühsyphilis
  • Konnatale Syphilis ohne klinische Manifestationen, mit positiver Serumreaktion und negativem Liquorbefund, bis zu zwei Jahren nach der Geburt.
• A50.2: Konnatale Frühsyphilis, nicht näher bezeichnet
  • Konnatale Syphilis o.n.A., bis unter zwei Jahre nach der Geburt.
• A50.3: Konnatale spätsyphilitische Augenkrankheit
  • Konnatale spätsyphilitische: Augenkrankheit, anderenorts nicht klassifiziert† (H58.8*), interstitielle Keratitis† (H19.2*)
  • Exklusive: Hutchinson-Trias (A50.5)
• A50.4: Konnatale spätauftretende Neurosyphilis [Juvenile Neurosyphilis]
  • Dementia paralytica juvenilis
  • Juvenile: progressive Paralyse, Tabes dorsalis, taboparalytische Neurosyphilis
  • Konnatale spätsyphilitische: Enzephalitis† (G05.0*), Meningitis† (G01*), Polyneuropathie† (G63.0*)
  • Exklusive: Hutchinson-Trias (A50.5)
• A50.5: Sonstige Formen der floriden konnatalen Spätsyphilis
  • Jeder konnatale syphilitische Zustand, als spät oder manifest bezeichnet, zwei Jahre oder später nach der Geburt.
  • Clutton-Hydrarthrose† (M03.1-*)
  • Hutchinson-Trias, Hutchinson-Zähne
  • Konnatale kardiovaskuläre Spätsyphilis† (I98.0*)
  • Konnatale spätsyphilitische: Arthropathie† (M03.1-*), Osteochondropathie† (M90.2-*), Syphilitische Sattelnase
• A50.6: Latente konnatale Spätsyphilis
  • Konnatale Syphilis ohne klinische Manifestationen, mit positiver Serumreaktion und negativem Liquorbefund, zwei Jahre oder später nach der Geburt.
• A50.7: Konnatale Spätsyphilis, nicht näher bezeichnet
  • Konnatale Syphilis o.n.A., zwei Jahre oder später nach der Geburt.
  • Syphilis connata tarda o.n.A.
• A50.9: Syphilis connata, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.