AMBOSS-Pflegewissen: Kontrakturenprophylaxe

Als Kontraktur bezeichnet man die Bewegungseinschränkung eines Gelenks durch Veränderung der an der Funktion beteiligten Strukturen, wodurch es sich nicht mehr vollständig beugen oder strecken lässt. Sie entsteht durch eine langfristige Ruhigstellung, bspw. durch inadäquate Lagerung, Lähmungen oder Spastiken.

Die Kontrakturenprophylaxe umfasst Maßnahmen, die der Entstehung einer Kontraktur und der Verkürzung von muskulärem Gewebe entgegenwirken. Dazu zählen das Erkennen von Risikofaktoren sowie die Planung und Durchführung entsprechender Maßnahmen. In diesem Zusammenhang besonders wichtig sind die Wahrnehmungs- und Bewegungsförderung, um die Patient:innen sowohl körperlich als auch mental zu stärken und um ein Bewusstsein für die Gefahr einer Kontraktur zu schaffen.

Das Ziel besteht darin, eine freie und schmerzlose Bewegungsfunktion der Gelenke sicherzustellen, und Patient:innen zu unterstützenden Bewegungsmustern für den Alltag anzuleiten.

• Anhand der Ursache
  • Tendomyogen: Verkürzung von Bindegewebe und Muskeln
  • Neurogen: Bspw. durch Paresen
  • Dermatogen: Bspw. durch Narben
  • Arthrogen: Bspw. Verwachsungen der Gelenke
  • Psychogen
• Anhand der kontrakten Haltung
  • Streckkontraktur
  • Beugekontraktur
  • Abduktionskontraktur
  • Adduktionskontraktur
  • Pronationskontraktur
  • Supinationskontraktur

Eine Kontraktur kann bei allen Patient:innen in unterschiedlichen Formen auftreten. Die Kontrakturenprophylaxe gilt als allgemeingültig für alle Varianten!

• Beginn: Schnelle Entstehung erster Veränderungen (nach ca. 4–14 Tagen)
• Manifestation anfänglicher Symptome (nach ca. 30 Tagen)
  • Instabilität an den Gelenken
  • Gangunsicherheit
  • Verklebung in Gelenken
  • Beginnender Knorpelabbau
• Kontraktur (nach ca. 60 Tagen)
  • Fixierte Gelenksteife
  • Massiver Knorpel-, Muskel-, Sehnenabbau

Der Ablauf und die Dauer der Entstehung sind immer abhängig vom Allgemeinzustand der Patient:innen!

Die Entstehung von Kontrakturen ist von vielen Faktoren abhängig und ggf. eine Begleiterscheinung verschiedener Krankheiten. Bestimmte Risikofaktoren muss die Pflegefachperson erkennen, interpretieren und anschließend entsprechende Maßnahmen einleiten.

Risikofaktoren

• Immobilität und Bettlägerigkeit: Eingeschränkte Bewegung → Weniger Muskelgewebe → Ersatz durch Bindegewebe, Fett und Kollagen
  • Ungewohnter, begrenzter Mobilitätsradius
  • Immobilität durch freiheitsentziehende Maßnahmen
• Psychische Erkrankungen: Psychogene Kontrakturen
  • Depression
  • Antriebslosigkeit
  • Sedierende Medikamente bei psychischen Erkrankungen
• Schmerzen: Begünstigen eine Schonhaltung
  • Frakturen der Hüfte oder Schulter
  • Große Wunden, OP-Wunden
  • Chronische Schmerzen, bspw. rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew
  • Verbrennungen
• Gelenkfehlstellungen
  • Veränderte Gelenkstruktur, bspw. bei rheumatoider Arthritis, Arthrose, Osteoporose
  • Angeborene Fehlstellungen
• Lähmungen: Neurogene Kontrakturen
  • Rückenmarksverletzungen
  • Z.n. Schlaganfall
  • Spastiken
  • Morbus Parkinson
  • Multiple Sklerose
  • Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
• Haut: Dermatogene Kontrakturen
  • Großflächige Verbrennungen oder Verätzungen
  • Hauterkrankungen, bspw. starke atopische Dermatitis, bei der die Haut spannt und juckt
• Pflegerische Behandlungsfehler: Fehlerhafte Positionierung

Risikoeinschätzung

• Keine Assessmentinstrumente vorhanden
• Tests und Übungen unter Anleitung von Physiotherapeut:innen
  • Patient:innen sollen bestimmte Bewegungen auf Aufforderung durchführen
• Beobachtungskriterien
  • Bewegung im Bett
  • Stabilität an der Bettkante
  • Selbstständiges Stehen und Gehen

Hintergrund

• Unterscheidung zwischen „bewegungsfördernden“ und „positionsunterstützenden“ Maßnahmen
• Viele Übungen in den Alltag integrierbar oder bei allgemeiner Pflege anwendbar
• Körperpflege und Mobilisierung besonders geeignet, um verschiedene Bewegungsabläufe zu üben und Patient:innen in Prophylaxe einzubinden
• Viele Maßnahmen sind Teil anderer Prophylaxen, bspw. der Pneumonieprophylaxe oder Dekubitusprophylaxe
• Patient:innen immer über alle Maßnahmen aufklären

Durchführung

• Risikofaktoren beurteilen
  • Reaktion bei Bewegung
  • Gelenkstellung und Beweglichkeit der Muskulatur
• Anleitung zur Bewegung: Aktive Bewegungsübungen
  • Greifübungen wie bspw. einen Ball in die Hand nehmen und drücken, Zehen heranziehen
  • Aktivierung von Gelenken
  • Schultern und Beine selbstständig abtrocknen lassen → Erzeugt eine Streckung
• Passive Bewegungsübungen
  • Pflegefachpersonen bewegen die Gelenke der Patient:innen
  • Beim An- und Auskleiden Hände strecken oder Beine anwinkeln
• Mobilisation: Mind. 1×/Schicht regelmäßiger Wechsel zwischen Stehen und Liegen → Muskulatur wird unterschiedlich beansprucht
• Positionierung und regelmäßige Positionswechsel
  • Kopfteil in Rücken- bzw. Seitenlage flach stellen
  • Beim Sitzen die Arme und den Rücken gut auspolstern
  • Extremitäten spannungsfrei lagern
    • Hilfsmittel nutzen, bspw. ein zusammengerolltes Handtuch
    • Hohlräume unter Armen und Beinen vermeiden
    • Ggf. Fußwiderstand am Ende des Bettes aufstellen
  • Keine (Super‑)Weichlagerung
• Schmerzmanagement
  • Adäquate Schmerztherapie (Schmerzen fördern eine Schonhaltung!)
  • Schmerzmedikamente sollten nicht sedierend wirken (erneutes Risiko einer Kontraktur)
• Alltagsbewegungen entwickeln

Passive Bewegungsübungen müssen vorsichtig durchgeführt werden. Patient:innen sollten sich bei Schmerzen oder Unwohlsein melden!

Definition

• Sonderform der Beugekontraktur
• Klinisches Bild
  • Dauerhafte Beugung (Plantarflexion) im oberen Sprunggelenk
  • Fersenhochstand (Ferse setzt beim Auftreten nicht auf dem Boden auf)
• Betroffene oft bettlägerige Patient:innen oder Kinder

Ursachen

• Dauerhafte Fehlhaltung, bspw. durch
  • Muskuläre Dysbalance
    • Dauerhafte Anspannung der Wadenmuskulatur
    • Verminderte Kraft der vorderen Schienbeinmuskulatur
  • Schonhaltung aufgrund von Schmerzen
  • Verkürzung der Achillessehne
  • Neurologische Erkrankungen, infantile Zerebralparese
  • Bewegungseinschränkung aufgrund von Narben, bspw. nach Verbrennungen
  • Druck von außen, bspw. durch Gewicht der Bettdecke bzw. Kraftlosigkeit, die Decke selbstständig zu bewegen
• Inaktivität des Fußgelenks
  • Immobilität und Bettlägerigkeit
  • Ruhigstellung durch Gipsverband
• Angeboren
  • Beckenendlage
  • Fehllage im Uterus

Symptome

• Bewegungseinschränkung des Fußes
  • Hochziehen des Fußes Richtung Schienbein nicht möglich
  • Neutralstellung kann nicht gehalten werden
• Verändertes bzw. gestörtes Gangbild (sog. Steppergang)

Maßnahmen

• Anleitung zu selbstständigen Bewegungsübungen
• Passive Bewegungsübungen durch Pflegefachperson
• Ggf. Bettbogen nutzen → Bettdecke liegt nicht auf den Füßen auf
• Neutral-Null-Stellung bei der Lagerung von Gelenken
• Aktivierende Pflege nach Bobath
• Ggf. orthopädische Schuhe tragen
• Physiotherapie involvieren
• Kissen am Ende des Bettes einlegen

Ein dauerhafter Widerstand am Fußende kann – insb. bei großer Auflagefläche – die Durchblutung behindern und die Entstehung eines Dekubitus begünstigen!

Allgemeines Vorgehen

• Enger Austausch mit Patient:innen
  • Erfragen von Schmerzen und Unwohlsein
  • Aufklärung über den Bewegungs- und Übungsablauf
• Adäquate Schmerztherapie, nach ärztlicher Rücksprache
• Integration der Übungen in die tägliche Pflege
• Als basale Stimulation nutzen
• Durchführung
  • Ausgangslage für die Übungen: Neutrale Position der Gelenke (siehe: Neutral-Null-Methode)
  • Jede Bewegung ca. 5× ausführen
  • Jedes Mal in Neutralposition zurückkehren
• Im Anschluss: Patient:innen liegen in bequemer Position und können sich entspannen

Durchführung der Bewegungsübungen

Bewegungsübungen am Fuß

• Zehengelenke
  1. Vorfuß mit beiden Händen in Neutral-Null-Stellung halten
  2. Zehen strecken
  3. Vorfuß mit einer Hand halten
  4. Mit den oben liegenden Fingern die Zehen beugen
• Sprunggelenk
  1. Das distale Ende des Unterschenkels mit der schwächeren Hand greifen
  2. Den Mittelfuß mit der anderen Hand greifen, Neutral-Null-Stellung
  3. Fuß im Sprunggelenk beugen
  4. Fuß im Sprunggelenk strecken
  5. Ferse mit der schwächeren Hand umfassen
  6. Mittelfuß mit der anderen Hand greifen
  7. Fußinnenkante anheben
  8. Fußaußenkante anheben

Bewegungsübungen am Knie

• Knie durchbewegen (Hüftgelenk bleibt unverändert)
  1. Unterseite des Oberschenkels halten, Knie zeigt bei liegender Person Richtung Zimmerdecke
  2. Andere Hand fixiert das Schienbein oberhalb des Fußgelenks
  3. Knie beugen (der Fuß wird in Richtung Gesäß bewegt)
  4. Knie strecken (Fuß zurück nach vorn/oben bewegen)
• Knie und Hüfte gemeinsam durchbewegen
  1. Rückenlage
  2. Eine Hand hält die Ferse, andere Hand hält die Mitte der Wade
  3. Knie und Hüfte gleichzeitig beugen (Fuß bewegt sich Richtung Gesäß, Knie in Richtung Bauch)
  4. Bein strecken (Knie und Hüfte sind durchgestreckt)

Bewegungsübungen am Hüftgelenk

• Abspreizen des Beins
  1. Bein gestreckt
  2. Eine Hand fixiert die Wade, andere Hand unter den Oberschenkel
  3. Abspreizen des Beins Richtung Bettkante
  4. Neutral-Null-Stellung
  5. Bewegung des Beins in Richtung des anderen Beins (Überkreuzung)
  6. Neutral-Null-Stellung
• Rotation im Hüftgelenk
  1. Je eine Hand oben auf Ober- und Unterschenkel auflegen
  2. Gestrecktes Bein nach außen drehen
  3. Neutral-Null-Stellung
  4. Gestrecktes Bein nach innen drehen
  5. Neutral-Null-Stellung

Unmittelbar nach einer Hüft-OP dürfen keine Bewegungsübungen des Hüftgelenks durchgeführt werden, da die Gefahr besteht, das Gelenk zu luxieren!

Bewegungsübungen an der Hand

• Handgelenk
  1. Unterarm mit der schwächeren Hand fixieren
  2. Andere Hand greift die Handfläche
  3. Handgelenk nach dorsal strecken
  4. Neutral-Null-Stellung
  5. Handgelenk entgegengesetzt beugen
  6. Mittelhandknochen mit der stärkeren Hand greifen
  7. Andere Hand fixiert den Unterarm, proximal des Handgelenks
  8. Hand seitwärts von rechts nach links bewegen
• Fingergelenke
  1. Fingerglieder mit der stärkeren Hand greifen
  2. Andere Hand fixiert die Mittelhandknochen
  3. Finger abwechselnd beugen und strecken

Bewegungsübungen an Arm und Schulter

• Schultergelenk
  1. Handgelenk und Oberarm umgreifen
  2. Arm nach vorn bzw. Richtung Zimmerdecke strecken
  3. Arm weiter zum Kopfende des Bettes strecken
  4. Neutral-Null-Stellung
  5. Arm seitlich aus dem Bett führen
  6. Neutral-Null-Stellung
• Ellenbogen
  1. Handfläche umgreifen
  2. Andere Hand stützt den Oberarm
  3. Unterarm im Ellenbogengelenk Richtung Brust beugen
  4. Neutral-Null-Stellung