Amyotrophe Lateralsklerose

Bei der amyotrophen Lateralsklerose (ALS) handelt es sich um eine neurodegenerative Erkrankung des 1. und 2. Motoneurons sowie kortikaler Areale (motorische und nicht-motorische). Die Krankheit manifestiert sich meist im 6.–8. Lebensjahrzehnt und beginnt häufig mit atrophischen Paresen der kleinen Handmuskeln oder anderer Muskelgruppen (Bulbärregion, Rumpfmuskulatur, Beinmuskulatur), die sich im Verlauf der Erkrankung auf weitere motorische Einheiten ausbreiten. Pathognomonisch für die ALS ist das Mischbild schlaffer atrophischer (2. Motoneuron) und spastischer (1. Motoneuron) Paresen. Beim Befall der Bulbärregion kommt es zu Schluck- und Sprechstörungen, bei Befall der thorakalen Region zu Rumpfinstabilität und Schwächung der Atemhilfsmuskulatur. Als klinische Zeichen der Denervierung treten neben Paresen auch Faszikulationen der Muskeln und Fibrillationen der Zunge auf. Im weiteren Krankheitsverlauf entwickeln einige ALS-Erkrankte zudem eine frontotemporale Demenz (ALS-FTD). Eine kurative Therapie existiert nicht, durch einige Therapieoptionen kann die Überlebenszeit allerdings verlängert und die Lebensqualität gesteigert werden. Seit der Markteinführung des Antisense-Oligonukleotids Tofersen ist ein kausaler (allerdings nicht kurativer) Therapieansatz für Betroffene mit SOD1-Genmutation verfügbar. Patient:innen versterben meist an respiratorischer Insuffizienz oder Komplikationen, die mittlere Überlebenszeit beträgt 3–5 Jahre.

• Inzidenz: 2–3 Fälle/100.000 Einwohner:innen pro Jahr ^[2][3][4]
• Punktprävalenz: Etwa 6.000–8.000 Menschen in Deutschland
• Geschlecht: ♂ > ♀
• Alter: Häufigster Erkrankungsbeginn zwischen 6. und 8. Lebensjahrzehnt, bei familiärer Form um das 50. Lebensjahr
• Verbreitung: Sporadische, familiäre und endemische Formen

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologische Formen

• Sporadisch (sporadische ALS, SALS)
  • Etwa 90–95% der Fälle
  • Ursache nicht bekannt, multifaktorielle und polygenetische Genese wahrscheinlich
• Familiär gehäuft (familiäre ALS, FALS)
  • Etwa 5–10% der Fälle
  • Voraussetzung: Mind. 2 Familienmitglieder betroffen
  • Erbgang: Überwiegend autosomal-dominant, hauptsächlich mit unvollständiger Penetranz
    • I.d.R. monogene Vererbung
• Genetische ALS: Familiäre oder sporadische ALS mit Mutationsnachweis in einem ALS-Gen
• Endemisch: Guam-Parkinson-Demenz-Komplex (Lytico-Bodig-Krankheit, Guam-Krankheit) ^[5][6]
  • Stark gehäuftes Auftreten auf Inseln des West-Pazifiks, insb. Guam, im 20. Jahrhundert
  • Prävalenz in betroffenen Gebieten um den Faktor 50–100 gesteigert, in den letzten Jahrzehnten stark rückläufig
  • Am wahrscheinlichsten durch den Verzehr einer neurotoxinhaltigen Pflanze
  • Klinisches Bild: Kombination aus ALS-Symptomen und atypischem Parkinsonsyndrom mit früher demenzieller Entwicklung

Mögliche Genmutationen

• C9orf72-Gen (bei 25–30% aller FALS-Fälle in Europa, bei ca. 10% der SALS-Fälle) ^[1]
  • Symptomatik: Schnellerer Krankheitsverlauf, häufiger Beginn mit Bulbärsymptomen und Überlappung mit frontotemporaler Demenz (ALS/FTD) als bei anderen Formen der ALS
• Kupfer-Zink-Superoxiddismutase-Gen (SOD1) (bei 10–20% der FALS-Fälle in Europa, bei 3% der SALS-Fälle)
• FUS-Gen (bei 4–6% der FALS-Fälle, selten auch bei SALS)
• TDP-43-Gen (bei <5% der FALS-Fälle, ebenfalls selten bei SALS auftretend) ^[7]
• Ataxin2-Gen (ATXN) ^[1][8]

Ausbreitungsmuster

• Initial: Motokortex, motorische Hirnnervenkerne, spinale Motoneurone (Vorderhornzellen)
• Im Verlauf: Weitere kortikale Areale, Formatio reticularis, Ncl. ruber, Striatum, Temporallappen (inkl. vorderer Hippocampus)

Pathomechanismen

• Proteinopathie: Dislokation von TDP-43-Proteinen vom neuronalen Zellkern ins Zytoplasma → Vorzeitige Neurodegeneration ^[9][10]
• Kortikale Ausbreitung: Aggregate gehen auf benachbarte Zellen über → Prionähnliche Ausbreitung im Kortex ^{[1][11][12][13]}

Vollbild der ALS ^[1]

• Zeichen der Schädigung des 1. Motoneurons (spastische Paresen, Hyperreflexie, Pyramidenbahnzeichen) und
• Zeichen der Schädigung des 2. Motoneurons (schlaffe Paresen, Muskelatrophie, Faszikulationen und Fibrillationen, Reflexabschwächung oder -ausfall)
• Beginn spinal oder bulbär

Typisch für die ALS ist das gleichzeitige Auftreten von Zeichen des 1. und des 2. Motoneurons!

Initialsymptomatik ^[1]

• Spinale Symptomatik
  • Faszikulationen
  • Schmerzhafte Muskelkrämpfe (Crampi)
  • Muskelatrophien und progrediente Paresen, insb. zu Beginn meist fokal und asymmetrisch an distalen Muskeln (z.B. an den kleinen Handmuskeln oder der Unterschenkelmuskulatur) ^[4]
• Bulbäre Symptomatik
  • Sprech- und Schluckstörungen: Bulbäre Dysarthrie und Dysphagie
  • Fibrillationen der Zunge

Die Symptomatik ist zu Beginn häufig gering ausgeprägt und unspezifisch. Die Diagnose wird deshalb häufig erst verzögert und nach zahlreichen Arztbesuchen gestellt!

Symptomatik im Verlauf ^[1]

• Ausbreitung der Paresen mit dem Vollbild spastischer und atropher Lähmungen
  • Untere Extremitäten: Zunehmende Gehstörung
  • Obere Extremitäten: Zunehmende Beeinträchtigung bspw. beim Heben, Schreiben, Essen, Körperhygiene
  • Bulbär: Zunehmende Dysarthrie, Dysphonie und Dysphagie
  • Axial: Zunehmende Rumpfschwäche und Hypoventilation
• Kognitive und Verhaltensstörungen
  • Leichte kognitive Einschränkungen und Verhaltensstörungen bei bis zu 50%
  • Ausgeprägte frontotemporale Dysfunktionen (Persönlichkeitsveränderungen, Enthemmung und Antriebsstörung) bei etwa 5%
• Gewichtsverlust bis zur Kachexie
• Chronische respiratorische Insuffizienz bei Lähmung der Atemmuskulatur
  • Dyspnoe und Tachypnoe
  • Schlafstörungen
  • Morgendlicher Kopfschmerz
  • Sekretansammlung in den Atemwegen
  • Atemwegsinfekte
• Fatigue
• Nur selten Blasen- und Mastdarmstörungen

Faszikulationen sind nicht pathognomonisch für die ALS! Sie können auch bei anderen Erkrankungen, als unerwünschte Arzneimittelwirkung oder insb. als benigne Faszikulationen ohne Krankheitswert auftreten.

Allgemeines ^[14]

• Breites Spektrum klinischer Erscheinungsformen, bspw. mit Symptomen ausschließlich des 1. oder des 2. Motoneurons
• Varianten wurden historisch lange als separate Krankheitsentitäten angesehen
• Im Krankheitsverlauf Übergang in klassische ALS möglich
• Prognose je nach Form oft deutlich schlechter oder besser als klassische Form

Progressive Bulbärparalyse (PBP )

• Definition: Verlaufsform der ALS mit bulbärem Beginn (20% der ALS-Patient:innen) durch Degeneration der motorischen Kerne des N. trigeminus (V), N. facialis (VII), N. glossopharyngeus (IX), N. vagus (X) und N. hypoglossus (XII)
• Symptome
  • Zunehmend erschwerte Artikulation („bulbäre Sprache“) mit Dysarthrie/Dysphonie bis hin zur Anarthrie
  • Lähmung der Gesichts- und Kaumuskulatur
  • Lähmung der Zunge und der Schlundmuskulatur (Dysphagie)
• Komplikationen: Massive Störung des Schluckaktes und resultierende Pseudohypersalivation → Häufiges Verschlucken → Gefahr von Aspirationspneumonien, Malnutrition
• Prognose: Progressiver Verlauf, mittlere Überlebenszeit 2 Jahre
• Therapie: Siehe Behandlung der ALS
• Abgrenzung zur Pseudobulbärparalyse: Schädigung der supranukleären Bahnen durch ischämischen Schlaganfall oder entzündlichen Hirnstammprozess führt zu ähnlichem Krankheitsbild
  • Spastische Lähmungen als Ausdruck einer Pyramidenbahnschädigung möglich
  • Keine Atrophien und Faszikulation (da fehlende Schädigung des 2. Motoneurons)
  • Häufig gesteigerter Masseterreflex (Schädigung des 1. Motoneurons)

Amyotrophe Lateralsklerose mit frontotemporaler Demenz (ALS-FTD)

• Definition: Motorische Symptome der klassischen ALS und Verhaltens- oder Sprachauffälligkeiten, die die Diagnosekriterien einer FTD erfüllen ^[1]
• Mögliche Symptome
  • Aggressivität, Enthemmung
  • Apathie oder Passivität, sozialer Rückzug
  • Affektverflachung, Empathieverlust
  • Essstörungen
  • Perseveriertes, stereotypes oder zwanghaftes Verhalten
• Zusatzdiagnostik
  • Neuropsychologische Testung (ECAS, CERAD-Testbatterie, Frontal Systems Behavior Scale) ^[1]
  • Labordiagnostik ^[1]
    • Serum: VLCFA , Arylsulfatase A ^[1][15]
    • Ggf. Liquordiagnostik im Rahmen der Demenzdiagnostik
  • Ggf. Bildgebung
    • MRT oder CT des Kopfes: Frontale und/oder anterior temporale Atrophie möglich
    • PET oder SPECT: Frontale Hypoperfusion oder frontaler Hypometabolismus
• Prognose: Assoziiert mit einem schnelleren Verlauf der ALS
• Therapie
  • Siehe: Behandlung der ALS
  • Nicht wirksam: Antidementiva

Primäre Lateralsklerose (PLS)

• Definition: Klinisch ausschließlich Zeichen der Degeneration des 1. Motoneurons
• Symptome
  • Langsam progrediente spastische Paresen, meist beinbetont
  • Zeichen der Schädigung des 2. Motoneurons (Faszikulationen, umschriebene Myatrophien) fehlen
• Zusatzdiagnostik: EMG zum Ausschluss einer subklinischen Denervierung als Schädigungszeichen des 2. Motoneurons
• Therapie: Symptomatisch (Myotonolytika wie Baclofen, Physiotherapie)
• Prognose
  • Langsamere Progression und längeres Überleben als bei der klassischen ALS
  • Bei zusätzlichen Zeichen der Schädigung des 2. Motoneurons im Verlauf (häufig): Diagnosestellung einer klassischen ALS (siehe: Behandlung der ALS)

Progressive Muskelatrophie (PMA )

• Definition: Klinisch ausschließlich Zeichen der Degeneration des 2. Motoneurons
• Symptome
  • Progressive schlaffe Lähmungen
  • Muskelatrophien
  • Faszikulationen
  • Aufgehobene oder verminderte Muskeleigenreflexe
• Diagnostik
  • Klinischer und elektrophysiologischer Nachweis (EMG) der Degeneration des 2. Motoneurons in mind. zwei Regionen
  • Häufig subklinisch Beteiligung des 1. Motoneurons
• Differenzialdiagnosen: Erbliche Erkrankungen des unteren Motoneurons, motorische Neuropathien, Myopathien sowie Erkrankungen der muskulären Endplatte
• Prognose
  • Mediane Überlebenszeit etwa 4 Jahre, daneben auch längere Verläufe
  • Übergang in eine klassische ALS (20–30% der Fälle) möglich, dann Behandlung der ALS

Flail-Arm-Syndrom und Flail-Leg-Syndrom ^[16]

• Definition
  • Progrediente Paresen und Muskelatrophien
    • Flail-Arm-Syndrom: Zunächst vorwiegend an den oberen Extremitäten, proximal betont
    • Flail-Leg-Syndrom: Zunächst vorwiegend an den unteren Extremitäten
  • Betreffen insb. das 2. Motoneuron, im Verlauf häufig auch das 1.
• Epidemiologie
  • Deutlich seltener als typische Verlaufsform der ALS
  • Häufigkeit: Flail-Arm-Syndrom > Flail-Leg-Syndrom
  • Alter bei Beginn meist zwischen 50 und 70 Jahren, Erkrankungsgipfel um das 60. Lebensjahr
• Prognose
  • Verlauf milder als typische Verlaufsform der ALS
  • Meist >2 Jahre bis zur Ausbreitung auf weitere Regionen
  • Medianes Überleben ca. 5–6 Jahre

Diagnostische Prinzipien ^[1]

• Primär klinische Diagnose
• Weitere Schritte insb. zur Ausschlussdiagnostik und Erhöhung der Diagnosesicherheit
• Bei im Verlauf auftretenden untypischen Symptomen: ALS-Diagnose kritisch hinterfragen und Diagnostik wiederholen

Diagnosestellung nach Gold-Coast-Kriterien ^{[17][18][19][20][21]}

• Definition: Fortschreitende motorische Beeinträchtigung bei zuvor normaler motorischer Funktion mit
  • Nachweis einer Schädigung des 1. und 2. Motoneurons in einer Region oder
  • Nachweis einer Schädigung des 2. Motoneurons in mind. 2 Regionen
  • Und Ausschluss von Differenzialdiagnosen
• Veraltete Diagnosekriterien: 1+1-Regel (2015), (revidierte) El-Escorial-Kriterien (2000 bzw. 1994) , Awaji-Kriterien (2007)

Aufgrund der großen Heterogenität der ALS-Verlaufsformen ist eine gründliche neurologische Untersuchung essenziell! Wegen der zahlreichen ALS-Mimics ist außerdem eine besonders sorgfältige Ausschlussdiagnostik wichtig.

Neurologische Untersuchung

• Vollständige neurologische Untersuchung mit Fokus auf
  • Untersuchung der pyramidalen Motorik
    • Inspektion der Muskulatur inkl. Beurteilung der Muskeltrophik
    • Prüfung des Muskeltonus
    • Prüfung der Muskelkraft
  • Untersuchung der Hirnnerven
  • Prüfung der Muskeleigenreflexe
  • Untersuchung des Sprechens
• Typische Befunde
  • Gleichzeitigkeit von Symptomen des 1. und des 2. Motoneurons, insb.
    • Für das 1. Motoneuron
      • Spastische Paresen
      • Gut auslösbare bis gesteigerte Eigenreflexe (Hyperreflexie)
      • Ggf. Pyramidenbahnzeichen
    • Für das 2. Motoneuron
      • Atrophische Paresen, anfangs insb. distaler Muskeln (etwa kleine Handmuskeln, Wadenmuskulatur)
      • Faszikulationen
    • Bei bulbärer Verlaufsform (Progressive Bulbärparalyse)
      • Dysarthrie, Dysphagie und Sialorrhö
      • Fibrillationen an Zunge und Gaumen
      • Ggf. pathologisches Lachen und Weinen (auch „Pseudobulbärer Affekt“ genannt) mit inadäquater emotionaler Reaktion
    • Bei anderen nicht-klassischen Formen auch lediglich Symptome des 1. (PLS) oder des 2. Motoneurons (PMA), siehe: Verlaufs- und Sonderformen der amyotrophen Lateralsklerose)
  • Bei Verlaufsuntersuchung: Progression der Defizite mit typischem Ausbreitungsmuster

Basisdiagnostik ^[1]

• EMG: Bestätigung der klinischen Diagnose durch Nachweis der floriden Denervierung
  • Neurogenes Schädigungsmuster: Pathologische Spontanaktivität (positive scharfe Wellen, Fibrillationen), später auch gelichtete Interferenzmuster bei Willkürinnervation
• ENG: Ausschluss von Leitungsblöcken in der motorischen Neurografie
  • Meist Normalbefunde
• MRT
  • Spinales MRT: Ausschlussdiagnostik (z.B. kompressive Myelopathie infolge einer zervikalen Spinalkanalstenose, polysegmentale Radikulopathie)
  • Kraniales MRT: Ausschlussdiagnostik
  • Beurteilung der Pyramidenbahn: Ggf. unspezifische Veränderungen, kein diagnostisches Kriterium für ALS
• Labordiagnostik (Blut): Kein ALS-spezifischer Labormarker, evtl. CK↑
  • Basisdiagnostik: BSG, CRP, Blutbild, ALAT/ASAT, fT₃, fT₄, TSH, Vitamin B₁₂, Serum-Elektrophorese, Immunelektrophorese, CK, Kreatinin, Elektrolyte, Glucose, Neurofilamente (NfL und pNfH) im Serum
  • Erweiterte Labordiagnostik (je nach Differenzialdiagnosen)
    • Autoimmunerkrankungen: ACE, Hexosaminidase A und B, ANA, Anti-DNA-Antikörper, Anti-MAG-Antikörper, Anti-AChR-Antikörper, Anti-MuSK-Antikörper
    • Infektionskrankheiten: Borrelien-Serologie, HIV-Test, Lues-Serologie
• Lungenfunktionsprüfung und Blutgasanalyse: Reduzierte Vitalkapazität und im Verlauf respiratorische Insuffizienz
• Gewichtsmessung: Verlaufskontrolle des mit der Erkrankung einhergehenden Katabolismus
• Neuropsychologische Testung: Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen (ECAS)
  • Screening-Test für Störungen der Kognition und des Verhaltens bei ALS-Patient:innen
  • Dauer durchschnittlich 25 min
  • Bei Defiziten: Erweiterte Testung indiziert

Erweiterte Diagnostik

• Muskelbiopsie: Selten indiziert, insb. bei atypischen Befunden zum Ausschluss einer Einschlusskörperchenmyositis oder Polymyositis
• Genetische Diagnostik ^[10]
  • Indikation: Allen Betroffenen anbieten
  • Standard-ALS-Panel: SOD1, FUS, C9orf72, TARDBP
  • Gesetzliche Aspekte
    • Beratung nach Gendiagnostikgesetz sowie schriftliche Einwilligung obligat ^[1]
    • Prädiktive Diagnostik klinisch nicht betroffener Familienmitglieder (Geschwister und Kinder der Indexperson) nur nach Vorstellung bei Fachärzt:innen für Humangenetik
• Liquordiagnostik: Insb. zur Differenzialdiagnostik und Ausschluss entzündlicher Erkrankungen
  • Möglicher Befund bei ALS: Leicht erhöhtes Gesamtprotein, erhöhte NfL und pNfH ^[1][22][23]

Phänotypisierung der ALS mithilfe der OPM-Klassifikation

• Ziel: Strukturierte Zuordnung der individuellen ALS zu einem Phänotyp, insb. für
  • Prognoseabschätzung
  • Therapieentscheidungen
  • Forschung

• Makroskopisch: Atrophie des gesamten motorischen Systems, z.B. Verschmälerung der grauen Substanz durch Atrophie der Vorderwurzeln

Differenzialdiagnosen nach initialer Symptomatik (Auswahl) ^[25]

Periphere Paresen

• Fokale Paresen: Multifokale motorische Neuropathie
  • Symptome: Langsam progrediente, asymmetrische Paresen insb. der distalen Extremitätenmuskeln
  • Diagnostik: Leitungsblöcke im ENG, erhöhte Antikörpertiter gegen Monosialgangliosid GM1 (Anti-GM1-AK)
  • Therapie: Gabe von Immunglobulinen (IVIG)
• Langsame Progression: SMA
• Symmetrische Paresen: HMSN Typ I
• Bilateraler Beginn: CIDP
• Schnelle Progression: (Para‑)Nodopathie
• Paresen des M. quadriceps femoris oder der distalen Beugemuskeln der oberen Extremität: Einschlusskörpermyositis

Zentrale Paresen

• Symmetrische Paresen und langsamer Krankheitsprogress: Sporadische oder hereditäre spastische Spinalparalyse
• Extrapyramidale Symptome: Kortikobasale Degeneration

Bulbäre Symptomatik

• Tremor, Faszikulationen des Kinns: Spinobulbäre Muskelatrophie
• Zungendeviation
  • HNO-Tumoren, bspw. Pharynxkarzinom
  • Karotisdissektion
• Fluktuierende Symptomatik und belastungsabhängige Beschwerden: Myasthenia gravis

Armparesen und Paraspastik

• Radikuläres Syndrom: Radikulomyelopathie, bspw. im Rahmen einer zervikalen Spinalkanalstenose

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Versorgungsgrundsätze von ALS-Patient:innen ^[1]

• Aufklärung über die Erkrankung und ihren Verlauf
• Zurückhaltung bei Prognoseabschätzung insb. in Frühstadien
• Behandlungsoptionen im Verlauf müssen frühzeitig besprochen, dokumentiert und regelmäßig aktualisiert werden
  • Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG)
  • Durchführung von nicht-invasiver und invasiver Beatmung
  • Patientenwunsch hinsichtlich Reanimation und notfallmäßiger Intubation (Patientenverfügung)
• Vorstellung in einem spezialisierten neuromuskulären Zentrum zur
  • OPM-Phänotypisierung der ALS
  • Umfassenden Therapieplanung
  • Ggf. Einschluss in Studien
  • Regelmäßige Vorstellung alle 3–6 Monate inkl. Erfassen des funktionellen Status mit Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale (ALSFRS) oder ALSFRS-R)
• Versorgung durch ein interdisziplinäres Team mit physiotherapeutischer, ergotherapeutischer, logopädischer, sozialmedizinischer und psychologischer sowie palliativmedizinischer Betreuung unter neurologischer Führung

Im Vordergrund der ALS steht die vielgestaltige supportive Therapie, die zahlreiche Symptome lindern kann!

Verlaufsmodifizierende Therapie

• Tofersen ^[26][27]
  • Indikation: Genetische ALS mit SOD1-Mutation
  • Zu beachten: Zulassung als Orphan Drug, Gabe in spezialisierten Zentren
  • Wirkung
    • Hinweise auf Verlangsamung der ALS
    • Senkung sekundärer Endpunkte wie NfL und SOD1-Protein im Plasma
    • Weiterbeobachtung für Langszeiteffekte aktuell laufend
  • Wirkmechanismus: Antisense-Oligonukleotid mit kausalem Wirkansatz
  • Häufigste unerwünschte Wirkungen (Auswahl): Schmerzen in Rücken oder Extremitäten, Müdigkeit, Muskel- und Gelenkschmerzen, Fieber
• Riluzol ^[1]
  • Wirkung: Geringe Verlangsamung der Krankheitsprogression mit Verlängerung der medianen Überlebenszeit um ca. 3–4 Monate
  • Wirkmechanismus: U.a. antiglutamaterge Wirkung, Wirkmechanismus hinsichtlich einer verzögerten Progression bei der ALS unklar
  • Häufigste unerwünschte Wirkungen: Übelkeit, Schwäche, Müdigkeit, hepatische Toxizität, selten Neutropenie
  • Kontraindikationen: Schwere Lebererkrankungen, Transaminasen-Erhöhung über das dreifache des oberen Grenzwertes, Schwangerschaft, Stillzeit
  • Therapiemonitoring: Transaminasen im 1. Vierteljahr monatlich, im weiteren Verlauf vierteljährlich kontrollieren
• Edaravone (im deutschsprachigen Raum nur in der Schweiz zugelassen (Radicava®)) ^[1][28][29]
  • Wirkung: Bisher keine Wirksamkeit nachgewiesen, allenfalls Hinweise auf Wirksamkeit in Subpopulation , daher keine generelle Empfehlung zur Therapie in Europa
  • Wirkungsmechanismus: Antioxidantium
  • Häufigste unerwünschte Wirkungen: Gangstörung, Hämatome

Mit der Zulassung von Tofersen steht erstmals für eine Untergruppe von ALS-Betroffenen ein kausaler Therapieansatz zur Verfügung! Mit der dynamischen Forschungsentwicklung im Bereich der Antisense-Oligonukleotide werden in Zukunft hier weitere Fortschritte erwartet.

Symptomatische Therapie

Allgemein

• Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie ^[1]
  • Mobilisierung und Regulation eines erhöhten Muskeltonus, Vermeidung von Kontrakturen
  • Erhalt von Restfunktionen
  • Kräftigung nicht betroffener Muskelgruppen zum Aufbau von Reservekapazitäten
  • Erlernen von Kompensationsmechanismen für verlorene Fähigkeiten/Muskelkraft
  • Erlernen des Gebrauchs von Hilfsmitteln
  • Atemtherapie
  • Logopädie: Schlucktraining, Sprachtraining
• Hilfsmittelversorgung nach Bedarf
  • Mobilität
    • Peronäusschiene
    • Halskrause
    • Gehstock, Rollator oder (Elektro‑)Rollstuhl
  • Kommunikation
    • Kommunikationstafeln
    • Computergestützte Kommunikationshilfen
  • Pflegehilfen
    • Badewannenlift
    • Duschstuhl
    • Toilettensitzerhöhung
    • Toilettenstuhl
    • Pflegebett
  • Atemhilfen (s.u.)

Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz

• Regelmäßige Dokumentation von Vitalkapazität, Atemproblemen (mittels ALSFRS) und im Verlauf BGA
• Atemgymnastik, Klopfmassagen
• Schleimlösende Maßnahmen
  • Flüssigkeitszufuhr
  • Ggf. N-Acetylcystein
  • Hustenhilfen (mechanischer Insufflator/Exsufflator) zur Sekretmobilisation
  • In schweren Fällen Therapieeskalation mit Theophyllin und bei Bedarf Tracheostoma-Anlage zum endotrachealen Absaugen
• Nicht-invasive Heimbeatmung
  • Ziele
    • Verbesserung der Lebensqualität und sekundär der Überlebensdauer
    • Pneumonieprophylaxe durch Sekretmanagement und Behandlung der Pseudohypersalivation (s.u.)
    • Zur Indikationsprüfung siehe: Nicht-invasive Beatmung - Indikation
  • Durchführung: Stationärer Beginn zur Anpassung von Maske und Beatmungsparametern
  • Therapiekontrolle: Symptomminderung
  • Komplikationen
    • Pneumonie: Antibiotische Therapie einleiten
    • Insuffiziente nicht-invasive Beatmung: Tracheostomie mit Heimbeatmung in Betracht ziehen (strenge Indikationsstellung)

Frühzeitig sollte besprochen und dokumentiert werden, ob eine notfallmäßige Intubation gewünscht ist!

Therapie weiterer Symptome^[1]

• Pseudohypersalivation
  • Anticholinerge Therapie (Off-Label Use!), bspw. mit Pirenzepin , Amitriptylin , Scopolamin-Pflaster oder Atropin-Tropfen
  • Bei Nicht-Ansprechen: Botulinumtoxin-Injektion in die Speicheldrüsen
  • Bei Versagen der medikamentösen Therapie oder bei Kontraindikationen (selten): Bestrahlung der Speicheldrüsen
• Schluckstörung und Katabolismus
  • Regelmäßige Gewichtsdokumentation
  • Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG)
    • Indikation: Dysphagie mit Aspirationsgefahr, unzureichende orale Kalorienzufuhr, Dehydratation
    • Frühzeitige Planung, um Durchführung bei einer Vitalkapazität >50% zu gewährleisten (Vermeidung pulmonaler Komplikationen)
• Faszikulationen und Muskelkrämpfe
  • Leichte Symptomatik: Magnesium
  • Ausgeprägtere Symptomatik (alle Substanzen Off-Label Use!): Mexiletin , Ranozalin, Chininsulfat
• Spastik
  • Therapieversuch mit Baclofen
  • Physiotherapie
  • In Einzelfällen lokale Botulinumtoxin-Injektion (Off-label Use!)
  • Für weitere Therapieoptionen siehe: Therapie des spastischen Syndroms
• Laryngospasmen
  • Aufklärung über selbstlimitierenden Charakter
  • Beruhigung in Akutsituation, gleichmäßige Atmung anstreben
  • Bei gastroösophagealem Reflux: Protonenpumpenhemmer
  • Bei hohem Leidensdruck: Ggf. Prokinetika
• Depression
  • Behandlungsempfehlungen abhängig vom Schweregrad der depressiven Episode, siehe auch: Depression - Therapie
  • Psychotherapeutische Mitbetreuung
  • Antidepressiva mit möglichst günstigem Nebenwirkungsprofil , bspw.
    • Amitriptylin
    • Mirtazapin
• Angst
  • Akut: Sedativa unter Berücksichtigung möglicher atemdepressiver Effekte
  • Chronisch: SSRI, SSNRI, trizyklische Antidepressiva, siehe auch: Therapie der Angststörung
• Schmerzen: Siehe Therapie chronischer nicht-tumorbedingter Schmerzen
• Thromboseprophylaxe: Bei Immobilität bzw. deutlicher Reduktion der Mobilität

Therapie der terminalen respiratorischen Insuffizienz

• Allgemein
  • Frühzeitige Aufklärung über i.d.R. eintretende schmerzlose CO₂-Narkose infolge einer Hyperkapnie
  • Ausschluss und Behandlung reversibler akuter Ursachen (etwa Pneumonie, Pleuraerguss) unter Berücksichtigung des Patientenwunsches
• Vorgehen bei Dyspnoe
  • Nicht-medikamentöse Ansätze
    • Beruhigung, Lagewechsel, Atemgymnastik, offene Fenster oder Ventilator
    • Sauerstoffgabe nur bei manifester Hypoxie
  • Medikamentöse Ansätze
    • Episodische Dyspnoe: Morphin bei Bedarf (Off-Label Use!)
    • Anhaltende Dyspnoe: Morphin nach festem Schema (Off-Label Use!) ^[30]
    • Anxiolytische Therapie mit Benzodiazepinen

• Mittlere Überlebenszeit: 3–5 Jahre
• Rund 10% der Patient:innen überleben länger als 10 Jahre
• Mit einer schlechteren Prognose gehen einher:
  • Bulbärer Symptombeginn
  • Niedriger BMI
• Mit einer besseren Prognose gehen einher:
  • Junges Alter bei Erkrankungsbeginn
  • Beginn als primäre Lateralsklerose
• Meist führt die zunehmende Ateminsuffizienz zum Tode

Prognoseabschätzung der ALS

• Durch spezialisierte Zentren anhand von
  • OPM-Klassifikation
  • Beobachtung des bisherigen klinischen Verlaufs
  • Dynamik prognostischer Biomarker wie bspw. NfL im Serum ^[31]

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Amyotrophe Lateralsklerose

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

• G12.-: Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome
  • G12.2: Motoneuron-Krankheit
    • Familiäre Motoneuron-Krankheit
    • Lateralsklerose:
      • myatrophisch [amyotrophisch]
      • primär
    • Progressive:
      • Bulbärparalyse
      • spinale Muskelatrophie

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.