Multiple Sklerose

Die Multiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata) ist die häufigste autoimmun vermittelte chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems. Kennzeichnend sind im Gewebe verteilte (örtlich disseminierte) herdförmige ZNS-Läsionen, die primär durch Demyelinisierung von Nervenfasern und durch sekundäre axonale Schäden entstehen. Die genaue Ursache der Erkrankung ist unbekannt. Je nach Lage der Läsionen sind vielfältige neurologische Symptome möglich. Häufige Erstsymptome sind Sehstörungen infolge einer Optikusneuritis sowie Sensibilitätsstörungen. Man unterscheidet schubförmige von progredienten Verlaufsformen, die beide durch eine Zunahme von Läsionen im Verlauf gekennzeichnet sind (zeitliche Dissemination). Am häufigsten ist die schubförmig-remittierende Multiple Sklerose, bei der neurologische Defizite schubweise auftreten und sich jeweils vollständig oder unvollständig zurückbilden. Diese Form kann in eine sekundär chronisch-progrediente Verlaufsform übergehen. Daneben gibt es auch eine primär progrediente Verlaufsform ohne zwischenzeitliche Remissionen. Mit der Zeit kommt es häufig zur Akkumulation dauerhafter Behinderungen. Die Diagnose wird bei entsprechender Symptomatik und Dynamik insb. über den MRT-Nachweis der Läsionen in Gehirn und Rückenmark sowie passende Laborbefunde gestellt. Akute Erkrankungsschübe werden mit hochdosierten Glucocorticoiden behandelt. Zur verlaufsmodifizierenden Therapie der Multiplen Sklerose sind zahlreiche immunsuppressive und immunmodulatorische Wirkstoffe zugelassen. Eine kurative Therapie existiert bisher nicht.

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• Verbreitung
  • Weltweit etwa 2,5 Millionen Erkrankte, Verteilung regional unterschiedlich ^[1]
  • Insb. gemäßigte Breiten der nördlichen und südlichen Hemisphäre, dabei insb. bei Europäer:innen bzw. deren Nachfahren
  • In Deutschland etwa 280.000 Erkrankte (Stand 2019)
  • Deutliche Zunahme der Krankheitsprävalenz in den letzten Jahren
• Prävalenz: 0,34% (Stand 2019)
• Geschlecht: ♀ > ♂ (2–3:1) bei RRMS
• Manifestationsalter: Häufigkeitsgipfel um 30. Lebensjahr (RRMS), selten auch im Kindesalter oder nach dem 55. Lebensjahr auftretend
  • PPMS: Häufigkeitsgipfel später (um 40. Lebensjahr)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Definitionen

• Schub: Neu aufgetretene oder sich deutlich verschlechternde Symptome einer Multiplen Sklerose, die
  • Mind. 24 Stunden bestehen
  • Mind. 30 Tage nach Beginn eines vorherigen Schubes auftreten
  • Nicht im Rahmen einer Infektion oder erhöhter Körpertemperatur auftreten
• Uhthoff-Phänomen („Pseudoschub“): Passagere Verschlechterung der Symptomatik im Zusammenhang mit erhöhter Körpertemperatur (etwa bei Fieber, körperlicher Anstrengung, heißen Bädern oder heißem Wetter)
• Radiologisch isoliertes Syndrom (RIS): Läsionen im MRT einer asymptomatischen Person, die mit jenen einer Multiplen Sklerose vereinbar sind ^[2][3]

Verlaufsformen bzw. Phänotypen

• Klinisch isoliertes Syndrom (KIS, englisch CIS): Erste klinische Manifestation einer möglichen Multiplen Sklerose (typische Symptome eines MS-Schubs wie Sensibilitäts- oder Gangstörung, einseitige Optikusneuritis), bei der nur das Diagnosekriterium der räumlichen Dissemination und nicht das Kriterium der zeitlichen Dissemination erfüllt ist

Krankheitsaktivität schubförmiger Verlaufsformen

Konzentrische Sklerose Baló (Syn.: Encephalitis periaxialis concentrica, Morbus Baló) ^[7]

• Epidemiologie: Selten, insb. im jungen Erwachsenenalter auftretend
• Symptome
  • I.d.R. akuter monophasischer Verlauf
  • Fokale Defizite entsprechend der häufigen MS-Symptome
  • Gehäuft Störung kortikaler Funktionen
• Diagnostische Abgrenzung von normalen MS-Verlaufsformen
  • MRT: Wechsel hypo- und hyperintenser konzentrisch ringförmiger Marklagerläsionen
  • Liquordiagnostik: Häufig keine oligoklonalen Banden
  • Pathologie (Post mortem): Konzentrische Demyelinisierungsherde
• Therapie
  • Glucocorticoid-Schubtherapie entsprechend der Schubtherapie der Multiplen Sklerose
  • Keine belastbaren Empfehlungen zu Plasmapherese und verlaufsmodifizierenden Therapieoptionen
• Prognose: Heterogene Verläufe, sowohl komplette Remission als auch zügig letale Verläufe bekannt

• Die Ursache der Multiplen Sklerose ist noch nicht genau geklärt
  • Hypothese: Ausbildung einer Autoreaktivität infolge einer Epstein-Barr-Virus-Infektion ^[8]
• Weitere Risikofaktoren: Genetische Prädisposition und Umweltfaktoren
  • Genetische Prädisposition
    • Familiäre Häufung und erhöhtes Erkrankungsrisiko für Familienmitglieder von Betroffenen
    • Erkrankungsrisiko assoziiert mit verschiedenen Genorten, u.a. Allelen des humanen Leukozytenantigen-Systems (HLA-System)
  • Mögliche weitere Umweltfaktoren
    • Vitamin-D-Mangel, bakterielle und virale Infektionen, Übergewicht, Rauchen

Trotz intensiver Forschung sind wesentliche Aspekte der Pathogenese und Pathophysiologie der Multiplen Sklerose noch ungeklärt. Die MS wird als Autoimmunerkrankung angesehen. Es kommt zur Entstehung von ZNS-Läsionen, die klinische Ausfallerscheinungen zur Folge haben.

• Wesentliches Merkmal: ZNS-Invasion autoreaktiver, peripherer T-Lymphozyten, wobei die Ursache der Autoreaktivität unbekannt ist
  • Hypothese der peripheren Aktivierung: T-Lymphozyten werden durch unbekanntes Antigen peripher aktiviert, überwinden Blut-Hirn-Schranke und wenden sich etwa infolge von molekularem Mimikry gegen ZNS-Antigene
  • Hypothese der zentralen Aktivierung: Unbekanntes infektiöses Agens im ZNS führt zur sekundären Einwanderung von T-Lymphozyten über die Blut-Hirn-Schranke
  • Rolle der B-Lymphozyten: Zum Teil noch unklar
• MS-Läsion: Ort im ZNS, an dem es zur herdförmigen entzündlichen Schädigung (Inflammation), zum Verlust der neuronalen Myelinscheiden (Demyelinisierung) und zur axonalen und neuronalen Schädigung (Neurodegeneration) kommt
  • Betroffen sind insb. die weiße, aber auch die graue Substanz, je nach Lokalisation kommt es bei größeren Läsionen infolge einer gestörten Erregungsleitung zu unterschiedlichen Symptomen, die das variable Bild der MS prägen
  • Läsion ist geprägt von (begrenzter) Remyelinisierung und reaktiver Proliferation von Astrozyten, die zur gliösen Vernarbung führt (namensgebend für „Sklerose“)
  • Prädilektionsstellen für Läsionen
    • Juxtakortikales und periventrikuläres Marklager
    • Hirnstamm
    • Kleinhirn
    • Rückenmark
• Im Verlauf
  • Statt fokalen entzündlichen Läsionen (mit klinischen Schüben) prägt fortschreitende diffuse Entzündungsaktivität die Erkrankung
  • Auch unabhängig von Demyelinisierung kommt es zu axonaler Schädigung, ZNS-Atrophie sowie klinisch zur Behinderungszunahme

Die Multiple Sklerose geht mit individuell unterschiedlichen Verläufen und einer ausgeprägten heterogenen Symptomatik (je nach Ort der Läsion/Läsionen) einher.

Verlauf

• Symptomatik beginnt meist schubförmig (klinisch isoliertes Syndrom, schubförmig remittierende MS) und monosymptomatisch
  • Häufige Erstsymptome
    • Optikusneuritis
    • Sensibilitätsstörungen
    • Chronische Erschöpfbarkeit (Fatigue)
  • Vollständige oder unvollständige Symptomrückbildung innerhalb von Tagen bis Wochen
• Auch langsame stetige Behinderungszunahme (mit oder ohne zusätzliche Schubereignisse) möglich
  • Ab Krankheitsbeginn (primär progrediente MS)
  • Nach schubförmigem Verlauf (sekundär progrediente MS)

Häufige MS-Symptome

• Optikusneuritis (Neuritis nervi optici, NNO): Entzündung des Sehnerven (i.d.R. dessen retrobulbärer Anteil: Retrobulbärneuritis) mit Demyelinisierung → Leitungsstörung
  • I.d.R. einseitig, teilweise rezidivierend unter Einbeziehung der Gegenseite
  • Afferente Pupillenstörung
  • Schmerzen bei Augenbewegung
  • Visusminderung bis zur passageren Erblindung
  • Zentralskotom (fast immer)
  • Farbsinnstörung
  • Akutphase: Meist unauffällige Ophthalmoskopie (bei seltenerer Papillitis: Papillenschwellung)

Eine Optikusneuritis ist ein häufiges Frühsymptom der Multiplen Sklerose, kann aber auch andere Ursachen haben!

Retrobulbärneuritis: „Patient sieht nichts“ (Zentralskotom) „… und Arzt sieht auch nichts.“ (unauffällige Ophthalmoskopie)

• Störung der Okulomotorik
  • Doppelbilder durch Augenmuskelparesen
    • Häufigkeit: N. abducens (VI) > N. trochlearis (IV) > N. oculomotorius (III)
  • Internukleäre Ophthalmoplegie (INO), ein- oder beidseitig
• Affektion weiterer Hirnnerven
  • Sensibles Defizit im Versorgungsbereich des N. trigeminus (V)
  • Fazialisparese
  • Trigeminusneuralgie
  • Sehr selten: Affektion kaudaler Hirnnerven
• Sensibilitätsstörungen
  • Parästhesien (insb. Kribbeln, Brennen)
  • Hypästhesien (inkl. Pallhypästhesien, selten Thermhypästhesie)
  • Dysästhesien
  • Erloschene Bauchhautreflexe
  • Lhermitte-Zeichen (positives Nackenbeugezeichen): Beim Vornüberbeugen des Kopfes kommt es zu elektrisierenden Missempfindungen entlang der Wirbelsäule von kranial nach kaudal absteigend
  • Sensible Ataxie
• Motorische Störungen
  • Zentrale Paresen (i.d.R. distal betont; von diskreten Befunden bis hin zur Para- oder Tetraparese)
    • Spastische Tonuserhöhung im Verlauf, ggf. auch nur intermittierend mit spastisch-ataktischem Gangbild
    • Gesteigerte Muskeleigenreflexe, ggf. kloniforme Reflexe
    • Pyramidenbahnzeichen
• Zerebelläre und zentral-vestibuläre Symptome
  • Dysmetrie der Extremitäten mit Zieltremor
  • Nystagmus
  • Dysmetrische Willkürsakkaden
  • Ataktische Dysarthrie mit skandierendem Sprechen
  • Charcot-Trias I: Kombiniertes Auftreten von Zieltremor, Nystagmus und skandierendem Sprechen (selten!)
• Vegetative Symptome
  • Blasenstörungen (Harndrang, Inkontinenz, Harnverhalt)
  • Störung der Sexualfunktion
    • ♂: Erektile Dysfunktion, nachlassende Libido
    • ♀: Verminderte Lubrikation, nachlassende Libido
  • Sehr selten: Mastdarmentleerungsstörungen
• Schmerzen
  • Kopfschmerzen, insb. Spannungskopfschmerzen, Migräne und unklassifizierte Kopfschmerzen
  • Neuropathische Schmerzen
    • Trigeminusneuralgie
    • Paroxysmale Extremitätenschmerzen
  • Muskuloskelettale Schmerzen
    • Schmerzen infolge von Spastik
    • Rückenschmerzen
• Fatigue
  • Asthenie
  • Tagesmüdigkeit
  • Pathologische Erschöpfbarkeit
  • Symptomverschlechterung durch Anstrengung
• Kognitive und psychische Veränderungen
  • Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
  • Depressivität
  • „Unangemessene Euphorie“

Seltene Symptome

• Epileptische Anfälle
• Demenz

Diagnostische Prinzipien

1. Klinische Verdachtsdiagnose einer chronisch-entzündlichen ZNS-Erkrankung bei Hinweisen aus der Anamnese und/oder passenden neurologischen Untersuchungsbefunden
2. Nachweis entzündlicher ZNS-Läsionen mit zeitlicher und örtlicher Dissemination („Streuung“) mittels genauer Anamnese, MRT- und Liquordiagnostik anhand der McDonald-Kriterien
3. Ausschluss von Differenzialdiagnosen insb. anhand der MRT und mittels Labordiagnostik

Die MS ist eine Ausschlussdiagnose! Sie darf nur gestellt werden, wenn keine andere Ursache die Befunde besser erklären kann! ^[3]
Die MS ist keine klinische Diagnose, die durch paraklinische Befunde untermauert wird, sondern eine Diagnose, die i.d.R. von einem klinischen Verdacht ausgeht, aber nur anhand paraklinischer Befunde gestellt werden kann!

Anamnese

• Zeitliche Dynamik der Beschwerden: Beginn, Dauer und Verlauf der Beschwerden?
• Hinweise auf zurückliegende Schübe: Episoden mit Seh-, Sensibilitäts-, Koordinations-, Blasenstörungen und Paresen?
• Familienanamnese: Chronisch-entzündliche ZNS- oder rheumatologische Erkrankungen in der Verwandtschaft?

Neurologische Untersuchung

Aufgrund der örtlichen Dissemination der ZNS-Läsionen kann die Multiple Sklerose ein sehr variables klinisches Erscheinungsbild haben, wenngleich einige Befunde vergleichsweise häufiger vorkommen.

• Ziel: Objektivierung zentraler neurologischer Defizite inkl. gezielter Überprüfung häufiger MS-Symptome
  • Untersuchung der Kopf-/Halsregion, insb.
    • Fingerperimetrische Gesichtsfeldprüfung
    • Prüfung der Okulomotorik
    • Untersuchung der Motorik (Gesicht, Hals)
    • Untersuchung der Sensibilität (Gesicht, Kopf, Hals)
    • Untersuchung der Rachenmotorik inkl. Untersuchung des Sprechens
  • Neurologische Untersuchung der Motorik, insb.
    • Untersuchung des Muskeltonus
    • Untersuchung der Muskelkraft
  • Untersuchung der Reflexe
  • Untersuchung der Sensibilität
  • Koordinationsprüfung
  • Stand- und Gangprüfung

Beim V.a. eine chronisch-entzündliche ZNS-Erkrankung ist eine vollständige neurologische Untersuchung unerlässlich, um die geschilderten zentralen neurologischen Defizite zu objektivieren!

MRT ^[3]

• Verfahren: Kranielle und spinale MRT
• Indikation
  • Erstdiagnose
  • Als regelmäßige Verlaufskontrolle
  • Änderungen der Krankheitsdynamik
  • Aus therapiespezifischer Indikation
• Sequenzen
  • Kranielle MRT: FLAIR (axial und sagittal), T2 (axial), T1 (vor und nach Kontrastmittel), Schichtdicke max. 3 mm
  • Spinale MRT: T2 (axial und sagittal), T1 (sagittal vor und nach Kontrastmittel), Schichtdicke max. 3 mm sagittal bzw. 5 mm axial
• Befund: Multilokuläre Läsionen
• Lokalisation
  • Weiße und graue Substanz
  • Supra- und infratentoriell, spinal
  • Bevorzugt im periventrikulären Marklager, Balken, juxtakortikal
  • Perivenös: Läsion wird von Vene durchzogen (in SWI-Sequenz darstellbar)
• Morphologie
  • Ovale oder rundliche Läsionen
  • Relativ scharf begrenzt, im späteren Verlauf konfluierend
  • Dawson Fingers: Radiologisches Erscheinungsbild „fingerförmig“ in Richtung periventrikuläres Marklager verlaufender Balkenläsionen, typisch für MS
  • T1: Läsionen iso- oder leicht hypointens
    • Im Verlauf häufig deutlich hypointens („black holes“): Ausdruck einer fortgeschrittenen, prognostisch ungünstigen Gewebedestruktion
  • T1 mit KM: Akute Läsionen hyperintens (Gadolinium-Aufnahme als Ausdruck der Schrankenstörung)
  • T2 und FLAIR: Läsionen hyperintens (hohe Sensitivität, geringe Spezifität)
    • FLAIR: Ist der T2-Wichtung bei der Detektion ventrikel- oder kortexnaher Läsionen überlegen
• Siehe auch: McDonald-Kriterien

MAGNIMS-Konsensus-Kriterien (2016, Auszug) ^[9]

• Anpassung der McDonald-Kriterien (Version von 2010) im Hinblick auf die örtliche Dissemination (Auszug)
  • Nervus opticus wird als fünfte MS-typische Region definiert
  • Mind. drei periventrikuläre Läsionen (statt einer Läsion)
  • Erweiterung der juxtakortikalen Region auf kortikal-juxtakortikal (in McDonald-Kriterien 2017 berücksichtigt)
  • Berücksichtigung symptomatischer infratentorieller bzw. spinaler Läsionen (in McDonald-Kriterien 2017 berücksichtigt)

Liquordiagnostik

• Stellenwert zur Diagnosestellung
  • Kann bei Nachweis oligoklonaler Banden den MRT-Nachweis einer zeitlichen Dissemination ersetzen
  • Stützt V.a. chronisch-entzündliche Ätiologie
  • Wesentlich für Differenzialdiagnose
  • Prognostischer Wert
• Parameter
  • Zytologie, Albumin-, Lactat- sowie IgG-, IgA- und IgM-Bestimmungen mit Reiber-Diagramm
  • Nachweis oligoklonaler IgG-Banden
  • Antikörper-Synthese-Indizes (ASI) für Masern, Röteln und Varizella-Zoster-Viren
  • Falls in Blutuntersuchung positiv: Borrelien-Serologie und Treponema-Pallidum-Hämagglutinations-Assay (TPHA)
• Befunde ^[10]
  • Normale Zellzahl oder leichte lymphomonozytäre Pleozytose
  • Aktivierte Lymphozyten und/oder Plasmazellen (bei ca. 50% der Patient:innen)
  • Albumin bzw. Gesamtprotein gelegentlich leicht erhöht (jeweils bei ca. 10 %)
  • Glucose und Lactat normwertig
  • Intrathekale, persistierende Immunglobulinsynthese (in 90% der Fälle IgG, bei 60% Zwei-Klassen-Reaktion mit zusätzlichem Vorkommen von IgM, sehr selten als Drei-Klassen-Reaktion mit IgG, IgM und IgA)
    • Qualitativer Nachweis: Oligoklonale Banden in isoelektrischer Fokussierung (intrathekale Vermehrung einer IgG-Subfraktion) bei 95–97% der MS-Patient:innen
      • Typ 1: Keine OKB in Liquor und Serum (Normalbefund)
      • Typ 2: OKB im Liquor, nicht im Serum (mit MS vereinbar)
      • Typ 3: OKB im Liquor und Serum, zusätzliche OKB nur im Liquor (mit MS vereinbar)
      • OKB im Liquor und Serum (unspezifischer Befund)
    • Quantitativer Nachweis: Reiber-Diagramm stellt relativen Anteil des intrathekal gebildeten IgG am Liquor-Gesamt-IgG dar
      • Auch für IgA- und IgM-Synthese geeignet
      • Weniger sensitiv als qualitativer Nachweis
    • Fehlender Nachweis bei MS-Verdacht: Wiederholung der Untersuchung im Verlauf ^[10]
    • Positive MRZ-Reaktion: Nachweis der intrathekalen Synthese von Antikörpern gegen Masern, Röteln und/oder Varizella-Zoster-Viren

Blut- und Urindiagnostik

Die Blut- und Urindiagnostik dient nicht direkt der Diagnosestellung einer MS, sondern vielmehr dem Ausschluss (oder der Bestätigung) von Differenzialdiagnosen der MS. Laut aktueller DGN-Leitlinie werden diese Untersuchungen – mit Ausnahme von Borrelien-Serologie und TPHA – nur noch bei konkretem klinischen V.a. eine Differenzialdiagnose empfohlen. Aus Sicht der AMBOSS-Redaktion lässt sich dies nicht zwanglos in Einklang bringen mit der Aussage in derselben Leitlinie, dass es sich bei der MS um eine Ausschlussdiagnose handele. ^[3]

• Indikation: Im Wesentlichen aus differenzialdiagnostischen Erwägungen
• Obligat gemäß DGN-Leitlinie
  • Borrelien-Serologie
  • Treponema-Pallidum-Hämagglutinations-Assay (TPHA)
• Weitere häufig bestimmte Parameter
  • Basislabordiagnostik (großes Blutbild, CRP, Elektrolyte, Leberparameter, Nierenretentionsparameter, Blutzucker)
  • Vitamin B₁₂
  • Rheumafaktor
  • Antinukleäre Antikörper (ANA)
  • Anti-Phospholipid-Antikörper
  • Anti-dsDNA-Antikörper
  • Lupus-Antikoagulans
  • Angiotensin-konvertierendes Enzym (ACE)
  • Urinstatus
• Weitere, im individuellen Fall sinnvolle Parameter
  • Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (cANCA und pANCA)
  • ENA-Profil
  • Autoantikörper gegen Aquaporin 4
  • HIV-Serologie
  • HTLV-1-Serologie
  • Langkettige Fettsäuren
  • Mykoplasmen-Serologie
  • Methylmalonsäure

Neurophysiologische Diagnostik

• Stellenwert
  • Typische Befunde können eine MS-Diagnose untermauern oder die Diagnosesicherheit erhöhen
  • In Einzelfällen als Verlaufsparameter
• Befund: Latenzverlängerungen infolge Demyelinisierung im Verlauf bei Mehrzahl der Patient:innen (insb. VEP und SEP)
  • Visuell evozierte Potenziale (VEP)
  • Somatosensibel evozierte Potenziale (SEP)
  • Motorisch evozierte Potenziale (MEP): Kortikale Stimulation eines Muskels; Verzögerung/fehlende Reizantwort bei Läsion der Pyramidenbahn (Tractus corticospinalis)
  • Akustisch evozierte Potenziale (AEP)

McDonald-Kriterien (revidierte Fassung von 2017) ^[3][11]

Die McDonald-Kriterien ermöglichen nach Ausschluss von Differenzialdiagnosen (mittels Bildgebung, Labor- und Liquordiagnostik) die Diagnosestellung der Multiplen Sklerose.

• Kriterien der örtlichen Dissemination (Entwicklung von MS-Läsionen in unterschiedlichen ZNS-Regionen)
  • MRT: Mind. eine T2-hyperintense Läsion in mind. zwei MS-typischen Lokalisationen (periventrikulär (Seitenventrikel), kortikal bzw. juxtakortikal, infratentoriell, spinal) oder
  • Klinisch: Zweiter Schub, eine andere Lokalisation betreffend
• Kriterien der zeitlichen Dissemination (Entwicklung von MS-Läsionen im zeitlichen Verlauf)
  • MRT
    • Gleichzeitiger Nachweis von Gadolinium-anreichernden und nicht-anreichernden Läsionen oder
    • Verlaufs-MRT mit einer neuen T2-hyperintensen und/oder Gadolinium-anreichernden Läsion oder
  • Klinisch: Zweiter Schub oder
  • Liquor: Nachweis liquorspezifischer oligoklonaler Banden

McDonald-Kriterien der schubförmig-remittierenden MS

McDonald-Kriterien der primär progredienten MS

• Klinische Progression >1 Jahr (retrospektiv oder prospektiv) plus
• 2 von 3 weiteren Kriterien
  • Nachweis der örtlichen zerebralen Dissemination: ≥1 zerebrale T2-hyperintense Läsion(en) in mind. einem der folgenden Areale
    • Infratentoriell
    • Kortikal bzw. juxtakortikal
    • Periventrikulär
  • Nachweis der örtlichen spinalen Dissemination: ≥2 spinale T2-hyperintense Läsionen
  • Positiver Liquorbefund: Nachweis liquorspezifischer oligoklonaler Banden

Durch die revidierten McDonald-Kriterien ist die Diagnosestellung (und damit ggf. auch der Therapiebeginn!) einer MS nun früher möglich als zuvor. Diese erhöhte Sensitivität geht aber zulasten der Spezifität, sodass dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen eine besonders große Bedeutung zukommt!

Expanded Disability Status Scale (EDSS) ^[12]

• Erfasst systematisch den Schweregrad der Behinderung bei MS im Hinblick auf die Gehstrecke und in acht Funktionssystemen (FS, s.u.)
• Skala (Ordinalskala) mit EDSS-Werten zwischen 0 (keine neurologischen Defizite) und 10 (Tod infolge MS)
  • Bis 3,5: Volle Gehfähigkeit
  • 4,0–6,5: Eingeschränkte Gehfähigkeit (ggf. mit Hilfsmitteln)
  • 7,0: Weitgehende Immobilität und Notwendigkeit der Nutzung eines Rollstuhls
• Weltweite Verwendung in Klinik (sollte bei jeder Vorstellung erhoben werden) und im Rahmen von Studien
• Funktionssysteme (FS)
  • Pyramidenbahn
  • Kleinhirn
  • Hirnstamm
  • Sensorium
  • Zerebrale Funktion
  • Sehstörungen
  • Blasen- und Mastdarmstörungen
  • Sonstige
• Gradierung
  • Grad 0: Normal
  • Grad 1: Abnorme Zeichen ohne Behinderung
  • Grad 2: Leichte Behinderung
  • Grad 3: Mäßige Beeinträchtigungen
  • Grad 4: Ausgeprägte Beeinträchtigungen
  • Grad 5: Maximale Behinderung
• Nachteile
  • Schwerpunkt auf Gehfähigkeit
  • Armfunktion, Kognition und Fatigue unzureichend abgebildet

Weitere Instrumente

• Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC)

• Neuropathologische Kennzeichen der MS
  • Inflammation
  • Demyelinisierung
  • Remyelinisierung
  • Neurodegeneration
  • Gliöse Vernarbung
• Pathologischer Befund während des Schubes: Lymphozytäre Infiltrate und Markscheidenabbau durch Makrophagen (Fettkörnchenzellen) in den Entmarkungs- bzw. Demyelinisierungsherden

Entzündlich-demyelinisierende Erkrankungen

Neuromyelitis optica (NMO, Dévic-Syndrom) / Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD)

• Siehe: Gegenüberstellung Multiple Sklerose und NMOSD

Anti-MOG-AK-assoziierte Erkrankungen

Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM, auch akute demyelinisierende Enzephalomyelitis)

• Epidemiologie: Selten, insb. im Kindes- und jungen Erwachsenenalter auftretend
• Ätiologie
  • Parainfektiös: Nach viralen und bakteriellen Infektionen
  • Selten nach Impfungen
• Pathophysiologie: Autoimmunvermittelte Demyelinisierung des Gehirns und/oder Rückenmarks
• Symptome: I.d.R. monophasischer Verlauf
  • Allgemeinsymptome: Fieber, Kopfschmerzen
  • Subakut auftretende Enzephalopathie mit Bewusstseinsstörungen (bis zum Koma), Reizbarkeit, epileptischen Anfällen
  • Polyfokale Defizite (etwa Optikusneuritis, Hirnnervenausfälle, Paresen, Aphasie)
  • Sonderform mit oft letalem Verlauf: Akute hämorrhagische Leukenzephalomyelitis
• Diagnostik
  • cMRT: Bilaterale asymmetrische Läsionen insb. der weißen Substanz
    • Läsionsgröße variabel (punktförmig bis sehr groß)
    • T1: Hypointens
    • T2: Hyperintens
    • T1 mit KM: Variable Kontrastmittelanreicherung (flächig, ringförmig, unvollständig ringförmig, punktförmig), nicht obligat
    • DWI: Periphere Diffusionsrestriktion möglich
  • Spinales MRT: Konfluierende intramedulläre Läsionen bei einem Teil der Betroffenen
  • Liquor: Ggf. mäßige mononukleäre Pleozytose, Gesamtprotein↑, oligoklonale Banden i.d.R. negativ
• Therapie
  • Hochdosierte Glucocorticoide
  • Eskalationstherapie: Plasmapherese, Cyclophosphamid oder intravenöse Immunglobuline
• Prognose: Häufig vollständige Remission innerhalb von Wochen bis Monaten
  • Letale Verläufe möglich (bis zu 10%)

Infektionskrankheiten

• Neurolues/Neurosyphilis
• Chronische Neuroborreliose
• HIV-Infektion
• Tropische spastische Paraparese/HTLV-assoziierte Myelopathie

Metabolische Störungen

• Vitamin-B₁₂-Mangel

Systemische Autoimmunerkrankungen

Eine ZNS-Beteiligung ist bei zahlreichen Multisystemerkrankungen möglich; die Symptome können teilweise mit denen einer Multiplen Sklerose vereinbar sein. Auch die Bildgebung und/oder Liquordiagnostik kann im Einzelfall eine MS imitieren.

• Neurosarkoidose
• Systemischer Lupus erythematodes
• Morbus Behçet
• Sjögren-Syndrom

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Behandlung der Multiplen Sklerose umfasst drei Therapiesäulen:

1. Schubtherapie der Multiplen Sklerose
2. Verlaufsmodifizierende Therapie der Multiplen Sklerose
3. Symptomatische Therapie der Multiplen Sklerose

• Ziel: Schnelle Symptomrückbildung
  • Überprüfung des Therapieerfolgs anhand neurologischer Untersuchung und EDSS (vor und nach der Schubtherapie)
• 1. Wahl: Glucocorticoid-Hochdosistherapie für 3–5 Tage (Methylprednisolon 500–1.000 mg/d i.v.) ; ggf. mit oralem Ausschleichen des Glucocorticoids
  • Bei therapierefraktärer Schubsymptomatik : Eskalationstherapie mit höherer Glucocorticoid-Dosis , oder verlängerte Therapie für bis zu 10 Tage, ggf. mit oralem Ausschleichen
• 2. Wahl: Apheresetherapie (mittels Plasmapherese oder Immunadsorption) bei
  • Therapierefraktärer Schubsymptomatik nach Glucocorticoid-Eskalationstherapie
  • Primärer Kontraindikation gegen Glucocorticoid-Hochdosistherapie (siehe auch: Glucocorticoide)

Allgemeine Hinweise zur Glucocorticoid-Hochdosistherapie bei MS

• Setting: I.d.R. stationär (bei Erst- und Eskalationstherapie zwingend)
• Vor Therapiebeginn
  • Labordiagnostik: Infektausschluss (Routinelabordiagnostik und Urinstatus), Blutzucker, Elektrolyte, ggf. Schwangerschaftstest
  • Ggf. Röntgen-Thorax zum Ausschluss einer Tuberkulose: Insb. bei erhöhtem Risiko oder Herkunft aus Endemiegebiet ^[13]
• Therapiebegleitend
  • Kontrolle von Blutdruck, Blutzucker und Elektrolyten
  • Gabe von
    • Protonenpumpenhemmern zur Magenulkus-Prophylaxe, z.B. Omeprazol
    • Niedermolekularem Heparin bei Thromboserisiko (siehe auch: medikamentöse Thromboseprophylaxe)

Allgemeines ^[3][13]

• Grundprinzip: Langfristige immunmodulatorische Stufentherapie
• Indikation
  • Alle Patient:innen mit MS oder KIS
  • Zuwarten nur in Ausnahmefällen
• Ziele
  • Reduktion der Schubfrequenz
  • Verringerung der Krankheitsaktivität (MRT)
  • Verzögerung der Krankheitsprogression
  • Erhalt der Lebensqualität
• Wirkstoffe
  • Immunmodulatoren und Immunsuppressiva
  • Siehe: Verlaufsmodifizierende Therapie der Multiplen Sklerose - Wirkstoffe
  • Sonderfall PPMS: Nur ein zugelassener Wirkstoff (Ocrelizumab)
    • Off-Label-Alternative: Rituximab
• Therapieauswahl: Nach
  • Verlaufsform der MS
  • Krankheitsaktivität: Klinische Schübe und/oder Zeichen im MRT
  • Weiteren Faktoren: Begleiterkrankungen, Familienplanung, Nebenwirkungsspektrum und eventuelle Kontraindikationen, Ansprechen auf die Schubtherapie, Präferenz bei Applikationsform und -frequenz
  • Vergleichende Untersuchungen zwischen den einzelnen Therapieoptionen liegen kaum vor
• Praktische Anwendung ^[3][13]
  • Keine Kombinationstherapien (außer im Rahmen der Schubbehandlung mit Glucocorticoid-Hochdosistherapie)
  • Zahlreiche Therapien sehen ausgedehnte Vor-, Begleit- und Nachuntersuchungen vor
  • Bei der Umstellung von Therapien sind ggf. Wartezeiten, Laborkontrollen und weitere Kontrolluntersuchungen zu beachten
• Therapiepause/-ende ^[3]
  • Immer individuelle Entscheidung
  • Nur nach entsprechender Aufklärung und unter klinischem/bildgebendem Monitoring
  • Ggf. erwägen bei
    • Patientenwunsch
    • Älteren Personen ^[14]

Therapiealgorithmus je nach Verlaufsform

Je nach Verlaufsform unterscheiden sich die Therapieoptionen. Für die Auswahl der Wirkstoffe bei RRMS unterteilt die aktuelle DGN-Leitlinie die Substanzen nach aufsteigender Wirkstärke in Kategorie 1, 2 und 3.

Gut zu wissen: Namensgebend für Glatirameracetat sind die in diesem synthetischen Peptidgemisch enthaltenen Aminosäuren: Glutaminsäure, Lysin, Alanin und Tyrosin!

Verlaufsmodifizierende Therapie der Multiplen Sklerose - Wirkstoffe

Rote-Hand-Briefe zu den verlaufsmodifzierenden Medikamenten (Disease Modifying Therapies, DMT)

• Rote-Hand-Briefe zu Alemtuzumab ^[21][22]
  • Zeitlicher Zusammenhang beobachtet mit kardiovaskulären Ereignissen, zerebraler/pulmonaler Blutung, Thrombozytopenie
  • Kausaler Zusammenhang vermutet mit Autoimmunhepatitis , Hämophilie A und hämophagozytischer Lymphohistiozytose
  • Gegenanzeigen beachten und Vorsichtsmaßnahmen ergreifen
• Rote-Hand-Brief zu Cladribin: Fälle schwerer Leberschäden berichtet ^[23]
  • Anamnese auf vorangegangene Lebererkrankungen oder -schädigungen vor Therapiebeginn
  • Regelmäßige Kontrolle der Leberfunktion empfohlen
• Rote-Hand-Briefe zu Fingolimod
  • Erhöhtes Risiko fetaler Fehlbildungen ^[24]
  • Fälle von klinisch relevanten Leberschäden bis hin zu akutem Leberversagen, die eine Lebertransplantation erforderten ^[25]
• Rote-Hand-Brief zu Glatirameracetat: Risiko für anaphylaktische Reaktionen unmittelbar nach der Gabe (auch Monate bis Jahre nach Behandlungsbeginn möglich) ^[26]
• Rote-Hand-Brief zu Tecfidera®: Erhöhtes Risiko einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) → Spezielle Empfehlungen zur Verhinderung/Früherkennung einer therapieassoziierten PML ^[27]

Allgemein

• Physiotherapie
• Ergotherapie
• Logopädie
• Ausdauertraining niedriger bis mäßiger Intensität ^[3]
• Psychotherapie
• Hilfsmittelversorgung
• Substitution bei Vitamin-D-Mangel ^[3]

Spastik

• Regelmäßige Physiotherapie
• Bei unzureichendem Ansprechen auch ergänzende medikamentöse Therapie
  • Langsame, individuelle Titrierung
  • Mittel der 1. Wahl
    • Baclofen
    • Tizanidin
  • Weitere Antispastika
    • Cannabinoide: Δ⁹-Tetrahydrocannabinol + Cannabidiol (Sativex®)
      • Indikation: Symptomverbesserung bei mittelschwerer bis schwerer Spastik, bei unzureichendem Ansprechen auf andere Antispastika
      • Bei Nicht-Ansprechen (häufig, in bis zu 60% der Fälle!) nach 1 Monat: Therapieende
    • Botulinumtoxin A
      • Intramuskuläre Injektion (Off-Label Use)
      • Indiziert bei schwerer lokaler Spastik ohne Ansprechen auf andere Antispastika
    • Baclofen (intrathekal): Applikation über Baclofen-Pumpe, in Einzelfällen bei nicht anders beherrschbarer Spastik
    • Triamcinolon (intrathekal)
      • Regelmäßige intrathekale Gabe von Volon A® (Off-Label Use)
      • In Einzelfällen indiziert bei ausgeprägter Para- bzw. Tetraspastik

Gehfähigkeit ^[19][28]

• Verbesserung der Gehfähigkeit: Fampridin/4-Aminopyridin
  • Reversibler Kaliumkanalblocker → verbesserte Impulsweiterleitung in demyelinisierten Axonen
  • Indikation: Multiple Sklerose (alle Verlaufsformen) mit EDSS von 4 bis 7
  • Absetzen bei ausbleibender Verbesserung der Gehstrecke um mind. 20% nach zwei Wochen

Fatigue

• Ausdauertraining niedriger bis mäßiger Intensität
• Widerstandstraining
• Kognitive Verhaltenstherapie, Energiemanagement-Programme, Aufmerksamkeits- und Achtsamkeitstraining
• Kühlende Maßnahmen
• Ggf. computergestützte Interventionen (siehe auch: DiGA-Verzeichnis unter Tipps & Links)
• Keine gute Datenlage für medikamentöse Therapie

Blasenstörung

• Verhaltenstherapie
• Beckenbodentraining, EMG-Biofeedback
• Intermittierender Selbstkatheterismus
• Anticholinergika
• Urologische Vorstellung

Sexuelle Dysfunktion

• Kognitive Verhaltenstherapie
• Ggf. Beckenbodentraining und transkutane Stimulation des N. tibialis
• Erektile Dysfunktion: PDE-5-Hemmer (etwa Sildenafil)
• Lubrikationsstörungen: Gleitmittel

• Individueller Verlauf: Nicht vorhersagbar
  • Prognostisch eher günstige Faktoren (weitere prognostische Faktoren: s.u.)
    • Beginn vor dem 35. Lebensjahr ^[29][30][31]
    • Monosymptomatischer Beginn mit sensiblen Symptomen
    • Gute Remission nach erstem Schub
  • Veränderbare, Prognose-beeinflussende Faktoren
    • Rauchen beenden/reduzieren
    • Übergewicht vermeiden
    • Ausgewogene, pflanzenbetonte Ernährung anstreben
    • Vitamin-D-Mangel ausgleichen
• Behinderung (Definition hier: Notwendigkeit einer Gehhilfe und/oder darüber hinaus gehende Einschränkungen [EDSS ≥6])
  • <10% nach ca. 10–15 Jahren
  • <40% nach ca. 30 Jahren
• Lebenserwartung: Durchschnittlich 6–7 Jahre reduziert ^[32][33]

Die Multiple Sklerose im Kindes- und Jugendalter (pädiatrische Multiple Sklerose) unterscheidet sich klinisch z.T. von der Erkrankung des Erwachsenen. Zur verlaufsmodifizierenden Therapie stehen weniger Optionen zur Verfügung. Auch im Rahmen einer Schwangerschaft bei Multipler Sklerose sind in den verschiedenen Phasen (Kinderwunsch, Schwangerschaft, Stillzeit) zahlreiche therapeutische Besonderheiten und Einschränkungen zu beachten.

Vorbemerkungen ^[13]

• Schwangerschaft beeinflusst den langfristigen Krankheitsverlauf nicht negativ
  • Aber: Erhöhte Schubrate postpartum bei Patientinnen mit (hoch‑)aktivem MS-Verlauf unter Therapie
• Möglicherweise gering erhöhtes Risiko für Frühgeburten ^[3]
• Erkrankungsrisiko des Kindes bei einem erkrankten Elternteil: Ca. 2%
• Unzureichende Datenlage zur Sicherheit der Therapien in der Schwangerschaft

Kinderwunsch ^[13][19][35]

• Fertilität: Nicht von Erkrankung beeinflusst
• Therapieauswahl individuell abwägen
• Künstliche Befruchtung: Möglicherweise erhöhte Schubrate, nicht kontraindiziert
• Konzeption vorzugsweise in Phase geringer Krankheitsaktivität
• Kein Schwangerschaftsabbruch aufgrund laufender verlaufsmodifizierender Therapie

Umgang mit verlaufsmodifizierenden Therapien (erkrankte Mütter)

Umgang mit verlaufsmodifizierenden Therapien (erkrankte Väter)

• Therapie bei Kinderwunsch möglich
  • Alemtuzumab
  • Interferon-β
  • Glatirameracetat
  • Dimethylfumarat
  • Natalizumab
• Therapieende erforderlich
  • Cladribin: 6 Monate vor geplanter Zeugung absetzen
  • Mitoxantron
    • Anwendung generell nicht mehr empfohlen!
    • Bei noch bestehender Therapie: 6 Monate vor geplanter Zeugung absetzen, eventuell Kryokonservierung von Spermien vor Therapiebeginn erwägen
• Sonstiges
  • Teriflunomid: Embryofetale Toxizität möglich, aber geringes Risiko

Schwangerschaft ^[19][35][13]

• Schubtherapie: Bei schwerem Schub Glucocorticoid-Hochdosistherapie für 3–5 Tage
  • Strenge Indikationsstellung!
  • Aufgrund möglicher teratogener Wirkung (Lippen-Kiefer-Gaumensegel-Spalte) Anwendung vorzugsweise erst nach dem 1. Trimenon
  • Geringes Risiko einer intrauterinen Wachstumsretardierung (insb. bei mehrfacher Anwendung)
  • Alternative zur Glucocorticoid-Eskalation: Apheresetherapie (mittels Plasmapherese oder Immunadsorption)
• Verlaufsmodifizierende Therapie: I.d.R. nicht notwendig, Fortführung im Einzelfall möglich
  • Einzige zugelassene Substanz: Interferon-β
  • Als Off-Label-Therapie unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung möglich
    • Glatirameracetat oder
    • Natalizumab oder
    • Ofatumumab
• Intravenöse Immunglobuline: Ggf. individueller Heilversuch bei sehr hoher Schubaktivität

Geburt ^[13]

• Die Erkrankung hat keine Auswirkung auf den Geburtsvorgang
  • Keine Kontraindikation gegen etwaige Periduralanästhesie
  • Keine grundsätzliche Sectio caesarea erforderlich

Stillzeit ^[19][35][13]

• Stillen beeinflusst die Schubrate wahrscheinlich nicht negativ (möglicherweise sogar protektiver Effekt)
• Alleiniges Stillen sollte für 6 Monate angestrebt werden
• Schubtherapie: Glucocorticoid-Hochdosistherapie für 3–5 Tage
• Verlaufsmodifizierende Therapie
  • Anwendung in Einzelfällen nach Nutzen-Risiko-Abwägung
    • Mit Zulassung
      • Interferon-β
      • Glatirameracetat
    • Off-Label Use und nur bei aktiver MS im Jahr vor oder in der Schwangerschaft
      • Natalizumab
      • Ocrelizumab
      • Ofatumumab
      • Ublituximab
  • Kontraindiziert
    • Alemtuzumab
    • Cladribin
    • Dimethylfumarat
    • Fingolimod
    • Mitoxantron
    • Teriflunomid
• Intravenöse Immunglobuline: Ggf. individueller Heilversuch bei sehr hoher Schubaktivität

Unterschiede zur Erkrankung des Erwachsenen ^[36][37][38]

• Symptomatik
  • Kindesalter: Häufig polysymptomatische und schwere Erstmanifestation
  • Jugendalter: Ähnliche Erstmanifestation wie bei Erwachsenen
• Verlauf: Fast ausschließlich schubförmig
  • Hohe Schubfrequenz und größere Läsionslast
  • Symptomrückbildung schneller und häufiger ohne Residualsymptomatik
• Therapie: Weniger Optionen zur verlaufsmodifizierenden Therapie

Epidemiologie ^[6]

• Selten (3–5% aller MS-Fälle)
• Inzidenz ^[39]
  • Altersgruppe der unter Zehnjährigen: 0,09 Fälle/100.000 Personen pro Jahr
  • Altersgruppe der 14–15-Jährigen: 2,6 Fälle/100.000 Personen pro Jahr

Klinische Verlaufsformen ^[36][38]

• Dominanz schubförmiger Verlaufsformen
  • Klinisch isoliertes Syndrom (KIS/CIS)
  • Schubförmig remittierende MS (RRMS)
  • Sekundär progrediente MS (SPMS): Übergang nach 10–20 Jahren
• Sehr selten primär progrediente MS (PPMS)

Für Definitionen siehe: MS-Verlaufsform

Symptome/Klinik ^[38]

• Kindesalter
  • Meist ausgeprägte, polysymptomatische Erstmanifestation
  • Paresen
  • Ataxie
  • Kognitive Defizite
  • Hirnstammsymptomatik
• Jugendalter
  • Meist monosymptomatische Erstmanifestation (ähnlich wie bei Erwachsenen)
  • Optikusneuritis
  • Sensibilitätsstörungen
  • Paresen

Diagnostik ^[6]

• Diagnosestellung: Gemäß McDonald-Kriterien
  • Nach Ausschluss von Differenzialdiagnosen
  • Nachweis der Demyelinisierung mit örtlicher und zeitlicher Dissemination
  • Cave: Ereignis mit multifokaler Symptomatik und Enzephalopathie wird nicht als Schub gewertet, da es nur unzureichend von einer akuten demyelinisierenden Enzephalomyelitis (ADEM) abgrenzbar ist!
• Erforderliche Diagnostik
  • MRT (mit Kontrastmittel) von Kopf und Rückenmark: Umschriebene, T2-hyperintense Läsionen der weißen Substanz (vergleichbar jenen bei Erwachsenen)
  • Liquordiagnostik
    • Basisparameter, inkl. Ig-Quotient (Darstellung nach Reiber)
    • Oligoklonale Banden
    • MRZ-Reaktion
    • Borrelien-Antikörper
  • Evozierte Potenziale (SEP, VEP, AEP)
  • Ophthalmologische Diagnostik
    • Visustestung
    • Augenmotilitätstestung
    • Farbsehtest
    • Fundoskopie
    • Perimetrie
    • Optische Kohärenztomografie (OCT)
  • Blut (insb. aus differenzialdiagnostischen Erwägungen)
    • Großes Blutbild, BSG
    • Elektrolyte, Blutzucker, CK, Lactat, LDH, ALAT/ASAT, Harnsäure, CRP, Vitamin B₁₂
    • ANA, Anti-Phospholipid-Antikörper, Anti-dsDNA-Antikörper, Lupus-Antikoagulans, ACE, Anti-MOG-Antikörper (Zell-Assay), Anti-Aquaporin-4-Antikörper, Borrelien-Serologie, EBV-Serologie
  • Sonografie der Harnblase (bei spinalen Läsionen oder V.a. Blasenentleerungsstörung)

Differenzialdiagnosen

• Akute demyelinisierende Enzephalomyelitis (ADEM)
• Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen
• Je nach Präsentation u.a. Infektionen (insb. Neuroborreliose), Neurosarkoidose, Vaskulitiden und Tumoren (Lymphome, Astrozytome)

Therapie ^[6][36]

Schubtherapie der pädiatrischen Multiplen Sklerose

Die Schubtherapie sollte möglichst frühzeitig innerhalb von 2 bis 5 Tagen nach Beginn der Symptomatik eingeleitet werden.

1. Wahl: Glucorticoid-Hochdosistherapie

• Substanz: Methylprednisolon i.v.
• Dauer
  • Über 3–5 Tage
  • Ggf. mit oralem Ausschleichen
  • Bei therapierefraktärer Schubsymptomatik: Wiederholung der Glucocorticoid-Hochdosistherapie
• Begleitend: Magenulkusprophylaxe, z.B. mit Omeprazol (Off-Label Use, zugelassen für andere Indikationen ab 1 Jahr) ^[40]

2. Wahl: Apheresetherapie

• Verfahren: Plasmapherese oder Immunadsorption
• Indikation
  • Primäre Kontraindikation gegen Glucocorticoid-Hochdosistherapie (siehe auch: Glucocorticoide)
  • Schwerwiegende therapierefraktäre Symptome nach Glucocorticoid-Eskalationstherapie

Verlaufsmodifizierende Therapie der pädiatrischen Multiplen Sklerose

Ein frühzeitiger Beginn der verlaufsmodifizierenden Therapie kann die Prognose entscheidend verbessern. Die Therapie soll daher unmittelbar nach Diagnosestellung eingeleitet und durch ein spezialisiertes Zentrum weiter begleitet werden.

• Therapieprinzipien
  • Wirkstoffauswahl: Abhängig von Krankheitsaktivität und Verlaufsform
  • Bei fortbestehender oder progredienter Krankheitsaktivität unter Therapie: Eskalation auf höhere Wirksamkeitskategorie
  • Bei Unverträglichkeit: Wechsel auf ein Medikament derselben Wirksamkeitskategorie

Prognose

• Günstigerer Verlauf im Hinblick auf Schubrückbildung als beim Erwachsenen
• Mit Erwachsenen vergleichbare Behinderung wird durchschnittlich 10 Jahre früher erreicht (durch früheren Krankheitsbeginn)

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Multiple Sklerose

Multiple Sklerose – Teil 1 (frei verfügbar)

Multiple Sklerose – Teil 2

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

Multiple Sklerose: Paradigmenwechsel in Forschung und Therapie (Juli 2022)

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G35.-: Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata]

• Inklusive: Multiple Sklerose:
  • disseminiert
  • generalisiert
  • Hirnstamm
  • Rückenmark
  • o.n.A.
• Die folgenden fünften Stellen sind bei den Subkategorien G35.1–G35.3 zu benutzen:
  • 0: Ohne Angabe einer akuten Exazerbation oder Progression
  • 1: Mit Angabe einer akuten Exazerbation oder Progression
• G35.0: Erstmanifestation einer multiplen Sklerose
• G35.1-: Multiple Sklerose mit vorherrschend schubförmigem Verlauf
• G35.2-: Multiple Sklerose mit primär-chronischem Verlauf
• G35.3-: Multiple Sklerose mit sekundär-chronischem Verlauf
• G35.9: Multiple Sklerose, nicht näher bezeichnet

G36.-: Sonstige akute disseminierte Demyelinisation

• Exklusive: Postinfektiöse Enzephalitis und Enzephalomyelitis o.n.A. (G04.8)
• G36.0: Neuromyelitis optica [Devic-Krankheit]
  • Demyelinisation bei Neuritis nervi optici
  • Exklusive: Neuritis nervi optici o.n.A. (H46)
• G36.1: Akute und subakute hämorrhagische Leukoenzephalitis [Hurst]
• G36.8: Sonstige näher bezeichnete akute disseminierte Demyelinisation
• G36.9: Akute disseminierte Demyelinisation, nicht näher bezeichnet

G37.-: Sonstige demyelinisierende Krankheiten des Zentralnervensystems

• G37.0: Diffuse Hirnsklerose
  • Encephalitis periaxialis
  • Schilder-Krankheit
  • Exklusive: Adrenoleukodystrophie [Addison-Schilder-Syndrom] (E71.3)
• G37.1: Zentrale Demyelinisation des Corpus callosum
• G37.2: Zentrale pontine Myelinolyse
• G37.3: Myelitis transversa acuta bei demyelinisierender Krankheit des Zentralnervensystems (Myelitis transversa acuta o.n.A.)
  • Exklusive: Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] (G35.‑), Neuromyelitis optica [Devic-Krankheit] (G36.0)
• G37.4: Subakute nekrotisierende Myelitis [Foix-Alajouanine-Syndrom]
• G37.5: Konzentrische Sklerose [Baló-Krankheit]
• G37.8: Sonstige näher bezeichnete demyelinisierende Krankheiten des Zentralnervensystems
  • Akute demyelinisierende Enzephalomyelitis [ADEM]
• G37.9: Demyelinisierende Krankheit des Zentralnervensystems, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.