Lungenembolie - AMBOSS-SOP

Ersteinschätzung

Bei der Ersteinschätzung müssen zwei Fragen beantwortet werden: Ist der Patient stabil? Ist eine LAE klinisch wahrscheinlich?

• Kriterien für Instabilität
  • Kreislaufstillstand oder
  • Schock oder
  • Persistierende Hypotonie und Minderdurchblutung von Endorganen
• Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer LAE
  • Wells-Score
  • Klinische Symptomatik, siehe auch: Klinische Risikostratifikation bei LAE

Sofortmaßnahmen

• Halbsitzende Lagerung
• Bei Instabilität: Kreislaufstabilisierung ^[1]
  • Kontrollierte Volumengabe: Bei normalem bis niedrigem ZVD (bspw. aufgrund einer Hypovolämie)
    • Bspw. ≤500 mL Vollelektrolytlösung über 15–30 min
  • Katecholamine
    • Noradrenalin
    • Dobutamin
    • Siehe auch: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP
  • Ggf. veno-arterielle ECMO erwägen
• Bei mittlerer bis hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer LAE: Einleitung einer therapeutischen Antikoagulation
  • Für Details siehe: Therapeutische Antikoagulation - Klinische Anwendung
• Therapie einer Hypoxämie ^[1]
  • Ziel: s_pO₂ ≥90%
  • Sauerstoffgabe über die Nasensonde oder Maske (6 L/min) unter Pulsoxymetriekontrolle
  • Ggf. nicht-invasive Beatmung
  • Invasive Beatmung möglichst vermeiden
• Analgesie bei Schmerzen, ggf. Anxiolyse bzw. Sedierung
  • Bspw. Morphin oder Diazepam
  • Siehe auch: Analgosedierung für nicht-elektive Diagnostik und Interventionen

Einleitung einer therapeutischen Antikoagulation bereits ab einer mittleren Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer LAE, vor Diagnosesicherung durch die Bildgebung!

Bei ggf. erforderlicher Beatmung sollte ein hoher PEEP vermieden werden, um eine evtl. vorhandene akute Rechtsherzinsuffizienz nicht weiter zu verschlechtern!

Akutdiagnostik

• Ziel: Bestätigung oder Ausschluss einer LAE
• Vorgehen: Abhängig von Stabilität und klinischer Wahrscheinlichkeit
  • Instabile Patienten
    • Wenn möglich Angio-CT, sonst Echokardiografie
    • Konsequenz: Nachweis einer LAE → Spezifische Therapie (insb. Lyse)
      • Patienten unter Reanimation: Ggf. auch Lyse ohne weitere Diagnostik
  • Stabile Patienten
    • Hohe Wahrscheinlichkeit für LAE: Angio-CT
    • Niedrige Wahrscheinlichkeit: D-Dimere
    • Konsequenz: Therapeutische Antikoagulation und Überwachung
  • Für Details zum diagnostischen Vorgehen siehe auch: LAE - Diagnostik

Stabiler Patient: Therapeutische Antikoagulation ^[1]

• Indikation: Abhängig von der klinischen Risikostratifikation bei LAE
  • Niedriges und intermediär-niedriges Risiko
  • Intermediär-hohes Risiko (sPESI ≥1, Rechtsherzbelastung und positive kardiale Biomarker) OHNE Zeichen einer hämodynamischen Dekompensation
• Durchführung: Beginn bereits bei mittlerem/hohem Verdacht, vor Diagnosesicherung durch die Bildgebung!
  • Initiale Antikoagulation: Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH) , Fondaparinux oder unfraktioniertem Heparin (UFH) als Bolus oder direkten oralen Antikoagulantien (Rivaroxaban, Apixaban)
    • Siehe auch: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung

Instabiler Patient mit massiver Lungenembolie: Rekanalisierende Maßnahmen

Thrombolysetherapie bei LAE

• Indikation
  • Bei Reanimationspflichtigkeit
  • Bei intermediär-hohem Risiko (sPESI ≥1, Rechtsherzbelastung und positive kardiale Biomarker) MIT Zeichen einer hämodynamischen Dekompensation im Verlauf
• Kontraindikationen für eine Thrombolysetherapie bei LAE (Auswahl)
  • Absolut
    • Schlaganfall hämorrhagischer oder unbekannter Genese in der Anamnese
    • Ischämischer Schlaganfall in den letzten 6 Monaten (außer akuter in den letzten 4,5 h)
    • Hirntumor
    • OP oder Trauma innerhalb der letzten 3 Monate
    • Hämorrhagische Diathese
    • Akute innere oder intrazerebrale Blutung
  • Relativ
    • TIA in den letzten 6 Monaten
    • Orale Antikoagulation
    • Schwangerschaft/1. Woche post partum
    • Refraktäre arterielle Hypertonie
    • Gastroduodenale Ulkuskrankheit
    • Infektiöse Endokarditis
    • Schwere Lebererkrankung
• Durchführung
  • Präparat: Vorzugsweise mit rekombinantem Gewebeplasminogen-Aktivator (rt-PA, z.B. Alteplase)
  • Kombination mit Heparin: Vorherige und begleitende Gabe von intravenösem unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin notwendig
  • Systemische Lyse: Intravenöse Verabreichung von rt-PA ^[1][2]
  • Lokale Katheterlyse: Falls eine systemische Lyse kontraindiziert ist und interventionelle Verfahren verfügbar sind

Insb. bei fortgeschrittenem Alter und refraktärer arterieller Hypertonie ist das Risiko für intrazerebrale Blutungen durch eine Thrombolyse erhöht, der therapeutische Nutzen ist jedoch auch bei älteren Patienten positiv. Eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung ist daher essenziell!

Komplikation: Blutung unter Lysetherapie

• Sofortiger Abbruch der Lysetherapie
• Gabe von Tranexamsäure oder Aprotinin als Antidot (Antifibrinolytika)
• Das begleitend verabreichte Heparin kann durch Gabe von Protamin (unter PTT-Kontrolle) antagonisiert werden.
• Gabe von Fresh frozen Plasma (FFP, gerinnungsaktives Frischplasma) kann versucht werden

Eine Überdosierung von Protamin kann zur Hemmung der Fibrinpolymerisation mit zusätzlicher Blutungsgefahr führen!

Bei Reanimationspflichtigkeit gibt es keine Kontraindikationen für eine systemische Lysetherapie!

Alternative: Operation/Intervention

• Indikation
  • Kontraindikation für eine Thrombolyse
  • Thrombolyse nicht erfolgreich
  • Bereits initiierter Einsatz einer ECMO
• Durchführung
  • Operative Entfernung unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine
  • Alternativ: Interventionelle, kathetergestützte Embolektomie