Lungenembolie

Eine Lungenembolie ist definiert als Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien durch Einschwemmen von Thromben, seltener Lipiden oder Fremdmaterial über die Blutbahn. Klassischerweise geschieht dies durch Ablösen eines Blutgerinnsels aus dem venösen Stromgebiet der unteren Hohlvene – die zugrunde liegende Beinvenenthrombose kann dabei nicht selten zunächst unbemerkt verlaufen. Hauptrisikofaktoren sind die Immobilisation durch Bettlägerigkeit und/oder Operationen im Vorfeld. Das Spektrum der klinischen Symptomatik reicht in Abhängigkeit vom Ausmaß der verlegten Strombahn von asymptomatisch bis zum obstruktiven Schock, die Beschwerden sind zudem oft unspezifisch – wie Thoraxschmerz oder Dyspnoe. Aus diesem Grund sind Fehldiagnosen nicht selten, die Lungenembolie ist daher einer der häufigsten unerwarteten Befunde einer Obduktion.

Laborchemische Hinweise sind erhöhte D-Dimere oder ein erniedrigter Sauerstoffpartialdruck in der Blutgasanalyse. Eine hohe diagnostische Sicherheit erreicht man durch die radiologische Darstellung der Lungengefäße mittels CT-Angiografie. Zur Verhinderung weiterer Thromboembolien und um eine sukzessive Auflösung des Embolus und der ursächlichen Thrombose zu erwirken, wird eine therapeutische Heparinisierung eingeleitet. Bei einer fulminanten Lungenembolie mit Schock kann durch eine Lysetherapie oder eine Notfall-Operation der Versuch unternommen werden, den Thrombus zu entfernen.

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• Embolie nach Venenthrombose
  • Embolus über die untere Hohlvene nach tiefer Bein- oder Beckenvenenthrombose (häufig!)
    • Siehe Phlebothrombose: Risikofaktoren der tiefen Beinvenenthrombose
  • Embolus über die obere Hohlvene bei oder nach Anlage eines zentralen Venenkatheters (selten)
• Fettembolie während großer operativer Eingriffe (Einbringen einer Endoprothese, bei Osteosynthese u.a.)

Partielle oder totale Verlegung des Lumens einer Pulmonalarterie

1. Druckbelastung des rechten Herzens
   1. Erhöhter pulmonalarterieller Druck (PAP)
   2. Erhöhter zentralvenöser Druck (ZVD)
   3. Akutes Cor pulmonale
   4. Rechtsherzversagen bei massiver Lungenembolie möglich
2. Erhöhung des funktionellen Totraumvolumens
   1. Ventilation der Alveolen ohne Perfusion der dazugehörigen Kapillaren
   2. Arterielle Hypoxämie (pO₂↓)
3. Hyperventilation
   • Hypokapnie (pCO₂↓) → Respiratorische Alkalose
4. Vorwärtsversagen
   • Minderung des Herzzeitvolumens
   • Kreislaufschock möglich (Herzfrequenz↑, RR↓)

Weitere Störfaktoren des Gasaustausches

• Freisetzung vasoaktiver Substanzen aus dem Embolus
  • Serotonin und Thromboxan A₂ bewirken pulmonale Vasokonstriktion und Bronchospasmus
  • Abnahme des Surfactant mit der Folge eines alveolären Kollaps und „Mikroatelektasen“

Allgemein

Akutes Einsetzen (bspw. nach morgendlichem Aufstehen) von Symptomen

• Infolge der Erhöhung des funktionellen Totraumvolumens
  • Tachypnoe, Dyspnoe
  • Ggf. Lippenzyanose
• Infolge einer begleitenden Pleuritis oder eines Lungeninfarkts
  • Atemabhängige Thoraxschmerzen (in etwa 70% der Fälle)
  • Hämoptysen (in etwa 10% der Fälle)
  • Husten
  • Fieber
• Infolge der Rechtsherzbelastung
  • Tachykardie
  • Hypotonie
  • Synkope
  • Halsvenenstauung

Die einer Lungenembolie häufig zugrunde liegende tiefe Beinvenenthrombose kann unentdeckt bleiben, weil sie in 50% der Fälle asymptomatisch verläuft!

In Narkose während eines operativen Eingriffs

• Anstieg der Herzfrequenz
• Blutdruckabfall
• Abfall des exspiratorischen pCO₂ in der Kapnometrie
• Abfall des pO₂ bzw. s_pO₂

Bei rezidivierender oder progredienter Dyspnoe unklarer Ätiologie sollten rezidivierende Lungenembolien als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden!

Inzidentelle Lungenembolie

• Definition: Lungenembolie als Zufallsbefund im Rahmen einer anderweitig indizierten CT-Thorax-Untersuchung
• Vorkommen: Betroffen sind vor allem Patienten mit Malignomen und chronischen kardiopulmonalen Erkrankungen
• Klinik: Meistens asymptomatisch
• Therapie: Insb. bei Patienten mit Malignom sollte eine inzidentelle analog zu einer symptomatischen Lungenembolie behandelt werden, siehe auch: Lungenembolie bei Malignompatienten

Sonderformen der Lungenembolie

Folgend genannte seltene Sonderformen der Lungenembolie werden gesondert aufgeführt.

• Fruchtwasserembolie
• Fettembolie
• Luftembolie
• Palacos-Embolie

Für detaillierte Informationen zum praktischen Vorgehen in der Akutsituation siehe: Sofortmaßnahmen bei Lungenembolie

Allgemein ^[1]

• Anamnese, insb. hinsichtlich klinischer Hinweise auf eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
  • Operation
  • Immobilisation (bspw. Langstreckenflüge), Trauma, Gipsbehandlung in naher Vergangenheit
  • Lungenembolie oder TVT in der Vorgeschichte
• Vitalparameter: RR, Herzfrequenz, Atemfrequenz und s_pO₂
• Inspektion
  • Gestaute Halsvenen als Zeichen einer Rechtsherzbelastung?
  • Einseitige Beinschwellung als Hinweis auf eine Beinvenenthrombose?
• Auskultation: In einigen Fällen kann ein gespaltener 2. Herzton auskultierbar sein
• Bestimmung der Prätestwahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie, insb. anhand des Wells-Scores
  • Siehe hierzu auch: Algorithmus bei möglicher Lungenembolie

Labordiagnostik

Venöse Blutentnahme ^[1]

• D-Dimer-Erhöhung
  • Definition: D-Dimere sind Fibrin-Fibrinogen-Spaltprodukte, die durch reaktive Fibrinolyse entstehen und als Biomarker zur Diagnose von Thrombosen genutzt werden können
  • Eigenschaften
    • Hohe Sensitivität : Wenig falsch-negative Ergebnisse (geeignet zum Ausschluss einer Lungenembolie, hoher negativer prädiktiver Wert)
    • Geringe Spezifität: Viele falsch-positive Ergebnisse (nicht geeignet zur Bestätigung einer Lungenembolie, geringer positiver prädiktiver Wert)
    • Grenzwert
      • Standardgrenzwert 500 μg/L ^[2]
      • Bei Patienten >50 Jahren kann ein altersadaptierter Cut-off-Wert (Alter × 10 μg/L) gewählt werden ^[3]
    • D-Dimer-Schnelltests: Schnelltests aus Kapillarblut („Point of Care“) sind weniger sensitiv und spezifisch als die konventionelle D-Dimer-Messung
  • Bestimmung: In Abhängigkeit von der Prätestwahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie
    • Niedrige und mittlere Wahrscheinlichkeit: Bestimmung sinnvoll
    • Hohe klinische Wahrscheinlichkeit: Bestimmung nicht sinnvoll → Direkte Einleitung weiterführender Diagnostik
    • Siehe auch: Algorithmus bei möglicher Lungenembolie
• Troponin und BNP↑: Hinweis auf vermehrte Rechtsherzbelastung → Prognostisch ungünstig

Der D-Dimer-Test liefert häufig falsch-positive Werte, aber sehr selten falsch-negative Werte. Daher schließen normwertige D-Dimere eine Lungenembolie oder TVT nahezu aus!

Bei Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie (ohne Schock) soll bei niedrigem Risiko-Score eine D-Dimer-Bestimmung und bei hohem Score eine CT-Pulmonalisangiografie/Lungenszintigrafie erfolgen! (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

Bei einer niedrigen klinischen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie und negativen D-Dimeren soll keine CT-Angiografie der Lunge durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Arterielle Blutgasanalyse

• pO₂↓
• pCO₂↓ durch Hyperventilation infolge der Dyspnoe

Bildgebung ^[1]

• CT-Angiografie (CTA): Mittel der 1. Wahl
  • Kontrastmittelunterstützte Darstellung der Pulmonalarterien
  • Hohe Sensitivität und direkter Nachweis der pulmonalarteriellen Verschlüsse
• Echokardiografie
  • Vorteil: Nicht-invasive, schnell verfügbare Untersuchung
  • Detektion von Rechtsherzbelastungszeichen
    • Dilatation und Hypokinesie des rechten Ventrikels
      • Die Funktion des rechten Ventrikels kann bei hämodynamisch stabilen Patienten als prognostischer Marker herangezogen werden
    • D-Zeichen („D-Sign“): Verlagerung des interventrikulären Septums nach links
    • Systolischer Pulmonalarteriendruck↑
    • Paradoxe Bewegung des Ventrikelseptums zum linken Ventrikel hin
    • Trikuspidalklappeninsuffizienz
    • Venöser Rückstau mit Erweiterung der V. cava inferior (auch Leberstauung in der Abdomen-Sonografie)
    • Reduzierte systolische Bewegung des Trikuspidalklappenringes (TAPSE )
  • Transösophageale Echokardiografie (TEE)
    • Vorteil der höheren örtlichen Auflösung
    • Option bei transthorakal schlecht schallbaren Patienten (extreme Adipositas, Thoraxdeformitäten)
    • Ggf. direkter Nachweis zentraler pulmonalarterieller Emboli
• Perfusions- und Ventilationsszintigrafie der Lunge
  • Indikation: Alternative zur CT-Angiografie bei
    • Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz und entsprechender Kontraindikation für eine intravenöse Kontrastmittelgabe
    • Jungen Patienten und insb. Frauen (wegen des erhöhten Lebenszeitrisikos für ein Mammakarzinom) aufgrund der Strahlenbelastung
  • Aussagekraft: Die Szintigrafie ist in Verbindung mit der D-Dimer-Testung vergleichbar mit einer CT-Angiografie
  • Durchführung
    • Perfusionsszintigrafie: Intravenöse Gabe von Tc-99m-Zubereitungen und Registrierung der Verteilung in den Lungengefäßen durch die Gammakamera
      • Vorliegen einer Lungenembolie → Ausfälle der Lungenperfusion (Auflösung moderner Detektionssysteme erlaubt auch Nachweis kleinerer Ausfälle ab 2 mm
      • Perfusionsausfälle können Lungensegmenten und ihren entsprechenden Gefäßen zugeordnet werden, kommen aber nicht nur bei Lungenembolie vor
    • Ventilationsszintigrafie: Inhalation von mit dem radioaktiven Isotop Tc-99m markierten Zubereitungen, folgend Registrierung der Verteilung der Radioaktivität in der Lunge durch die Gammakamera
      • In der Ventilationsszintigrafie werden Areale, in denen die Ventilation ausgefallen ist, zuverlässig erfasst und können durch direkten Abgleich der Perfusionsaufnahme in Beziehung gesetzt werden
  • Beurteilung
    • Perfusionsausfälle bei regelrechter Ventilation des betroffenen Lungenareals (sog. „Mismatch“) sprechen für eine Lungenembolie
    • Bei Nachweis einer normalen Lungenperfusion ist eine Lungenembolie ausgeschlossen, in diesen Fällen ist eine Ventilationsszintigrafie entbehrlich.
• Kompressions- und Farbduplexsonografie der Beine (und ggf. Arme): Abklärung tiefe Venenthrombose
• Röntgen-Thorax
  • Wird häufig initial durchgeführt, um zunächst andere Ursachen für die Beschwerden der Patienten auszuschließen
  • Ist nicht indiziert, wenn eine CT-Angiografie geplant ist
  • Mögliche radiologische Zeichen einer Lungenembolie
    • Atelektasen
    • Pleuraerguss
    • Zwerchfellhochstand
    • Prominente zentrale Pulmonalarterien mit Kalibersprung und/oder Westermark-Zeichen
    • Hampton's hump
    • Kardiomegalie
• Pulmonalisangiografie
  • Indikation
    • Heutzutage weitestgehend durch die CT-Angiografie ersetzt
    • Indiziert bei unklaren Fällen, zur Messung der Hämodynamik oder bei geplanter lokaler Therapie
  • Durchführung
    • Rechtsherzkatheteruntersuchung
    • Vorschieben des Katheters in eine Pulmonalarterie
    • Röntgenaufnahme nach Kontrastmittel-Applikation

EKG ^[1][4][5]

Die Sensitivität des EKG zur Diagnosestellung einer akuten Lungenembolie ist gering. 10–25% der Menschen mit akuter Lungenembolie haben ein unauffälliges EKG. Es gibt jedoch einige EKG-Befunde, die typischerweise mit einer Rechtsherzbelastung einhergehen können. Insb. eine Kombination mehrerer der genannten Befunde macht eine Rechtsherzbelastung wahrscheinlich.

• Mögliche Rechtsherzbelastungszeichen im EKG
  • Rhythmus: Sinustachykardie (häufig)
    • Herzrhythmusstörungen möglich: Insb. Extrasystolen, aber bspw. auch Vorhofflimmern, schwere ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern
  • Lagetyp
    • Sagittale Herzachse (ca. 10%)
      • S_IQ_III-Typ: S-Zacke in Ableitung I und Q-Zacke in Ableitung III
      • S_IS_IIS_III-Typ: Vergleichbar große R- und S-Zacken in den Ableitungen I–III
    • Rechtstyp oder überdrehter Rechtstyp möglich
  • P-Welle: P-pulmonale bzw. P-dextroatriale (ca. 10%)
  • QRS-Komplex: Inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock (ca. 10%)
    • Positiver Sokolow-Lyon-Index für Rechtsherzhypertrophie (eher bei chronischer Rechtsherzbelastung)
  • Endstreckenveränderungen
    • T-Negativierungen: Insb. in Ableitung III, aVF und V₁–V₃
    • ST-Senkungen: Insb. in Ableitung V₁–V₃
    • ST-Hebungen: Insb. in Ableitung III und V₁ (eher bei schweren Verläufen)

Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie nach Wells ^[1][6][7]

• Ziel des Scores: Optimierung des diagnostischen Algorithmus bei stabilen Patienten (siehe: Diagnostik)

Wells-Score (Rechner)

Interpretation

• Bevorzugte Interpretationsweise: Nach dichotomisiertem Prinzip „unwahrscheinlich/wahrscheinlich“ (bei beiden Versionen möglich)
  • Vereinfachter Wells-Score
    • 0–1: Lungenembolie unwahrscheinlich
    • ≥2: Lungenembolie wahrscheinlich
  • Originalversion des Wells-Score
    • 0–4: Lungenembolie unwahrscheinlich
    • ≥5: Lungenembolie wahrscheinlich
• Alternative „klassische“ dreistufige Interpretation (nur bei der Originalversion des Wells-Scores anzuwenden )
  • 0–1: Niedrige Wahrscheinlichkeit
  • 2–6: Mittlere Wahrscheinlichkeit
  • ≥7: Hohe Wahrscheinlichkeit

Philip Wells hat auch einen Score zur klinischen Wahrscheinlichkeit für eine Venenthrombose entwickelt (siehe: Diagnostik der Phlebothrombose).

Für detaillierte Informationen zum praktischen Vorgehen in der Akutsituation siehe: Sofortmaßnahmen bei Lungenembolie

Die erste Frage bei Verdacht auf eine Lungenembolie sollte sein: Ist der Patient hämodynamisch stabil?

Stabiler Patient ^[1]

• Bedingung: Stabiler systolischer Blutdruck >90 mmHg
• Vorgehen: Einschätzen der klinischen Wahrscheinlichkeit, dass eine LE vorliegt (bspw. Wells-Score)
  • Hohe Wahrscheinlichkeit → Angio-CT → Nachweis/Ausschluss
  • Niedrige/mittlere Wahrscheinlichkeit → Bestimmung der D-Dimere
    • Negative D-Dimere → Ausschluss
      • Zu den verschiedenen Grenzwerten siehe auch: D-Dimer-Erhöhung
    • Positive D-Dimere → Angio-CT → Nachweis/Ausschluss

Instabiler Patient ^[1]

• Bedingung: Erfüllung eines der folgenden Kriterien
  • Reanimationspflichtigkeit oder
  • Obstruktiver Schock oder
  • Persistierende Hypotonie und Minderdurchblutung von Endorganen
• Vorgehen: Ist der Patient stabil genug für ein Angio-CT?
  • Stabil genug → Angio-CT → Nachweis/Ausschluss
  • Nicht stabil genug für CT → Echokardiografie
    • Keine rechtsventrikuläre Dysfunktion → Ausschluss (andere Ursache der Instabilität suchen)
    • Rechtsventrikuläre Dysfunktion → CT falls doch möglich, sonst → Behandlung wie Nachweis (Lyse)

PESI-Score (Pulmonary Embolism Severity Index) und sPESI (simplified PESI)

• Scores zur Bestimmung der 30-Tages-Letalität nach LAE
• Auswertung
  • Gute Prognose
    • sPESI = 0: 30-Tages-Letalität 1%
    • PESI ≤65: 30-Tages-Letalität <2%
  • Schlechtere Prognose
    • sPESI ≥1 oder PESI >125: 30-Tages-Letalität mindestens 10%

PESI- und sPESI-Score (Rechner)

Klinische Risikostratifikation bei LAE ^[1]

• Kombination aus sPESI, Labordiagnostik und Bildgebung
• Entscheidungshilfe bezüglich Ausmaß der benötigten Überwachungs- und Therapiemaßnahmen

Für detaillierte Informationen zum Vorgehen in der Akutsituation siehe: Akuttherapie bei Lungenembolie

Akut ^[1]

• Allgemeines
  • Halbsitzende Lagerung
  • Sauerstoffgabe über die Nasensonde oder Maske (6 L/min) unter Monitoring mittels Pulsoxymetrie
    • Ggf. Intubation
• Medikation
  • Analgesie bei Schmerzen, ggf. Anxiolyse bzw. Sedierung
    • Bspw. Morphin oder Diazepam
    • Siehe auch: Analgosedierung für nicht-elektive Diagnostik und Interventionen
  • Initiale Antikoagulation: Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH) , Fondaparinux oder unfraktioniertem Heparin (UFH) als Bolus oder direkten oralen Antikoagulanzien (Rivaroxaban, Apixaban)
• Verlegung auf Intensivstation: Bei hämodynamischer Instabilität
  • In Arzt- und Pflegebegleitung
  • Reanimationsbereitschaft und unter Fortführung der O₂-Gabe
  • EKG-Monitoring sowie Kontrolle der Sauerstoffsättigung

Spezifisch ^[1]

Bei Lungenembolie ohne akute Lebensgefahr: Therapeutische Antikoagulation

• Weiterführung der Antikoagulation für 3–6 Monate: Mit DOAK (1. Wahl) oder Vitamin-K-Antagonisten
  • Weitere Hinweise und Empfehlungen zur Antikoagulation: Therapeutische Antikoagulation - Klinische Anwendung

Bei massiver Lungenembolie mit Lebensgefahr: Rekanalisierende Maßnahmen

• Thrombolyse
  • Indikation
    • Bei hämodynamischer Instabilität oder Reanimationspflichtigkeit
    • Präklinische Lyse
      • Bei Reanimationspflichtigkeit (bspw. bei ventrikulären Tachykardien/Kammerflimmern) und hochgradigem V.a. eine hämodynamisch instabile Lungenembolie
      • Ziel: Verringerung der Rechtsherzbelastung durch Reduktion der Thrombuslast infolge der Lyse
  • Durchführung
    • Fibrinolyse, vorzugsweise mit rekombinantem Gewebeplasminogen-Aktivator (rt-PA, bspw. Alteplase)
    • Kombination durch vorherige und begleitende Gabe von intravenösem unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin notwendig
  • Komplikationen
    • Blutungsgefahr unter Lysetherapie beachten
    • Beachtung der Kontraindikationen für eine Lysetherapie
• Alternative: Operation/Intervention

Bei Blutung unter Lysetherapie

• Sofortiger Abbruch der Lysetherapie
• Gabe von Aprotinin oder Tranexamsäure als Antidot (Antifibrinolytika)
• Das begleitend verabreichte Heparin kann durch Gabe von Protamin (unter PTT-Kontrolle) antagonisiert werden
• Gabe von Fresh frozen Plasma (FFP, gerinnungsaktives Frischplasma) kann versucht werden

Eine Überdosierung von Protamin kann zur Hemmung der Fibrinpolymerisation mit zusätzlicher Blutungsgefahr führen!

Bei Reanimationspflichtigkeit gibt es keine Kontraindikationen für eine systemische Lysetherapie!

Sekundärprophylaxe ^[1]

• Umstellung der initialen Antikoagulation auf Erhaltungstherapie für 3–6 Monate: Mit DOAK (1. Wahl) oder Vitamin-K-Antagonisten
  • Dauer
    • Mind. 3 Monate (siehe: Therapie der Phlebothrombose)
    • Ggf. länger, je nach individuellem Rezidivrisiko
  • Einsetzbare Substanzen (siehe auch: Therapeutische Antikoagulation - Klinische Anwendung)
    • 1. Wahl: Direkte orale Antikoagulanzien (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatran)
    • Vitamin-K–Antagonisten (bspw. Phenprocoumon)
      • INR-Zielbereich: 2,0–3,0
    • Niedermolekulare Heparine

Weiteres Prozedere ^[1]

• Niedriges Risiko: Ggf. frühzeitige Entlassung und ambulante Weiterbetreuung veranlassen
• Ursachensuche: Thrombophilie-Screening und/oder Malignom-Suche, analog zur weiterführenden Diagnostik bei Phlebothrombose
• Nachsorge siehe: Nachsorgeempfehlungen bei Lungenembolie

Die Lungenembolie ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Daher ist es für die Patient:innen überlebenswichtig, dass die Symptome schnell erkannt werden.
In der Akutsituation gehört es zu den pflegerischen Aufgaben, die Symptome richtig einzuordnen, bei der Behandlung zu assistieren und die Patient:innen zu überwachen sowie psychisch zu unterstützen. Im weiteren Verlauf müssen die Patient:innen im Umgang mit der Medikation beraten und geschult werden, damit sie Symptome erneuter Lungenembolien frühzeitig erkennen können.

Symptome erkennen

Symptome setzen typischerweise akut ein (bspw. morgens nach dem Aufstehen).

• Tachypnoe, Dyspnoe
• Ggf. Lippenzyanose
• Atemabhängige Thoraxschmerzen (in etwa 70% der Fälle)
• Hämoptysen (in etwa 10% der Fälle)
• Husten
• Fieber
• Tachykardie
• Hypotonie
• Synkope
• Halsvenenstauung

Risikofaktoren

Da die häufigste Ursache der Lungenembolie eine tiefe Beinvenenthrombose ist, sollte nach entsprechenden Risikofaktoren gefragt werden, um die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie einschätzen zu können. Außerdem sollte geklärt werden, ob aktuell Symptome einer tiefen Beinvenenthrombose vorliegen.

• Risikofaktoren einer tiefen Beinvenenthrombose
• Virchow-Trias
• Symptome/Klinik der Phlebothrombose

Erstmaßnahmen

• Ruhe ausstrahlen: Patient:in beruhigen und Sicherheit ausstrahlen
• Halbsitzende Lagerung
  • Bei Dyspnoe: Oberkörperhochlagerung
  • Bei Schock: Beine auf Herzniveau hochlagern (CAVE: Keine Kopftieflagerung, da das Herz bereits belastet ist!)
• Hilfe holen
  • Arzt/Ärztin informieren
  • Bei ausgeprägter Unruhe und Dyspnoe: Zweite Pflegekraft dazu holen
• Basismonitoring
  • s_pO₂
  • Herzfrequenz
  • Blutdruck
  • Temperatur messen
• Sauerstoffgabe (siehe auch: Pflege bei Sauerstoffgabe)
  • I.d.R. nach ärztlicher Anordnung
  • Ziel: s_pO₂ ≥90%
• Intravenöser Zugang: Prüfen, ob Patient:in einen (durchgängigen!) Zugang hat
• Absolute Bettruhe: Im Akutfall
• Reanimations- und Intubationsbereitschaft: Muss bei jedem Zeichen eines Atem- oder Kreislaufversagens gewährleistet sein
• Verlegung auf die Intensivstation: Bei instabilem Kreislauf
  • In ärztlicher und pflegerischer Begleitung mit Notfallausrüstung
  • Unter Reanimationsbereitschaft
  • Transport unter Fortführung der O₂-Gabe
  • EKG-Monitoring sowie Kontrolle der Sauerstoffsättigung
• Transport zur CT: Bei kreislaufstabilen Patient:innen

Medikamente

Die Medikamentengabe erfolgt auch im Notfall nur nach ärztlicher Anordnung.

• Gegen Schmerzen und Unruhe
  • Opioide, bspw. Morphin gegen Schmerzen
  • Benzodiazepine, bspw. Diazepam gegen Unruhe

Nach Opioid- und/oder Benzodiazepin-Gabe muss die Atmung engmaschig überwacht werden!

• Therapeutische Antikoagulation
• Während einer Lysetherapie: Zusätzlich auf Einblutungen an Punktionsstellen, Haut, Schleimhäuten, im Urin und im Stuhlgang (schwarze Farbe) achten (siehe auch: Thrombolysetherapie bei LAE)

Keine i.m. Injektionen vor und während einer Lysetherapie!

• Kreislaufstabilisierung: Bei kreislaufinstabilen Patient:innen nach ärztlicher Anordnung
  • Kontrollierte Volumengabe
  • Katecholamine, bspw. Noradrenalin

Für tiefergehende Informationen zur (ärztlichen) Ersteinschätzung und spezifischen Therapie siehe auch: Lungenembolie - AMBOSS-SOP

Patient:innen mit niedrigem Rezidivrisiko können ggf. ambulant weiterbetreut werden. Kreislaufinstabile Patient:innen sowie Patient:innen, die eine Lysetherapie benötigen, werden auf der Intensivstation versorgt.

Beobachten/Überwachen

• Zeichen für eine Zustandsverschlechterung
  • Atmung: Tachypnoe und Dyspnoe (siehe auch: AMBOSS-Pflegewissen: Dyspnoe)
  • s_pO₂: Abfall der Sauerstoffsättigung
  • Herzfrequenz: Anstieg der Herzfrequenz
  • Blutdruck: Abfall des Blutdrucks, v.a. in Kombination mit einem Anstieg der Herzfrequenz
  • Temperatur: Anstieg der Körpertemperatur
  • Haut: Zyanose

Bei Verschlechterung eines oder mehrerer Parameter muss zügig der Arzt oder die Ärztin informiert werden!

• Insb. bei der Körperpflege
  • Blutungszeichen bei Lysetherapie
  • Symptome einer tiefen Beinvenenthrombose

Medikamentöse Therapie

• Bei der Antikogulation ist zu beachten
  • Weiterführung der Antikoagulation nach Lungenembolie für 3–6 Monate mit DOAK (1. Wahl) oder Vitamin-K-Antagonisten
  • Regelmäßige Einnahmezeit
  • (Selbst‑)Beobachtung auf Blutungszeichen der Haut, Schleimhäute, im Urin und Stuhlgang, insb. nach Unfällen und Verletzungen
  • Antikoagulanzien haben diverse Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, daher bei jeder Verordnung neuer Medikamenten angeben
  • Viele Antikoagulanzien sind während einer Schwangerschaft nicht zugelassen bzw. kontraindiziert
  • Bei einigen Antikoagulanzien (bspw. Marcumar): Blutgerinnung regelmäßig kontrollieren

Diese Informationen müssen vom ärztlichen Personal und dem Pflegepersonal im Rahmen der Patientenedukation mit den Patient:innen besprochen werden!

Mobilisation

Bei Unsicherheit, ob eine Mobilisation erlaubt ist, sollte Rücksprache mit dem Arzt oder der Ärztin gehalten werden.

• Mobilisation
  • Angepasst an Allgemeinzustand und Vitalparameter
  • Keine(!) Mobilisation bzw. individuell ärztliche Planung von Mobilisationsmaßnahmen bei
    • Tachypnoe
    • Dyspnoe
    • Instabilem Kreislauf
    • Lysetherapie

Bei stabilem Allgemeinzustand und stabilen Vitalparametern sollte eine möglichst frühe Mobilisation angestrebt werden. Allerdings muss eine übermäßige kardiale Belastung vermieden werden!

Prophylaxen

• Thromboseprophylaxe
  • Ggf. Kompressionsstrümpfe
  • Keine einschnürende Kleidung (insb. Hosen und Socken)
• Pneumonieprophylaxe
• Dekubitusprophylaxe
• Weitere Prophylaxen bedarfsgerecht

Ernährung

• Auf individuell ausreichende und adäquate Trinkmenge achten (mögliche Trinkmengenbeschränkungen beachten!)
• Vermeidung blähender Lebensmittel: Durch einen aufgeblähten Magen-Darm-Trakt wird das Zwerchfell nach oben gedrückt, was die Entfaltung der Lungen behindert

Spezielle Kommunikation

Rezidivgefahr! Patient:innen müssen angewiesen werden, bei Symptomen einer tiefen Beinvenenthrombose umgehend einen Arzt oder eine Ärztin aufzusuchen. Bei Symptomen einer Lungenembolie sollte sofort der Notruf verständigt werden!

• Rechtsherzversagen
• Hohe Rezidivgefahr (ohne Antikoagulation ca. 30%)
  • Chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie als Folge von Rezidiven bzw. ungenügender Rekanalisation der Lungenarterien
• Atelektase (ca. 20%)
• Lungeninfarkt (ca. 10–50%)
  • Infarktpneumonie
    • Röntgen-Thorax: Peripheres Infiltrat (typischerweise dreieckig = Hampton's hump)
• Thrombusbildung im rechten Vorhof (selten)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorgeuntersuchung^[1]

• Indikation: Alle Patienten mit akuter Lungenembolie
• Zeitpunkt: Nach 3–6 Monaten Antikoagulation
• Vorgehen: Klinisches Assessment bzgl. Dyspnoe und funktioneller Einschränkung
  • Bei weiterhin bestehender Dyspnoe bzw. funktioneller Einschränkung: Diagnostik auf Vorliegen einer CTEPH
    • Durchführung einer Echokardiografie
    • Bei echokardiografischen Hinweisen auf das Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie sollte eine Perfusionsszintigrafie und ggf. eine Überweisung in ein Zentrum für pulmonale Hypertonie erfolgen
  • Keine Dyspnoe bzw. funktionelle Einschränkung, aber Vorliegen von Risikofaktoren für eine CTEPH: Weitere regelmäßige Kontrollen erforderlich

Diagnostik bei rezidivierender Lungenembolie

• Thrombophilie-Diagnostik: Ggf. sollte eine verlängerte Erhaltungstherapie über 3–6 Monate hinaus erwogen werden
• CTEPH-Diagnostik: Form der pulmonalen Hypertonie als Folge rezidivierender thromboembolischer Ereignisse

Lungenembolie in Schwangerschaft und Wochenbett ^[1]

• Epidemiologie
  • Eine der häufigsten maternalen Todesursachen während Schwangerschaft und Wochenbett
  • 1,13 Todesfälle pro 100.000 Schwangerschaften (inkl. Wochenbett)
• Risikofaktoren
  • Generell 4-fach erhöhtes Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE) während einer Schwangerschaft!
  • Z.n. VTE
  • Totgeburt in der Vorgeschichte
  • Übergewicht
  • Präeklampsie
  • Postpartale Blutung
  • Sectio caesarea
• Diagnostische Probleme
  • Strahlenbelastung der Mamma bei der diagnostisch sichernden Bildgebung
    • Perfusionsszintigrafie mit niedrigerer Strahlendosis gegenüber dem Angio-CT im Bereich der Mammae vorziehen (sehr geringe fetale Strahlenbelastung)
    • Eine CT-Angiografie ist möglich, erfordert jedoch spezielle Strahlenschutzvorkehrungen
• Diagnostisches Vorgehen: Abhängig von der klinischen Wahrscheinlichkeit (bspw. gemäß Wells-Score) ^[9]
  • Bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit: D-Dimere bestimmen
    • D-Dimere normwertig: Lungenarterienembolie i.d.R. ausgeschlossen
    • D-Dimere erhöht: Bildgebende Diagnostik
  • Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit: Bildgebende Diagnostik
• Bildgebende Diagnostik: Strahlenbelastung für Mutter und Kind möglichst minimieren ^[9]
  • Primäres Verfahren: (Farbduplex‑)Kompressionssonografie der Beinvenen
    • Nachweis einer TVT: LAE-Diagnose gilt i.d.R. als gesichert
    • Kein Nachweis einer TVT: Weitergehende bildgebende Diagnostik notwendig
  • Weitergehende bildgebende Diagnostik (insb. bei fehlendem TVT-Nachweis)
    • CT-Angiografie des Thorax (schwangerschaftsadaptiertes Protokoll)
    • Alternativ: Röntgen-Thorax (zum Ausschluss thorakaler Differenzialdiagnosen)
      • Röntgen-Thorax mit Hinweis auf LAE : CT-Angiografie des Thorax anschließen
      • Röntgen-Thorax unauffällig: Perfusions- und Ventilationsszintigrafie der Lunge anschließen
    • Transthorakale Echokardiografie: Zur Entscheidungsfindung und/oder Risikostratifikation (Nachweis von Rechtsherzbelastungszeichen)
      • Siehe auch: Klinische Risikostratifikation bei LAE
    • Sonografie der Lunge: Direkter LAE-Nachweis prinzipiell möglich, als alleinige Methode zum Ausschluss aber nicht geeignet
• Therapeutische Besonderheiten
  • Antikoagulation
    • 1. Wahl: NMH
    • Dauer: Während der gesamten restlichen Schwangerschaft und bis 6–12 Wochen nach Entbindung, mind. 3 Monate lang
    • Für weiterführende Informationen siehe: Therapeutische Antikoagulation während der Schwangerschaft
  • Rekanalisierende Maßnahmen
    • Indikation: Hohes klinisches Risiko, siehe auch: Klinische Risikostratifikation bei LAE
    • Durchführung: Lysetherapie, aber peripartal sowie im Wochenbett ist aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos eine interventionelle Methode mit Thrombektomie zu bevorzugen ^[10]
    • Vena-cava-Filter erwägen in Fällen mit hohem Blutungsrisiko, in denen eine Antikoagulation (noch) nicht erfolgen kann

Eine Schwangerschaft allein erhöht das Risiko einer venösen Thromboembolie bereits um das 4-Fache! ^[11]

Lungenembolie bei Malignompatienten

• Antikoagulation initial für 6 Monate: Mit NMH (1. Wahl)
  • Alternative: Edoxaban oder Rivaroxaban
• Fortsetzung der Antikoagulation: Langfristige Therapie mit NMH oder DOAK oder Vitamin-K-Antagonisten empfohlen
  • Absetzen der Antikoagulation nach erfolgreicher Heilung der Malignomerkrankung
• Weitere Hinweise und Empfehlungen zur Antikoagulation: Therapeutische Antikoagulation - Klinische Anwendung

Lungenembolie bei Anti-Phospholipid-Syndrom

• Zu Besonderheiten bei der Sekundärprophylaxe siehe auch: Therapie des Antiphospholipidsyndroms

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 265-2023-2/3: Neue S2k-Leitlinie zur Venenthrombose und Lungenembolie
  • Studientelegramm 199-2021-1/3: Neuer Diagnosealgorithmus für die Lungenembolie
  • Studientelegramm 115-2020-1/3: ACC-Kongress in Chicago: CARAVAGGIO
  • Studientelegramm 84-2019-2/3: ISTH-Kongress-Update Nr. 2: Neuer Algorithmus zur Diagnostik von Lungenembolien
  • Studientelegramm 40-2018-3/3: Antikoagulation um jeden Preis? Retrospektive Erhebungen bei Patienten mit subsegmentaler Lungenembolie
  • Studientelegramm 22-2018-1/3: Lungenarterienembolie: Können die PERC-Kriterien Niedrigrisikopatienten vor Überdiagnostik schützen?
  • Studientelegramm 14-2018-1/4: Wie häufig ist die Lungenembolie Ursache einer Synkope?
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 83-2023-1/3: Hormonal contraception and NSAIDs: a risky tango
  • One-Minute Telegram 68-2023-1/3: After orthopedic trauma, two aspirin a day keep fatal blood clots away
  • One-Minute Telegram 9-2020-3/3: Commonly used scores for pulmonary embolism are only moderately useful in predicting short-term mortality

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Lungenembolie

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• I26.-: Lungenembolie
  • Inklusive:
    • Lungeninfarkt
    • Postoperative Lungenembolie
    • Pulmonal (-Arterien) (-Venen)
    • Thromboembolie
    • Thrombose
  • Exklusive: Als Komplikation bei: Abort, Extrauteringravidität oder Molenschwangerschaft (O00–O07, O08.2); Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett (O88.‑)
  • I26.0: Lungenembolie mit Angabe eines akuten Cor pulmonale
    • Akutes Cor pulmonale o.n.A.
    • Fulminante Lungenembolie
    • Massive Lungenembolie
  • I26.9: Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale
    • Lungenembolie o.n.A.
    • Nichtmassive Lungenembolie

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.