Magenchirurgie

• Vorzugsweise quere Laparotomie am Oberbauch
• Alternativ mediane Laparotomie am Oberbauch, ggf. in Kombination mit einer queren Laparotomie („umgedrehtes T“)

• Bauchhöhle inspizieren
  • Lokalisation des Befundes
  • Überprüfung einer möglichen Metastasierung

• Ggf. intraoperative Gastroskopie bei schwieriger Befundlokalisation

• Resektionsgrenzen festlegen und mit Haltefäden markieren

• Linkslaterale Anteile der Leber mobilisieren

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• Omentum minus resezieren

• Ösophagus anschlingen

• Suprapylorische und infrapylorische Lymphknoten exzidieren, ohne sie vom Magenresektat zu trennen
• Weitere Lymphknoten zur histopathologischen Untersuchung exzidieren
  • An der Rückseite des Pankreaskopfes
  • Entlang der V. portae

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• Omentum majus vom Colon transversum abpräparieren

• Große Kurvatur skelettieren
  • Zwischen Magenwand und A. und V. gastroomentalis sinistra
  • Bis zum peritonealen Umschlag am Pankreas, ca. 1–2 cm postpylorisch
  • A. gastroduodenalis schonen

• A. und V. gastroomentalis dextra radikulär ligieren (ggf. umstechen) und durchtrennen

• A. hepatica propria und A. hepatica communis entlang der A. gastroduodenalis freipräparieren

• Mobilisation nach Kocher bis 2–3 cm

• A. gastrica dextra mit Ligatur (ggf. Durchstechungsligatur) versehen und durchtrennen

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• Kleine Kurvatur magenwandnah skelettieren
  • Äste der A. gastrica sinistra dissezieren, A. gastrica sinistra schonen
  • Aboral bis ca. 5 cm unterhalb der Kardia
  • Lig. gastroduodenale und Pankreas schonen

• 1–2 cm aboral des Pylorus mit Stapler oder offen absetzen
• Klammernahtreihe übernähen

• Magenstumpf in ein Bauchtuch einschlagen, aus dem OP-Feld hochschlagen
• Bei geplanter Rekonstruktion nach Billroth II oder Roux-Y Magenstumpf verschließen

• Weitere Lymphknoten zur histopathologischen Untersuchung exzidieren
  • Entlang der A. hepatica communis und A. lienalis
  • Im Bereich des Truncus coeliacus
  • Im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale

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• A. und V. gastrica sinistra radikulär ligieren (ggf. umstechen) und durchtrennen

• Ggf. Verklebungen zwischen Magenhinterwand und Milz lösen

• N. vagus durchtrennen

• Subkardiale Lymphknoten zur histopathologischen Untersuchung exzidieren

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• Schräg mit dem Stapler absetzen → Histopathologische Untersuchung bzw. Schnellschnitt

• Präparat zur Schnellschnittuntersuchung einschicken

• Präparat zur histopathologischen Untersuchung einschicken

• Klammernahtreihe übernähen (beginnend an der kleinen Kurvatur)
  • Letzte 4 cm zur kleinen Kurvatur nicht übernähen
  • Faden nicht abschneiden

• Individuell, siehe: Rekonstruktionsverfahren nach Magenresektion

• Anlage einer intraabdominellen Drainage i.d.R. nicht indiziert (Ausnahme bspw. V.a. Pankreasfistel)

• Quere Laparotomie am Oberbauch in Kombination mit einer medianen Laparotomie („umgedrehtes T“)
  • Subkutis mittels Diathermie durchtrennen
  • Rektusmuskulatur auf der Holzrinne durchtrennen

• Pericholezystitische Verklebungen lösen
• Omentum minus lebernah von distal nach proximal absetzen, dabei Schonung des Ligamentum hepatoduodenale
• Gastroösophagealen Übergang präparieren
• Ösophagus anschlingen

• Duodenum vom Retroperitoneum abheben und Vena cava inferior darstellen
• Mobilisation nach Kocher

• Lymphknoten am Lig. hepatoduodenale zur ausführlichen histopathologischen Untersuchung exzidieren
• A. hepatica communis anzügeln
• A. gastrica dextra absetzen

• Bursa omentalis vollständig eröffnen
• Omentum majus vom Colon transversum abpräparieren
• Rechte gastroomentale Gefäße zentral absetzen

• Proximales Duodenum präparieren
• Duodenum ca. 3 cm postpylorisch mit dem linearen Nahtgerät absetzen
• Serosierende Einzelknopfnähte des Duodenalstumpfes anlegen

• Lymphadenektomie (LAD) entlang der A. hepatica communis zum Truncus coeliacus fortführen
• A. und V. gastrica sinistra zentral absetzen

• Ösophagus mobilisieren
• Lymphadenektomie über die A. lienalis zum Milzhilus und Magen mobilisieren
  • Bei Milzerhalt: Kurze Magengefäße unter Schonung der Milz absetzen
  • Bei Splenektomie: Ventrale LK-Dissektion zum Milzhilus und Milzgefäße am Pankreasschwanz absetzen
• Kleinere Gefäße und auch die A. gastrica posterior an der Hinterwand des Magens durchtrennen bzw. ligieren, ebenso die Pars densa des Omentum minus
• Trunkuläre Vagotomie

• Präparat am abdominalen Ösophagus zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung absetzen

• Individuell, siehe: Rekonstruktionsverfahren nach Magenresektion

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• Anlage einer intraabdominellen Drainage i.d.R. nicht indiziert (Ausnahme bspw. V.a. Pankreasfistel)

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• Mesenterialgefäße unter Diaphanoskopie etwa 20–30 cm aboral der Flexura duodenojejunalis darstellen
• Jejunum mit linearem Klammernahtgerät durchtrennen
• Aboralen Jejunumschenkel serosieren
• Ausgeschaltete aborale Jejunalschlinge retrokolisch durch einen Mesoschlitz in den Oberbauch transpositionieren

• Jejunalschlinge antimesenterial 3–5 cm inzidieren
• Ösophagojejunostomie in End-zu-Seit-Technik
  • Transmurale Einzelknopfnaht am Ösophagus
  • Seromuskuläre Einzelknopfnaht am Jejunum
  • Alternativ: Zirkuläres Klammernahtgerät
• Nasoenterale Sonde platzieren

• End-zu-Seit-Jejunojejunostomie etwa 40 cm aboral der Ösophagojejunostomie in fortlaufender Nahttechnik anlegen
• Mesoschlitz verschließen

• Drainage einlegen
• Bauchdeckenverschluss mittels durchgreifender einfacher fortlaufender Naht der Faszie
• Hautverschluss nach ausreichender Blutstillung mit Einzelknopfnähten

• Duodenum zum Magen führen
• Staplernaht am Magen entsprechend dem duodenalen Durchmesser eröffnen

• Eckfäden vorlegen
• Zuerst Hinter-, dann Vorderwand nähen
  • Einzelne Rückstichnähte der Hinterwand und Einzelknopfnaht der Vorderwand
  • Oder allschichtige Naht, einfach fortlaufend von Hinter- und Vorderwand

• Schmale Spitze eines 30-mm-Linearstaplers in das Duodenum einführen
• Breite Spitze des Staplers in den Magen einführen
• Stapler schließen, auslösen und entfernen

• Duodenum mit Stapler oder Naht verschließen
• In 2–3 cm Abstand vom Stumpf die Vorderwand des Duodenums entsprechend dem gastralen Durchmesser eröffnen
• Anastomosennaht wie bei der End-zu-End-Gastroduodenostomie

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• Seromuskuläre Dreistichnaht von Vorder- und Hinterwand des Magens und Duodenums
  • Zunächst minorseitig
  • Danach majorseitig
• Refixation des Omentum majus an Magen und Duodenum

• Insertionsstellen mit Pinzette fassen und anheben
• Mit 30-mm- oder 60-mm-Linearstapler verschließen

• Ggf. Staplernahtreihe vorsichtig per Handnaht sichern
• Jejunum antekolisch zum Magen hochziehen
• 4 cm der Klammernahtreihe eröffnen bzw. resezieren (beginnend an der Curvatura major)
• Jejunum antimesenterial 2–3 cm hinter dem blinden Ende über 4 cm eröffnen

• Öffnungen End-zu-Seit anastomosieren
  • Rückstichnähte der Hinterwand
  • Extramuköse oder allschichtige Einzelknopfnähte der Vorderwand

• Schmale Spitze eines 30-mm-Linearstaplers in das Jejunum einführen
• Breite Spitze des Staplers in den Magen einführen
• Stapler schließen, auslösen und entfernen

• Seiten der Nahtreihen (sog. Jammerecken) übernähen

• Insertionsstellen mit Pinzette fassen und anheben
• Mit 30-mm- oder 60-mm-Linearstapler verschließen

• Gefäßverletzung

• Übernähung

• Gallengangsverletzung

• Übernähung
• Ggf. Gallengangs-T-Drainage

• Pankreasverletzung

• Übernähung und ausgiebige Drainage

• Milzverletzung

• Argon-Plasma-Koagulation, Kompression
• Splenektomie als Ultima Ratio

• Pleura- oder Zwerchfellverletzung

• Übernähung
• Einlage einer Thoraxdrainage

• Nachblutung

• Intraluminal

• Meist endoskopische Blutungskontrolle

• Extraluminal

• Operative Umstechung

• Anastomosen-, Duodenalstumpfinsuffizienz

• Möglichst endoskopische Versorgung

• Pankreatitis

• Konservative Behandlung

• Pankreasfistel

• CT-gesteuerte Drainage
• Ggf. Somatostatin-Analoga ^[9]

• Ödematöse Anastomosenstenose

• Endoskopische pneumatische Dehnung

• Magenparalyse

• Anlage einer Magensonde
• Prokinetische Therapie, bspw. mit Metoclopramid oder Erythromycin (Off-Label Use) ^[10]

• Narbige Anastomosenstenose

• Ggf. operative Neuanlage der Anastomose

• Rezidivulkus ^[1]
• Atrophische Gastritis
• Refluxgastritis

• Symptomatische Therapie, siehe:
  • Gastroösophageale Refluxkrankheit - Therapie
  • Gastroduodenale Ulkuskrankheit - Therapie

• Magenstumpfkarzinom ^[11]

• Siehe: Magenkarzinom - Therapie