Anästhesie bei pulmonaler Vorerkrankung

Pulmonale Komplikationen gehören zu den häufigsten Problemen der perioperativen Phase. Insb. bei vorbestehender pulmonaler Erkrankung ist das Risiko erhöht. Die Einschätzung von Schweregrad und anästhesiologischer Relevanz der Grunderkrankung ist essenziell für die optimale präoperative Vorbereitung, die Auswahl des Narkoseverfahrens und die perioperative Überwachung der Patient:innen. Trotz eines generell erhöhten Risikos für pulmonale Komplikationen lässt sich das Risiko durch ein gezieltes perioperatives Management reduzieren. Für allgemeine Informationen zur Prämedikationsvisite siehe auch: Präoperative Evaluation und Aufklärung in der Anästhesiologie.

Für Informationen zur allgemeinen präoperativen Evaluation von Patient:innen siehe auch:

• Einschätzen des perioperativen Risikos
• Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen

Risikofaktoren für perioperative pulmonale Komplikationen

ARISCAT-Score ^[1]

• Ziel: Risikoabschätzung perioperativer pulmonaler Komplikationen
• Durchführung: Präoperative Erfassung von 7 objektivierbaren Parametern
• Risiko-Bewertung
  • <26 Punkte: Niedriges Risiko
  • 26–44 Punkte: Mittleres Risiko
  • >44 Punkte: Hohes Risiko

• Intraoperative Komplikationen
  • Atelektase
  • Bronchospasmus
• Postoperative Komplikationen
  • Hypoxä­mi­sche respirato­ri­sche In­suffizienz oder hyperkapnische respiratorische Insuffizienz
  • Lungenödem
  • Atelektase
  • Hypoventilation
  • Respiratorischer Infekt
  • Aspirationspneumonie
  • Pleuraerguss

Präoperative Optimierung

• Vormedikation: Medikamente zur Behandlung pulmonaler Vorerkrankungen beibehalten
• Neuverordnung von Medikamenten: Bei Bedarf
• Medikamentöse Prämedikation
  • Generell zurückhaltender Einsatz
  • Kontraindikation bei ausgeprägter Dyspnoe, Hyperkapnie oder Hypoxie
• Weiteres
  • Patient Blood Management
  • Atemtraining durch aktive Lungenexpansionsmanöver, bspw. Triflo®
  • Behandlung pulmonaler Infekte

Auswahl des Narkoseverfahrens

• Regionalanästhesieverfahren bevorzugen : Verfahrenswahl nach geringstmöglicher Invasivität
• Allgemeinanästhesie unter Berücksichtigung der spezifischen Risiken

Narkoseeinleitung

• Präoxygenierung (3–5 min)
• Lagerung: Oberkörperhochlagerung (25–30°)
• Medikamente
  • Hypnotika ohne Histaminfreisetzung wählen: Propofol oder Ketamin
  • Lidocain i.v. oder topisch erwägen
  • Opioide ohne Histaminfreisetzung wählen
  • Muskelrelaxantien mit geringer Histaminfreisetzung bevorzugen: Cisatracurium oder Rocuronium
• Atemwegssicherung
  • Intubation bei ausreichender Narkosetiefe
  • Alternativ: Supraglottische Atemwegssicherung und Verzicht auf Intubation
• Relaxometrie bei Muskelrelaxierung obligat
• Invasive Blutdruckmessung erwägen

Narkoseführung

• Aufrechterhaltung mit Inhalationsanästhetika
• Beatmung
  • Hohe Spitzendrücke vermeiden: P_max <30 mbar
  • Tidalvolumen: 6–8 mL/kgKG
  • Exspirationszeit anpassen
  • Pathologische Kapnografie beachten
• Flüssigkeitstherapie: Optimiertes perioperatives Flüssigkeitsmanagement

Narkoseausleitung

• Sicherstellung der Extubationskriterien
• Erwägung von
  • Recruitmentmanöver vor Extubation
  • Extubation in Oberkörperhochlagerung (25–30°)
  • Extubation in Narkose
  • Nachbeatmung
• Vermeidung von
  • Muskelrelaxantien-Überhang
  • Extubation im Exzitationsstadium
• Durchführung siehe auch: Praktisches Vorgehen bei der Extubation

Die Art und Dauer der postoperativen Überwachung muss individuell der Art und Schwere der Vorerkrankung sowie dem Narkoseverlauf angepasst werden.

Aufwachraum

• Analgesie
  • Optimal: Regionalanästhesieverfahren fortführen bzw. erwägen
  • Opioide: Zurückhaltende Dosierung
  • NSAR: Zurückhaltende Dosierung
  • Siehe auch: Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie im Aufwachraum
• Pulmonale Therapie
  • Sauerstoffgabe
    • Zielwert: Individuelle präoperative Sättigung
    • Niedrigstmögliche Sauerstoffmenge
  • NIV-Therapie: Bei Bedarf
    • Siehe auch: Grundsätze zur NIV bei COPD
• Lagerung
  • Optimal: Oberkörperhochlagerung bzw. seitliche Lagerung
  • Flache Rückenlage vermeiden
• Monitoring
  • Kontinuierliche Pulsoxymetrie
  • Bei postoperativ prolongiertem Überwachungsbedarf: Intensiv- bzw. Überwachungsstation erwägen

Stationäre Weiterbetreuung

• Medikamentöse Therapie der pulmonalen Grunderkrankung fortsetzen
• Adäquate Schmerztherapie
• Physiotherapeutische Betreuung
  • Frühzeitige Mobilisation
  • Intensive Atemtherapie
• Siehe auch: Postoperatives Management auf der Station, Beispielalgorithmus für die Schmerztherapie auf Station

Das Risiko für pulmonale Komplikationen ist in den ersten 72 h postoperativ am höchsten!