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Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

Letzte Aktualisierung: 2.3.2023

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Bei der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) kommt es vorwiegend durch inhalative Noxen zu einer Entzündung der kleinen Atemwege. Dies führt zu einer irreversiblen Obstruktion der Bronchien mit Dyspnoe und Husten. Betroffen sind vorwiegend langjährige Raucher:innen. Die Diagnose wird anhand der typischen Symptomkonstellation (Dyspnoe, Husten, Auswurf) und dem spirometrischen Nachweis einer Bronchialobstruktion gestellt. Therapeutisch ist v.a. der Verzicht auf das Rauchen relevant – nur dieser kann den Krankheitsverlauf signifikant beeinflussen. Zur symptomatischen Therapie stehen in erster Linie inhalative Bronchodilatatoren zur Verfügung (β2-Sympathomimetika und Anticholinergika). In den Herbst- und Wintermonaten kommt es bei COPD-Patient:innen oftmals zu Exazerbationen, die eine Intensivierung der Therapie und ggf. eine vorübergehende Gabe von Glucocorticoiden erforderlich machen. Bei starker Ausprägung kann auch eine stationäre oder sogar intensivmedizinische Behandlung geboten sein. Schreitet die Erkrankung fort, können im Verlauf ein Lungenemphysem und eine respiratorische Insuffizienz entstehen sowie eine dauerhafte Sauerstofftherapie nötig werden.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer AMBOSS-Audio-Reihe vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion „Tipps & Links“.

  • Chronische Bronchitis
    • Nach NVL : Dauerhafter Husten, i.d.R. mit Auswurf, über mind. 1 Jahr [1]
    • Nach WHO: Produktiver Husten für mind. 3 Monate in 2 aufeinanderfolgenden Jahren
  • COPD (Chronic obstructive pulmonary Disease, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung) [1][2]
    • Chronische, meist progrediente Atemwegs-/Lungenerkrankung, die sich durch eine nicht vollständig reversible Atemwegsobstruktion auszeichnet
    • Ursache: Chronisch-entzündliche Reaktion nach langjähriger Exposition gegenüber Noxen, entwickelt sich meist aus chronischer Bronchitis
    • Im Verlauf häufig Entwicklung eines Lungenemphysems

  • Geschlecht: = [1]
  • Prävalenz
    • Insg. ca. 6% (erwachsene Bevölkerung) [3]
    • Mit dem Alter steigend
  • Weltweit dritthäufigste Todesursache [4]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Die Einteilung der COPD in Schweregrade ist relevant für die Therapieentscheidung und kann anhand verschiedener Parameter erfolgen. Während sich die Einteilung in der Vergangenheit ausschließlich nach spirometrischen Werten richtete (GOLD-Stadien 1–4), wird die Betrachtung der Symptome in den aktuellen Leitlinien zunehmend wichtiger bewertet. Diese können mittels standardisierter Fragebögen ermittelt (bspw. Einteilung in ABE-Gruppen nach mMRC und CAT) oder rein anamnestisch erhoben werden (pragmatischer Ansatz der aktuellen Nationalen VersorgungsLeitlinie COPD).

Schweregradeinteilung nach Nationaler VersorgungsLeitlinie COPD (2021) [1]

Schweregrade der COPD nach NVL
Schweregrad Atemnot Husten Auswurf
Leicht Unter Belastung leichte Atemnot (Fast) nur morgens Nur morgens
Mittelgradig Unter Belastung deutliche Atemnot, keine Ruhedyspnoe Mehrfach tagsüber Mehrfach täglich
Schwer In Ruhe und bei geringer Belastung deutliche Atemnot Tagsüber ständig, zudem auch nachts Ständig verschleimt, schweres Abhusten

Neben der Schwere der Symptomatik bezieht die NVL auch den Verlauf der Erkrankung mit in die Therapieentscheidung ein (dauerhafte Symptomatik vs. Exazerbationen im Vordergrund)!

Stadieneinteilung nach Empfehlungen der GOLD-Leitlinie (2023) [6]

Die GOLD-Leitlinie beinhaltet zwei Möglichkeiten der Klassifikation: nach FEV1 (GOLD 1–4) sowie nach Einschätzung von Symptomen und Exazerbationshäufigkeit (ABE-Gruppen). Letztere ist Basis für alle Therapieentscheidungen, wohingegen die Stadien GOLD 1–4 eher von historischer Bedeutung sind, sich häufig aber noch in Diagnoselisten finden.

Einteilung nach FEV1 (GOLD 1–4) [6]

COPD-Einteilung nach GOLD zur Beurteilung der Atemwegsobstruktion
FEV1 % vom Soll Schweregrad der Atemwegsobstruktion
GOLD 1 ≥80% Leicht
GOLD 2 50–79% Mittel
GOLD 3 30–49% Schwer
GOLD 4 <30% Sehr schwer

Der Schweregrad der Obstruktion wird nach inhalativer Bronchodilatation bestimmt! Die Bestimmung sollte nicht während einer akuten Exazerbation erfolgen!

Stadieneinteilung nach Symptomfragebögen und Exazerbationshäufigkeit (ABE-Gruppen) [6]

  • Prinzip: Erfassung der Anzahl an Exazerbationen und Schwere der Symptomatik anhand spezifischer Fragebögen
  • Fragebögen: Zum Einsatz kommen CAT oder mMRC
    • CAT (COPD Assessment Test)
      • Beantwortung von 8 Fragen über Beschwerden und deren Schweregrad durch betroffene Person (numerische Skala, siehe: Tipps & Links)
      • Interpretation
        • 0–10 Punkte: Geringe individuelle Symptomatik
        • 11–20 Punkte: Mittelgradige individuelle Symptomatik
        • ≥20 Punkte: Ausgeprägte individuelle Symptomatik
    • mMRC-Dyspnoe-Skala (Modified medical Research Council)
      • Graduierung anhand der Schwere der Dyspnoe (nach Belastungstoleranz) und des Einflusses auf die Alltagsaktivitäten
        • 0 – Atemnot nur bei starker körperlicher Belastung
        • 1 – Atemnot bei schnellem Gehen und leichtem Bergaufgehen
        • 2 – Vermeidungsverhalten, geht langsamer als Gleichaltrige ohne Erkrankung bzw. benötigt beim Gehen Pausen zur Erholung
        • 3 – Benötigt beim Gehen nach 100 m Strecke oder wenigen Minuten eine Pause zur Erholung
        • 4 – Verlässt das Haus nicht mehr und ist wegen Dyspnoe kaum noch in der Lage, sich selbstständig zu versorgen
      • Interpretation: mMRC ≥2 spricht für das Vorliegen einer schweren Symptomatik
COPD-Einteilung in ABE-Gruppen zur Beurteilung der Symptome und des Exazerbationsrisikos
Exazerbationen/Jahr Klinische Symptomatik
A
  • ≤1 mit ambulanter Behandlung
  • Wenig symptomatisch
B
  • Stark symptomatisch
    • mMRC ≥2
    • CAT ≥10
E
  • ≥2 mit ambulanter Behandlung oder
  • ≥1 mit stationärer Behandlung
  • Unabhängig von Symptomatik

Da die Anwendung von Symptomfragebögen aufwendig ist und es keine klaren Cut-off-Werte hinsichtlich Stadieneinteilung und Therapie gibt, schlägt die NVL ein pragmatisches Vorgehen zur einfacheren Symptomerfassung vor (siehe auch: Schweregrade der COPD nach NVL)!

  • Inhalative Noxen → Chronische Entzündung der kleinen Atemwege (Bronchiolen) → Fibrosierung, Parenchymverlust (u.a. Zerstörung des Flimmerepithels) der Atemwege, bronchiale Instabilität und vermehrte Schleimproduktion → (Forcierte) Exspiration → Bronchialkollaps = FEV1↓ → Chronisch progrediente Obstruktion
  • Kombination folgender Faktoren begünstigt Parenchymverlust der Alveolen

Eine obstruktive Ventilationsstörung ist bei fortschreitender COPD und Lungenemphysem kaum reversibel, da pathophysiologisch irreversible Prozesse wie Fibrose und Destruktion im Vordergrund stehen!

Spezifische Symptome

Leitsymptome: „AHA“ = Auswurf, Husten, Atemnot

Veraltet: Pink-Puffer (Emphysemtyp) und Blue Bloater (Bronchitis-Typ)

Stereotype Erscheinungsbilder, da sich klinisch i.d.R. ein Mischbild zeigt!

Pink Puffer Blue Bloater
Pathophysiologie
  • Emphysem steht im Vordergrund
  • Obstruktion steht im Vordergrund

Lungenfunktion

BGA

Klinisches Bild

Bei Personen <50 Jahren mit Lungenemphysem sollte immer ein α1-Antitrypsin-Mangel ausgeschlossen werden!

Klinisches Management

Ersteinschätzung

Schweregrade der AECOPD (nach GOLD 2023)
Schweregrad Parameter
Leichtgradig
  • Luftnot subjektiv maximal als mittelgradig eingestuft
  • Atemfrequenz <24/min
  • Herzfrequenz <95/min
  • Ruhe-spO2 ≥92% bei Raumluft oder der für die Person übliche O2-Gabe und Verringerung gegenüber üblicher Vorwerte um max. 3%
  • CRP <10 mg/L

Mittelgradig (wenn ≥3 der 5 Kriterien zutreffen)

  • Luftnot subjektiv mittelgradig bis schwer
  • Atemfrequenz ≥24/min
  • Herzfrequenz ≥95/min
  • Ruhe-spO2 <92% bei Raumluft oder der für die Person übliche O2-Gabe und Verringerung gegenüber üblicher Vorwerte um >3%
  • CRP ≥10mg/L
Schwer

Kriterien für eine Krankenhauseinweisung [6][9]

  • Schwere, insb. akut zunehmende Dyspnoe
  • Schwere pulmonale Infektion
  • Stark reduzierter Allgemeinzustand
  • Trotz Therapie progrediente oder unzureichend gebesserte Symptomatik
  • Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörung
  • Keine adäquate häusliche Versorgung gewährleistet
  • Schwere Begleiterkrankungen mit Instabilität
  • Neuauftreten oder Zunahme von peripheren Ödemen, Zyanose

Kriterien für eine Aufnahme auf Intensivstation bzw. Intermediate Care

Differenzialdiagnosen

Therapie der AECOPD

Je nach klinischer Ausprägung

Basismaßnahmen

Inhalative Therapie

Systemische Therapie

Medikationskonflikte: Koinzidenz von Tachyarrhythmia absoluta und COPD-Exazerbation

Beatmung

Die invasive Beatmungstherapie kann bei akut erkrankten Patient:innen mit terminaler COPD auch zu einer dauerhaften Abhängigkeit vom Beatmungsgerät führen – darüber sollten Patient:innen im Verlauf ihrer progredienten Erkrankung ärztlich aufgeklärt werden!

Bei schwerer exazerbierter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und kardialem Lungenödem soll frühzeitig eine nichtinvasive Atemunterstützung (NIV beziehungsweise CPAP) eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Nach einer akuten Exazerbation einer COPD, die zu einem Krankenhausaufenthalt führte, soll eine pneumologische Rehabilitation erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Beatmete Intensivpatienten sollen ohne spezifische Indikation keine tiefe Sedierung erhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Bei V.a. COPD (länger bestehende Dyspnoe, Husten, Auswurf) sollte die Basisdiagnostik immer eine ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung, Spirometrie, Pulsoxymetrie sowie ein Röntgen-Thorax umfassen. Ist eine Bronchialobstruktion nachgewiesen, kann die Diagnose gestellt werden. Ggf. sind weitere Untersuchungen zur Beurteilung von Schweregrad und Folgeschäden erforderlich (bspw. Blutgasanalyse, Bodyplethysmografie, CT-Thorax).

Anamnese

Folgende Punkte sind hierbei von besonderer Bedeutung:

  • Beschwerden: Welche (Husten, Dyspnoe, Auswurf?), Zeitpunkt (tagsüber/nachts), Sputum (Menge und Aussehen), B-Symptomatik
  • Art und Umfang des Tabakkonsums
    • Bei Rauchen: Seit wann? Wie viel? Auf welche Weise?
    • Bei Nichtrauchen: Exposition mit Tabakrauch vorhanden?
    • Gab es bereits Versuche, mit dem Rauchen aufzuhören?
    • Ggf. Fagerströmtest (FTCD) zur standardisierten Erfassung der Rauchgewohnheiten
  • Allergien: Bestehen oder bestanden in der Vergangenheit allergische bzw. allergisch-asthmatische Erkrankungen?
  • Atemwegsinfekte: Rezidivierende Infektionen der oberen Atemwege (Nasenatmungsbehinderung? Chronische Sinusitiden?)
  • Belastbarkeit: Besteht Vermeidungsverhalten in alltäglichen Situationen?
  • Schlaf: Schlafstörungen? Tagesmüdigkeit?
  • Berufsanamnese: Tätigkeit, die mit Dämpfen, Stäuben, Gasen etc. zu tun hat (z.B. Bergbau, Metallindustrie)?

Körperliche Untersuchung

Lungenfunktionsuntersuchung

  • Zur Diagnosestellung erforderlich: Nachweis einer bronchialen Obstruktion
  • Weitere typische Befunde
  • Differenzierung COPD / Asthma bronchiale
    • Bronchospasmolyse-Test: Kein wesentlicher Anstieg von FEV1 bei COPD (ΔFEV1 <12% bzw. <200 mL)
    • Effekte einer inhalativen Glucocorticoidtherapie: Kein wesentlicher Anstieg der FEV1/VC nach Anwendung über 4–6 Wochen bei COPD
    • Spezielle Konstellationen bei COPD und Emphysem
      • Überblähung: FRC↑, RV↑, RV/TLC↑
      • Sonderfall fortgeschrittenes Emphysem: FRC↑, RV/TLC↑, MEF50 und MEF25 ↓ (Small Airway Disease), DLCO
  • Indikationen für spezielle Untersuchungen

Bei normalem Tiffeneau-Index mit TLC↓ und DLCO↓ ist immer differenzialdiagnostisch an eine restriktive Lungenerkrankung zu denken!

Blutuntersuchung

Bildgebende Diagnostik

  • Konventionelles Röntgen-Thorax
  • CT-Thorax
    • Indikation
      • Keine standardmäßige Durchführung
      • Unklare pathologische Befunde im Röntgen-Thorax
      • Unklarheit bzgl. der Diagnose
      • Planung operativer/interventioneller Eingriffe zur Lungenvolumenreduktion bei Patient:innen mit Emphysem
    • Befunde
      • Charakterisierung und Beurteilung der Verteilung eines Lungenemphysems
      • Darstellung von Bronchiektasen als Ursache für rezidivierende Infektexazerbation
      • Darstellung von Bullae, ggf. vor einer operativen Resektion

Weitere Diagnostik

Asthma bronchiale

Asthma bronchiale COPD
Erstdiagnose
  • Häufig im Kindes- und Jugendalter
  • Meist in der 2. Lebenshälfte (ab dem 50. Lebensjahr)
Ätiologie
  • Häufig allergische Genese
  • Fast ausschließlich Raucher:innen
Klinisches Bild
  • Häufig episodisch mit symptomfreien Phasen
  • Anfallsartige Dyspnoe
  • Schleichender Beginn und chronische Progredienz über Jahre
  • Dyspnoe bei Belastung
Lungenfunktion
  • (Teil‑)Reversible Obstruktion
  • Obstruktion nicht zu jeder Zeit nachweisbar
  • Persistierende Obstruktion ohne Reversibilität
Bronchiale Hyperreagibilität
  • (Fast) immer vorhanden
  • Häufig vorhanden
Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCO)
  • Nicht pathologisch verändert
  • Häufig vermindert, insb. bei Emphysem
FeNO
  • Häufig erhöht
  • Normal bis erniedrigt
Eosinophilie
  • Häufig erhöht
  • Normal

Medikamentöse Besonderheiten

Weitere Differenzialdiagnosen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemein

  • Wichtigste Maßnahme: Kompletter Verzicht auf Rauchen bzw. Expositionsstopp
  • Verbesserung der respiratorischen Situation
    • Patientenschulung: Erlernen spezieller Atemtechniken wie bspw. Lippenbremse , zur besseren Sekretmobilisierung, ggf. im Rahmen einer Physiotherapie (s.u.)
    • Sole-Inhalation (Kochsalzlösung), Drainagelagerung
  • Erhalt der allgemeinen Belastbarkeit
    • Körperliche Aktivität, bspw. im Rahmen von Lungensportgruppen
    • Ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
    • Ernährungsberatung bei Kachexie
  • Impfungen: Gemäß STIKO (insb. Grippeimpfung, Pneumokokken-Impfung, COVID-19-Impfung)
  • Osteoporoseprophylaxe mit Vitamin D3 und Calcium
  • Optimierung der ambulanten Versorgung
    • Teilnahme am DMP COPD empfehlen
    • Schriftlichen „Aktionsplan“ für Eskalation der Therapie bei Verschlechterung erstellen

Die Therapie der COPD kann lediglich eine Symptomlinderung und somit einen Erhalt der Alltagskompetenz ermöglichen. Eine Verzögerung der Krankheitsprogression ist für die medikamentösen Therapien nicht nachgewiesen! Therapieziel ist die Vermeidung von Exazerbationen.

Medikamentös

COPD-Stufentherapie

COPD-Stufentherapie nach Nationaler VersorgungsLeitlinie COPD (2021) [1]

Medikamentöse Langzeittherapie der COPD nach NVL
Symptome im Vordergrund Exazerbationen im Vordergrund
Leichte bis mittelgradige Symptome Mittelgradige bis schwere Symptome
  • Keine Therapie oder
  • Bedarfsmedikation mit SAMA oder SABA oder
  • Dauertherapie mit LAMA oder LABA

COPD-Stufentherapie nach Leitlinie der GOLD (2023) [6]

Die aktuelle Leitlinie der GOLD (2023) unterscheidet zwischen einem Stufenschema zur Initialtherapie der COPD und einem (stufenunabhängigen) Vorgehen zur Eskalation der Therapie, die sich nach dem Verlauf der Erkrankung richtet (Dyspnoe im Vordergrund vs. Exazerbationen im Vordergrund).

Initialtherapie nach COPD-Einteilung in ABE-Gruppen (nach GOLD 2023)

A
B
E

Bei Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen wie Asthma und COPD soll eine Therapie mit Inhalatoren nicht begonnen oder geändert werden, ohne dass der Patient im Gebrauch des Inhalationssystems geschult ist und die korrekte Anwendung der Inhalatoren überprüft wurde. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Physiotherapie

  • Effekte der Physiotherapie
    • Ökonomisierung der Atemarbeit
    • Verbesserung der Sekretmobilisation
    • Verbesserung der Beweglichkeit des Thorax
  • Therapeutische Optionen
    • Relaxations- und Atemtechniken
    • Maßnahmen zur Sekretelimination
      • Technische Hilfsmittel wie Flutter oder Cornet-Systeme können zur Sekretmobilisation eingesetzt werden
      • Vibrax-Massagen mit Anwendung einer hochfrequenten Perkussion des Thorax, zuvor unbedingt Wirbelkörperfrakturen bzw. deren Instabilität und/oder Schmerzhaftigkeit ausschließen
      • Drainagelagerungen
      • IPPB („Intermittent positive Pressure Breathing“) zur zeitweisen Anwendung eines positiven endexspiratorischen Druckes kann bei regelmäßiger Anwendung die Sekretretention bessern
    • Kombination aus Atemtechniken und Maßnahmen zur Sekretelimination sind sinnvoll und zeitlich effektiv durchführbar
    • Kooperation und Lernfähigkeit von Patient:innen bzgl. einer Eigenanwendung der Maßnahmen sind absolut entscheidende Faktoren für therapeutischen Erfolg

Palliative Therapie

Siehe: Palliative Therapie der COPD im Endstadium

Optimierungsmöglichkeiten der inhalativen Therapie

Der Nutzen neuer Inhalatoren und inhalativer Wirkstoffe ist häufig ungenügend belegt. Daher sollten bewährte Substanzen eingesetzt, möglichst effektive Applikationswege gefunden und so die Compliance der Patient:innen gestärkt werden!

β2-Sympathomimetika (SABA & LABA)

Anticholinergika (SAMA & LAMA)

  • Indikation und Einsatzmöglichkeiten
    • Ab Gruppe A (gemäß COPD-Einteilung in ABE-Gruppen) einsetzbar
    • In kurzwirksamer Form als Inhalation über den Vernebler zur symptomatischen Therapie
    • In langwirksamer Form als Dauertherapie zur Symptomkontrolle und Vorbeugung von Exazerbationen
  • Wirkstoffe
    • Inhalativ und kurzwirksam (Short acting muscarinic Antagonist, SAMA): Ipratropiumbromid
      • Standardsubstanz zur Inhalation über Vernebler, auch als Kombinationspräparation mit Salbutamol erhältlich
      • Wirkdauer: Ca. 6 Stunden
    • Inhalativ und langwirksam (Long acting muscarinic Antagonist, LAMA)
      • Leitsubstanz: Tiotropiumbromid
        • Als Inhalationslösung (z.B. Spiriva® Respimat®)
        • Als Pulverinhalator (z.B. Spiriva® Hartkapseln)
      • Alternativ
        • Aclidinium als Pulverinhalator (z.B. Bretaris® Genuair® bzw. Eklira® Genuair®)
        • Glycopyrroniumbromid als Pulverinhalator (z.B. Seebri® Breezhaler®)
      • Wirkdauer: Ca. 24 Stunden

β2-Sympathomimetika und Anticholinergika können bei nicht ausreichender Wirksamkeit einer Monotherapie oder bei Nebenwirkungen unter Dosiserhöhung auch miteinander kombiniert werden. Es besteht eine synergistische Wirkung!

Inhalative Glucocorticoide (ICS)

  • Wirkung: Entzündungshemmend, beugt Exazerbationen vor, allenfalls geringe Bronchodilatation
  • Indikation: Nur in Kombinationstherapie zu Bronchodilatatoren, nie als Monotherapie
    • Bei Exazerbationen in der Vorgeschichte, bei denen unter LAMA + LABA eine unzureichende Symptomkontrolle erzielt werden konnte [1]
    • Indikation regelmäßig kritisch prüfen!
  • Gängige Wirkstoffe bei inhalativer Therapie
    • Budesonid inhalativ (Standardsubstanz)
      • Budesonid als Dosieraerosol (z.B. Budiair®)
      • Budesonid als Pulverinhalator (z.B. Novopulmon® Novolizer)
    • Fluticason inhalativ : Dosierungen von 25–500 μg werden vertrieben, für die COPD sind Dosierungen von 250–500 μg relevant
      • Fluticason als Dosieraerosol (z.B. Flutide® Dosieraerosol)
      • Fluticason als Pulverinhalator (z.B. Flutide® Diskus®)
    • Beclometason inhalativ (z.B. Junik® Dosieraerosol)
  • Auswahl eines geeigneten Corticoids: Grundsätzlich sollten die Anwendungspraktikabilität eines Präparats bei Patient:innen und die persönliche Erfahrung der verordnenden Person in die Entscheidung zugunsten eines Wirkstoffes einfließen
  • Hinweise für Patient:innen
    • Mundspülung nach Anwendung immer empfehlen, da dies Pilzinfektionen (Soor) der Mundschleimhaut vorbeugt
    • Aufklärung über einen/den allenfalls mittelfristig zu erwartenden symptomatischen Effekt
  • Absetzen bei [1]

Die Indikation für eine ICS-Therapiesollte streng gestellt und regelmäßig kritisch geprüft werden! Diese erhöht das Risiko für Pneumonien und ist keine Standardtherapie der COPD!

Systemische Glucocorticoidtherapie bei COPD

  • Indikation: Akut bei exazerbierter COPD, Anwendung so kurz wie möglich, keine Dauertherapie empfohlen
  • Wirkstoffe
    • Prednisolon (Standardsubstanz)
    • Dexamethason
      • Einsatz: Häufig in der intravenösen Akuttherapie als Alternative angewendet
      • Zur Therapie per os ebenfalls verfügbar
  • Nachteile einer langfristigen Anwendung
    • Alle systemischen unerwünschten Wirkungen bis hin zum Cushing-Syndrom
    • Speziell die Steroidmyopathie kann auch bei niedrigen Dosierungen unter 10 mg Prednisolon täglich auftreten

Die systemische Anwendung sollte nur bei Exazerbation erfolgen und immer so kurz wie möglich gehalten werden. Nach aktuellen Erkenntnissen ist eine Therapiedauer von 5 Tagen einer 10- bis 14-tägigen Therapie nicht unterlegen (s.u.)!

Kombinationspräparate LABA + LAMA

Kombinationspräparate verschiedener Hersteller stehen zur Verfügung, die Dosierungsfrequenz beträgt 1× oder 2× täglich.

  • Indikation: Ab Gruppe B (gemäß COPD-Einteilung in ABE-Gruppen) einsetzbar
  • Gängige Kombinationen aus LABA und LAMA
    • Indacaterol + Glycopyrronium (z.B. Ultibro® Breezhaler® bzw. Xoterna® Breezhaler® bzw. Ulunar® Breezhaler®)
    • Vilanterol + Umeclidinium (z.B. Anoro®)
    • Formoterol + Aclidiniumbromid (z.B. Duaklir® Genuair® bzw. Brimica® Genuair®)
    • Olodaterol + Tiotropium (z.B. Spiolto® Respimat®)

Kombinationspräparate ICS + LAMA + LABA (sog. „Triple-Therapie“ der COPD)

Die Dreifach-Kombination aus ICS + LAMA + LABA kann bei der Gruppe E (gemäß COPD-Einteilung in ABE-Gruppen) eingesetzt werden, wenn unter Therapie mit LAMA + LABA keine ausreichende Kontrolle der COPD erreicht werden kann.

Kombinationspräparate LABA + ICS

Die Kombination aus LABA + ICS wird nach aktuellen Leitlinien (NVL und GOLD 2023) nicht mehr zur Ersttherapie empfohlen. Bei Patient:innen, die unter dieser Therapie gut eingestellt sind, kann diese jedoch fortgesetzt werden (siehe auch: Stufentherapie der COPD).

  • Eigenschaften
    • Verschiedene Applikationssysteme (z.B. Diskus-Inhalator mit Pulver, Dosieraerosole)
    • Vereinfachung der Compliance → Aufnahme beider Wirkstoffe mittels Inhalation
  • Gängige Kombinationen aus ICS und LABA
    • Budesonid + Formoterol als Pulverinhalator
      • z.B. Symbicort® Turbohaler®
      • z.B. DuoResp® Spiromax®
    • Beclometason + Formoterol als Dosieraerosol (z.B. Foster® Dosieraerosol)
    • Fluticason + Salmeterol inhalativ
      • Fluticason + Salmeterol als Dosieraerosol (z.B. Viani® Dosieraerosol)
      • Fluticason + Salmeterol als Pulverinhalator (z.B. Viani® Diskus)
    • Fluticason + Vilanterol als Pulverinhalator (z.B. Relvar® Ellipta® 92/22)

Roflumilast

Theophyllin als Therapieoption bei COPD

  • Wirkung: Wahrscheinlich über unspezifische Phosphodiesterase-(PDE‑)Hemmung und Adenosin-Rezeptor-Blockade
  • Indikation
    • In der Therapie der COPD nur in begründeten Ausnahmefällen [12]
    • Bei akuten Exazerbationen nicht mehr empfohlen [12]
  • Dosierung
    • Niedrige therapeutische Breite: Therapie niedrig dosiert beginnen, Serumspiegel nach einer Woche bestimmen , dann ggf. Dosisanpassung nach Zielbereich
    • Pharmakokinetische Besonderheit: Raucher:innen metabolisieren Theophyllin schneller, benötigen also ggf. eine höhere Dosierung
    • Serumspiegel-Zielbereich: 10–15 mg/L, individuelle Dosisanpassung erforderlich
    • Dauertherapie: Retardpräparate per os
    • Akutbehandlung: Intravenös, unretardiertes Theophyllin (Serumspiegel irrelevant)
  • Nebenwirkungen (sehr geringe therapeutische Breite und individuell unterschiedliche Eliminationszeit von Theophyllin → Drug Monitoring durch Plasmaspiegelbestimmung notwendig)
  • Kontraindikationen
  • Interaktionen
    • Steigerung der Ausscheidung und Verkürzung der Wirkdauer durch Rauchen (siehe auch Dosierung)
    • Verlangsamung der Ausscheidung und Verlängerung der Wirkdauer durch zahlreiche Medikamente (u.a. Ciprofloxacin, Makrolide, Allopurinol), Infekte, Herz- oder Leberinsuffizienz
  • Prüfung des Therapieerfolges vor Dauerverordnung
    • Theophyllin ist nur in ca. 50% der Fälle symptomatisch effektiv
    • Zur Prüfung der Wirksamkeit wird die Therapie 3 Tage ausgesetzt
      • Bei Verschlechterung der COPD-Symptomatik: Weiterverordnung und Wiederbeginn der Therapie
      • Bei unveränderter Symptomatik: Absetzen des Theophyllins

Sonstige medikamentöse Therapieoptionen

  • Mukolytika
    • Indikation
      • Anwendung möglich bei Patient:innen, die symptomatisch profitieren
      • Therapieversuch bei häufigen Exazerbationen gerechtfertigt
    • Wirkstoffe

Bei der Verordnung sollte N-Acetylcystein mit „NAC“ abgekürzt werden – und nicht mit dem bekannten Handelsnamen „ACC®“. Andernfalls besteht Verwechslungsgefahr mit „ASS“, was zu schwerwiegenden Komplikationen führen kann (vermutlich hohe Dunkelziffer!).

Die Pflege konzentriert sich auf die Beobachtung der Atmung, die Überwachung der Inhalations- und Sauerstofftherapie und Unterstützung der ATL bei eingeschränkter Belastbarkeit. Darüber hinaus berät die Pflegekraft beim Umgang mit der Medikation, beim Lebensstil und bei der Alltagsbewältigung.

Beobachten/Überwachen

Atmung

Ein ausgeprägter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur sowie eine gleichzeitig auftretende Dyspnoe können auf eine Ermüdung der Atemmuskulatur und somit auf einen lebensbedrohlichen Zustand hinweisen!

Weitere Parameter

  • Herzfrequenz: Bei fortgeschrittener COPD ist eine Tachykardie häufig; zu achten ist auf plötzlich auftretende, ansonsten eher unübliche Ausmaße einer Tachykardie, ggf. unregelmäßige Schlagfolgen
  • Blutdruck: Gute, normnahe Einstellung zur Entlastung der Herztätigkeit und Vorbeugung einer kardialen Dekompensation
  • Temperaturmessung: Nach ärztlicher Anordnung, häufig 1–3×/Tag, zusätzlich bei
  • Haut: Zyanosezeichen bei exazerbierter COPD
  • Bewusstsein
  • Schlaf: Schlafstörungen und eine daraus resultierende Tagesmüdigkeit sind häufig und sollten vom Pflegepersonal dokumentiert werden
  • Blutzucker: Blutzuckermessung nach ärztlicher Anordnung
  • Ödeme: Periphere Ödeme (meist Knöchelödeme)

Medikamentöse Therapie

Das wichtigste Ziel der medikamentösen Therapie ist es, die verengten Atemwege zu weiten, was eine entspanntere, effektivere Atmung und einen erleichterten Abtransport von Sekret fördert. Hierfür werden verschiedene Medikamentengruppen nach einem Stufenschema eingesetzt, siehe auch: COPD-Stufentherapie.

Aufgabe der Pflege ist neben dem Stellen, Verabreichen und Sicherstellen der medikamentösen Therapie auch die Beratung zum Umgang mit der Medikation:

  • Schulung der effektiven Inhalationstherapie: Patient:innen sollten mit den verschiedenen verordneten inhalativen Medikamenten und ihrer Nutzung vertraut gemacht werden
  • Intensivierte inhalative antiobstruktive Therapie: Im stationären Aufenthalt häufig Verabreichung der inhalativen Medikation über Feuchtvernebler
  • Antibiotische Therapie: Nicht routinemäßig, jedoch bei Risikofaktoren bzw. Nachweis einer Infektion, siehe auch: Antibiotische Therapie der AECOPD
  • Systemische Glucocorticoidtherapie: Erfolgt i.d.R. insb. zu Beginn der Therapie einer Exazerbation
  • Mukolytika: Unterstützen die Sekretolyse, die insb. auch durch ausreichende Flüssigkeitsmenge und atemtherapeutische Maßnahmen erfolgt
  • Antitussiva: Einsatz zur Nacht nach strenger Indikationsstellung, wenn der Schlaf durch (trockenen) Reizhusten gestört ist
  • Im Notfall: Siehe auch Therapie der AECOPD
  • Siehe auch COPD - Medikamentöse Therapie in der klinischen Anwendung

Sauerstofftherapie

Bei zu hochdosierter O2-Gabe im Rahmen einer höhergradigen COPD mit chronischer respiratorischer Insuffizienz besteht die Gefahr eines nachlassenden Atemantriebs!

Hygiene

  • Erhöhte Infektanfälligkeit der Patient:innen: Insb. bei fortgeschrittener COPD besteht eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen
  • Hygienischer Umgang mit Sputum: Patient:innen zum hygienischen Umgang mit Sputum anleiten; ausreichend Taschentücher, eigene Müllbeutel und Händedesinfektion am Nachttisch bereitstellen
  • Isolationspflichtigkeit prüfen: Bei entsprechenden Erregernachweisen Isolationspflicht prüfen und ggf. einleiten

Mobilisation und Bewegung

Der Umfang der Mobilisation richtet sich nach der Belastbarkeit des/der Patient:in. Der Erhalt der Belastbarkeit durch körperliche Aktivität sollte, wenn es Atmung und Allgemeinzustand erlauben, kontinuierlich gefördert werden.

  • Eine ggf. als Bedarfsmedikation verordnete atemwegserweiternde Medikation sollte vor der Mobilisation gegeben werden
  • Bei Zeichen von Dyspnoe sollten Pausen ermöglicht werden

Zwischen Überforderung und adäquater Mobilisation ist ein schmaler Grat; i.d.R. sollte sich jedoch an das höchste Ausmaß möglicher Mobilisation herangetastet werden!

Atemunterstützende Maßnahmen

Prophylaxen

Haut- und Körperpflege

  • Körperpflege: Unterstützung oder Übernahme der Körperpflege je nach Belastbarkeit des/der Patient:in
  • Hautpflege: Ggf. auf Pergamenthaut achten

Ernährung

  • Hochkalorische Kost: Eine COPD-Exazerbation ist anstrengend und bedarf einer ausreichenden Energiezufuhr
  • Vermeidung blähender Lebensmittel: Durch einen aufgeblähten Magen-Darm-Trakt wird das Zwerchfell nach oben gedrückt, was die Entfaltung der Lungen behindert
  • Gewichtsreduktion: Bei übergewichtigen Patient:innen entsteht unausweichlich eine Restriktion der Lungen, d.h. eine verminderte Belüftung
  • Unterstützung einer Sekretolyse: Auf ausreichende Trinkmenge achten

Spezielle Kommunikation und Beratung

  • Beratungsansätze bei der Pflege von COPD-Patient:innen
    • Informieren über Unterstützung bei der Raucherentwöhnung und deren Wichtigkeit
    • Schadstoffbelastete Luft meiden
    • Kalte und sehr trockene Luft meiden
    • Über die Wichtigkeit von Impfungen, insb. gegen Influenza und Pneumokokken informieren
    • Beratung zur Infektionsprophylaxe bei erhöhter Infektanfälligkeit
    • Patient:in zur Selbstbeobachtung der Atmung anleiten
    • Aufklärung über Ziele von ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahmen
    • Angehörige über Verhalten in Notfallsituationen aufklären
    • Über Disease-Management-Programme im hausärztlichen Bereich informieren
    • Über die Notwendigkeit regelmäßiger Bewegung aufklären
    • Ggf. über Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikamente aufklären

Prävention

Thematisch verwandte AMBOSS-Pflegeinhalte

Chronische respiratorische Insuffizienz

Definition

Therapie

Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) [1]

  • Definition und Bedeutung: Sauerstofftherapie über mind. 16 Stunden täglich → Senkung der Mortalität
  • Indikation: COPD Grad IV und schwere respiratorische Insuffizienz, trotz optimaler Medikation dauerhaft pO2-Werte von <55 mmHg
    • Indikation sollte geprüft werden bei spO2 in Ruhe <92%
  • Voraussetzung: Adäquater Anstieg des pO2 unter Sauerstoffgabe und kein Anstieg des pCO2 über 60–70 mmHg (bzw. keine Hyperkapnie mit respiratorischer Azidose/Bewusstseinstrübung)
    • Nachweis mittels BGA mit und ohne Sauerstoffgabe
  • Bei erhaltener Eigenmobilität können auch mobile Sauerstoffkonzentratoren mit Akku und Triggerfunktion verordnet werden

Bei Patienten, denen im Krankenhaus wegen einer akuten Verschlechterung ihrer Erkrankung eine Langzeit-Sauerstofftherapie verordnet wurde, soll ohne Überprüfung der Notwendigkeit (weiter andauernde Hypoxämie) keine Weiterverordnung erfolgen (Klug entscheiden in der Pneumologie).

Heimbeatmung [1]

  • Prinzip: Es erfolgt eine nicht-invasive Beatmung (NIV) über Nacht, die eine Erholung der Atemmuskulatur erlaubt, damit auch tagsüber eine bessere respiratorische Funktion erzielt werden kann
  • Indikation: Chronische Hyperkapnie von
    • Tagsüber CO2 ≥50 mmHg und/oder
    • Nachts CO2 ≥55 mmHg und/oder
    • Tagsüber CO2 bis 50 mmHg und Anstieg um mehr als 10 mmHg während des Schlafes

Volumenreduzierende Verfahren

  • Prinzip
    • Mittels operativer oder endoskopischer Verfahren werden stark emphysematische Areale von der Ventilation ausgeschaltet
    • Ziel: Verringerung von Überblähung und Dyspnoe und Verbesserung der Lungenfunktion
  • Präinterventionelle Diagnostik: CT, Lungenfunktionsuntersuchung und ggf. Bronchoskopie
  • Verfahren
    • Operative Lungenvolumenresektion: Am ehesten bei Emphysem mit Betonung der Oberlappen und eingeschränkter Belastbarkeit, die FEV1 sollte noch oberhalb von 20–25% liegen. Die operative Sterblichkeit ist hoch, der Gewinn an Lebensqualität ist im Einzelfall schwer vorherzusehen
    • Endoskopische Lungenvolumenreduktion: Bronchoskopisches Verfahren mit Einsatz von Okklusions- oder Ventilsystemen in überblähte Lungenanteile, ahmt den Effekt einer operativen Volumenreduktion nach
    • Bullektomie: Operative Resektion von Bullae, die mehr als ⅓ eines Lungenflügels einnehmen und benachbartes funktionales Lungengewebe komprimieren, Option bei rezidivierenden schweren Hämoptysen bzw. schwer sanierbaren rezidivierenden Infekten in bullaetragenden Arealen

Lungentransplantation

Weitere (Spät‑)Komplikationen

Palliative Therapie der COPD im Endstadium

  • Es gibt keine klar definierten Kriterien, wann Patient:innen palliativ zu betreuen sind
  • In der Palliativsituation bewährte Therapieoptionen
    • Einsatz von Opioiden zur Linderung einer (finalen) Dyspnoe
      • Im Endstadium auch als Perfusortherapie mit Morphin 1 mg/mL, Beginn mit 1–2 mL/h, Dosistitration nach Wirkung
      • Alternativ transdermale Fentanyltherapie
    • Seelsorgerische und psychotherapeutische Betreuung bei aufgeschlossenen Patient:innen
    • Einübung von Entspannungstechniken
    • Befeuchtende Mundpflege zur Linderung der Mundtrockenheit bei erschwerten Atmungsbedingungen
    • Sauerstoffgabe, sofern die Dyspnoe hierdurch subjektiv gelindert wird

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  • Insb. bei anhaltendem Rauchen: Zunehmende und irreversible Funktionseinschränkung der Lunge mit stark eingeschränkter Lebenserwartung
  • Fehlende kausale Therapieansätze
  • Endstadium
  • BODE-Skala: Validierter Score zur Beurteilung der Prognose

Einschätzung bei Erstkontakt

Akute Therapiemaßnahmen

Es sollte fortlaufend evaluiert werden, ob die Person auf die eingeleitete Therapie anspricht!

Aufnahme auf die Intensivstation bei Vigilanzminderung, unter Erstmaßnahmen ausbleibender Besserung von Hypoxie und/oder Hyperkapnie und persistierender Tachypnoe!

Akutdiagnostik komplettieren

Anordnung für Normalstation

  • Ausreichende Hydrierung gewährleisten
  • Glucocorticoide p.o. und insb. ihren geplanten Stopp anordnen
  • Inhalative Therapie anordnen: Dampfverneblung von Salbutamol 4×/Tag
  • Inhalative Dauertherapie optimieren: Benötigt der/die Patient:in ein langwirksames β2-Sympathikomimetikum (LABA) oder ein langwirksames Anticholinergikum (LAMA) ?
  • Patient:in zur Nutzung ggf. neuer Inhalatoren anleiten
  • Bedarfsmedikation für obstruktive Episoden: Reproterol i.v. oder Terbutalin s.c.
  • Sauerstoffgaben anordnen und limitieren: 1–2 L O2/min, spO2-Ziel 88–92%
  • Antibiotika anordnen, wenn erforderlich (CRP? Infiltrat? Auskultationsbefund? Fieber?)
  • Thromboseprophylaxe mit NMH
  • Medikation prüfen
    • Begleiterkrankungen wie Hypertonus und Herzinsuffizienz optimal behandelt?
    • Zwischenzeitlich neue Medikamente als mögliche Auslöser einer Exazerbation ?
  • Physiotherapie: Zur Atemtherapie und Mobilisation

Verlaufsdiagnostik

  • 1–3×/Tag spO2-Bestimmung
  • BGA mit und ohne Sauerstoffgabe (Sauerstoffgabe effektiv? Oxygenierung verbessert? Verschlechterung einer Hyperkapnie?)
  • CRP-Kontrolle an den Tagen 4 und 7 bei antibiotischer Therapie, weitere Laborkontrollen individuell

Im Verlauf des stationären Aufenthaltes

Bei nahender Entlassung

  • Geriatrische Rehabilitation erwägen, wenn Mobilisation und Belastungstoleranz nicht ausreichend für Alltagsbewältigung
  • Nochmalige Rückversicherung über ggf. eingeleitete sozialdienstliche Maßnahmen (wann wird das Sauerstoffgerät geliefert? Ist jemand zu Hause?)
  • Änderungen insb. der inhalativen Therapien kommunizieren (ggf. auch mit betreuenden Angehörigen!)
  • Weiterverordnung der Medikation durch die hausärztliche Praxis sicherstellen (ggf. telefonischer Kontakt, angebrochene Inhalatoren bei Entlassung mit Einnahmeanweisung mitgeben)

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  • COPD Patienten-information.de
  • COPD Gesundheitsinformation.de

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

COPD Teil 1: Pathogenese

COPD Teil 2: Diagnostik

COPD Teil 3: Therapie

COPD Teil 4: Exazerbation

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

  • J44.-: Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit
    • Inklusive: Chronische:
      • Bronchitis:
        • asthmatisch (obstruktiv)
        • emphysematös
        • mit Emphysem
      • obstruktiv:
        • Bronchitis
        • Tracheobronchitis
      • Die aufgeführten Krankheitszustände zusammen mit Asthma bronchiale
    • Exklusive:
      • Asthmabronchiale (J45.‑)
      • Asthmatische Bronchitis o.n.A. (J45.9)
      • Bronchiektasen (J47)
      • Chronische:
        • Bronchitis o.n.A. (J42)
        • einfache und schleimig-eitrige Bronchitis (J41.‑)
        • Tracheitis (J42)
        • Tracheobronchitis (J42)
      • Emphysem (J43.‑)
      • Lungenkrankheiten durch exogene Substanzen (J60–J70)
    • J44.0-: Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege
    • J44.1-: Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation, nicht näher bezeichnet
    • J44.8-: Sonstige näher bezeichnete chronische obstruktive Lungenkrankheit
    • J44.9-: Chronische obstruktive Lungenkrankheit, nicht näher bezeichnet
      • Chronische obstruktive Krankheit der Atemwege o.n.A.
      • Chronische obstruktive Lungenkrankheit o.n.A.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

  1. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Stand: 1. Januar 2018. Abgerufen am: 6. April 2018.
  2. Nationale Versorgungsleitlinie COPD (2. Auflage) 2021. Stand: 25. Juni 2021. Abgerufen am: 4. Juli 2022.
  3. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report. Stand: 2. Dezember 2022. Abgerufen am: 30. Januar 2023.
  4. S3 Leitlinie Akuter und chronischer Husten. Stand: 18. Januar 2022. Abgerufen am: 5. Juli 2022.
  5. Sofianos: COPD: High-flow-O2 reduziert auch Hyperkapnie In: Pneumo News. Band: 9, Nummer: 3, 2017, doi: 10.1007/s15033-017-0655-3 . | Open in Read by QxMD p. 16-16.
  6. S2k-Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. . Abgerufen am: 10. Januar 2018.
  7. Rote-Hand-Brief zu Fluorchinolon-Antibiotika: Schwerwiegende und anhaltende, die Lebensqualität beeinträchtigende und möglicherweise irreversible Nebenwirkungen. Stand: 8. April 2019. Abgerufen am: 5. November 2019.
  8. Herold et al.: Innere Medizin 2021. Herold 2021, ISBN: 978-3-982-11660-0 .
  9. Lungenemphysem. Stand: 1. Februar 2020. Abgerufen am: 6. Januar 2023.
  10. Pschyrembel online - Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Stand: 1. Februar 2020. Abgerufen am: 26. September 2022.
  11. Akmatov et al.: Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) in der ambulanten Versorgung in Deutschland – Zeitliche Trends und kleinräumige Unterschiede In: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). 2019, doi: 10.20364/VA-19.06 . | Open in Read by QxMD .
  12. The top 10 causes of death. Stand: 24. Mai 2018. Abgerufen am: 24. August 2018.
  13. Nowak et al.: Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP) zur elektronischen Zigarette (E-Zigarette) In: Pneumologie. Band: 69, Nummer: 03, 2015, doi: 10.1055/s-0034-1391491 . | Open in Read by QxMD p. 131-134.
  14. Dietel et al.: Harrisons Innere Medizin (2 Bände). 16. Auflage ABW Wissenschaftsverlagsgesellschaft 2005, ISBN: 978-3-936-07229-7 .
  15. Wentao, Xiaodi et al.: Prophylactic Use of Macrolide Antibiotics for the Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation: A Meta-Analysis In: PLOS one. Band: 10, Nummer: 3, 2015, doi: 10.1371/journal.pone.0121257 . | Open in Read by QxMD p. e0121257.
  16. Gompelmann D, Eberhardt R, Herth F: Endoscopic volume reduction in COPD- a critical review. In: Deutsches Arzteblatt international. Band: 111, Nummer: 49, 2014, doi: 10.3238/arztebl.2014.0827 . | Open in Read by QxMD p. 827-33.
  17. Rühle: Kardiale oder pulmonale Dyspnoe - Aussagemöglichkeiten der Ergospirometrie In: Pneumologie. Band: 60, Nummer: 12, 2006, doi: 10.1055/s-2006-944291 . | Open in Read by QxMD p. 777-783.
  18. Herold et al.: Innere Medizin 2020. Herold 2020, ISBN: 978-3-981-46609-6 .
  19. Menche: Pflege heute : Lehrbuch für Pflegeberufe. Elsevier 2011, ISBN: 978-3-437-26773-4 .
  20. Becker: Checklisten Krankheitslehre. Elsevier 2019, ISBN: 978-3-437-28284-3 .
  21. Al Abtah et al.: I care Krankheitslehre. Georg Thieme Verlag KG 2020, ISBN: 978-3-132-41824-0 .
  22. Al-Abtah et al: I care Pflege. Georg Thieme Verlag 2020, ISBN: 978-3-132-41828-8 .
  23. Schäfer et al.: Fachpflege Beatmung. Urban &Fischer Verlag/Elsevier GmbH 2019, ISBN: 978-3-437-25197-9 .