Claviculafraktur

Claviculafrakturen entstehen meist in Schaftmitte als Folge eines Traumas. Die Klassifikation erfolgt anhand ihrer Lokalisation und Häufigkeit (nach Allman), wobei laterale Claviculafrakturen nach ihrer Pathophysiologie nochmals genauer unterteilt werden. Klinisch zeigen sich vorrangig allgemeine Frakturzeichen (Schmerz, Schwellung, Krepitation, Bewegungseinschränkung) im Schulterbereich. Neben der klinischen Untersuchung sind Röntgenaufnahmen oder ggf. Schnittbildgebung wichtige Bestandteile der Diagnostik. Bei einer geschlossenen, unkomplizierten Fraktur genügt oft eine Ruhigstellung im Gilchrist-, Rucksackverband oder mittels Armschlinge für etwa 3–4 Wochen. Bei offenen oder stark dislozierten Frakturen ist eine operative Therapie z.B. mittels Plattenosteosynthese oder intramedullärer Stabilisierung mithilfe eines Nagels indiziert.

• 64/100.000 Einwohner/Jahr ^[1]
• Altersabhängige Häufigkeit
  • Ca. 2–5% aller adulten Frakturen ^[2][3][4]
  • Ca. 10–15% aller kindlichen Frakturen ^[4][5]
• Geschlecht: ♂ > ♀ ^[2][5]
• Körperseite: links > rechts ^[5]
• Spezifische Daten der Claviculafraktur
  • Deutliche Dislokation: Ca. 50% ^[5]
  • Trümmerfrakturen: Ca. 20% ^[5]
  • Offene Frakturen: Ca. 1–2% ^[3]
  • Begleitender (Hämato‑)Pneumothorax: Ca. 3% ^[2]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Traumatisch
  • Indirektes Trauma ^[2][6][7][8]
    • Meist: Gewalteinwirkung auf das Schultereck → Biegebelastung auf die Clavicula
    • Selten: Sturz auf den (ausgestreckten) Arm oder die Schulter
  • Direktes Trauma: Direkte Gewalteinwirkung auf die Clavicula, bspw. durch einen Schlag, Stoß, Anprall oder Schuss
  • Unfallursache ^[6]
    • Sport- oder Verkehrsunfälle: Insb. Fahrrad- und Motorradfahrer betroffen (v.a. junge Männer betroffen; gehäuft im Sommer und an den Wochenenden)
    • Stürze: Insb. ebenerdige (v.a. ältere Patienten betroffen; meist häuslicher Stolpersturz)
• Nicht-traumatisch
  • Selten: Pathologische Fraktur (Spontanfraktur)

Klassifikation der Claviculafrakturen nach Allman

Die Klassifikation nach Allman teilt die Claviculafrakturen anhand ihrer Lokalisation und der Häufigkeit ihres Auftretens ein.

Klassifikation der lateralen Claviculafrakturen

Die lateralen Claviculafrakturen (Gruppe 2 nach Allman) werden im europäischen Raum eher nach der Klassifikation von Jäger und Breitner eingeteilt, im angloamerikanischen Raum dagegen eher nach der Klassifikation von Neer.

Klassifikation nach Jäger und Breitner

Klassifikation nach Neer ^[9]

Überarbeitete AO-Klassifikation der Claviculafrakturen - Stand 2018 ^[11]

Relevante Anatomie der Clavicula

• S-förmige Knochenform mit geringstem Durchmesser in der Mitte → Schwachstelle
• Einzige knöcherne Verbindung des Schultergürtels zum Thorax und Ansatzpunkt für verschiedene Muskeln → Grund für typische Dislokationsrichtung der Frakturfragmente
• Stabilisierender Bandapparat des AC-Gelenks ^[9]
  • Horizontale Stabilität: Lig. acromioclaviculare
  • Vertikale Stabilität: Lig. coracoclaviculare mit Pars trapezoideum und Pars conoideum
• Anatomische Nähe zu Nerven (Plexus brachialis), Gefäßen (V. und A. subclavia) und Lunge

Begleitverletzungen ^[7][12]

• Pneumothorax oder Hämatopneumothorax
• Verletzungen von Gefäßen oder Nerven (v.a. des Plexus brachialis)
• Begleitfrakturen (v.a. von Rippen, Scapula und Wirbelkörpern)

• Allgemeine Frakturzeichen
• Spezifische Zeichen: ^[5][13]
  • Schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit im Schultergelenk
  • Sichtbare Fehlstellung: Stufen- oder Knickbildung im Bereich der Fraktur
  • Schonhaltung in Adduktion
  • Verkürzter Schultergürtel
  • Absenkung der betroffenen Schulter

• Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Bei isolierten Claviculafrakturen häufig Selbstvorstellung
  • Anamnese mit Fokus auf Unfallhergang
    • Bei vermutetem Arbeitsunfall: Meldung an die gesetzliche Unfallversicherung bzw. Vorstellung bei einem Durchgangsarzt
  • Schmerzen im Bereich der Clavicula und ggf. sichtbare Deformation des Schultergürtels
• Schmerzadaptierte Analgesie
  • Bspw. mit Ibuprofen
  • Bei Kontraindikationen: Metamizol
• Bildgebung: Röntgen
  • Clavicula in zwei Ebenen: A.p. und tangential (siehe auch unten in Sektion Diagnostik)
    • Bei fehlendem Frakturnachweis und erweitertem AC-Gelenkspalt: Siehe Schultereckgelenksverletzung
  • Röntgen-Thorax: Bei Z.n. Polytrauma oder absehbarer operativer Versorgung
• Planung der weiteren Therapie je nach Befund

Klinische Untersuchung

• Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS)
• Frakturzeichen (wie z.B. Schwellung, Hämatom, tastbare Stufe, Krepitationen)
• Begleitverletzungen, insb.
  • Lungenauskultation zur Kontrolle der Belüftung
  • Kompression des Brustkorbes zur Kontrolle der Thoraxstabilität
  • Abklopfen der Wirbelsäule zum Screening auf Schmerzhaftigkeit
• Mögliches spezifisches Zeichen: Angedeutetes Klaviertastenphänomen (v.a. bei lateraler Fraktur mit Zerreißen des coracoklavikulären Bandapparates)
  • Sichtbare Stufenbildung der lateralen Clavikula
  • Federnder Widerstand des nach kranial dislozierten medialen Claviculafragments

Apparative Diagnostik

• Röntgenaufnahme der Clavicula in zwei Ebenen: a.p. und tangential ^[5][14]
  • Befund (siehe auch: Radiologische Frakturzeichen)
    • Lokalisation und Verlauf der Fraktur
    • Dislokationsgrad der Fragmente
    • Mögliche begleitende Luxationen oder ligamentäre Verletzungen (z.B. erweiterter AC-Gelenkspalt)

Die Wachstumsfugen der Clavicula verknöchern erst ab dem 25. Lebensjahr, weshalb sie bei jungen Erwachsenen noch sichtbar sein können. ^[3]

• Fakultativ ^[5]
  • Röntgenthoraxaufnahme zum Ausschluss eines traumatischen Pneumothorax
    • Indikation: Auskultatorische Minderbelüftung und vor jeder operativen Versorgung einer Claviculafraktur ^[15]
  • Röntgenaufnahme des knöchernen Hemithorax in Weichstrahltechnik bei Verdacht auf Rippenfraktur (siehe auch: Rippenfraktur)
  • MRT bei Verdacht auf Plexusläsion
  • Angiografie bei Verdacht auf Gefäßverletzungen, Begleitverletzungen oder unklarem, konventionell radiologischem Befund

• Schulterprellung oder -distorsion
• Akromioklavikulargelenksprengung
• Sternoklavikulargelenksprengung (selten) ^[16]

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Die optimale Therapie wird noch diskutiert. Traditionell wurde die Claviculafraktur konservativ behandelt. Durch die konsequente Verbesserung operativer Methoden wird dieses Credo je nach Frakturart jedoch mehr und mehr aufgeweicht. In jedem Fall sollte das Therapieregime individuell abgewogen werden.

Konservative Therapie

• Indikation: ^[4][5][13]
  • Undislozierte Frakturen (v.a. proximale und distale)
  • Intakte Weichteile, Perfusion, Motorik und Sensibilität
  • Geringerer funktioneller Anspruch ^[10]
  • Speziell bei Schaftfrakturen: Verkürzung oder Dislokation weniger als 1,5–2 cm
• Setting: Ambulant

Durchführung ^{[2][4][7][10]}

• Keine Reposition!
  • Ausnahme: Notfallmäßige Reposition bei posteriorer Dislokation im Sternoklavikulargelenk ^[13]
    • Durchführung: Unter Allgemeinanästhesie wird dem Patienten in Rückenlage ein Polster zwischen die Schulterblätter gelegt und der abduzierte Arm bodenwärts gedrückt. Sollte sich hierbei die Clavicula nicht reponieren, kann sie perkutan mittels Tuchklemme gefasst und nach ventral gezogen werden. I.d.R. ist das Sternoklavikulargelenk nach erfolgreicher Reposition stabil und benötigt keine weitere Fixierung.
• Ruhigstellung mittels Rucksackverband, Armschlinge oder Gilchrist
  • Ziel: Entlastung, Schmerzreduktion und Patientenkomfort
  • Kosmetisches und funktionelles Ergebnis unabhängig von der Art der Ruhigstellung
  • Kritik am Rucksackverband:
    • Höhere Komplikationsrate (v.a. durch zu straffes (Nach‑)Spannen ): Hautmazerationen, Nervenkompression mit Kribbelparästhesien, massive Schwellungen bis hin zu tiefen Armvenenthrombosen, höherem Pseudarthroserisiko
    • Wirkungslosigkeit im Liegen
  • Dauer der Ruhigstellung: I.d.R. ca. 3–4 Wochen ^[13]
• Symptomatische Maßnahmen
  • Kühlen und Schonen
  • Schmerzadaptierte Analgesie, z.B. mit Ibuprofen
• Regelmäßige klinische und radiologische Verlaufskontrollen (z.B. nach 1, 3 und 6 Wochen nach Trauma) ^[7]
• Physiotherapie ^[4][7][13]
  • Mögliche Indikationen: Massive Schwellungszustände, länger dauernde Bewegungseinschränkungen
  • Anfangsphase: Manuelle Lymphdrainage, dann gradueller Aufbau von Beweglichkeit und Kraft

Operative Therapie

• Indikation
  • Absolut^[4][15]: Offene oder stark dislozierte Fraktur, Durchspießungsgefahr der Haut, Gefäß- und Nervenverletzungen, Floating Shoulder, begleitende Rippenfraktur oder Pneumothorax, Knochenheilungsstörungen
  • Relativ^[15]: Summe der Dislokationsstrecke in 2 Strahlengängen >4 cm, Verkürzung >2 cm
• Setting: Stationär

Durchführung

• Lagerung: Beach-Chair- oder Rückenlagerung ^[13][15]
• Zugang: Je nach Verfahren ^[13][15]
  • Offen mit direkter Darstellung der Fraktur: Horizontale oder vertikale Schnittführung auf Höhe der Fraktur
  • Minimalinvasiv
    • Bei Nagelung: Ca. 1–1,5 cm langer Hautschnitt, ca. 1 cm lateral des Sternoklavikulargelenks
    • Bei Plattenosteosynthese: Korrespondierend zur Plattengröße ca. 2–3 cm lange Hautschnitte am lateralen und medialen Clavicula-Ende
  • Arthroskopisch (z.B. TightRope®-System bei lateraler Claviculafraktur)

• Allgemein: Kosmetisch störende Fehlstellung, Pseudarthrose, neurovaskuläre Kompression durch hypertrophe Kallusbildung
• Bei operativer Therapie: Allgemeine Komplikationen nach Osteosynthese
  • Spezifische Risiken: Verletzung von Plexus brachialis oder Lunge/Pleura

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Folgende Nachbehandlungsvorschläge basieren auf den Empfehlungen der DGOU ^[17]. Diese Schemata sind jedoch an den individuellen Heilungsverlauf anzupassen und sollten grundsätzlich auch unter Berücksichtigung von Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinternen Standards erfolgen.

Für das allgemeine postoperative stationäre Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie für Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter Claviculaschaftfraktur

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

• Tag 1–3 postoperativ: Bewegungsstabilität
  • Ruhigstellung der Schulter (z.B. im Gilchrist-Verband) für 1–2 Wochen
  • Assistive Bewegung der Gelenke distal der Schulter ohne Bewegungslimit
  • Physiotherapeutische Anleitung zum Eigen- und Verhaltenstraining
  • Röntgenkontrolle der Clavicula in 2 Ebenen (a.p. und tangential) vor Entlassung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

• Tag 4–Woche 4 postoperativ
  • Aktiv assistierte Bewegung der Schulter unter physiotherapeutischer Anleitung
    • Flexion und Abduktion bis 90°
    • Rotation schmerzadaptiert
  • Keine Stützbelastung
• Ca. 5. Woche: Röntgenkontrolle der Clavicula in 2 Ebenen (a.p. und tangential)

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

• Woche 5–8 postoperativ: Belastungsstabilität
  • Aktive Bewegung der Schulter ohne Limit
  • Muskelaufbautraining mit individueller Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung
  • Stütztraining
  • Röntgenkontrolle vor Übergang zur Trainingsstabilität

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

• Ab 9. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
  • Funktionstraining, ggf. Rehasport und -nachsorge
• Ab 4. Monat postoperativ
  • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings

Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter lateraler Claviculafraktur

Die Nachbehandlung richtet sich nach der Art der Versorgung

• Plattenosteosynthese: Nachbehandlung ähnlich dem Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter Claviculaschaftfraktur
• Andere Verfahren analog zur operativen Versorgung der Schultereckgelenksverletzung: Siehe: Nachbehandlungsschema bei Schultereckgelenksverletzung

Materialentfernung

Der Zeitpunkt einer Materialentfernung sollte in Abhängigkeit vom klinischen und radiologischen Befund individuell festgelegt werden.

• Keine routinemäßige Entfernung: Plattenosteosynthese , ESIN und TightRope®
• Entfernung nach ca. 12 Wochen: Hakenplatte, transartikuläre K-Draht-Fixation oder Bosworth-Schraube

• S42.-: Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes
  • S42.0-: Fraktur der Clavicula
    • S42.00: Teil nicht näher bezeichnet
      • Clavicula o.n.A.
      • Schlüsselbein o.n.A.
    • S42.01: Mediales Drittel
    • S42.02: Mittleres Drittel
    • S42.03: Laterales Drittel
    • S42.09: Multipel
  • S42.7: Multiple Frakturen der Clavicula, der Skapula und des Humerus

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.