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Claviculafraktur

Letzte Aktualisierung: 30.3.2020

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Claviculafrakturen entstehen meist in Schaftmitte als Folge eines Traumas. Die Klassifikation erfolgt anhand ihrer Lokalisation und Häufigkeit (nach Allman), wobei laterale Claviculafrakturen nach ihrer Pathophysiologie nochmals genauer unterteilt werden. Klinisch zeigen sich vorrangig allgemeine Frakturzeichen (Schmerz, Schwellung, Krepitation, Bewegungseinschränkung) im Schulterbereich. Neben der klinischen Untersuchung sind Röntgenaufnahmen oder ggf. Schnittbildgebung wichtige Bestandteile der Diagnostik. Bei einer geschlossenen, unkomplizierten Fraktur genügt oft eine Ruhigstellung im Gilchrist-, Rucksackverband oder mittels Armschlinge für etwa 3–4 Wochen. Bei offenen oder stark dislozierten Frakturen ist eine operative Therapie z.B. mittels Plattenosteosynthese oder intramedullärer Stabilisierung mithilfe eines Nagels indiziert.

  • 64/100.000 Einwohner/Jahr [1]
  • Altersabhängige Häufigkeit
    • Ca. 2–5% aller adulten Frakturen [2][3][4]
    • Ca. 10–15% aller kindlichen Frakturen [4][5]
  • Geschlecht: > [2][5]
  • Körperseite: links > rechts [5]
  • Spezifische Daten der Claviculafraktur

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

  • Traumatisch
    • Indirektes Trauma [2][6][7][8]
      • Meist: Gewalteinwirkung auf das Schultereck → Biegebelastung auf die Clavicula
      • Selten: Sturz auf den (ausgestreckten) Arm oder die Schulter
    • Direktes Trauma: Direkte Gewalteinwirkung auf die Clavicula, bspw. durch einen Schlag, Stoß, Anprall oder Schuss
    • Unfallursache [6]
      • Sport- oder Verkehrsunfälle: Insb. Fahrrad- und Motorradfahrer betroffen (v.a. junge Männer betroffen; gehäuft im Sommer und an den Wochenenden)
      • Stürze: Insb. ebenerdige (v.a. ältere Patienten betroffen; meist häuslicher Stolpersturz)
  • Nicht-traumatisch

Klassifikation der Claviculafrakturen nach Allman

Die Klassifikation nach Allman teilt die Claviculafrakturen anhand ihrer Lokalisation und der Häufigkeit ihres Auftretens ein.

Gruppe Lokalisation der Fraktur Häufigkeit
1 Mittleres Drittel/diaphysäre Frakturen 80%
2 Laterales/distales Drittel 15%
3 Mediales/proximales Drittel <5%

Klassifikation der lateralen Claviculafrakturen

Die lateralen Claviculafrakturen (Gruppe 2 nach Allman) werden im europäischen Raum eher nach der Klassifikation von Jäger und Breitner eingeteilt, im angloamerikanischen Raum dagegen eher nach der Klassifikation von Neer.

Klassifikation nach Jäger und Breitner

Gruppe Lokalisation der Fraktur Begleitende Bandverletzungen Stabilität
I

Fraktur lateral des Lig. coracoclaviculare

Ggf. Verletzung des Lig. acromioclaviculare

Stabil
II a

Fraktur innerhalb des Lig. coracoclaviculare

Ruptur der Pars conoidea des Lig. coracoclaviculare

Instabil

b

Ruptur der Pars trapezoidea des Lig. coracoclaviculare

Ggf. instabil
III

Die Fraktur medial des Lig. coracoclaviculare

Keine

Instabil
IV

Luxation der lateralen Clavicula aus ihrem Periostschlauch

Unverletzter Kapsel-Band-Apparat am Periostschlauch

Instabil

Klassifikation nach Neer [9]

Gruppe Lokalisation der Fraktur Begleitende Bandverletzungen Stabilität
I

Fraktur lateral des Lig. coracoclaviculare

Keine

Stabil
II a Fraktur medial des Lig. coracoclaviculare

Keine

Instabil

b

Fraktur innerhalb des Lig. coracoclaviculare

  • Pars conoidea: Rupturiert
  • Pars trapezoidea: Intakt
Instabil
c

Fraktur lateral des Lig. coracoclaviculare [10]

  • Pars conoidea: Rupturiert
  • Pars trapezoidea: Rupturiert
Instabil
III

Intraartikuläre Fraktur im AC-Gelenk

Keine

Stabil
IV

Kindliche Claviculaschaftfraktur mit periostalem Stripping

Keine Stabil
V Trümmerfraktur Keine Instabil

Überarbeitete AO-Klassifikation der Claviculafrakturen - Stand 2018 [11]

Frakturtyp Clavicula (15)
Proximal (15.1) Distal (15.3)* Schaftfraktur (15.2)
A

Extraartikuläre Fraktur

Einfache Fraktur

B

Partielle Gelenkfraktur

Keilfraktur

C

Vollständige Gelenkfraktur

Mehrfragmentäre Fraktur

*Zusatz je nach Beteiligung der korakoklavikulären Bänder: a = intakt; b = partielle Ruptur; c = komplette Ruptur

Relevante Anatomie der Clavicula

  • S-förmige Knochenform mit geringstem Durchmesser in der Mitte → Schwachstelle
  • Einzige knöcherne Verbindung des Schultergürtels zum Thorax und Ansatzpunkt für verschiedene Muskeln → Grund für typische Dislokationsrichtung der Frakturfragmente
  • Stabilisierender Bandapparat des AC-Gelenks [9]
  • Anatomische Nähe zu Nerven (Plexus brachialis), Gefäßen (V. und A. subclavia) und Lunge

Begleitverletzungen [7][12]

Klinische Untersuchung

  • Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS)
  • Frakturzeichen (wie z.B. Schwellung, Hämatom, tastbare Stufe, Krepitationen)
  • Begleitverletzungen, insb.
  • Mögliches spezifisches Zeichen: Angedeutetes Klaviertastenphänomen (v.a. bei lateraler Fraktur mit Zerreißen des korakoklavikulären Bandapparates)
    • Sichtbare Stufenbildung der lateralen Clavikula
    • Federnder Widerstand des nach kranial dislozierten medialen Claviculafragments

Apparative Diagnostik

Die Wachstumsfugen der Clavicula verknöchern erst ab dem 25. Lebensjahr, weshalb sie bei jungen Erwachsenen noch sichtbar sein können. [3]

  • Fakultativ [5]
    • Röntgenthoraxaufnahme zum Ausschluss eines traumatischen Pneumothorax
      • Indikation: Auskultatorische Minderbelüftung und vor jeder operativen Versorgung einer Claviculafraktur [15]
    • Röntgenaufnahme des knöchernen Hemithorax in Weichstrahltechnik bei Verdacht auf Rippenfraktur (siehe auch: Rippenfraktur)
    • MRT bei Verdacht auf Plexusläsion
    • Angiographie bei Verdacht auf Gefäßverletzungen, Begleitverletzungen oder unklarem, konventionell radiologischem Befund

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Die optimale Therapie wird noch diskutiert. Traditionell wurde die Claviculafraktur konservativ behandelt. Durch die konsequente Verbesserung operativer Methoden wird dieses Credo je nach Frakturart jedoch mehr und mehr aufgeweicht. In jedem Fall sollte das Therapieregime individuell abgewogen werden.

Konservative Therapie

  • Indikation: [4][5][13]
    • Undislozierte Frakturen (v.a. proximale und distale)
    • Intakte Weichteile, Perfusion, Motorik und Sensibilität
    • Geringerer funktioneller Anspruch [10]
    • Speziell bei Schaftfrakturen: Verkürzung oder Dislokation weniger als 1,5–2 cm
  • Setting: Ambulant

Durchführung [2][4][7][10]

  • Keine Reposition!
  • Ruhigstellung mittels Rucksackverband, Armschlinge oder Gilchrist
    • Ziel: Entlastung, Schmerzreduktion und Patientenkomfort
    • Kosmetisches und funktionelles Ergebnis unabhängig von der Art der Ruhigstellung
    • Kritik am Rucksackverband:
      • Höhere Komplikationsrate (v.a. durch zu straffes (Nach‑)Spannen ): Hautmazerationen, Nervenkompression mit Kribbelparästhesien, massive Schwellungen bis hin zu tiefen Armvenenthrombosen, höherem Pseudarthroserisiko
      • Wirkungslosigkeit im Liegen
    • Dauer der Ruhigstellung: I.d.R. ca. 3–4 Wochen [13]
  • Symptomatische Maßnahmen
  • Regelmäßige klinische und radiologische Verlaufskontrollen (z.B. nach 1, 3 und 6 Wochen nach Trauma) [7]
  • Physiotherapie [4][7][13]
    • Mögliche Indikationen: Massive Schwellungszustände, länger dauernde Bewegungseinschränkungen
    • Anfangsphase: Manuelle Lymphdrainage, dann gradueller Aufbau von Beweglichkeit und Kraft

Operative Therapie

  • Indikation
    • Absolut[4][15]: Offene oder stark dislozierte Fraktur, Durchspießungsgefahr der Haut, Gefäß- und Nervenverletzungen, Floating Shoulder, begleitende Rippenfraktur oder Pneumothorax, Knochenheilungsstörungen
    • Relativ[15]: Summe der Dislokationsstrecke in 2 Strahlengängen >4 cm, Verkürzung >2 cm
  • Setting: Stationär

Durchführung

  • Lagerung: Beach-Chair- oder Rückenlagerung [13][15]
  • Zugang: Je nach Verfahren [13][15]
    • Offen mit direkter Darstellung der Fraktur: Horizontale oder vertikale Schnittführung auf Höhe der Fraktur
    • Minimalinvasiv
    • Arthroskopisch (z.B. TightRope®-System bei lateraler Claviculafraktur)

Gängige Operationsverfahren in Abhängigkeit von der Frakturlokalisation
Laterale/distale Fraktur [4][10]
Schaftfraktur [4][7][15]
Mediale/proximale Fraktur
  • Kein Standardverfahren [13]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Folgende Nachbehandlungsvorschläge basieren auf den Empfehlungen der DGOU [17]. Diese Schemata sind jedoch an den individuellen Heilungsverlauf anzupassen und sollten grundsätzlich auch unter Berücksichtigung von Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinternen Standards erfolgen.

Für das allgemeine postoperative stationäre Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie für Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter Claviculaschaftfraktur

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

  • Tag 4–Woche 4 postoperativ
    • Aktiv assistierte Bewegung der Schulter unter physiotherapeutischer Anleitung
      • Flexion und Abduktion bis 90°
      • Rotation schmerzadaptiert
    • Keine Stützbelastung
  • Ca. 5. Woche: Röntgenkontrolle der Clavicula in 2 Ebenen (a.p. und tangential)

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

  • Ab 9. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
    • Funktionstraining, ggf. Rehasport und -nachsorge
  • Ab 4. Monat postoperativ
    • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings

Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter lateraler Claviculafraktur

Die Nachbehandlung richtet sich nach der Art der Versorgung

Materialentfernung

Der Zeitpunkt einer Materialentfernung sollte in Abhängigkeit vom klinischen und radiologischen Befund individuell festgelegt werden.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

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  2. Schiffer et al.: Midclavicular Fracture: Not Just a Trivial Injury— Current Treatment Options In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2010, doi: 10.3238/arztebl.2010.0711 . | Open in Read by QxMD .
  3. Khan et al.: Fractures of the Clavicle In: The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume. Band: 91, Nummer: 2, 2009, doi: 10.2106/jbjs.h.00034 . | Open in Read by QxMD p. 447-460.
  4. Bohndorf et al.: Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke. Thieme 2006, ISBN: 978-3-131-10982-8 .
  5. Distal Third Clavicle Fractures. . Abgerufen am: 11. Februar 2019.
  6. Ockert et al.: Laterale Klavikulafraktur In: Der Unfallchirurg. Band: 118, Nummer: 5, 2015, doi: 10.1007/s00113-015-0003-1 . | Open in Read by QxMD p. 397-406.
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  13. Van der Meijden et al.: Treatment of clavicle fractures: current concepts review In: Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Band: 21, Nummer: 3, 2012, doi: 10.1016/j.jse.2011.08.053 . | Open in Read by QxMD p. 423-429.
  14. Markus Müller und Mitarbeiter: Chirurgie für Studium und Praxis (2018/19). 14. Auflage Medizinische Verlags- und Informationsdienste 2018, ISBN: 978-3-929-85113-7 .
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